Нижняя макрогнатия и прогнатия, мезиальный прикус (истинная и ложная прогения, прогеническое соотношение 4 страница

Глава 6. Сагиттальные аномалии челюстей и прикуса

III

Рис.350. Родословная пробанда Ах-й, 19 лет, диагноз: рецидив истинной прогении (объяснение в тек­сте).

В качестве примера приводим краткую выписку из истории болезни Л. Ах-й, 19 лет: впер­вые пациентка обратилась к ортодонту в возрасте 12 лет, был намечен план лечения — пере­мещение 6 передних верхних зубов вестибулярно, а 6 одноимённых нижних — орально, изгото­вить подбородочную пращу с резиновой тягой, удалить зачатки нижних зубов мудрости. Ор-тодонтическое лечение с незначительным успехом (был изменён наклон верхних и нижних пе­редних зубов) продолжалось около 3 лет. Было вновь назначено лечение: удалить нижние пер­вые премоляры, скользящей дугой Э.Энгля переместить орально 6 нижних передних зубов, под­бородочная праща, хирургическая коррекция прогении в 18 лет.

Через 2 года была произведена операция — плоскостная остеотомия ветвей нижней челю­сти. Ещё через 2 года пациентка попала на консультацию в другую клинику. Из анамнеза вы­яснено, что всё предыдущее лечение было проведено без специального назначения послеопераци­онного периода ретенции (ортодонто-ортопедического), и примерно через 9—10мес. после опе­рации, в результате которой было достигнуто минимальное резцовое перекрытие, пациентка стала замечать склонность к рецидиву (по её словам, изменился профиль лица, уменьшилось перекрытие до прямого контакта).

В момент обследования имелись целостные зубные ряды, смыкание в виде прямого прикуса. Из этиологических факторов истинной прогении следует отметить патологию беременнос­ти и родов: беременность протекала с тяжёлыми токсикозами, у плода было ягодичное пред-лежание, затяжные роды (36 ч), с оперативным родоразрешением; родилась доношенной, вскармливание грудное до 6 мес, до 3 лет пользовалась соской. Родословную удалось собрать в трёх поколениях (рис. 350).

Пациентке было назначено лечение: пластинка с ретракционной дугой на нижнюю челюсть и подбородочная праща с резиновой тягой. Это лечение продолжалось 1,5 года. Рецидив удалось приостановить, но обратного развития не получилось. Пациентка настаивала на повторной операции, и, несмотря на наши отрицательные рекомендации в отношении этого, она вновь обратилась к первоначально оперировавшему её хирургу.

Была произведена повторная операция на ветвях нижней челюсти (методику из анамнеза выяснить не удалось). Эстетический результат улучшен не был, и сама пациентка исходом операции не удовлетворена. Приведённый пример подтверждает необходимость поэтапного преемственного комбинированного лечения истинной прогении стоматологами различного профиля, с обязательным послеоперационным ортодонто-ортопедическим лечением и дис­пансерным наблюдением.

В.Н.Трезубов и соавт. подчеркивают, что только комплексное лечение взрослых паци­ентов с зубочелюстными аномалиями, направленное на исправление положения зубов.

62. Нижняя макрогнатия и прогпатия, мезиалъный прикус...

Рис. 351. Фотография зубных рядов пациента В. (/) и ортопантомофамма челюстей (2) до лечения; направление межчелюстной резиновой тяги (J) для нормализации эстетического центра (совпадения межрезцовых линий); до завершения ортодонтического лечения на верхнюю челюсть были установ­лены пластиночные имплантаты (4).

Рис. 352. Фотографии зубных рядов пациента В. (см. рис. 351) после ортодонтического лечения.

формы зубных рядов и замещение их дефектов как сопутствующей патологии, позволит добиться функциональных и эстетических результатов. Авторы подтверждают свою точку зрения конкретным клиническим примером (рис. 351, 352): пациент В., 29лет, обратился в клинику по поводу западения верхней губы, обратного резцового перекрытия, скученности пе­редних зубов на обеих челюстях.

При осмотре полости рта: соотношение зубных рядов по I классу E.Angel, смещение меж­резцовой линии вправо на 5,0мм, отсутствие 13, 24, 25-го и 27-го зубов, травматическая ок­клюзия. На ортопантомограмме (рис. 351, 2) выявлена ретенция 13-го зуба, при анализе теле­рентгенограммы было подтверж:дено, что причиной мезиального прикуса стало увеличение апикального базиса нижней челюсти. Проведено двухэтапное лечение: ортодонтическое ис-

Глава 6. Сагиттальные аномалии челюстей и прикуса

правление аномалии с удалением нижних первых премоляров, создание места для ретенирован-ного 13-го зуба, затем замещение дефекта зубного ряда верхней челюсти.

