Перекрестный прикус
Перекрестный прикус относится к трансверсальным аномалиям. Он обусловлен несоответствием трансверсальных размеров и формы зубных рядов. Частота перекрестного прикуса, по данным литературы, неодинакова в различном возрасте: у детей и подростков — от 0,39 до 1,9%, у взрослых — около 3%. Применяют различные термины, характеризующие перекрестный прикус: косой, латеральный, буккальный, вестибуло-, букко- и лингвоокклюзия, боковой принужденный прикус, суставной перекрестный прикус, латерогнатия, латерогения,' латероверсия, латеродевиация, латеродисгнатия, латеродиски-незия, латеропозиция, экзо- и эндоокклюзия.
Развитие перекрестного прикуса могут обусловливать следующие причины: наследственность, неправильное положение ребенка во время сна (на одном боку, подкладывание руки, кулака под щеку), вредные привычки (подпирание щеки рукой, сосание пальцев, щек, языка, воротника), атипичное расположение зачатков зубов и их ретенция, задержка смены временных зубов постоянными, нарушение последовательности прорезывания зубов, нестершиеся бугры молочных зубов, неравномерные контакты зубных рядов, раннее разрушение и потеря молочных моляров, нарушение носового дыхания, неправильное глотание, бруксизм, некоординированная деятельность жевательных мышц, нарушение кальциевого обмена в организме, гемиатрофия лица, травма, воспалительные процессы и обусловленные ими нарушения роста челюсти, анкилоз височно-нижнечелюстного сустава, одностороннее укоро-
чение или рост тела челюсти, задержка роста, остаточные дефекты на небе после уранопластики, новообразования и др
Учитывая разнообразие клинической картины перекрестного прикуса, целесообразно различать следующие его формы [Ужумецкене И И., 1967].
Первая форма — буккальныи перекрестный прикус
1 Без смещения нижней челюсти в сторону
а) односторонний, обусловленный односторонним сужением верхнего зубного ряда или челюсти, расширением нижнего зубного ряда или челюсти, сочетанием этих признаков,
б) двусторонний, обусловленный двусторонним симметричным или асимметричным сужением верхнего зубного ряда или челюсти, расширением нижнего зубного ряда или челюсти, сочетанием этих признаков
2 Со смещением нижней челюсти в сторону
а) параллельно срединно-сагиттальной плоскости,
б) диагонально
3 Сочетанный буккальный перекрестный прикус — сочетание признаков первой и второй разновидностей
Вторая форма— лингвальный перекрестный прикус
1 Односторонний, обусловленный односторонне расширенным верхним зубным рядом, односторонне суженным нижним или сочетанием этих нарушений
2 Двусторонний, обусловленный широким зубным рядом или широкой верхней челюстью, суженной нижней или сочетанием этих признаков
Третья форма— сочетанный (буккально-лингвальный) перекрестный прикус
1 Зубоальвеолярный — сужение или расширение зубоальвеоляр-ной дуги одной челюсти, сочетание нарушений на обеих челюстях
2 Гнатический — сужение или расширение базиса челюсти (недоразвитие, чрезмерное развитие)
3 Суставной — смещение нижней-челюсти в сторону (параллельно срединно-сагиттальной плоскости или диагонально)
Перечисленные разновидности перекрестного прикуса могут быть односторонними, двусторонними, симметричными, асимметричными, а также сочетанными (рис. 16.38). Поданным Л. В Ильиной-Маркосян (1959), А. П. Кибкало (1971), G. Kork-haus (1939), E. Reichenboch и Н Briickl (1957), перекрестный прикус чаще (77%) связан с боковым смещением нижней челюсти.
При перекрестном прикусе нарушена форма лица, затруднены трансверсальные движения нижней челюсти, что может привести к неравномерному распределению жевательного давления, травматической окклюзии и заболеванию тканей паро-донта. Некоторые больные жалуются на прикусывание слизистой оболочки щек, неправильное произношение звуков речи.
Рис 16 38 Разновидности перекрестного прикуса
Нередко нарушается функция височно-нижнечелюстных суставов, особенно при аномалии прикуса со смещением нижней челюсти в сторону
Клиническая картина каждой разновидности перекрестного прикуса имеет особенности
При буккальном перекрестном прикусе без смещения нижней челюсти в сторону возможна асимметрия лица без смещения срединной точки подбородка, что определяют по отношению к срединной плоскости Средняя линия между верхними и нижними центральными резцами обычно совпадает. Однако при тесном положении передних зубов, их смещении, асимметрии зубных дуг она может быть смещена В таких случаях определяют расположение оснований уздечек верхней и нижней губ, языка
Степень нарушения соотношений зубных дуг в прикусе бывает различной Щечные бугры верхних боковых зубов могут находиться в бугровых контактах с нижними зубами, могут располагаться в продольных бороздах на их жевательной поверхности или не соприкасаться с нижними зубами.
