Метод Френкеля применяется для лечения дистально­го прикуса в периоде активного роста челюстей. Сущность его заключается в устранении давления губ и щек на альвеолярные

Рис. 16.11. Диагностические модели челюстей больной К.

а: слева — до лечения, в середине — формирователь прикуса Бимлера на моделях, справа — после лечения; б — формирователь прикуса Бимлера на модели верхней челюсти.

отростки и зубные ряды в участках их недоразвития, в норма­лизации смыкания губ, положения языка, их функций и вза­имоотношений. R. Frankel предложил ортодонтический аппа­рат — регулятор функций. Основные его части — губные пелоты и щечные щиты — располагаются в преддверии полости рта. Объем собственно полости рта увеличивается в результате повышения прикуса, что способствует нормализации положе­ния и функции языка.

Регулятор функций [типа (FR-I) применяют для Устранения аномалий положения передних зубов и дистального прикуса, сочетающегося с сужением зубных рядов и протру-зией верхних передних зубов (рис. 16.12).

Клинико-лабораторные этапы изготовления регуляторов фун-'Щии. Первый этап— получение оттисков с челюстей и чзготовление рабочих моделей. При изготовлении гипсовых ^делей челюстей следует сохранить отображение переходных ^адок слизистой оболочки на всем их протяжении.

Рис 16 12 Этапы изготовления регулятора функций Френкеля I типа

Второй этап На прикусной валик воскового шаблона накладывают разогретые ленты воска толщиной 1,5-2 мм приклеивают их расплавленным воском Восковой шаблон вви дят в рот и определяют конструктивный прикус Режущие края резцов устанавливают в краевом смыкании так, чтобы верхни

резцы минимально перекрывали нижние, а боковые зубы были разобщены При наличии сагиттальной щели, равной 8 мм или больше, нижнюю челюсть перемещают вперед на 5—6 мм Модели челюстей, составленные с помощью воскового шаблона в конструктивном прикусе, загипсовывают в окклюдаторе или фиксаторе Грота.После затвердения гипса прикуснойшаблонудаляют.

Третий этап— изготовление и припасовывание регу­лятора функцийПри получении оттисков с челюстей переход­ная складка слизистой оболочки с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка растягивается краем ложки, оттискным материалом и сглаживается, в связи с чем ее глубина и объем отображаются неточно. Гипсовую модель нижней челюсти кор­ригируют в переднем участке в области переходной складки слизистойоболочки путем ее гравировки вертикально и вниз на глубину 5мм пообе стороны от уздечки губыБоковые щиты должны способствовать развитию апикального базиса зубной дуги в трансверсальном направленииМодель верхней челюсти гравируют в области первых премоляров и клыков, иногда в области бугров верхней челюсти на уровне переходной складки слизистойоболочки При повороте нижних клыков вокруг оси гравируютязычную поверхность коронок клыков, чтобы уси­лить давление лингвальной дуги на них и способствовать ис­правлению их положения.Если нет трем между зубами, то гравируютмодель челюсти в области контактных пунктов межцу ГУIII II |II III IV или 4 3 2 I 2 3 4. а также между 6_V | V 6 или 6 5 I 5 б (при наличии вторых постоянныхмоляров — между 7 6 | 6 7) на толщинупроволоки (0,9—1 мм) Это необходимо для того, чтобы лингвальная и небная дуги, проволочные петли на клыки и небный бюгель при их перегибе с вестибулярной стороны альвеолярного отростка на небную или подъязычную располагались между соответствующими зубами, способствова­ли наилучшей стабилизации аппарата и дистальному переме­щению верхних зубов (рис 16 13, 16 14).

После гравировки гипсовых моделей челюстей на них очер­чивают карандашом границы регулятора функций, изображают отдел ьные его деталиПередняя граница бокового щита начи­нается от переходной складки слизистой оболочки на верхней челюсти между клыками и первыми премолярами или первыми временными молярами и простирается до переходной складки на нижней челюсти, нижняя граница проходит вглубокой части переходной складки слизистойоболочки, в дистальном участке она плавно переходит в верхнюю границу, которая также идет вглубокой части переходной складки.Она огибаетместо при­креплениящечных мыщц,проходит в глубине отгравирован­ного участка моделии округло переходит в переднюю границу

а б Рис. 1613 Диагностические модели челюстей больного Р до (а) и после (6) ортодонтического лечения регулятором функций Френкеля с указанием размеров боковых сегментов зубных дуг

Рис. 16.14. Контуры твердых и мягких тканей, скопированные с бо­ковых телерентгенограмм головы больного Р до (а) и после (б) ле­чения.