После удаления нижних первых премоляров были использованы для исправления формы зубных рядов никелид-титановые (примерно Змее.) и затем стальные дуги диаметром 0,40мм; потом на нижней челюсти круглая стальная дуга была заменена прямоугольной с диаметром 0,40x0,55мм (рис. 351, 3, 4); ретенированный 13-й зуб пришлось удалить; в качестве завершаюш,их были приме­нены дуги из нерж:авеющей стали диаметром 0,425x0,625 мм на верхнюю и ниж:нюю челюсти; для выравнивания средней линии применена резиновая межяелюстная тяга меж:ду 12-м и 32-м зу­бами (рис. 351, 3), затем произведены имплантация и протезирование (рис. 351, 352).

В необходимых случаях для нормализации зубного ряда верхней челюсти проводят орто-донтические мероприятия в сочетании с компактостеотомией или другими видами операций.

В качестве примера приводится выписка из истории болезни пациента Ж-го Ю., 21 год: при обращении в поликлинику предъявлял жалобы на эстетический недостаток, который осо­бенно его беспокоил в связи с предстоящей женитьбой, нарушение откусывания и разжёвыва­ния пищи, дефект речи.

Пациент флегматичен, замедленно и не совсем адекватно отвечает на вопросы, при кон­сультации психоневрологом отклонений от нормы не установлено, состояние верхних дыха­тельных путей нормальное. В течение года он лечился ортодонтическими методами, но без видимых результатов, после этого был проведен консилиум и поставлен диагноз — истинная прогения I формы в сочетании с верхней микрогнатией и передним открытым прикусом, зуб­ные ряды целостные, величина сагиттального межрезцового расстояния 5,0 мм, вертикаль­ного — 7,0 мм, верхний зубной ряд сужен, имеет тремы и диастему, гипоплазию передних зу­бов, значительно утолщённый мощный альвеолярный отросток в боковых участках, глубокое нёбо — в области премоляров — 20,0мм, моляров — 23,0мм; на ниж:ней челюсти язычный на­клон всех зубов, нижняя треть лица увеличена, губы смыкаются с напряж;ением, речь нечёт­кая, шепелявая. На рис. 351 представлены диагностические модели: первичные (слева).

Родословную удалось собрать только в двух поколениях (см. рис. 354); из анамнеза: родил­ся вторым ребёнком, от 7-й беременности, мать имела отягощенный акушерско-гинекологи-ческий анамнез (5 абортов), беременность сопровождалась токсикозом, плод имел ножное предлежание, роды были затяжные. Родился доношенным, вскармливался грудью до 10 мес, в детстве перенёс коклюш, ветряную оспу, несколько раз ангину, вредных привычек не выяв­лено.

При дополнительных исследованиях получены следующие результаты: на зонограмме височ-но-нижнечелюстных суставов головки нижней челюсти занимают центральное положение в суставной ямке, определяется равномерная суставная щель, соотношение ширины головки и ямки в правом суставе 1:1,9, в левом — 1:2,6, нижнечелюстная головка с обеих сторон име­ет узкую, вытянутую форму. Данные анализа боковой ТРГ головы: длина передней части ос­нования черепа 77,0мм; длина основания верхней челюсти — 47,0мм; длина основания нижней челюсти — 96,5 мм. При сопоставлении длины основания верхней челюсти (47мм) с нормой (54 мм) определяется её уменьшение за счёт недоразвития на 7,0 мм; угол SN/NSs равен 84°, т.е. верхняя челюсть правильно располож:ена относительно основания черепа. Сравнение с длиной передней части основания черепа длины основания ниж:ней челюсти показывает зна­чительное увеличение последней, а именно 96,5 мм при искомой в 83,0 мм, величина угла SN/NSpm составляет 91° при норме 78—80°, что характерно для переднего расположения апи­кального базиса ниж:ней челюсти.

