Частота заболеваний пародонта в зависимости от возраста и вцда прикуса

О о

а

s: к

1 Мы сочли необходимым вьщелить в отдельную группу ортогнатическое соотношение, под которым подразумеваем прикус со смыканием первых моляров по I классу Энгля (может быть их отсутствие) в сочетании с аномалиями, дефектами и деформациями отдельных зубов и зубных рядов.

2 Под глубоким прикусом подразумевают аномалию, при которой имеет место перекрытие верхними резцами нижних с потерей режуще-бугоркового кон­такта, а под глубоким резцовым перекрытием — с его наличием.

3 Расчёт производился от количества пробандов, имеющих соответствующую аномалию.

О

Глава 7- Вертикальные аномалии челюстей и прикуса

Рис. 369.Пациентка Е., 1985 года рождения, диагноз: глубокий травмирующий прикус, хронический генерализованный пародонтит средней степени, а — внешний вид; б — зубные ряды в центральной окклюзии (объяснение в тексте); в — зубные ряды в передней окклюзии, видна инфраокклюзия ниж­них боковых зубов; г — отчётливо видно мелкое преддверие рта (объяснение в тексте).

Характерно снижение эффективности жевания, о чём косвенно свидетельствуют данные окклюдографии. Для всех форм глубокого прикуса характерно уменьшение индекса окклюдо-граммы (методика расчёта представлена на с. 91). Меньшую величину индекса можно объяс­нить значительной инконгруэнтностью окклюзионных поверхностей зубных рядов, особенно при передней окклюзии. В качестве примера можно привести иллюстрации и выписку из ис­тории болезни пациентки Е., 19 лет, диагноз — глубокий травмирующий прикус, осложнён­ный хроническим генерализованным пародонтитом средней степени (рис. 369).

Пациентка Е. обратилась в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на непра­вильный прикус, подвижность и вертикально-наклонное смещение 41-го зуба, которые появи­лись около 1 года назад. Пациентка ранее обращалась за стоматологической помощью по по­воду лечения и удаления первых моляров на нижней челюсти и первого верхнего левого моляра, которые были удалены 4—5 лет назад из-за осложнений кариеса. При осмотрах в школе и ин­ституте врачи не обращали внимания на особенности прикуса.

Объективно: лицо симметричное, уменьшена высота его нижней трети, углублены подборо­дочная и носогубные складки. Преддверие полости рта мелкое (4 мм), слизистая оболочка дес­ны в области нижних передних зубов гиперемирована, отёчна; отмечается кровоточивость при зондировании пародонтальных карманов (глубина до 4 мм) в области 41-го, 37-го, 47-го зубов, имеется мезиальный наклон 37-го и 47-го зубов в сторону дефекта и незначительное зубоальве-олярное удлинение 16-го и 26-го зубов. В области поперечных нёбных складок видны отпечатки нижних передних зубов; 41-й зуб находится в супраокклюзии на 3 мм, имеет патологическую подвижность 1-й степени, остальные зубы устойчивы. Открывание рта свободное, дискомфор­та в области височно-нижнечелюстных суставов нет.

7.1. Глубокое резцовое перекрытие, глубокий прикус...

Для постановки диагноза и составления плана лечения проведено изучение диагности­ческих моделей и ортопантомограмм челюстей: глубокий травмирующий прикус, осложнён­ный хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, частичной поте­рей зубов на нижней челюсти (дефект III класса, I подкласса по Кеннеди), супраокклюзиеи 31-го зуба, деформацией окклюзионных поверхностей зубных рядов.План лечения: 1) изби­рательное пришлифовывание зубов, 2) противовоспалительное лечение дёсен, 3) шиниро­вание нижних передних зубов 43, 42, 41, 31, 32, 33 несъёмной конструкцией, 4) перестрой­ка миостатического рефлекса посредством пластмассовой каппы, 5) замещение дефектов нижнего зубного ряда мостовидными протезами и одновременным повышением межаль­веолярной высоты с целью исправления глубокого травмирующего прикуса. Курация и ди­спансерное наблюдение продолжаются.

Первичный глубокий прикус (зубоальвеолярная форма), как правило, не имеет выражен­ных лицевых признаков, высота нижней трети лица не изменена, может быть лишь незна­чительное углубление подбородочной складки. Аномалия характеризуется морфологичес­кими нарушениями в пределах зубного ряда и альвеолярного отростка: отвесное положе­ние передних зубов, их инфраокклюзия на верхней челюсти и супраокклюзия — на ниж­ней челюсти, смыкание боковых зубов по I классу Э.Энгля. Нередко имеется сужение зуб­ных рядов и уплощение их переднего отдела. На профильной телерентгенограмме лицево­го скелета можно констатировать увеличение межрезцового угла, уменьшение углов на­клона резцов к основанию соответствующей челюсти.