Развитие челюстей в трансверсальном направлении при аномалиях прикуса обычно задерживается, поэтому боковые щиты регуляторов функций FR-I и FR-II не должны касаться альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей. Для этого на гипсовые модели накладывают прокладки из воска. Толщина их зависит от степени выраженности сужения зубных дуг, но не должна превышать 2,5 мм. В области зубов наносят более толстый слой воска, чтобы достигнуть большего расширения зубных рядов. В области переходной складки он должен быть тоньше. Под нижнегубными пелотами восковых прокладок не

делают,так как при дистальном смещениинижней челюсти образуетсяпромежуток между пелотами и альвеолярным отро­стком.После наложения восковых прокладок и удаления из­лишковохлажденный воск натирают мокрым ватным тампоном доблеска. Благодаря этому внутренняя поверхность боковых щитов регуляторафункции становится гладкой,ее неполируют. Восковые прокладкиразрезают бритвой на уровне межокклю­зионного пространства, что позволяет разъединить гипсовые моделичелюстей для удобстваизгибания и укрепления на них проволочных деталей.

С целью изготовленияпроволочных деталейприменяютстальнуюортодонтическую проволоку диаметром 0,9—1 мм и наборщипцов (плоскогубцы,крампонные, круглогубцыи трех-клювные).Необходимо, чтобы концывсех проволочных деталей располагались наравном расстоянии (0,7 мм) отповерхности.моделичелюсти и восковых прокладок. Частипроволочныхдеталей,свободные от пластмассы, должныотстоять от сли­зистойоболочки на 0,5 мм. Их располагают повозможности в естественныхуглублениях наружной поверхности альвеолярно­го отростка, чтобы предотвратить травмуслизистой оболочкигуб ищек. Концы проволочных деталей, закрепленные в пла­стмассе,должны находиться в середине ее нарасстоянии 0,7 мм отнаружной и внутренней поверхностей щитаили пелота. Толщинащитов и пелотов не должна превышать 2,5мм. Тол­щинанаружного и внутреннего слоев пластмассы составляет 0,7—0,75 мм;находящаяся в щитах проволока имеет диаметр 0,9-1 мм.

Детали дляверхней челюсти.Вестибулярная дуга передает давлениенижней челюсти и губычерез аппарат на верхниерезцы, что способствует их небному наклону. Для изгибания вестибулярной дуги используют проволоку длиной 120—150мм, что зависит от ширины резцов и величинытреммеждуними. В области клыков делают округлыеизгибы. Они не должныприкасаться к слизистой оболочке. Концы прово­локи загибают назад и несколько книзу параллельноповерх­ности воска. На уровне межбугровой фиссуры первогопосто­янного моляра их загибают в сторону воска подпрямым углом. После примерки и коррекции дуги ее концы вдавливаютв воск.

Петли на верхние клыки передают давление на клыки и пре моляры, что способствует задерживанию роста верхней челюсти и дистальному сдвигу этих зубов Петлю изготавливают из отрезка проволоки длиной 60—70 мм, которую изгибают, начиная с середины вестибулярной поверхности коронки клы­ка. Петля не должна прилегать к коронке в этом участке, чтобы не препятствовать расширению зубного ряда. Между боковым

резцом и клыком проволоку перегибают в сторону неба и огибают шейку клыка, отступя от края десны 1 мм. Дистальное плечо петли размещают в промежутке между 3-м и 4-м верхними зубами так, чтобы она касалась мезиальной поверхности4-гозуба. Затем ее перегибают дистально, не прикасаясь к щечноИ | стороне премоляра, и располагают змеевидноизогнутый конец параллельно поверхности воска. Конец петли должен входить в боковой щит на уровне жевательной поверхности зубов.

Небный бюгель соединяет щечные пелоты, противостоит сжатию регулятора функций и его деформации в трансверсаль-ном направлении, передает давление на первые постоянные моляры в дистальном направлении. Бюгель изгибают из про­волоки длиной 150—180 мм, что зависит от глубины неба и ширины зубных рядов в области моляров. В середине проволоки наносят отметку карандашом, которая должна соответствовать средней линии неба, после чего делают П-образный изгиб. Его помещают в области небного свода, не прикасаясь к нему ' (отступя 1 мм). Концы округло изгибают несколько кпереди по скату неба в сторону межзубных контактов между 5-ми и 6-ми зубами, перегибают через контактные пункты, прижи-¹ мая к мезиальной поверхности первых постоянных моляров, затем изгибают вверх в виде П-образных фиксирующих скоб, свободные концы которых (стопоры) загибают в сторону жевательной поверхности первых постоянных моляров в меж-бугровую борозду. Стопоры должны отстоять от жевательной поверхности зубов и не препятствовать их зубоальвеолярному удлинению. При опрокидывании регулятора стопоры опирают­ся на жевательную поверхность моляров, что предупреждает травму десневого сосочка и переходной складки