Эти данные, и особенно нижеследующие: угол SpP/SsPg — 80° (меньше 90°), угол SpP/MP (В) — 41° (норма 20°), осевой угол 11-го и 21-го зубов — 61° (меньше 70°) и осевой угол 31-го и 41-го зу­бов = 100° (больше прямого), меж:апикальный угол SsN/NSpm равен —8 ° (норма 3,68°), профиль­ный угол «Т» равен —3°, позволяют прогнозировать неблагоприятный исход ортодонтического лечения данного пациента, и поэтому была запланирована комбинированная терапия: орто-донтическое расширение верхней челюсти в сочетании с решётчатой остеотомией её боковых

62. Нижняя макрогнатия и прогнатия, мезиалъный прикус...

Рис. 353. Контрольные диагностические модели зубных рядов пациента Ю. Ж-го до лечения (слева) и после лечения (справа) истинной прогении в сочетании с верхней микрогнатией и открытым при­кусом, объяснение в тексте.

Рис. 354. Родословная пробанда Ю. Ж-го, 21 год (см. рис. 353), пробанд — это лицо, с которого начи­нается построение родословной (обозначен стрелкой), римские цифры — номер поколения, цифры вверху — возраст, цифры внизу — порядковый номер в пределах поколения, f — умерший.

участков, пришлифовка зубов, ступенчатая остеотомия тела нижней челюсти для устране­ния сагиттального несоответствия челюстей (см. рис. 530, 531). Этот вид остеотомии вы­бран потому, что имелось изолированное удлинение тела нижней челюсти и нижнечелюстной угол имел величину 123°. Через 36 дней пациент был выписан из стационара, через 7 дней после этого была снята межчелюстная тяга и сразу же наложена подбородочная праща с резиновой тягой к головной шапочке (вертикальный компонент тяги) по направлению от точки погони-он к нижнечелюстной головке. Через 14мес. были изготовлены кольца с межчелюстной тягой для устранения переднего открытого прикуса, а через 4мес. произведена операция кортикото-мии переднего участка альвеолярного отростка верхней челюсти, и ещё через 11 мес. дости­гнуто прямое смыкание передних зубов (рис. 353, правая часть).

Весь период активного лечения данного пациента продолжался более 4лет, и ещё в течение Злет он находился на диспансерном учёте.

Многие пациенты отказываются от какого бы то ни было ортодонтического и/или хи­рургического лечения. Количество таких пациентов, по данным Ю.М.Александровой, ве­лико и составляет примерно 50%, по нашим данным 55,6%. Причём треть из них прихо­дится на подростков и лиц призывного возраста, направляемых на лечение военкоматами, так как они не могут быть приняты в военные училища или специальные рода войск из-за выраженной аномалии в сочетании с дефектами зубного ряда.

Глава 6. Сагиттальные аномалии челюстей и прикуса

Единственным возможным методом терапии подобных больных является протетичес-кий, применение которого в литературе освещено явно недостаточно. Особенно это каса­ется взрослых пациентов, у которых, как правило, имеется сочетание аномалии с дефекта­ми и деформациями зубных рядов. Прогения у детей и подростков также нередко сопро­вождается дефектами зубных рядов.

Показаниями к протезированию у взрослых являются:

1. Истинная прогения (нижняя макрогнатия) при отказе пациента от хирургического лечения аномалии или при наличии противопоказаний к оперативному вмешатель­ству. К последним относятся прогения при акромегалии, некомпенсированный диа­бет, нарушения костного метаболизма в нижней челюсти, хронические заболевания или другие особенности соматического и психологического статуса, когда вместо ра­дикального хирургического лечения более оптимальным является компромиссное лечение проблемы с помощью метода протетической терапии.

2. Ложная прогения (верхняя микрогнатия), или ложная прогения за счёт смещения нижней челюсти, или их сочетание: а) при отсутствии большого количества зубов или беззубой челюсти, б) невозможности проведения ортодонтического лечения по другим причинам (плохое состояние здоровья пациента, его пожилой возраст при наличии выраженной аномалии, отдалённое место жительства, в) отказ от хирурги­ческого и ортодонтического лечения или отсутствие положительного результата при ранее проведенном ортодонтическом лечении.

3. При любой форме прогении с дефектами зубных рядов, если не нарушены эстетиче­ские нормы лица.

Задачи протетического лечения должны быть следующими: 1) исправление по возмож­ности нарушенной окклюзии; 2) улучшение жевательной эффективности; 3) снятие функ­циональной перегрузки пародонта зубов; 4) восстановление непрерывности зубного ряда и 5) у многих пациентов одной из первых задач является исправление внешнего вида, осо­бенно при большом западении верхней губы. Решение последней задачи, т.е. восполнение недоразвитого апикального базиса верхней челюсти, можно осуществить путём создания валика на вестибулярной поверхности искусственной десны несъёмного или съёмного протеза.