При буккальном перекрестном прикусе со смещением нижней челюсти в сторону наблюдается асимметрия лица, обусловленная боковым смещением подбородка по отношению к срединно-сагиттальной плоскости.
Правый и левый профиль у таких пациентов обычно различается по форме и лишь у дошкольников асимметрия лица малозаметна из-за пухлых щек. С возрастом она прогрессирует. Средняя линия между верхними и нижними центральными резцами обычно не совпадает в результате смещения нижней челюсти, изменения формы и размеров зубных дуг и нередко челюстей. Кроме сдвига параллельно срединно-сагиттальной плоскости, нижняя челюсть может смещаться в сторону по диагонали. Положение суставных головок нижней челюсти в суставе при боковом ее смещении изменяется, что отражается на мезиодистальном соотношении боковых зубов в прикусе. На стороне смещения возникает дистальное соотношение зубных дуг, на противоположной — нейтральное или мезиальное. При пальпации области височно-нижнечелюстных суставов во время открывания и закрывания рта на стороне смещения нижней челюсти определяют нормальное или слабовыраженное движение суставной головки, на противоположной стороне — более выраженное. При открывай и и рта нижняя челюсть из боковой позиции может перемещаться в центральную, при закрывании — возвращаться в исходное положение. У некоторых пациентов отмечается повышение тонуса собственно жевательной мышцы на стороне смещения нижней челюсти и увеличение ее объема, усиливающее асимметрию лица.
Для определения смещения нижней челюсти в сторону применяют третью и четвертую клинические функциональные пробы по Ильиной-Маркосян и Кибкало; пациенту предлагают широко открыть рот и изучают лицевые признаки отклонений. Асимметрия лица усиливается, уменьшается или исчезает в зависимости от обусловливающей ее причины (третья проба). После этого нижнюю челюсть устанавливают в привычной окклюзии, а затем без привычного смещения нижней челюсти оценивают гармонию лица с эстетической точки зрения, выявляют степень смещения нижней челюсти, величину межокклюзионного пространства в области боковых зубов, степень сужения (или расширения) зубных рядов, асимметрию костей лицевого скелета и др. (четвертая проба).
При изучении прямой рентгенограммы головы нередко устанавливают асимметричное развитие лицевых костей правой и левой стороны, неодинаковое их расположение в вертикальном и трансверсальном направлениях, диагональное боковое смещение нижней челюсти. Отмечают укорочение тела нижней челюсти или ее ветви на стороне смещения и утолщение тела этой челюсти и подбородка на противоположной.
При лингва льном перекрестном прикусе на основании осмотра лица в фас и профиль нередко выявляют смещение нижней челюсти, уплощение подбородка. Иногда
Рис. 16.39. Ортодонтические аппараты для лечения перекрестного прикуса
(схема).
определяют гипотонию жевательных мышц, расстройство функции жевания, блокирование нижней челюсти и нарушение ее боковых движений. Изменяются форма зубных дуг и прикус.При чрезмерно широкой верхней зубной дуге или резко суженной нижней верхние боковые зубы частично или полностью проскальзывают мимо нижних с одной или с обеих сторон.
При сочетанием буккальн о-л ин-гвальном перекрестном прикусе лицевые признаки нарушений, а также зубные, суставные, мышечные и др. характерныкакдля буккального, так и для лингвального перекрестного прикуса.
Лечение перекрестного прикуса зависит от его разновидности, причин развития, а также возраста пациента. Кроме того, нормализуют ширину верхнего и нижнего зубных рядов путем одностороннего или двустороннего их расширения, сужения, установления нижней челюсти в правильное положение (рис. 16.39).
