Глубокое резцовое перекрытие, глубокий прикус, глубокий травмирующий прикус

Понятие, общая характеристика и классификации.К данной группе относятся аномалии, представляющие отклонения по отношению к горизонтальной (окклюзионной) плоскос­ти. Окклюзионная плоскость проходит через мезиально-щёчные бугорки первых моляров, щёчные бугорки вторых премоляров и перпендикулярна сагиттальной и фронтальной пло­скостям.

Для этих разновидностей зубочелюстных аномалий общим, но не определяющим при­знаком является большая, чем в норме, величина перекрытия нижних передних зубов верх­ними (рис. 358, 2—8). При ортогнатическом прикусе наиболее признанным является опре­деление, что «перекрытие нижних передних зубов верхними должно быть до 1/3 высоты ко­ронки». По данным А.С.Щербакова, эта величина составляет в среднем 2,7+0,1 мм.

Г

Рис.358. Различные виды соотношения передних зубов: / — ортогнатическое, 2,3 — чрезмерное верти­кальное резцовое перекрытие, 4— глубокий прикус, 5— чрезмерное горизонтальное резцовое перекры­тие, 6 — глубокий травмирующий прикус, 7,8 — сагиттальная и вертикальные щели соответственно.

Глава 7. Вертикальные аномалии челюстей и прикуса

При наличии перекрытия более указанной величины критерием различия названных аномалий является локализация контакта режущих краёв нижних резцов с верхними: если режущий край нижнего зуба контактирует с нёбным зубным бугорком верхнего (tuberculum dentale), т.е. имеется режуще-бугорковый контакт, то можно говорить о глубоком или чрез­мерном резцовом перекрытии.Последнее многие клиницисты рассматривают как переход­ную форму от ортогнатического прикуса к глубокому (подробнее об этом см. на с. 51).

При наличии глубокого резцового перекрытия, но при отсутствии режуще-бугорково­го контакта аномалия называется глубоким прикусом.Режущий край нижних резцов может при этом контактировать с какой-то любой точкой верхних резцов в области шейки, но за пределами зубного бугорка (см. рис. 358, 4). Если же возникает контакт режущих краёв нижних резцов с мягкими тканями нёба или десны, то такой прикус называется глубоким травмирующим(см. рис. 358, 6). Следует отметить, что при соответствующих условиях, а именно при снижении межальвеолярной высоты по какой-либо причине (патологичес­кая стираемость боковых зубов, их удаление и др.), глубокое резцовое перекрытие может перейти в глубокий прикус, а последний, в свою очередь, — в глубокий травмирующий.

В.Н.Трезубов выделяет ещё чрезмерное горизонтальное резцовое перекрытие передних зубов (см. рис. 358, 5), под которым понимается сагиттальное межрезцовое несоответ­ствие, превышающее вестибулооральный диаметр коронки нижнего резца, но при сохра­нении режуще-бугоркового контакта. В норме сагиттальное межрезцовое расстояние, т.е. между вестибулярной поверхностью нижних резцов и нёбной поверхностью верхних, со­ставляет 2,6+0,09 мм, или, иными словами, верхние резцы отстоят кпереди от нижних на толщину режущего края.

Глубокий прикус является одной из самых распространённых зубочелюстных аномалий в разных возрастных периодах, т.е. в период молочных, сменных и постоянных зубов. По-пуляционная частота его колеблется от 9 до 51%. Такую противоречивость можно объяс­нить отсутствием единой классификации, неоднозначным определением понятия. В част­ности, не все клиницисты разделяют глубокое резцовое перекрытие и глубокий прикус, объединяя их в одну аномалию, что, несомненно, приводит к гипердиагностике. Некото­рые авторы вообще отрицают глубокий прикус как самостоятельную нозологическую фор­му, считая его лишь симптомом другой аномалии и заменяя термин «глубокий прикус» об­щим понятием «глубокое резцовое перекрытие».

С целью уточнения популяционной частоты названных аномалий нами проведено об­следование среди безвыборочного контингента людей 12 возрастных групп (см. табл. 12). Сравнительный анализ цифровых данных по этим группам показал, что внутри каждой из них эти частоты ковариируют друг с другом в том смысле, что увеличение одной частоты может происходить за счёт уменьшения другой частоты или наоборот. Так, кажущееся уве­личение частот ортогнатического прикуса в возрасте старше 18 лет может происходить в основном за счёт снижения частот глубокого прикуса и глубокого резцового перекрытия. Динамику этих показателей всегда необходимо рассматривать в совокупности при обзор­ном исследовании (в данном случае имеется в виду обзор результатов исследования с по­мощью гистограмм с соответствующими доверительными интервалами).