Детали для нижней челюсти Для скобы, соеди­няющей нижнегубные пелоты, используют отрезок проволоки длиной 30 мм, который в середине изгибают по форме уздечки нижней губы Его боковые участки делают зигзагообразными, помещают на 7—8 мм ниже шеек нижних резцов и отдаляют от поверхности модели челюсти на 0,75 мм. Скобу фиксируют на модели челюсти в области уздечки губы липким воском. Парные детали, соединяющие губные пелоты со щечными щитами, делают из проволоки длиной 50—60 мм. В переднем участке концы этих деталей располагают параллельно концам зигзагообразно изогнутой скобы, соединяющей губные пело­ты, но ниже их на 1 мм, а затем перегибают кверху и кзади. Затем проволоку изгибают в дистальном направлении, а вблизи края восковой прокладки отгибают в вестибулярном направле­нии Последний изгиб делают дистальным почти под прямым углом Концы проволоки располагают параллельно поверхности воска Эти участки детали должны быть равными, что имеет

значение для правильной коррекции аппарата в процессе ле­чения На уровне середины шейки первого постоянного моляра делают изгиб под прямым углом в сторону воска. Излишки проволоки отрезают, ее концы длиной 2—2,5 мм через воск погружают в гипсовую модель.

Лингвальная дуга служит ориентиром при перемещении нижней челюсти в положение конструктивного прикуса и при вестибулярном отклонении нижних резцов в тех случаях, когда имеются соответствующие показания. Для ее изгибания берут отрезок проволоки длиной 150—180 мм, что зависит от ши­рины резцов и глубины полости рта. Для большей точности в работе лингвальную дугу сначала изгибают из мягкой литера­турной проволоки диаметром 0,2 мм. На ней отмечают участки, подлежащие прожиганию. Затем отрезают стальную проволоку такой же длины и прокаливают ее в средней части между отметками

Лингвальная дуга должна оставаться жесткой в участках, соответствующих середине восходящих изгибов в подъязычной области Сначала изгибают среднюю часть дуги, которую рас­полагают на дентальных буграх нижних передних зубов Начиная от дистальных поверхностей клыков, дугу опускают В области дна полости рта на уровне корней первых премоляров ее изгибают округло, концы направляют к участкам между клыками и премолярами, пересекают жевательную поверхность между этими зубами и отгибают кзади параллельно воску, не прикасаясь их вестибулярной поверхности боковых зубов Длина концов про­волоки до их введения в воск должна быть в пределах 15 мм. Изгибы лингвальной дуги следует располагать напротив корней первых премоляров. При дистальном сдвиге нижней челюсти язычная поверхность ее альвеолряного отростка должна сколь­зить вдоль этих изгибов, не вызывая травмы Необходимо сле­дить, чтобы они лишь слегка отходили от слизистой оболочки и при соприкосновении с ней ориентировали положение нижней челюсти Не следует отгибать их вперед во избежание травмы слизистой оболочки

При аномалиях прикуса нередко наблюдается неправильное расположение головы и изгибы шейного участка позвоночника (рис 16 15, 16.16). Лечение посредством регулятора функций в сочетании с лечебной гимнастикой способствует устранению как нарушений в области шеи, так и общих морфологических ^и функциональных расстройств

R Fiankel предложил несколько разновидностей FR-I. Регу­лятор функций FR-Ia применяют для лечения нейтрального "рикуса с глубоким резцовым перекрытием, протрузией вер-^их передних зубов и ретрузией зубоальвеолярной дуги в бреднем участке нижней челюсти. Кроме того, этот аппарат

Рис 1615 Форма шейного участка позвоночника при нарушениях осанки

используется для лечения дистального прикуса в тех случаях, когда сагиттальная щель между резцами не более 5 мм и не­соответствие в смыкании боковых зубов не превышает поло­вины ширины коронки премоляра. В конструкции FR-Ia по сравнению с FR-I имеются две технические новинки. Концы скобы и соединительных проволок, расположенных в нижне­губных пелотах, изгибают зигзагообразно, что препятствует вращению пелотов Петлю небного бюгеля заменяют плоским П-образным изгибом, что усиливает жесткость этой детали и увеличивает стабильность конструкции Небный бюгель изгиба­ют из проволоки диаметром 1 мм.