В периодах временного и раннего сменного прикуса лечение заключается в устранении этиологических факторов, вызвавших нарушение: проводят борьбу с вредными привычками и ротовым дыханием, удаление задержавшихся молочных зубов, сошлифовы ванне нестершихся бугров молочных моляров и клыков, затрудняющих трансверсальные движения нижней челюсти. Детям рекомендуют разжевывать твердую пищу на обеих сторонах челюстей. В случаях привычного смещения нижней челюсти в сторонуназначают лечебную гимнастику.После ранней потери молочныхмоляров делаютсъемные протезы, замеща-
ющие дефекты зубных дуг Съемные протезы для верхней челюсти при нейтральном и дистальном соотношении зубных дуг изготавливают с накусочной площадкой в переднем участке Прикус повышают также на искусственных зубах, что позволяет разобщить зубы на аномалийно развитой стороне Это облегчает исправление их положения с помощью пружин, винтов наклонной плоскости и других приспособлений
Кроме профилактических мероприятий, применяют орто донтические аппараты По показаниям повышают прикус посредством коронок или капп, укрепляемых на временных молярах, что позволяет создать условия для нормализации роста и развития зубных дуг и челюстей, а также устранить смещение нижней челюсти При боковом смещении нижней челюсти коронки или каппы моделируют с учетом ее правильного положения Рекомендуют пользоваться подбородочной пращой для нормализации положения нижней челюсти, что достигается с помощью более сильной резиновой тяги на стороне, противоположной смещению Для установления нижней челюсти в правильном положении применяют пластинки или каппы для верхней или нижней челюсти с наклонной плоскостью в боковом участке
При изготовлении аппаратов для лечения перекрестного прикуса определяют конструктивный прикус разобщают зубные ряды на стороне деформации, чтобы облегчить их расширение или сужение и устанавливают нижнюю челюсть в правильном положении при ее боковом смещении
Для лечения перекрестного прикуса, сочетающегося с боковым смещением нижней челюсти, моделируют наклонную плоскость на пластинке для верхней челюсти — небную, для нижней челюсти — вестибулярную на стороне, противоположной смещению Можно делать наклонную плоскость и на стороне смещения нижней челюсти на верхней пластинке — с' вестибулярной стороны При двустороннем перекрестном прикусе применяют расширяющую пластинку с окклюзионными накладками на боковые зубы без отпечатков жевательной поверхности противостоящих зубов, что облегчает расширение зубной дуги При значительном сужении верхней зубной дуги или челюсти, как одностороннем, так и двустороннем, показаны расширяющие пластинки с винтом или пружинами, а также с накусочными площадками в боковых участках С помощью таких аппаратов нижнюю челюсть устанавливают в правильном положении, разобщают боковые зубы, что облегчает расширение верхнего зубного ряда, исправляют прикус, перестраивают миотатический рефлекс, изменяя тонус жевательных мышц, нормализуют положение суставных головок нижней челюсти в височно-нижнечелюстных суставах
При резко выраженной аномалии прикуса, в том числе сочетающейся с сагиттальными и вертикальными аномалиями в возрасте от 5,5 года до 6 лет, применяют функционально-направляющие или функционально-действующие ортодонти-ческие аппараты Из функционально-направляющих аппаратов чаще используют активатор При одностороннем несоответствии положения боковых зубов (сужение верхнего зубного ряда и расширение нижнего) к активатору Андрезена—Хойпля добавляют приспособления для перемещения боковых зубов (пружины, винты, рычаги и др ) Окклюзионные накладки сохраняют на стороне правильно сформированного прикуса Прикус нормализуется в результате исправления положения зубов, роста суставного отростка и ветви нижней челюсти, устранения ее смещения Можно применять активатор с односторонним подъязычным пелотом (на стороне правильного смыкания зубных рядов) или с двусторонним В последнем случае он не должен прилегать к зубам, которым необходимо придать язычный наклон с помощью вестибулярной дуги
Из функционально-действующих аппаратов чаще применяют регулятор функций Френкеля Лечение с помощью этого аппарата наиболее эффективно в конечном периоде временного и начальном периоде сменного прикуса При буккальном перекрестном прикусе регулятор делают так, чтобы боковые щиты прилегали к коронкам и альвеолярному отростку нижней челюсти и не касались их в области верхней челюсти с одной стороны при одностороннем перекрестном прикусе или с двух сторон при двустороннем; при лингвальном перекрестном прикусе соотношение боковых щитов и зубоальвеолярных участков должно быть обратным Сжатием срединного изгиба небного бюгеля регулятора можно усилить давление на верхние боковые зубы в оральном направлении
В конечном периоде сменного прикуса и начальном периоде постоянного применяют те же профилактические и лечебные мероприятия, что и в предыдущем периоде
Во время смены временных моляров и прорезывания пре-моляров активно действующие ортодонтические аппараты обычно заменяют ретенционными. После прорезывания премо-ляров на половину высоты их коронок на них оказывают давление ортодонтическим аппаратом с целью установления в правильном положении Разобщение прикуса в этом периоде лечения не требуется
Устройство для лечения перекрестного прикуса, предложенное Ф. Я Хорошилкиной, Ю К Петровой, Л В Сериковой и Э. А. Вольским, состоит из базиса, выполненного из пластмассы, кламмеров, фиксирующих базис на зубах, двух окклюзионных накладок на боковые зубы, выполненных в виде наклон-
ных плоскостей для зубов противоположной челюсти и вестибулярных назубных дуг (из ортодонтической проволоки диаметром 0,8—1 мм), опирающихся на боковые зубы противоположной челюсти (рис 16.40) При показаниях к сужению зубного ряда одной челюсти и одновременному расширению противоположной в базис вводят расширяющий винт Для изготовления такого устройства предварительно определяют конструктивный прикус и разобщают зубные ряды до устранения контактов между боковыми зубами.