Первичный скелетный глубокий прикус характеризуется патологическими изменениями не только в области зубного ряда и альвеолярного отростка, но также и базальной части че­люстей. Наряду с вышеприведенными симптомами характерно также преобладание ши­рины лица над длиной из-за уменьшения его нижней трети, резко выражены подбородоч­ная и носогубные складки; нижнечелюстной угол приближается к прямому, хорошо разви­ты височная и собственно жевательная мышцы.

Установлена тесная отрицательная связь величины резцового перекрытия с шириной нижнего зубного ряда в области премоляров. Сужение зубного ряда в этой области вызы­вает увеличение перекрытия. Боковые зубы смыкаются аналогично ортогнатическому прикусу, если глубокий пртсус не сочетается с прогнатией или прогенией. Такую форму глубокого прикуса можно определить только при смыкании зубных рядов, так как в покое чрезмерное резцовое перекрытие исчезает и определяется значительное свободное межок-клюзионное расстояние.

При рентгеноцефалометрическом анализе у пациентов с первичным скелетным глубо­ким прикусом отмечается: 1) правильное расположение челюстей по отношению к осно­ванию черепа, 2) отвесное положение передних зубов, часто в состоянии ретрузии, 3) уменьшение межчелюстного угла и передней лицевой высоты, 4) увеличение межрезцо­вого угла, 5) может быть увеличение высоты ветви нижней челюсти и тенденция к её пере­днему росту с ротацией вверх и вперёд. Следует отметить, что если угол между верхнечелю­стной и нижнечелюстной плоскостями уменьшен, то имеется тенденция к скелетному глу­бокому прикусу (т.е. челюстные соотношения предполагают глубокое перекрытие незави­симо от того, существует оно или нет) (см. рис. 322).

Иногда встречается разновидность глубокого скелетного прикуса, при которой лицевая высота не уменьшена, а наоборот, увеличена, и при профильном осмотре характерно от­сутствие признаков аномалии. Смыкание зубных рядов — по нейтральному типу с отвес­ным положением передних зубов, инфраокклюзией верхних и супраокклюзиеи нижних, но свободное межокклюзионное пространство при этой форме минимальное и составляет 0—2 мм. Отсутствует недоразвитие альвеолярного отростка в боковых отделах. Из рентге-

Глава 7- Вертикальные аномалии челюстей и прикуса

ноцефалометрических признаков можно отметить более отвесное положение базальной части челюстей и окклюзионной плоскости относительно основания черепа, увеличение нижнечелюстного, межчелюстного и межрезцового углов.

Для пациентов с деформациями (вторичный глубокий прикус)характерно глубокое или глубокое травмирующее смыкание передних зубов на фоне уменьшения межальвеолярно­го расстояния и нижней трети лица, поэтому его относят к категории снижающегося при­куса.Он может развиться при двусторонних концевых или больших включённых дефектах зубного ряда или за счёт дистального смещения нижней челюсти. При этом аномалия, как правило, сочетается с артропатиями и парестезиями слизистой оболочки полости рта и языка. Глубина резцового перекрытия может колебаться в пределах 4—12 мм. Происхо­дит стирание или перемещение оставшихся зубов вследствие их функциональной пере­грузки. Последнее может происходить и при системных заболеваниях пародонта в резуль­тате вторичной травматической окклюзии.

При вторичном глубоком прикусе может быть также чрезмерное перекрытие с резким уменьшением межальвеолярного расстояния, но без изменения высоты нижней трети ли­ца. Такая клиническая картина наблюдается, если глубокий прикус развивается на фоне генерализованной патологической стираемости компенсированной формы. Высота ниж­ней трети лица остаётся при этом неизменной вследствие вакатной гипертрофии альвео­лярных отростков.

Лечение глубокого прикуса.Тактика лечения зависит от формы глубокого прикуса, но основные задачи состоят в следующем:

• способствовать зубоальвеолярному удлинению в боковых участках нижней челюсти, стимулировать прорезывание жевательных зубов путём их разобщения;

• создать дистальный наклон боковых зубов;

устранение (интрузия) уже имеющегося зубоальвеолярного удлинения в переднем отделе или задержка прорезывания передних зубов;

• при ретрузии передних зубов создать их вестибулярный наклон;

• при сагиттальном несоответствии зубных рядов — коррекция прогнатии (чаще) и прогении.