Регулятор функций FR-Ib используют при лечении дисталь­ного прикуса с протрузией верхних передних зубов средней степени выраженности, т. е. при наличии сагиттальной щели не больше 7 мм и несоответствии в соотношении боковых зубов, равном половине ширины коронки премоляра При определении конструктивного прикуса нижнюю челюсть выдвигают до кра­евого смыкания резцов Вместо лингвальной дуги изготавливают лингвальный пластмассовый щит, который располагают в подъя­зычной области от 5 [ до [ 5 и прикрепляют с помощью прово­лочных деталей к боковым щитам, помещаемых между 4-ми и 5-ми зубами Лингвальный щит не должен касаться зубов В нем укрепляют две протрагирующие пружины, которые в случае не­обходимости активируют для вестибулярного отклонения ниж­них резцов. При нормальном расположении и наклоне этих резцов пружины значительно отстоят от их язычной поверхности В этих случаях нижнюю челюсть с помощью лингвального щита уста­навливают в положении конструктивного прикуса

FR-Ic применяют для лечения дистального прикуса с резкой протрузией верхних передних зубов и значительным несоответ­ствием в соотношении боковых зубов Этот регулятор по кон-

^ис 16 16. Телерентгенограммы головы больной Н

t~¹¹⁰ -лечения в возрасте 8 лет, б — после лечения регулятором функции ^в 13 дет)

струкции соответствует FR-Ib, но имеет два винта, располо-женных в боковых щитах. Нижний сегмент, в котором закреп­лены губные пелоты, лингвальныи направляющий щит и концц двух винтов, выпиливают секторально. При раскручивании винтов сегмент перемещается вперед, что позволяет постепен­но выдвинуть нижнюю челюсть, предотвратить чрезмерное на­пряжение мышц челюстно-лицевой области и способствовать более быстрому освоению больным регулятора функций. Вер-] хний сегмент смещается назад, что способствует дистальному перемещению верхних зубов. |

Аппарат Энгла простой конструкции— несъем-1 ный механически-действующий аппарат, передающий давле-| ние на зубы за счет пружинящих свойств вестибулярной дуги,^:

лигатур, гаек и эластичной резиновой тяги В настоящее врем<| вместо бандажей для опорных зубов применяют кольца с1 припаянными к ним горизонтальными трубками и дополни­тельные кольца на перемещаемые зубы с крючками, кнопка­ми, вертикальными рычагами и др. Их используют для фик-| сации лигатуры. В сочетании с аппаратом Энгла применяют по, показаниям съемные или несъемные аппараты для разобщения 1 прикуса. С помощью этого аппарата можно устранить непра- j вильное положение отдельных зубов, расширить или сузить 1 зубные дуги, исправить соотношение зубных рядов в сагитталь- ' ном и вертикальном направлениях ,

Скользящую дугу используют для орального наклона i резцов одночелюстной, межчелюстной или внеротовой тягой. ^ Она должна прилегать к вестибулярной поверхности коронок верхних резцов и беспрепятственно скользить в опорных труб- ' ках под действием резиновый тяги. Применяют стандартную дугу Энгла, с которой снимают упорные гайки, или изгибают дугу из отрезка ортодонтической проволоки диаметром 1—1,2 мм. ^ К дуге припаивают крючки между клыками и первыми пре- g молярами и отгибают их кпереди Между этими крючками и | концами трубок на кольцах, укрепленных на опорных молярах, натягивают резиновые кольца. В результате их сокращений усиливается давление дуги на резцы и одновременно изменя­ется расположение опорных зубов, которые смещаются мези-ально Для предотвращения такого осложнения используют межчелюстную тягу (рис 16.17), при помощи которой можно одновременно с оральным наклоном верхних резцов достигнуть вестибулярного перемещения нижних передних зубов и мези-ального перемещения нижних боковых зубов С этой целью изгибают дугу для нижнего зубного ряда, припаивают к ней крючки в области нижних 5-х зубов и отгибают их назад. Затем металлическими лигатурами фиксируют нижние резцы и дру­гие зубы, натягивают резиновые кольца

Рис 1617 Внеротовая (а) и межчелюстная (б) тяга для исправления дистального прикуса

В качестве опоры можно использовать лингвальную дугу, припаянную к кольцам на опорные зубы, и зацеплять резино­вые кольца за крючки, укрепленные на вестибулярной поверх­ности колец Перекидные крючки через режущие края резцов делают с целью предотвращения смещения дуги в сторону десне вых сосочков и усиления вертикального давления на резцы Крючки изготавливают из полос листовой нержавеющей стали толщиной 0,5 мм, шириной 4—5 мм и длиной 8—10 мм. На дуге отмечают место расположения каждого перекидного крючка, после чего их припаивают к дуге.