При лечении двустороннего лингвального перекрестного прикуса готовят устройство для нижней челюсти с двумя боковыми вестибулярными назубными дугами, располагаемыми в области премоляров и моляров верхней челюсти
При лечении двустороннего вестибулярного перекрестного прикуса готовят устройство для верхней челюсти с двумя боковыми вестибулярными назубными дугами, располагаемыми в области премоляров и моляров нижней челюсти Если показано одностороннее сужение верхнего или нижнего зубного ряда, то готовят одну боковую вестибулярную назубную дугу на стороне нарушенного прикуса и окклюзионные накладки из пластмассы на противоположной стороне в области боковых зубов верхней и нижней челюстей. С целью усиления действия вестибулярной дуги на зубы на ее выступах изгибают крючки, на которые надевают резиновое кольцо, оказывающее непрерывное давление на зубы. Для избирательного воздействия вестибулярной дуги на отдельные зубы на ней делают дополнительные изгибы, опирающиеся на коронки перемещаемых зубов, что также улучшает пружинящие свойства дуги Усиления этих свойств достигают также путем закручивания концов дуги в виде колец, располагаемых у основания базиса из пластмассы
Обеспечивают плотное прилегание дуг к перемещаемым зубам противоположной челюсти и следят за беспрепятственным скольжением этих зубов по наклонным плоскостям. П-образные петли вестибулярных дуг сжимают, усиливая давление на перемещаемые зубы в оральном направлении. Коррекцию съемного приспособления проводит врач вне полости рта
В конечном периоде постоянного прикуса и у взрослых можно исправить положение отдельных зубов, изменить форму зубных Дуг и устранить смещение нижней челюсти (рис 16.41; 16.42). Для лечения чаще используют механически-действующие аппараты, сочетая их применение с межчелюстной тягой, удалением отдельных зубов, компактостеотомией При боковом смещении нижней челюсти необходимость расширения или сужения отдельных участков зубных дуг, удаления по ортодон-тическим показаниям отдельных зубов, компактостеотомии или
Рис 1641 Аппараты для равномерного расширения зубной дуги и исправления положения зубов (схема)
других видов оперативных вмешательств выявляют после установления челюсти в правильном положении Компактостеото-мию выполняют около зубов, подлежащих вестибулярному или оральному перемещению как с вестибулярной, так и с оральной стороны альвеолярного отростка, а при показаниях к зубоальвеолярному укорочению или удлинению — и на уровне апикального базиса зубного ряда
Для перемещения верхних и нижних зубов в противоположных направлениях после разобщения прикуса с помощью съемного аппарата применяют кольца на верхние и нижние боковые зубы с межчелюстной тягой При лечении буккального перекрестного прикуса резиновые кольца зацепляют за крючки, припаянные с оральной стороны колец, укрепленных на перемещаемых верхних боковых зубах, и за крючки, находящиеся с вестибулярной стороны колец, укрепленных на нижних боковых зубах Если на стороне перемещения зубов сохраняются окклюзионные контакты между зубами, то пациент перекусит резиновые кольца и лечение будет безуспешным Зубные ряды в этих участках подлежат разобщению Необходимо следить, чтобы съемный аппарат, разобщающий зубы, не прилегал к зубам, перемещаемым орально, и к альвеолярному отростку в этой области
Рис 1 б 42 Диагностические модели челюстей больной Д в фас и профиль
а—до лечения мезиальный перекрестный прикус со смещением нижней челюсти вправо, б — после удаления нижних первых прсмоляров исправления положения зубов и нижней челюсти
Для коррекции размеров зубных дуг применяют аппараты янгла Регулируют расстояние между вестибулярной поверхностью перемещаемых зубов и пружинящей дугой Для лечения перекрестного прикуса со смещением нижней челюсти в сто-Рону или сочетающегося с сагиттальными и вертикальными аномалиями прикуса применяют аппараты Энгла с межчелюстной тягой, в том числе односторонней
Если пациент не может самостоятельно установить нижнюю челюсть в правильном положении, это делает врач при определении конструктивного прикуса. После незначительного от-Рывания рта осторожно, без сильного нажима, врач смещает