Лечение проводят различными способами и методами с учётом патогенеза клиничес­кой формы аномалии, возрастного периода (молочный, сменный, постоянный прикус). В период молочного и раннего сменного прикуса необходимо нормализовать носовое ды­хание, устранить имеющиеся вредные привычки, проводить миогимнастику (см. главу 4). Можно также порекомендовать нижеследующие упражнения: 1) нижнюю челюсть мед­ленно выдвигать вперёд до тех пор, пока режущие края нижних резцов не установятся впе­реди верхних; в таком положении удерживать 10 с, затем медленно установить в исходное положение; 2) на деревянную палочку надевают резиновую трубку и прокладывают между передними зубами, которые сжимают и разжимают. Учитывая, что глубокий прикус часто сочетается с дистальным, можно присоединить упражнения из соответствующего ком­плекса (см. раздел 6.1, с. 252).

При дефектах молочных зубов — их своевременное устранение путём пломбирования или протезирования вкладками, при преждевременном удалении молочных или постоян­ных зубов — протезирование соответствующими конструкциями или применение аппара­тов, способствующих сохранению места для прорезывающихся позже зубов (см. главу 4, с. 123-130).

Для устранения глубокого прикуса при нейтральном соотношении зубных рядов (I класс по Э.Энглю) применяют пластинки с накусочной площадкой. Авторы считают необходи­мым подчеркнуть, что не с наклонной плоскостью, а именно с накусочной площадкой, так как при этом не требуется перемещение нижней челюсти вперёд, а только вертикальная пе­рестройка прикуса. Для предотвращения смещения нижней челюсти вперёд или в сторону накусочную площадку лучше делать не гладкой, а с отпечатками зубов-антагонистов. Са­мым оптимальным способом фиксации съёмного аппарата является кламмер Adams или A.Schwarz (рис. 370), которые изготавливаются из проволоки диаметром в 0,8 мм.

7.1. Глубокое резцовое перекрытие, глубокий прикус...

1 2

Рис. 370. Момент изгибания кламмеров: / — кламмер Adams, 2 — кламмер A.Schwarz.

Действие этих аппаратов проявляется при накусывании нижними передними зубами в увеличении нагрузки на них, вследствие чего перестраивается костная ткань челюстей и происходит зубоальвеолярное укорочение в этом участке (см. рис. 155, 156). Боковые же зубы при этом разобщаются, и происходит их зубоальвеолярное удлинение (экструзия) вследствие того, что по всей периодонтальной поверхности лунок осуществляется напла­стование (аппозиция) костной ткани. Поэтому соотношение внутри- и внеальвеолярных частей боковых зубов существенно не изменяется, так как зубы не выдвигаются, а растут вместе с альвеолярным отростком навстречу друг другу на обеих челюстях. Однако чаще требуется перемещение только нижних зубов (см. рис. 372). Накусочной пластинкой необ­ходимо пользоваться постоянно и продолжать это во избежание рецидива, даже при вос­становлении нормальных вертикальных размеров нижней трети лица.

Вертикальное перемещение зубов возможно за счёт межчелюстной тяги, рычагообразного воздействия дуг, потенциальной силы самой дуги Ni-Ti, компенсирующих изгибов. В сменном прикусе для перемещения зубов может быть использована ютилити-дуга, прямоугольная, ди­аметром 0,40x0,40 мм, в брекетах с пазом 0,45 мм (0,018 дюйма) (см. рис. 295, 2 , 258, 371). Но при её применении следует соблюдать большую осторожность и тщательный контроль.

О факторах риска и необходимости контролировать величину силового воздействия пишет Г.Б.Оспанова, обсуждая проблему резорбции корней при вертикальном перемеще­нии зубов, в частности при помощи интрузионной ютилити-дуги (рис. 371). Так как в ка­честве опоры используется только первый моляр, то надо следить, чтобы не было его зна­чительной экструзии. За счёт значительной длины дуги происходит рассеивание нагрузки, и первоначальная сила интрузии слабая, но активация её при размещении в брекетах уве­личивает силовое воздействие на резцы, в частности в направлении их вестибулярного на­клона. Избежать этого можно, дополнительно создав оральный торк на резцах, но это уве­личит экструзию моляров. Если же загнуть ютилити-дугу за дистальный конец трубки на молярах, то возможно их мезиальное смещение, что также нежелательно. Поэтому лучше дождаться становления постоянного прикуса и тогда применить интрузионные дуги. Для полного оптимального контроля передних и боковых сегментов можно рекомендовать применение сегментарных дуг по Burstone (см. рис. 258).