Е Н Angle усовершенствовал предложенный им дуговой аппарат, введя в его конструкцию замковые приспособления (эджуайзы), привариваемые или припаиваемые к кольцам для опорных и перемещаемых зубов (рис. 16.18).

Аппарат Гуляевой — внутриротовой несъемный ду­говой аппарат функционально-направляющего и механическо­го действия. Он состоит из скользящей дуги для верхнего зуб­ного ряда с крючками, припаянными в области клыков и премоляров, перекидных крючков на резцы, припаянных од­ним концом к дуге, другим — к наклонной плоскости, пере­мещающей нижнюю челюсть вперед Эту съемную часть аппа­рата вводят в трубки, припаянные с вестибулярной стороны кочец на опорные зубы Опорные кольца укрепляют на зубах Цементом Для наклона верхних резцов в небном направлении применяют одночелюстную резиновую тягу С этой целью за­цепляют резиновые кольца за крючки на дуге и дистальные концы трубок Под воздействием аппарата происходят ретрузия верхних резцов и мезиальный сдвиг боковых зубов В связи с этим после удаления первых премоляров аппарат Гуляевой можно

Рис. 16 18 Аппарат Энгла сложной конструкции — эджуайз-техника | (схема)

применять с целью ортодонтического лечения для перемещеч;

нияпо показаниямбоковых зубов на место удаленных, нолучи»;

на заключительном этапе лечения, в

Аппарат Бегга— несъемный ортод оптический аппа­рат, состоящий из колец, с вестибулярной стороны которых^ приваривают специальные замковые приспособления для ук- i репления тонкой легкой круглой проволочной дуги, распола» ^\ гаемой в непосредственном контакте с зубами (рис. 16.19). В этой ' конструкции удачно сочетаются преимущества простой дуг»| j Энгла, т. е. возможность свободного наклона зубов во всех направлениях, с достижениями эджуайз-техники, позволяю­щей перемещать зубы корпусно (рис. 16 20).

В первой стадии лечения тонкая легкая ортодонтическая дуга Бегга диаметром 0,41 мм, фиксированная в замковых приспо­соблениях, свободно наклоняет коронки зубов. Для изменения положения их корней предложено применять вспомогательную тонкую дугу диаметром 0,36 мм.

Первый и второй этапы изготовления аппарата Бегга такие же, как и при изготовлении аппаратов эджуайз-техники. Однако вместо брекетов к кольцам на перемещаемые зубы при­варивают другие ортодонтические замки, а именно с запира­ющими шплинтами. К опорным кольцам для первых или вторых моляров приваривают овальные трубки длиной 6,35 мм, внут­ренними диаметром 0,91 мм.

Третий этап — изготовление активно действующей круглой назубной дуги диаметром 0,41 мм — начинают с определения ее длины. Берут отрезок проволоки длиной 105— 110 мм. Один его конец вставляют в левую опорную трубку так,

рис 1619 Замковое приспособление Бсгг-техники (схема)

Рис 1620Бегг-техника — расширение зубного ряда

Кис. 16.21. Последовательность применения вариантов назубных дуг в аппарате Бегга (1—10).

чтобы он выступал за ее пределы на 1,5 мм. На уровне середины вестибулярной поверхности клыка наносят отметку и изгибают крючок или петлю для укрепления межчелюстной тяги. Сред­нюю часть дуги делают гладкой или контурируют ее по форме зубного ряда. После этого изгибают второй крючок для меж­челюстной тяги около коронки клыка противоположной сто­роны. Дистальные выступы этих крючков должны плотно при­легать к замковым приспособлениям на клыках, а крючки —

отстоять от зубов (рис. 16.21). Простуюкруглую ортодонтичес-кую дугу применяют впервой стадии лечения. Ееможно из­гибать щипцамиАдамса, Адерера или щипцамис конусовид­ными губками (одна круглая, другая плоская).

Припоказаниях на дуге делают дополнительныевертикаль­ные изгибы для расширениязубного ряда, создания места для отдельныхзубов, мезиодистальногонаклона зубов, устранениядиастемы и трем, сокращениязубной дуги. Дляизготовлениятакой дугитребуется отрезок проволокибольшего размера.Отличие ее от описанной выше дуги состоит в том,что послеизгибания стопора и одного крючка длямежчелюстной тяги делают вертикальныеизгибы в виде петель высотой 8—10 мм. Петли размещают между рядом расположеннымизубами так,чтобыони не касались их вестибулярной стороны.Если нужнорасширитьзубной ряд, то делают петли, при показаниях к его сокращению — полукруглыеизгибы. Участкипроволоки, рас­полагаемые в замковом приспособлении, изгибают под углом к коронке зуба, что позволяет повернуть его по оси.Изгибаниедуги заканчивают изготовлением крючка для межчелюстной тяги и стопора перед опорной трубкой с противоположной стороны. Стопоры должны быть направлены в сторону переходной складки слизистой оболочки, чтобы они не препятствовалисмыканиюзубов.

