Нижняя макрогнатия и прогнатия, мезиальный прикус (истинная и ложная прогения, прогеническое соотношение 3 страница

Рис. 338. Формирователь прикуса для ле­чения прогении (Башарова О.М.): а — нёбный базис (вмонтирован винт для расширения зубной дуги), б — пелоты, в — направляющая плоскость (змеевик).

площадка для нижних резцов с учетом величины достигнутого резцового перекрытия. Этот аппарат можно применять и у взрослых.

Примерно аналогичный механизм лечения мезиального прикуса происходит при ис­пользовании аппарата О.М.Башаровой (1971). Он также представляет собой базисную пластинку на нижнюю челюсть, не прилегающую к альвеолярным отросткам и коронкам резцов и клыков. В переднем участке пластинки располагают перекидные металлические ленты (зубные ретракторы) из листовой нержавеющей стали толщиной 0,4 мм, шириной 4—5 мм и 60—70 мм длиной, которые укрепляют в базисе под прямым углом (рис. 337).

Эти металлические ленты образуют своеобразную наклонную плоскость, боковые зубы при этом разобщаются. Металлические ленты не должны касаться режущих краёв и языч­ной поверхности нижних резцов и клыков и отстоят от них примерно на 3—4 мм. На губ­ную поверхность этих зубов выводят концы металлических полос, на которые накладыва­ют ретракционную вестибулярную дугу с П-образными петлями. В этом аппарате можно корригировать металлические полосы для перемещения каждого зуба в отдельности, при этом сила мышечных сокращений передаётся через них на верхние передние зубы, обеспечивая их вестибулярное перемещение. Нижние же зубы при этом перемещаются орально, так как ленты отстоят от них на 3—4 мм.

Для ретенции достигнутых в процессе активного периода лечения результатов О.М.Ба­шарова разработала формирователь прикуса, состоящий из пластинки на верхнюю че­люсть и направляющей плоскости в виде проволочных изгибов (рис. 338). Такую направ­ляющую плоскость делают из ортодонтической проволоки толщиной в 0,6 мм для молоч­ных зубов и 0,8 мм — для постоянных. Щипцами-круглогубцами делают 6 изгибов высо­той 5—10 мм и шириной 3—4 мм. При суженной верхней челюсти в базисную пластинку можно вмонтировать расширяющий винт.

Более успешно лечение прогении проходит в периоде сменного прикуса, когда боковые зубы ещё не установились в стойкое ненормальное положение. С другой стороны, целесо­образность раннего лечения определяется тем, что каждый случай прогении ввиду нефик­сированного положения нижней челюсти усугубляется и лечение становится сложней.

В ортодонтии должно уделяться должное внимание состоянию здоровья носа и гортани. Разные патологические процессы в них имеют определённое влияние на образование зубо-челюстных аномалий. И наоборот, аномалии прикуса (прогения, сужение верхней челюсти, открытый прикус) неблагоприятно влияют на условия физиологического дыхания. Как из­вестно, носовое дыхание обусловливает очистку, увлажнение и согревание вдыхаемого воз-

тъ

Глава 6. Сагитталън**е аномалии чйлкхтгиги и rvpuvc^cu

Рис. 339. Температурная карта носа (Гельман).

Рис. 340. Направляющие коронки А.Я.Катца для лечения прогении: 1—3 — для перемещения одного, двух или трёх нёбно расположенных зубов верхней челюсти (1 — вид с вестибулярной стороны, 2, 3 — вид с оральной стороны), 4 — две направляющие коронки (вид с вестибулярной стороны) для переме­щения вперёд верхних резцов и нижних — дистально, 5,6— направляющая коронка с «раздвигателя-ми», которые укрепляются в горизонтальной трубке, припаянной к губной поверхности коронки (5 — вид с вестибулярной стороны, 6 — общий вид).

духа. Так, например, если вдыхаемый воздух имеет температуру 21,7° (Hellman, 1956), то по­ка он через носовые ходы доходит до гортани, согревается до 30,8° (рис. 339).

В конце сменного и в постоянном прикусе можно использовать направляющие корон­ки по А.Я.Катцу (рис. 340). Показанием к их применению является глубокое или среднее резцовое перекрытие при наличии места в зубном ряду, причём при глубоком перекрытии наклонную плоскость лучше припаивать ближе к режущему краю, при меньшем перекры­тии — ближе к шейке зуба. Коронки надеваются на непрепарированные зубы и не заходят под десну.

Наклонная плоскость делается из проволочных петель, которые отходят от режущего края и от боковых поверхностей искусственных коронок перемещаемых зубов. Боковые «крылья» проволочной петли ложатся на нёбную поверхность соседних зубов, что позво­ляет перемещать группу из 2—3 зубов при помощи одного аппарата. Проволочные петли наклонной плоскости легко формируются по вестибулярной поверхности нижних зубов, образуя правильное прилегание и контакт с ними. Степень перемещения нижних зубов

62. Нижняя макрогнатия и прогштия, метальный прикус...

Рис. 341. Регулятор функции R.Frankel III типа: 1 — готовый регулятор на моделях верхней и нижней челюстей, 2 — вид регулятора с нёбной стороны верхней челюсти, 3 — расположение проволочных де­талей регулятора на модели нижней челюсти, а, б — расположение верхнегубных пелотов на предва­рительно отгравированной модели (а — неправильное, б — правильное), в, г — расположение воско­вых прокладок на вестибулярной и жевательной поверхности модели боковых зубов верхней челюсти (в — правильное, г — неправильное), д — боковой щит и окклюзионная накладка на постоянный ниж­ний моляр (объяснение в тексте) (Хорошилкина Ф.Я.).