Зю

Глава 7- Вертикальные аномалии челюстей и прикуса

При ретрузии или скученности передних зубов необходимо сначала устранить эти нару­шения, а затем приступать непосредственно к терапии глубокого прикуса. Раньше, да и сейчас ещё для этой цели применяют съёмные аппараты с протрагирующими пружинами (см. рис. 482). В настоящее время, если планируется применение функционально действу­ющих аппаратов у таких пациентов и нельзя сразу переместить челюсть в положение кон­структивного прикуса, следует предварительно исправить зубной ряд при помощи брекет-систем. Накусочная пластинка при этом не мешает фиксации брекетов на нижние резцы.

Можно сначала применить круглую проволочную дугу для изменения торка передних зу­бов или термоактивируемые никель-титановые дуги, а после них прямоугольные стальные с диаметром 0,45x0,45 мм. К концу 2-го месяца зубные ряды обычно выравниваются. Совме­стно с этими дугами, если глубокий прикус сочетается с прогнатией или прогенией, можно применить соответствующую межчелюстную резиновую тягу, пока продолжается процесс роста. По мере коррекции сагиттальной аномалии может уменьшиться и резцовое перекры­тие за счёт экструзии зубов. Перед определением конструктивного прикуса зубы должны быть открыты для лучшего контроля величины перемещения. Лучше нижнюю челюсть пе­ремещать вперёд не более 3—7 мм, т.е. до прямого смыкания передних зубов.

Степень разобщения зубных рядов при устранении супраокклюзии нижних и инфраок-клюзии верхних передних зубов определяется величиной свободного межокклюзионного пространства. Обычно накусочная площадка моделируется таким образом, чтобы разоб­щить зубные ряды на 2—6 мм, но это сугубо индивидуально, в зависимости от величины резцового перекрытия и межокклюзионного пространства в состоянии покоя. Жеватель­ные мышцы при таком разобщении будут находиться в умеренном изометрическом сокра­щении, и вся нагрузка падает на зубы, контактирующие с накусочной площадкой.

Применяют активатор Andresen, несколько изменённый таким образом (рекомендация W.Proffit), чтобы накладки на верхние боковые зубы и нижние передние препятствовали их смещению в направлении окклюзионной плоскости, а боковые участки нижней челюсти не должны быть ограничены в своём движении (рис. 372). Регулятор функции R.Frankel (FR-I)* может быть эффективным при лечении глубокого прикуса с нейтральным смыка­нием первых постоянных моляров.

Весьма важным обстоятельством при лечении глубокого прикуса является изменение наклона передних зубов, так как обязательным условием, предупреждающим рецидив ано­малии, считается создание режуще-бугоркового контакта. Ортодонтическое лечение при зубоальвеолярной форме глубокого прикуса с отвесным положением передних зубов на­правлено на их вестибулярное отклонение, что изменяет глубину перекрытия. Однако это целесообразно в тех случаях, когда первоначальное (до лечения) перекрытие было не бо­лее 5 мм. При большей величине резцового перекрытия, прежде чем производить их вес­тибулярное отклонение, необходимо уменьшить супраокклюзию этих зубов. Следует от­метить, что при резцовом перекрытии более 8 мм невозможно добиться режуще-бугорко­вого контакта и глубины перекрытия, как при ортогнатическом прикусе.

Ортодонтическое лечение пациентов с глубоким скелетным прикусом направлено на: 1) изменение формы зубных рядов и положения передних зубов, 2) увеличение межальвео­лярной высоты, 3) изменение глубины резцового перекрытия. Поскольку почти у всех паци­ентов с такой формой аномалии имеется крутое (отвесное) положение передних зубов и су­жение зубных рядов, то, расширяя их, ортодонт одновременно добивается вестибулярного отклонения передних зубов, повышения межальвеолярной высоты и уменьшения глубины резцового перекрытия примерно на 2—3 мм. Затем можно с помощью съёмных и несъёмных аппаратов, пришлифовывания дополнительно перестроить вертикальные взаимоотношения.

При преждевременной потере молочных моляров и отсутствии своевременного протези­рования, в результате чего происходит мезиальное смещение первых постоянных моляров, необходимо как можно более раннее лечение. В противном случае исходом такой ситуации при отсутствии раннего лечения нередко является удаление в последующем премоляров.