Для мезиодистального перемещения отдельныхзубов при­меняют петли, которые должны соприкасаться с замковыми приспособлениями, чтобы после сжатия или растяжения вер­тикальных полукруглых изгибов давление передавалось только на перемещаемые зубы.Сократить размер зубного ряда и ус­транить тремы между зубамиможно также с помощью одно­челюстной или межчелюстной резиновой и пружиннойтяги.

После достижения желаемого наклона зубов приступают ко второй стадии лечения. Активную круглую дугу диаметром 0,41 мм заменяют пассивной опорно-удерживающей дугойдиаметром0,64 мм. Ей придают форму зубной дуги и закрепляют в зам­ковых приспособлениях.Затем изгибают вспомогательную дугу с вертикальнымиизгибами для поворота корнейверхних инижних резцов. Для ее изготовления берут отрезокпроволокидиаметром 0,4—0,5 мм. Отмечают на дуге участки для каждого выступа и изгибают их. Угол их отклонения от вертикальной плоскости должен бытьравен 75—80°. Изготовление дуги закан­чивают после изгибания двух фиксирующихкрючков для ук­репления вспомогательной дуги на основной.

Вспомогательную дугу не приваривают к основной, а при­кручивают к ней.Вспомогательная дуга должна упираться в тертикальный опорный выступ, сделанный на середине опор­ной дуги. Ее укрепляютвместе с гладкой дугой.Вертикальную

петлю на вспомогательной дуге можно настроить так, чтобы она действовала с вестибулярной стороны на коронку зуба в области его шейки или режущего края. Рычагообразное дей­ствие вызывает вращение зуба вокруг основной дуги. Если вер­тикальная петля действует на режущий край зуба, то его корень перемещается вестибулярно, если на шейку зуба, то он накло­няется в язычном направлении. Для наклона корней зубов в мезиодистальном направлении применяют пружины Кислинга, Броуссарда, одночелюстную или межчелюстную резиновую тягу. Более толстая основная дуга диаметром 0,64 мм эффективнее, чем дуга диаметром 0,41 мм, так как лучше удерживает опор­ные зубы от нежелательного их перемещения под воздействием реактивной силы. Применяя аппарат Бегга с дифференцирован­ным приложением сил, важно помнить, что ни один зуб не должен жестко удерживаться замковым приспособлением. Все замковые приспособления и лигатуры должны обеспечивать небольшой люфт дуги, чтобы зубы наклонялись и смещались вдоль основной дуги под воздействием малых сил.

Вторая разновидность дистального прикуса (II класса по Энглу) характеризуется ретрузией верхних резцов и нередко нижних, глубоким блокирующим прикусом, чрезмерным ро­стом верхней челюсти и недоразвитием нижней. Принцип лечения этой разновидности прикуса заключается в вестибу­лярном отклонении неправильно расположенных верхних рез­цов, после чего удается выдвинуть нижнюю челюсть вперед и стимулировать ее рост в длину. При сужении зубных рядов показано их расширение. Нередко требуется дистальное пере­мещение верхних боковых зубов, сместившихся мезиально, или удаление отдельных зубов на верхней челюсти, чаще первых премоляров. Лечение заканчивают исправлением положения нижних передних зубов, которые в большинстве случаев накло­нены орально (рис. 16.22, 16.23).

Выбор конструкции ортодонтических аппаратов зависит от периода формирования прикуса и разновидности аномалии (седьмая, восьмая и девятая разновидности дистального при­куса по Малыгину). В периоде временного прикуса стремятся устранить вредные привычки — всасывание верхней губы, давление пальцами на верхние зубы, нормализуют глотание, выполняют пластику укороченной уздечки языка, направляют больного к логопеду, рекомендуют лечебную гимнастику. При травмирующем прикусе применяют пластинку для верхней челюсти с винтом, секторальным распилом для вестибулярного отклонения верхних резцов, кламмерами и накусочной пло­щадкой для нижних резцов.