Как видно из последующего анализа, повышение частот ортогнатического прикуса в возрасте 30 лет и старше сопровождается снижением частот глубокого резцового пере­крытия в этих же возрастных группах и, частично, снижением частоты глубокого прикуса (рис. 359—361). Это снижение частот двух последних групп в популяции, очевидно, обус­ловлено удалением зубов, в том числе резцов, связанным с их патологией, наличием не­фиксированного прикуса и др., т.е. когда трудно определить характер смыкания.

Анализ частоты глубоких форм прикуса у мужчин и женщин разных возрастных групп с применением статистических методов позволил сделать вывод, что возрастные и разли­чия между полами недостоверны и это даёт право представить частоту глубокого прикуса в целом в популяции (см. табл. 13).

Предложено множество классификаций глубокого прикуса, в основу которых положе­ны различные принципы. Часто исследователи одним и тем же разновидностям аномалии

1.1. Глубокое резцовое перекрытие, глубокий прикус...

297

Рис.359. Объединённое по полу возрастное распределение частот глубокого резцового перекрытия в популяции с 99,8% доверительными интервалами.

90 т

7 8 9 10 11 12 13 14 15-18 19-29 30-49 >50

Рис. 360.Распределение частот глубокого прикуса в популяции с 99,8% доверительными интервалами. 90 т

Рис. 361.Объединённое по полу возрастное распределение частот глубокого прикуса в популяции с 99,8% доверительными интервалами.

g^i^^V^-^icT^^^-gr ^"^i

Глава 7- Вертикальные аномалии челюстей и прикуса

Таблица 12

Объединённое по полу распределение частот видов прикуса в популяции в зависимости от возраста индивидов,%

Примечание: N — объём выборки.

Таблица 13

дают различные названия. Не все учитывают, что глубокий прикус может быть самостоя­тельной аномалией или сочетаться чаще всего с верхней прогнатией (II класс, дистальный прикус). Например, в немецкой литературе понятия «Deckbip» и «Kieferbip» — блокирую­щее резцовое перекрытие, а по Д.А.Калвелису эта же форма называется перекрывающим глубоким прикусом (рис. 362, /). Или «Dachbip» (синоним — прогнатия), а по Д.А.Калве­лису — крышеобразно перекрывающий прикус (рис. 362, 2).

По мнению некоторых авторов (Korkhaus), перекрывающий прикус не является изоли­рованной аномалией, а отражает черты строения лицевого черепа (чрезмерное сагитталь­ное развитие средней части лица, тела верхней челюсти, выступающий носовой профиль). A.M.Schwarz высказывает прямо противоположное мнение, что перекрывающий прикус

Рис. 362.Схематическое изображение глубокого прикуса (Калвелис Д.А.): 1 -кий прикус, 2 — крышеобразно перекрывающий глубокий прикус.

перекрывающий глубо-

7.1. Глубокое резцовое перекрытие, глубокий прикус...

Рис. 363. Глубокий прикус в разные возрастные периоды: 1,2 — суженная верхняя челюсть с протру-зией и фронтальный отдел нижней челюсти с ретрузией, нейтральным соотношением моляров в пе­риод молочных зубов; 3 — период молочных зубов и переход аномалии в постоянный прикус, 4 — пос­ле прорезывания постоянных передних зубов (Taatz H.).

не связан с формой черепа, а может быть самостоятельным наследственным признаком при самых разнообразных типах черепов. Однако, по мнению H.Taatz, это нельзя обоб­щать, так как при наличии глубокого прикуса уже в период молочных зубов отмечаются характерные признаки типичного строения средней части лица.

По данным Korkhaus, 80% детей с глубоким прикусом различной степени выраженнос­ти в период постоянных зубов уже имели его в молочном прикусе. Исследования этого ав­тора, а также A.Kantorowicz, Л.В.Ильиной-Маркосян показали, что за период сменных зу­бов у одних детей глубокий прикус исчезает, а у других остаётся или возникает заново. В период становления прикуса даже самое безобидное отклонение от нормы, характерное для чрезмерного резцового перекрытия, если его не устранить в молочном и сменном при­кусе, усугубляется в постоянном (рис. 363).