* Описание дано в разделе «Лечение дистального прикуса» в главе 6, с. 246—247.

7.1. Глубокое резцовое перекрытие, глубокий прикус.

Рис. 372.Активатор для исправления глубокого прикуса в сочетании с дистальным, модели сопоставле­ны в положении конструктивного прикуса (объяснение в тексте), пластмассовые накладки на боковые верхние зубы препятствуют их перемещению по направлению к окклюзионной плоскости, а нижние бо­ковые в своём движении не ограничены; «пластмассовый капюшон» в области передних зубов ограничи­вает их перемещение, при необходдимости можно сделать ограничение только верхних или нижних.

Для подтверждения приводим клинический пример — пациентка М., 9 лет: при внешнем осмотре отмечается снижение высоты нижней трети лица, для профилометрии по A.Schwarz (см. рис. 79) характерна норма, т.е. верхняя губа касается носовой плоскости, а подбородок на­ходится в пределах профильного поля; при осмотре полости рта отмечены короткая уздечка языка, отсутствие 65-го зуба и мезиальное смещение 26-го зуба, при изучении диагностических моделей (рис. 373) отмечено смыкание левых шестых зубов по I классу Энгля, правых — по II классу, сужение верхнего зубного ряда на уровне первых премоляров — 2,3 мм, на уровне шес­тых — 9,0 мм; укорочение на 2,0 мм; диагноз— глубокое резцовое перекрытие, сужение и укоро­чение зубных рядов обеих челюстей, скученность нижних зубов, мезиопозиция 26-го зуба.

План лечения: нормализация формы зубных рядов, получение нормального резцового пере­крытия, дистализация 26-го зуба, пластика уздечки языка, занятия с логопедом. Эти задачи решались с помощью аппарата «2x4» и лицевой дуги, на 24-й зуб дополнительно зафиксирован брекет; в данной ситуации сразу, на этапе нивелирования по причине отсутствия скученно-с ти применялась (&2 мес.) прямоугольная дуга Си NiTi (0,16x0,22 дюйма). Затем примерно на 4 мес. была установлена дуга 0,16 SS (Stainless Steel — нержавеющая сталь) с «омега-пет­лёй» справа, а слева была помещена пружина между 24-м и 26-м зубами, на дугу был также нанесен реверсивный изгиб для создания кривой Spee.

Для исправления нижнего зубного ряда необходимо разобщение прикуса, что достигнуто с по­мощью накусочных брекетов «Turbo», зафиксированных с оральной стороны 11-го и 21-го зубов (см. рис. 374). После создания разобщения зафиксированы брекеты на 32, 31, 41, 42-м и замки на 36-м и 46-м зубах. Нивелировка зубного ряда нижней челюсти и «раскрытие» прикуса произведено в те-

Глава 7. Вертикальные аномалии челюстей и прикуса

Рис. 374. На оральной поверхности 11-го и 21-го зубов брекеты «Turbo» (объяснение в тексте).

чение 1мес. с помощью дуги О,16 Си NiTi. Затем продолжалось нивелирование в течение Змее, с по­мощью дуги NiTi (0,16x0,22). Коррекцию сагиттальной кривой Шпее примерно в течение 5 мес. осуществляли дугой SS (0,16x0,22) с «омега-петлями» и обратным реверсивным изгибом; затем в течение 4 мес. была произведена дистализация 26 зуба примерно на 5,0 мм с помощью пружины.

После этого на верхней челюсти применяли конечную, более жёсткую дугу SS (0,16x0,22 дюйма) с «омега-петлями» и реверсивным изгибом (рис. 375). Аппаратура была снята после по­лучения оптимального резцового перекрытия (примерно на 1/3 коронки) и получения контакта в области жевательных зубов. Для ретенции были оставлены съёмные пластинки с удержива­ющими кламмерами и вестибулярной дугой.

При перекрывающем глубоком прикусе, характеризующемся превалированием разме­ров верхней челюсти, инфраокклюзией верхних зубов и супраокклюзией одноимённых нижних, с ретракцией переднего участка нижней челюсти часто встречается резкий на­клон верхних центральных резцов орально, а латеральных — вестибулярно. Последние не­редко ещё и повёрнуты вокруг продольной оси. Пациенты обращаются в клинику не столько по поводу глубокого прикуса, а больше из-за неправильного положения верхних резцов. Эта форма аномалии у детей со сменным прикусом трудно поддаётся лечению, для ускорения которого З.Ф.Василевская рекомендует комбинированную методику (хи­рургическое + ортопедическое).