В начальном периоде сменного прикуса основное внимание уделяют его повышению при прорезывании первых постоянных

Рис 16 22. Контуры твердых и мягких тканей, скопированные с бо­ковых телерентгенограмм головы больной Р

а - до лечения (19 лет), б - после лечения (20 лет)

^с 16 23 Форма и размеры зубных рядов той же больной (схема)

^Тб ^!l^^weнm' ^б ~ ^После "Р^ВДсятического лечения и замещения удаленных '" шт-еч протезирования

моляров Проводят те же лечебные мероприятия, что и в пе-^оде молочного прикуса.По показаниям расширяют зубные

отют ^Р⁶'"^" ^к повышению прикусаи вестибулярному"•гонению прорезывающихсяверхних центральныхрезцов. Если

язычных пелотах из пластмассы. Пелоты, применяемые вместо петель лингвальной дуги, направляют нижнюю челюсть в положениеконструктивного прикуса и предупреждают травму слизистой оболочки.Их границы соответствуют укороченной базисной пластинке.

Регулятор функций с приспособлениями, сохраняющими место в зубной дуге для постоянных зубов, применяют после ранней потери временных моляров. Изготав­ливают дополнительные проволочные детали в виде отростков, препятствующих смещению зубов в сторону дефекта. В качестве такого приспособления используют конец лингвальной дуги. В некоторых случаях в области отсутствующих зубов делают рас­порки из пластмассы.

Регулятор функций с двойными губными пелотами исполь­зуют при недоразвитии верхнего и нижнего зубных рядов для стимулирования их роста в сагиттальном направлении. Губные пелоты готовят для отведения верхней и нижней губ.

Кроме регулятора функций Френкеля, в начальном периоде сменного прикуса применяют и другие функционально-направ­ляющие аппараты.

Открытый активатор Кламмта для лечения ди-стального прикуса, исправления наклона верхних зубов и перемещения нижней челюсти вперед имеет пружины, оказы­вающие давление с небной стороны на верхние центральные резцы и отодвигающие боковые резцы латерально. Для стиму­лирования роста нижней челюсти G. Klammt ввел в конструк­цию активатора нижнегубные пелоты (рис. 16.24).

Формирователи прикуса Бимлера. Группа В. В нее входит пять вариантов формирователей прикуса (В^—В^для устранения зубочелюстных аномалий, сочетающихся с ретру-зией передних зубов, глубоким резцовым перекрытием при нейтральном и дистальном соотношениях боковых зубов. С их помощью верхние боковые зубы перемещают дистально, а передние мезиально. Расширение или сужение верхнего зубного ряда осуществляют винтом. Аномали положения зубов устра­няют пружинами. Формирователи прикуса группы В отличают­ся друг от друга формой и расположением пружин и действием винта.

Аппарат Энгла.В случаях бугрового смыкания первых постоянных моляров до прорезывания вторых можно переме­стить дистально верхние первые моляры. Дугу для дистального перемещения верхних первых моляров применяют следующим образом. На концы назубной дуги Энгла накручивают гайки и устанавливают их с упором в трубки, припаянные к кольцам для перемещаемых зубов. Назубная дуга не касается передних зубов. Расстояние между ними величиной до 1—1,5 мм корри-

Рис. 16.24. Разновидности открытого активатора Кламмта.

Гируют раскручиванием или закручиванием гаек. Назубнуюдугу соединяют с лицевой. Давление внеротовой тяги с опорой на шее или затылке (шапочка или шейная повязка) передают на перемещаемыезубы.

В начальномпериоде постоянного прикуса, совпадающем с препубертатным, можно применять те же методы лечения, что

1б*

и в периоде сменного прикуса. Кроме описанных выше, ис­пользуют приспособления для задерживания роста верхней челюсти.

Дуга для задерживания роста верхней челюсти применяется при нарушенном соотношении челюстей в результате усилен­ного роста челюсти. Если имеется несоответствие в соотноше­нии не только зубных рядов, но и базисов челюстей в резуль­тате неправильного (переднего) расположения верхней челю­сти в черепе или относительного увеличения ее размеров, то задача лечения заключается в ортодонтическом воздействии на базис верхней челюсти с целью задерживания его роста в горизонтальном направлении и стимулировании роста альве­олярного отростка в области боковых зубов в вертикальном направлении.

Применение аппаратов с внеротовой тягой для задержива­ния роста челюсти эффективно при правильной оценке воз­растных показаний к ортодонтическому лечению, учете степе­ни оссификации скелета, возможностей роста челюстей. В пре-пубертатном периоде рост челюстей происходит преимуществен­но в горизонтальном направлении. Задержать рост верхней челюсти можно путем давления, которое передают на область швов, соединяющих верхнечелюстные кости с окружающими костями (зоны роста верхней челюсти). Такое лечение эффек­тивно в периоде активного роста нижней челюсти, когда можно увеличить ее размеры и нормализовать межокклюзионные соотношения. Длительность лечения дистального прикуса ап­паратом с внеротовой тягой составляет около 2 лет.