А.С.Щербаков систематизировал данные клинических и дополнительных методов об­следования по различным формам глубокого прикуса и предложил рабочую классифика­цию*:

— первичный глубокий прикус, который может быть самостоятельной формой, возни­кающей в процессе развития лицевого скелета и зубных рядов — это чаще всего глу­бокий блокирующий прикус, который называется так потому, что из-за отвесного или ретрузионного положения зубов ограничены или практически невозможны дру­гие движения, кроме шарнирных (открывание-закрывание рта); или как синдром какой-либо другой аномалии, и в этом случае клинические проявления глубокого

* Классификация приводится в изложении А.С.Щербакова с некоторыми нашими интерпретациями.

Глава 7. Вертикальные аномалии челюстей и прикуса

прикуса будут зависеть от вида этой аномалии (чаще всего прогнатии); первичный прикус, в свою очередь, подразделяется на две подгруппы:

• зубоальвеолярная форма;

• скелетный глубокий прикус;

— вторичный глубокий прикус развивается как следствие заболеваний зубочелюстной системы: частичная потеря зубов, патологическая стираемость, пародонтит и паро­донтоз или сочетание этих факторов; иными словами, эту форму глубокого прикуса следует отнести к деформациям, в то время как первичный является аномалией.

Этиология и патогенез.Глубокий прикус считают детищем нащего времени, поскольку на ископаемых черепах эта аномалия не обнаружена (Щербаков А.С., Трезубов В.Н. и со-авт.). Возникновение глубокого прикуса нередко связывают с редукцией ветви нижней че­люсти и повыщением тонуса височной мыщцы. Среди причин, вызывающих аномалию, называют наследственность, особенно в отношении блокирующего глубокого прикуса.

По вопросу наследственности следует отметить, что все болезни человека так или ина­че связаны с геномом. Их можно разделить на 2 группы, первая из которых объединяет на­следственные болезни, обусловленные структурными нарушениями (мутацией) патологи­ческого гена, передаваемого от родителей потомству. Вторую фуппу (92—95%) всех болез­ней составляют мультифакторные, развивающиеся вследствие нарушения функциональ­ной активности генов (Сильвестров В.П.).

Развитие организма — результат совместного влияния многих факторов. Фенотип ин­дивидуума (внешние проявления) зависит не только от генотипа, но и от факторов внеш­ней среды, в которой развивается данный индивидуум. В течение всей жизни происходит взаимодействие этих двух групп факторов. Они, в конечном счёте, и определяют биологию организма. Знание соотносительного влияния этих факторов позволит определить диапа­зон их реализации и установить оптимальные временные параметры и структуру лечебных и профилактических мероприятий аномалий.

Многообразие клинических проявлений глубокого прикуса значительно затрудняет его генеалогический анализ. Поэтому необходимо выбирать наиболее информативный признак. Для осуществления этого следует проанализировать характер распрюделения частот не только глубокого прикуса, но и ортогнатического, прямого и открытого прикуса, а также величину резцового перекрыгия или его отсутствия в популяции и семьях (изучение родословных).

Общеизвестно, что при ортогнатическом прикусе величина резцового перекрытия не должна превышать 1/3 высоты коронки и в среднем составляет 2,7±0,1 мм. Отклонение в ту или другую сторону следует рассматривать как переход к глубокому или открытому прикусам (см. рис. 358, 8).

При исследовании величины резцового перекрытия использовали шкалу, показываю­щую положение передних зубов обеих челюстей относительно друг друга в вертикальном направлении. При этом за нулевую точку отсчёта принимался не ортогнатический, а пря­мой прикус. Величину вертикальной щели или глубину резцового перекрытия (см. рис. 358, 4, 8) выражали в миллиметрах со знаком (—) или (+) соответственно. Такой вари­ант отсчёта был выбран для удобства и не имел существенного значения для результатов клинико-генетического анализа.

Проведённое нами клинико-генетическое исследование, состоящее из популяционно-го (3519 человек) и анализа 63 родословных, даёт основание говорить не о каком-то опре­делённом типе наследования глубокого прикуса, а о кумулятивном совместном действии генетических и средовых факторов, т.е. о мультифакторной природе заболевания. Соглас­но последней, вертикальное взаимоотношение передних зубов в значительной степени де­терминировано генетически. При достижении же определённого порогового значения в действии наследственных факторов, что клинически проявляется в виде глубокого рез­цового перекрытия, главную роль в развитии глубокого прикуса начинают ифать средовые причины, которые могут усиливать их эффект или ослаблять. Поэтому у индивидов с оп­ределённым сочетанием наследственных особенностей глубокий прикус возникает рань­ше, чаще и при меньшем их воздействии.

7.1. Глубокое резцовое перекрытие, глубокий прикус...