Принципиальная схема курации: отслаивается вестибулярная часть межзубных десне-вых сосочков по обеим сторонам боковых резцов, тонким фиссурным бором №3 пересе­кается альвеолярный отросток в вестибулооральном направлении на высоту 3/4 длины корней перемещаемых зубов; необходимо следить, чтобы линия распила альвеолярного отростка располагалась на одинаковом расстоянии от кортикальных пластинок соседних зубов; спустя 5—7 дней после хирургического вмешательства и стихания послеоперацион­ных явлений можно наложить дугу. После перемещения боковых резцов дугу меняют на съёмный аппарат с наклонной плоскостью.

При лечении глубокого скелетного прикуса, не сопровождающегося изменением высо­ты нижней трети лица, лечение направлено на исправление формы зубных дуг, положения отдельных зубов, устранение супраокклюзии нижних передних зубов. Проводить лечение у таких больных необходимо без разобщения зубных рядов, лучше с помощью брекет-си-стем или других несъёмных аппаратов.

Протетическое лечение пациентов с глубоким прикусом должно быть направлено на вы­равнивание окклюзионной поверхности зубных рядов путём сошлифовывания и протези­рования различными конструкциями. Показаниями к подобному лечению можно считать:

• скелетные формы аномалии, не подлежащие ортодонтическому лечению, и отказ пациента от хирургического лечения;

7.1. Глубокое резирвое перекрытие, глубокий прикус...

Рис. 375. Фотографии зубных рядов пациентки М. на этапе лечения (объяснение в тексте).

• отсутствие большого количества зубов;

• неэффективность проведённого ортодонтического лечения или невозможность его проведения по различным причинам (тяжёлое общее состояние, отдалённое место жительства и т.д.) или отказ пациента.

Наиболее результативно протетическое лечение при скелетном глубоком прикусе, ког­да имеется большое межокклюзионное пространство и есть возможность значительно из­менить межальвеолярную высоту. Предпочтение следует отдавать несъёмным цельноли­тым протезам и съёмным с металлическим базисом. Для протеза с пластмассовым базисом требуется больше места, он не применим при множественных малых дефектах, сужении челюсти. Этот же вид лечения должен иметь приоритет и при глубоком прикусе на фоне системных заболеваний пародонта, так как протез с литым металлическим базисом позво­ляет лучше распределить жевательное давление, предотвратить контакт слизистой оболоч­ки десневого края с базисом протеза.

В процессе ортодонтической курации пациента с глубоким или глубоким травмирую-шим прикусом при заболеваниях пародонта необходимо партнёрство с пародонтологом. Аппараты и протезы должны быть модифицированы с учётом степени патологической по­движности зубов и величины резорбции костной ткани, глубины пародонтального карма­на, ширины прикреплённой десны. Иными словами, значительное влияние на прогноз при выборе опорных зубов для аппаратов и протезов имеет сохранение костной ткани и соотношение коронки и корня (см. рис. 377). Последнее можно изменить путём препа­рирования зуба, применения эндодонто-эндоссальной имплантации, специфической конструкции съёмных протезов. В частности, для большей разгрузки оставшихся зубов при разной степени их подврежности, особенно при концевых дефектах, предпочтительнее применение съёмных протезов с кламмерами Роуча (см. рис. 376).

При благоприятных соотношениях коронки и корня можно регулировать нагрузку опорных зубов, даже с определённой степенью патологической подвижности, правиль­ным распределением опорных и ретенционных частей протеза, а также способом их со­единения с базисом. При атрофии костной ткани предпочтение следует отдавать зубам, у которых соотношение коронки и корня составляет 1:2 (см. рис. 377).

Глубокий прикус часто комбинируется с другими видами аномалий (чаше всего с верхней прогнатией), которые необходимо исправить до его непосредственного лечения. Для лече­ния глубокого прикуса в сочетании с дистальным можно применить лечебно-накусочную

 

 

Рис. 377. Различные виды соотношения коронки и корня опорных зубов: а б, в — создание длинной и короткой культи (объяснение в тексте).