рукой нижнюю челюстьи фиксирует ее с помощью воскового шаблона с размягченнымнакусочным валиком При тугопод-вижности в височ но-нижнечелюстных суставах во избежание боли и напряжения в мышцах и суставах нижнюю челюсть перемещают в правильное положение постепенно В первые дни лечения у большинства больных появляются неприятные ощущенияв мышцах и суставах.Через 3—4 нед эти явленияпостепенно стихают имогут исчезнуть к концу лечения
В случаях резко выраженного перекрестного прикуса,сочетающегося с деформацией лица, прибегают к хирургическому лечению, способ которого выбирают с учетом разновидности перекрестного прикуса, степени нарушенияразмеров отдельных участков челюстей и этиологии Хирургическое вмешательство по показаниям сочетают с предварительным или последующим ортодонтическим лечением. Достигнутые результаты нередко закрепляют путем зубного протезирования, которое в отдельных случаях может быть способом достижения множественных контактов между зубными рядами. Во времяпротезирования следует обращать внимание на положение нижней челюсти поотношению к срединно-сагиттальной плоскости лица Закрепление неправильного положения нижней челюсти во время протезирования усиливает асимметрию лица, вызываетощущение неудобства, появляются симптомы артропатии (хруст, щелканье, боль в височ но-нижнечелюстных суставах) После снятия таких протезов, установления нижней челюсти вправильном положении и повторного протезирования симптомы артропатии исчезают
При лечении перекрестного прикуса чаще допускаются следующие ошибки'
1) расширяют или сужают зубной ряд на стороне перекрестного прикуса без достаточного разобщения перемещаемых зубов;
2) не устраняют смещения нижней челюсти при зубоальве-олярной форме перекрестного прикуса
Длительность ортодонтического лечения зависит от возможности устранения этиологических факторов, вызвавших развитие аномалии В периоде временного прикуса устраненияпрепятствий, обусловивших смещение нижней челюсти, нередко достаточно для ее установления в правильном положении (со-шлифовывание бугров отдельных зубов или высокой пломбы, замещение отсутствующих зубовпутем протезирования). У детей коррекция трансверсальных размеров зубных дуг при зубоаль-веолярной форме перекрестного прикуса длится до 1 года, а при гнатической (нарушениероста одной илиобеих челюстей) — несколько летПри резко выраженной аномалии прикуса ортодонтическое лечение, начатое в начальном периоде
Рис 1643 Мезиальный перекрестный прикус со смещением нижней челюсти у больной П
а, в — до лечения, б, г — после лечения
сменного прикуса, нередко заканчивают в периодепостоянного прикуса после достижениямножественных контактов между зубными рядами,установления нижней челюсти в правильное положение и нормализации функцийзубочелюстной системы.
У взрослых зубоальвеолярные формь! перекрестного прикуса могут быть устранены в результате ортодонтического лечения и последующего протезирования (рис 16.43) При резко выраженных гнатических формах применяют хирургическое лечение (рис 16.44)
Прогноз леченияблагоприятный послераннего устранения зубоальвеолярных формперекрестного прикуса, в том числе сочетающихся со смещениемнижней челюсти. У подростков ивзрослых такуюаномалию устранить можно, однако чаще, чем У детей, сохраняетсяасимметрия лица,которая может усугубиться после потери зубовПри гнатической форме перекре-
Рис 1644 Больная Н М ези ал ьный перекрестный прикус
а, в, д — до лечения, б, г, е — после хирургического и ортодо этического лечения
стного прикуса прогноз более благоприятный при раннем ортодонтическом лечении В старшем возрасте при резко выраженном нарушении прикуса и лица устранить аномалию можно лишь путем хирургического вмешательства
Длительность ретенционного периода зависит от разновидности аномалии прикуса и периода формирования зубочелю-
стной системы После устранения зубоальвеолярной формы перекрестного прикуса, достижения множественных контактов между зубными рядами, правильного расположения нижней челюсти в покое ретенционный период продолжается до 5 мес Если имеются нарушения в височно-нижнечелюстном суставе, то ретенционный период удлиняют до года. После исправления гнатической формы перекрестного прикуса ретенционный период нередко продолжается несколько лет Лечение заканчивают протезированием
Дата добавления: 2015-04-25; просмотров: 2183;