Рис. 364. Родословная №54 (а) и зубные ряды пробанда О., 15 лет: в положении центральной окклю­зии до лечения (б), в положении передней окклюзии до лечения (в), во время ортодонтического лече­ния (г), в положении центральной окклюзии после лечения (д).

Иными словами, глубокое резцовое перекрытие и прикус являются средовыми вариан­тами генетически одной и той же его формы. Из этого следует, что проявление фактора на­следственности не является неизбежным, а лишь подчёркивает важность и необходимость проведения целенаправленной, своевременной профилактики у детей групп риска.

В качестве примера, подтверждающего выдвинутое положение, приводим родословную (рис. 364) пробанда О., 15 лет*. Из родословной видно, что у одного из родителей имелся глубокий прикус, у другого — глубокое резцовое перекрытие, т.е. пробанд находился под двусторонним генетическим влиянием в плане возникновения аномалии. Однако глубо­кий прикус развился только у одного из сибсов (сестры и братья), а именно у II-1. У дру­гих же сибсов (П-2, П-3) было, по-видимому, более благоприятное сочетание средовых факторов и аномалия не развилась.

Следовательно, в комплексное обследование пациентов с глубоким прикусом и глубо­ким резцовым перекрытием необходимо включать генеалогический анализ (изучение ро-

* Единицей анализа семейных данных всегда являются потомки (сибсы, т.е. сестры и братья); про-бандами называются больные или поражённые, благодаря которым семьи включаются в выборку.

Глава 7. Вертикальные аномалии челюстей и прикуса

дословных). При этом следует учитывать, что величина повторного риска развития анома­лии при одном поражённом родителе (брак типа «болен х здоров») составляет 36,02±8,60%. Располагая данными о родословной, в условиях семейной диспансеризации врач ещё до появления клинических признаков заболевания может осуществить ряд профилактических мероприятий, которые предотвратят их развитие или уменьшат выраженность проявлений.

Средовые причинные факторы развития глубокого прикуса разнообразны: задержка прорезывания постоянных передних зубов или ретенция жевательных, нарущения после­довательности прорезывания, раннее разрушение коронковой части молочных или по­стоянных боковых зубов или их удаление. Укорочение коронок зубов нижней челюсти по любой причине в сменном прикусе ведёт к установлению первых постоянных моляров ниже окклюзионной плоскости. В результате этого альвеолярный отросток в боковых от­делах остаётся недоразвитым, так как все последующие жевательные зубы устанавлива­ются по уровню первых.

Кроме того, при преждевременном удалении постоянных зубов, особенно первых мо­ляров нижней челюсти, глубокий прикус образуется в связи с перемещением других зубов в сторону дефекта и дистальным сдвигом зубного ряда. При этом отсутствует контакт меж­ду передними зубами и альвеолярные отростки во фронтальном отделе имеют возмож­ность беспрепятственного роста до контакта со слизистой оболочкой.

Всевозможные вредные привычки типа прикусывания нижней губы, нарушения глота­ния, дыхания также играют роль в патогенезе глубокого прикуса. Многие исследователи придают значение нарушению функции жевательных мышц, их координации, например преобладанию височной мышцы над мышцами, вьщвигающими нижнюю челюсть. Повы­шение тонуса мышц, поднимающих нижнюю челюсть, в период её активного роста задер­живает развитие в боковых участках.

Необходимо отметить, что в клинике редко встречаются изолированные формы анома­лий развития зубов или челюстей с проявлением какого-либо одного симптома. Чаще на­блюдаются всевозможные комбинированные сложные аномалии с проявлением несколь­ких симптомов: нарушения прикуса (в сагиттальном, трансверзальном, вертикальном на­правлениях), деформация зубных рядов в разных участках, неправильные положение и форма зубов. Причины, вызывающие развитие верхней прогнатии (реже нижней прогна-тии, т.е. прогении), приводят в большинстве случаев и к развитию глубокого при1суса.

Отдельные авторы связывают развитие глубокого прикуса с нарушениями всего опор­но-двигательного аппарата, считая, что нарушение осанки и сколиоз в грудном отделе по­звоночника способствуют превалированию горизонтального типа роста, а следовательно развитию дистального прикуса с глубоким резцовым перекрытием. A.Bjork, T.Rakosi свя­зывают развитие вертикальных аномалий с вращением нижней челюсти в переднезаднем направлении в зависимости от роста мыщелков. Глубокий прикус, по их мнению, образу­ется при вертикально-переднем направлении роста, когда нижняя челюсть вращается впе­рёд с уменьшением передней высоты лица и увеличением задней.