интактный пародонт;

пластинку А.Я.Катца, активаторы Андрезена— Гойпла, регуляторы R.Frankel I и II типов, раз­личные бионаторы. В частности, бионатор Baiters, который тоже напоминает активатор, но практически не имеет нёбного базиса (см. раздел 6.1, лечение дистального прикуса). У молодых пациентов с глубоким прикусом в сочетании с дистальным и тенденцией к суже­нию зубных рядов лучше всё-таки применять функциональные аппараты, чем лицевую дугу, так как при этом иногда стимулируется рост и достигается переднее положение нижней че­люсти. Кроме того, моноблоковые аппараты, особенно при введении в них дополнительных элементов (винт, пружина), позволяют одновременно и расширять челюсть.

Применение силового воздействия к первым молярам через лицевую дугу с внеротовой головной или шейной тягой ускоряет процесс лечения. Выбор вида внеротовой тяги зависит от характера роста челюсти и планируемого ортодонтом направления перемещения в про­цессе лечения. Следует иметь в виду, что при использовании лицевой дуги с шейной тягой действие применяемой к верхней челюсти силы будет направлено вниз и дистально (рис. 378, /), а при соединении с головной шапочкой — дистально и вверх (рис. 378, 3). При соче­танием их действии и равенстве сил направление будет сугубо дистальным (рис. 378, 2), так как вертикальные компоненты взаимно уничтожатся как разнонаправленные.

Фирмами выпускаются наборы готовых лицевых дуг с внутриротовыми компонентами различных размеров, которые следует заранее припасовывать по гипсовым моделям, вно­ся необходимые коррективы (см. рис. 254). Этот метод лечения является одним из самых

7.1. Глубокое резцовое перекрытие, глубокий прикус...

 

 

 

 

Рис. 378. Различное направление сил в зависимости от клинической ситуации при действии лицевой дуги по R.G.Alexander (объяснение в тексте).

важных составляющих в системе Vari-Simplex Discipline, где использован термин «ретрак-тор», относящийся к лицевой дуге, которая в свою очередь состоит из внутренней и наруж­ной частей. Внутренняя дуга вставляется в специальные втулки колец на первых молярах верхней челюсти (см. рис. 379). Располагать втулки можно ближе к десне или окклюзион-ной поверхности. При десневом расположении преимущество состоит в том, что сила при­кладывается ближе к центру ротации зуба, уменьшая таким образом его наклон. Такая по­зиция предпочтительнее в том случае, если планируется только «дистализация» моляра без воздействия на остальные зубы. R.G.Alexander рекомендует окклюзионное расположение втулки (см. рис. 379), подчёркивая его преимущества: более лёгкое введение в трубку для пациента и большую гигиеничность, так как её легче очистить.

Наружная дуга, прикрепляясь к головной шапочке, шейному ремню или их комбина­ции, должна отстоять на несколько миллиметров от щёк (5—10 мм) и заканчиваться крюч­ками. Последние необходимы для фиксации эластичной или лучше пружинной тяги. Ес­ли дуга давит на щёки, то пациент испытывает неудобства, а при большом отстоянии па­циенту трудно уснуть. Исключением являются ситуации, когда есть необходимость в раз­ном силовом воздействии дуги с каждой из сторон. Например, если зубные ряды смыка­ются с одной стороны по I классу Энгля, а с другой — по П классу, то с последней требует­ся большее давление и внешняя дуга с этой же стороны отгибается почти под прямым уг­лом к внутренней. Длина внутренней дуги должна быть немного больше, чтобы увеличить силовое воздействие на первый верхний моляр этой стороны (см. рис. 379).

Лицевая дуга (ретрактор) должна быть расположена так, чтобы соединение внешней и внутренней дуг находилось чуть кпереди от точки смыкания губ. Необходимо иметь в виду, что припасовка внутренней (назубной) дуги требует самого пристального внима­ния. Иногда необходима регулировка её петель, которые нужно сжать или расширить, чтобы достичь этого. Шейный ремешок приспосабливается таким образом, чтобы перво­начальное усилие, передаваемое через аппарат, было не более 200—230 г, а после адапта­ции можно увеличить до 400—450 г. Через какое-то время ремень вытягивается, необходи­ма его активация или замена.

Глава 7. Вертикальные аномалии челюстей и прикуса

 

 

 

Ш

Пациента необходимо научить пользованию такими аппаратами, и он не должен учас­твовать в массовых играх, кататься на велосипеде и т.д. во избежание своей травмы или по­ломки частей аппарата. Применяя дугу, необходимо, чтобы все её отделы располагались в одной плоскости, изгибы внутриротовых и внеротовых частей должны быть симметрич­ными. На внеротовые отделы лицевой дуги наносится обычно пластиковое покрытие, цвет которого даёт информацию о её размере: жёлтый — 83, розовый — 90, красный — 97, зелё­ный — 104, голубой — 111 мм.