План протетического лечения определяется характером клинической картины, а имен­но: величиной сагиттального несоответствия челюстей, протяжённостью и топографией дефектов зубных рядов и количеством опорных зубов. Выбор конструкции протеза зави­сит также от необходимости изменения высоты нижней трети лица и должен планировать­ся с учётом допустимого повышения межальвеолярной высоты, с обязательным рентгено­логическим контролем височно-нижнечелюстных суставов.

Протезирование должно проводиться после тщательной общей и специальной подго­товки полости рта: при необходимости следует устранить ортодонтическим путём анома­лии отдельных зубов, исправить деформации окклюзионной поверхности путём сошли-фовывания или другими методами. При прогении, осложнённой глубоким прикусом, сле­дует подумать о двухэтапном протетическом лечении, т.е. на 1-м этапе изготовить времен­ный протез для перестройки рецепторного аппарата жевательных мышц (миостатический рефлекс), а затем на 2-м этапе — постоянный протез.

У пациентов, имеющих истинную прогению (нижняя макрогнатия) или ложную (верх­няя микрогнатия) при наличии сагиттального несоответствия в пределах 3—4 мм, можно провести лечение мостовидными протезами или литыми коронками с пластмассовой (ке­рамической) облицовкой. Сагиттальное и вертикальное несоответствие можно компенси­ровать за счёт моделировки (рис. 355).

Если указанные клинические формы аномалии сочетаются с передним смещением нижней челюсти и имеется положительная функциональная проба по Эшлеру—Битгнеру (см. с. 62) при попытке дистального движения нижней челюсти, то смещение следует за­ранее устранять ортодонтическими методами предварительно или за счёт протезирования одномоментно (рис. 356). Предварительно с помощью прикусных валиков определяется

62. Нижняя макрогнатия и прогнатия,мезиальный прикус...

Рис. 355. Диагностические модели зубных рядов пациента М., 52 лет, диагноз: недоразвитие верхней челюсти, осложнённое деформациями, слева (У) — до лечения, справа (II) — после протезирования коронками и мостовидными протезами.

Рис. 356. Диагностические контрольные модели зубных рядов пациента Я., 54 лет, диагноз: недораз­витие верхней челюсти с незначительным передним смещением нижней челюсти: / (слева) — до ле­чения, // (справа) — после протетического лечения коронками с облицовкой, мостовидными и бю-гельными протезами.

необходимое положение нижней челюсти, и при этом должна производиться рентгеногра­фия височно-нижнечелюстного сустава (томография или зонография). Если на томо-, зо-нограмме нижнечелюстная головка при конструктивном прикусе занимает центральное положение в суставной ямке или смещена кзади, то считается возможным закрепление этого положения.

При истинной прогении (нижняя макрогнатия) или сочетании её с ложной (верхняя микрогнатия) и при сагиттальном несоответствии более 3—4 мм можно устранить дефект верхней челюсти дублированным зубным рядом. Особенность этого вида протезирования состоит в том, что фиксацию можно осуществлять при помощи многозвеньевых литых

Глава 6. Сагиттальные аномалии челюстей и прикуса

Рис. 357. Диагностические модели зубных рядов пациента Е., 27 лет, диагноз: истинная прогения в со­четании с недоразвитием верхней челюсти, слева — до лечения, справа — после протезирования дуб­лированным зубным рядом с фиксацией многозвеньевыми кламмерами системы New.

кламмеров, составляющих одно целое с литым ложем для крепления облицовочной массы и охватывающих весь естественный зубной ряд. Базис у такого протеза не изготавливает­ся, за исключением вестибулярной искусственной десны в переднем участке у тех пациен­тов, которым из-за эстетических соображений необходимо устранить или уменьшить запа-дение верхней губы.

Такая конструкция (рис. 357) является менее громоздкой по сравнению с обычными съёмными протезами, что исключает отрицательное влияние на слизистую оболочку и в период адаптации меньше нарушает речь. Кроме того, при необходимости она позво­ляет провести шинирование зубного ряда, а за счёт дополнительных моделируемых эле­ментов восстановить клиническую высоту коронок зубов, находящихся в супра- или ин-фраокклюзии.

Глава 7.

ВЕРТИКАЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ

ЧЕЛЮСТЕЙ И ПРИКУСА