Внеротовую тягу для задерживания роста верхней челюсти , можно сочетать с межчелюстной тягой, используя аппарат Энгла ;

и др. ]

Аппарат Энгла применяют для вестибулярного отклонения | верхних передних зубов, затем по показаниям — нижних, а также для исправления положения остальных зубов, формы зубных дуг и глубокого прикуса. Применение аппарата Энгла] сочетают с использованием пластинки для верхней челюсти О круглыми кламмерами, зацепляемыми за трубки на опорных молярах, и накусочной площадкой в переднем участке дл<| нижних резцов. На первом этапе лечения подвязывают лигатуч рами к верхней дуге резцы, подлежащие вестибулярному of* клонению, и усиливают тягу путем еженедельного подкручи-вания упорных гаек. После вестибулярного отклонения верхний резцов пластинку для верхней челюсти корригируют самотвер"* деющей пластмассой для ретенции положения верхних резцов! К верхней дуге припаивают крючки в области 3-х, а к ниЖ^ ней — в области 5-х зубов. Устанавливают гайки верхней дугГ в упор к трубкам. Подвязывают к ней отдельные верхние ба

484 ^<\

ковые зубы, а к нижней дуге — подлежащие вестибулярному отклонению нижние резцы. В случае применения межчелюстной тяги передают давление на верхние зубы в дистальном направ­лении, что способствует достижению нейтрального соотноше­ния боковых зубов, на нижние резцы — в вестибулярном. В конечном периоде лечения усиливают вертикальную межче­люстную тягу для передачи давления на резцы с целью зубо-альвеолярного укорочения, а также на боковые зубы с целью зубоальвеолярного вытяжения.

Нередко при тесном расположении передних зубов, недо­статке места в зубной дуге для отдельных зубов удаляют по показаниям отдельные верхние постоянные зубы, чаще первые премоляры.

Чтобы усилить давление на верхние зубы, применяют ли­цевую дугу. Ее прикрепляют к назубной дуге в ее переднем участке с помощью специального зажима. С той же целью можно припаять к внутренней поверхности лицевой дуги две горизон­тальные трубки от дуги Энгла, которые распиливают вдоль, а их диаметр уменьшают путем частичного сдавления щипцами. Такие трубки прижимают к назубной дуге, их края расходятся и плотно охватывают назубную дугу («защелкиваются»). Сни­мают лицевую дугу с небольшим усилием.

При относительно правильной форме нижнего зубного ряда и несоответствии смыкания зубных рядов, обусловленном укорочением ветвей и тела нижней челюсти, целесообразно применять лингвальную дугу для нижней челюсти, которую используют для наложения межчелюстной тяги.

Нередко требуется комплексное лечение: хирургическое удаление отдельных постоянных зубов, компактостеотомия в области перемещаемых зубов, пластика укороченной уздечки языка, применение ортодонтических аппаратов, логопедичес­кое обучение, лечебная гимнастика, зубное протезирование и др. Важно правильно избрать время начала лечения. В периоде временного прикуса применение функционально-действующих аппаратов позволяет в основном устранить вредные привычки. Активный рост челюстей сочетается с прорезыванием посто­янных резцов, клыков и моляров и с периодом полового созревания. В связи с этим для лечения дистального прикуса Функционально-действующими аппаратами наиболее благо­приятны ранний период сменного прикуса, соответствующий "—-8 годам, и период становления постоянного прикуса (11— 14 лет). У девочек активный рост челюстей прекращается обычно ^к 13 годам, а у мальчиков продолжается до 15 лет. В некоторых ^учаях при запоздалой оссификации скелета можно достиг­ать положительных результатов лечения и в более старшем ^зрасте.

Длительность ортодонтического лечения зависит от многих факторов: степени выраженности патологии и трудности ее устранения, зубоальвеолярнои или гнатической формы дис-тального прикуса, возраста пациента, качества ортодонтичес­кого аппарата, контакта пациента с врачом. Длительность лечения зубоальвеолярных форм дистального прикуса от нескольких месяцев до 1,5 года, гнатических форм — до несколькоих лет, иногда с перерывом влечении. Каждый курс рассчитан на 1,5— 2 года. Больные должны находиться под диспансерным наблю­дением до полного формирования постоянного прикуса.

Прогноз лечения гнатических форм дистального прикуса менее благоприятен, чем зубоальвеолярных.

Длительность ретенционного периода устанавливают инди­видуально. После лечения функционально-действующими ап­паратами применения ретенционных аппаратов не требуется. Средний период ретенции после использования механически-действующих ортодонтических аппаратов равен периоду актив­ного лечения. Результаты лечения бывают устойчивыми после устранения нарушений функций в зубочелюстной области и достижения множественных бугрово-фиссурных контактов между зубными рядами.