Следует иметь в виду, что у взрослых пациентов (фактически после полового созрева­ния и даже несколько ранее, у 12—14-летних) при действии внеротовых аппаратов мож­но рассчитывать только на перемещение зубов и частично альвеолярных отростков, мо­жет ещё происходить ротация нижней челюсти в результате реципрокного действия на подбородок (см. рис. 332). На скелетные же нарушения действовать таким образом бес­полезно.

В конечном периоде сменного и начальном периоде (9—12 лет) постоянного прикуса стремятся использовать физиологические процессы при формировании окклюзии. При­меняют те же ортодонтические аппараты, но можно сделать акцент и в сторону несъёмных аппаратов: направляющие коронки А.Катца, дуги Э.Энгля, брекет-системы.

В постоянном прикусе целесообразно проводить последовательную дезокклюзию. Суть этого лечения состоит в том, что «выключают» из окклюзии группу зубов, вначале 2—3 зу­ба (рис. 380), чаще моляры на той стороне, которая не участвует в жевании. Сделать это можно путём наложения каппы, а при современном уровне развития стоматологии гораз­до проще с помощью наложения бондинговых материалов, лучше цветных, чтобы они бы­ли более заметными при их сошлифовывании в процессе лечения по мере «открытия» глу­бокого прикуса. Выключенные из окклюзии зубы «удлиняются», вступают в контакт с ан­тагонистами, а «освобождённые» из каппы или после сошлифовывания композита зубы становятся разобщёнными и тоже «удлиняются».

После того как в контакте будет находиться достаточное число зубов, установившихся на новом уровне, можно прекратить активное лечение. Этот метод особенно показан при уст­ранении аномалий на фоне заболеваний пародонта, потому что не создаёт дополнительной нагрузки для передних зубов, как, например, при использовании накусочной пластинки.

В постоянном прикусе для устранения резко выраженных форм аномалии применяют­ся несъёмные вестибулярные дуговые аппараты, в том числе с межчелюстной тягой. Бре­кет-системы можно применять в сочетании с накусочной пластинкой разных типов для верхней челюсти. Для ускорения перестройки костной ткани гипертрофированного участ­ка альвеолярного отростка в переднем отделе у взрослых можно применить комплексный метод: хирургический (компактостеотомия) + ортодонтическая аппаратура.

При лечении глубокого прикуса у взрослых следует уделять внимание вопросам ортопе­дического лечения, т.е. различным видам протезирования и комбинированным методом, перестройке миостатического рефлекса (рефлекс на растяжение). Последний коротко можно объяснить следующим образом. У пациентов с глубоким прикусом при централь-

7.1. Глубокое резцовое перекрытие, глубокий прикус...

Рис. 380.Метод последовательной дизокклюзии при лечении глубокого прикуса (Курляндский В.Ю.): а — глубокий прикус, б — форма зубного ряда нижней челюсти при глубоком прикусе, в — зубные ряды разобщены, г — наложена каппа для разобщения боковых зубов, д — смыкание зубных рядов после сня­тия каппы, вне окклюзии зубы, находившиеся под каппой, е — смыкание зубных рядов после лечения.

3

ной окклюзии волокна жевательных мышц имеют какую-то определенную исходную ве­личину, характерную для чрезмерного резцового перекрытия (см. рис. 359, а). При разоб­щении прикуса, например, накусочной пластинкой волокна мышц, поднимающих ниж­нюю челюсть (mm. masseters, temporales, pterygoidei medialis) растягиваются, что повыша­ет их тонус и вызывает появление импульсов в рецепторах мышц.

Возникает рефлекторное сокращение мышц-поднимателей, которое через периодонт создаёт напряжение в области передних зубов, контактирующих с накусочной площадкой (рис. 381, б). Это постоянное напряжение усиливается во время жевания и ускоряет пере-

Глава 7. Вертикальные аномалии челюстей и прикуса

стройку костной ткани. Для ретенции после исправления глубокого прикуса можно в ка­честве ретейнера использовать такую же накусочную пластинку, но в инактивном состоя­нии, т.е. без разобщения боковых зубов.

Цели и задачи лечения больных с вторичным глубоким прикусом определяются причина­ми, вызвавшими эту деформацию (отсутствие зубов, системные заболевания пародонта, патологическая стираемость). Лечение может быть протетическим или комбинированным и выбор его определяется патогенезом вторичного глубокого прикуса.