В патогенезе зубоальвеолярной формы глубокого прикуса имеет значение анатомичес­кое строение и отвесное (крутое) положение передних зубов. Если нёбные зубные бугорки (tuberculum dentale) отсутствуют или располагаются высоко, в придесневой части верхних зубов, или на месте их имеется небольшая вогнутость, то это приводит к соскальзыванию нижних зубов и развитию чрезмерного перекрытия.

Патологическая сущность глубокого прикуса с позиции биомеханики жевания состоит в том, что возникает резкий дисбаланс функциональных сил, особенно при передней ок­клюзии. Пародонт передних зубов либо воспринимает неестественные (по их величине и направлению) функциональные силы, либо находится в состоянии гипофункциониро-вания при контакте нижних зубов со слизистой оболочкой нёба. В обоих случаях наруша­ется естественный баланс сил и возникает стойкая персфузка одних зубов и недогрузка других, что приводит к расстройству трофики пародонта.

Клиника глубокого прикуса.Каждая форма глубокого прикуса имеет свои отличительные особенности. Чаще всего глубокий прикус характеризуется типичной конфигурацией лица,

7.1. Глубокое резцовое перекрытие, глубокий прикус...

Рис. 365. Угол, образуемый между франкфуртской горизонталью (FH) и плоскостью смыкания зубов в норме (/) и при глубоком прикусе (2), объяснение в тексте.

уменьшением его нижней трети, как будто «нос приближается к подбородку» (не при всех формах), почти всегда сопровождается выпуклой, «вывернутой» нижней губой, скошенным кзади подбородком. Носогубные и подбородочная складки резко выражены, мягкие ткани щёк и приротовой области при смыкании челюстей выпячиваются. Нередко могут быть упло­щение зубного ряда и скученность в переднем отделе, протрузия верхних передних зубов и ре-трузия нижних или их оральный наклон на обеих челюстях. При глубоком прикусе зубной ряд нижней челюсти имеет характерную «выпукло-вогнутую форму» (см. рис. 369, в и 380, б).

Функциональные нарушения выражаются прежде всего в том, что при глубоком прику­се преобладают шарнирные жевательные движения, т.е. нижняя челюсть может смещать­ся в основном по отношению к горизонтальной плоскости (открывание — закрывание рта). Это связано с блокированием нижней челюсти, а также с тем, что у детей при глубо­ком прикусе имеются более глубокая суставная ямка, крутой удлинённый суставной буго­рок и вытянутая форма нижнечелюстной головки. Всё это ведёт, в свою очередь, к непра­вильному развитию и формированию височно-нижнечелюстного сустава, жевательных и мимических мышц, задерживает рост нижней челюсти.

Одним из дополнительных диагностических признаков может быть величина угла, об­разуемого франкфуртской горизонталью (FH) и плоскостью смыкания зубов (рис. 365). При ортогнатическом прикусе его величина «6—9°, а вертикальная гипертрофия альвео­лярного отростка в переднем отделе верхней челюсти (что характерно для глубокого при­куса) изменяет это соотношение, увеличивая угол иногда до 30°.

Откусывание пищи при глубоком прикусе чаще происходит боковыми зубами, так как для установления передней окклюзии нижняя челюсть должна быть очень низко опущена, что неудобно для ребёнка. При разговоре у пациентов с глубоким прикусом практически не образуется промежутка между зубными рядами и слова произносятся как будто «сквозь» зубы. Исследования артикуляции согласных звуков у пациентов с глубоким прикусом по­казали её нарушение (см. рис. 366, 367).

Это подтверждается также данными мастикациографии (см. рис. 368). На рисунке представлен характер движений нижней челюсти при жевании ядра ореха до и после лече­ния глубокого прикуса: по мере приближения к концу жевательного периода петли смы­кания постепенно увеличивают ступенчатость и волнообразные подъёмы посередине (по­зиция а на рисунке 368, 1) и одна петля с резко выраженной ступенькой (позиция б на том же рисунке). Через 6 мес. после лечения накусочной пластинкой (рис. 368, 2) размер сту­пенчатости значительно снизился (позиция б), а петли смыкания с волнообразным подъ­ёмом посередине (типа а) исчезли. Такой ход кривых указывает на то, что за полгода лече­ния значительно изменился характер рефлекторных движений нижней челюсти. В резуль­тате резкого уменьшения степени резцового перекрытия боковые движения нижней челю­сти стали совершаться без значительного опускания её вниз.

При глубоком прикусе зубы, как правило, испытывают функциональную перегрузку, особенно передние. По данным Х.А.Каламкарова, поражение пародонта наблюдается