может регулироваться в зависимости от длины линейного контакта и угла наклона, а «ре-шётчатость» позволяет контролировать это.

Если для перемещаемого зуба нет промежутка в зубном ряду, то применяют направляю­щие коронки с раздвигателями. При прогении пользуются двумя направляющими коронка­ми, фиксируемыми на верхних центральных резцах. «Крылья» наклонной плоскости захва­тывают боковые верхние резцы, а петли перекрывают режущие края шести передних зубов нижней челюсти (с клыка по клык). Противопоказаниями в молочном и сменном прикусе могут быть подвижность зубов или малое резцовое перекрытие (минимальное допустимое — 2 мм). Несоблюдение этого может привести к осложнению в виде открытого прикуса.

Регулятор функции R.Frankel III типа в сочетании с подбородочной пращой, лечебной гимнастикой и логопедическими занятиями оказывает реципрокное действие: позволяет стимулировать рост недоразвитого участка верхней челюсти и задерживать рост альвеоляр­ного отростка нижней. Когда имеется мезиальный сдвиг нижней челюсти, регулятор функции, несмотря на его громоздкость, более полезен, чем лицевая дуга.

Действие регулятора, в данном случае III типа, основано на достижении миодинамиче-ского равновесия, т.е. на принципе устранения давления губ и щёк на альвеолярный отро­сток и зубные ряды в участках их недоразвития, нормализации положения языка, смыка­ния губ. Для лечения ложной прогении (мезиальная окклюзия за счёт недоразвития верх­ней челюсти) применяется FR-III, конструктивные отличия которого от других состоят в том, что пелоты располагают в области верхней губы, вестибулярную дугу изготавливают

Глава 6. Сагиттальные аномалии челюстей и прикуса

для нижних передних зубов, нёбную дугу для протракции верхних передних зубов, а на бо­ковые зубы — окклюзионные накладки для разобщения прикуса (см. рис. 341).

Клинико-лабораторные этапы изготовления: получают оттиски, обращая особое внима­ние на топографию переходной складки, отливают модели и готовят восковые шаблоны с прикусными валиками. В клинике производится определение конструктивного прикуса, для чего рекомендуют сместить нижнюю челюсть назад и установить передние зубы по воз­можности в краевом смыкании, т.е. «встык», после чего модели загипсовывают в окклюда-тор. Затем в области верхних фронтальных зубов, где будут располагаться пелоты, гравиру­ют модель по обе стороны от уздечки, углубляя переходную складку на 5 мм, так как на от­тиске и модели она всегда получается в несколько растянутом виде. Часть гипса удаляют также по переходной складке на уровне апикального базиса в области верхних клыков и первых премоляров, не изменяя при этом направления ската альвеолярного отростка.

При открывании рта губные пелоты опускаются вниз, что надо учитывать во избежание травмы слизистой, поэтому пелоты и щёчные щиты должны отстоять от альвеолярного от­ростка на 2—2,5 мм. С этой целью на модель помещают восковую прокладку по форме этих элементов. На боковые зубы делают прокладку для разобщения прикуса.

Скобу, соединяющую пелоты, делают из ортодонтической проволоки диаметром 0,9—1 мм и её концы загибают в виде зигзага для лучщей фиксации в пелотах. Они долж­ны находиться на расстоянии 20 мм в горизонтальном нпаравлении и отстоять от деснево-го края на 10 мм по вертикали. Концы проволочных деталей, закрепляемые в пластмассе, должны находиться на расстоянии 0,75 мм от поверхностей щита внутри его.

Скобу закрепляют липким воском на модели. Части проволочных деталей, свободные от пластмассы, должны отстоять от слизистой оболочки приблизительно на 1,5 мм и по воз­можности должны быть уложены в естественные углубления альвеолярного отростка, осо­бенно это важно в области углов рта, чтобы не травмировать слизистую. Парные детали, со­единяющие губные пелоты со щёчными щитами, помещают на 1 мм выше концов скобы па­раллельно им, а потом с изгибом вниз, который делают для того, чтобы щит не вращался.

Вестибулярная дуга нижней челюсти должна прилегать к нижним передним зубам, сдерживая их вестибулярное отклонение и рост челюсти. Её располагают горизонтально на уровне вершин межзубных сосочков. В области дистальной поверхности клыков на ду­ге делают изгибы под прямым углом вниз. На нижние моляры изгибают проволочные на­кладки, а сверху покрывают пластмассой для предупреждения вьщвижения моляров. Пос­ле полимеризации регулятор функции вводят в полость рта, слегка прижимая к нижней челюсти, которую пациент должен переместить кзади и сомкнуть зубы.

Наилучшие результаты при лечении этим аппаратом достигаются в возрасте 6—8 лет. Что касается истинной прогении, то даже длительное применение регулятора функции не устраняет чрезмерно развитую базальную часть нижней челюсти.

При резко выраженных зубоальвеолярных сочетанных формах прогении с нарушением размеров апикальных базисов челюстей применяют дуговые аппараты, в том числе эджу-айз-технику с межчелюстной тягой. На верхний зубной ряд накладывают дугу, предназна­ченную для вестибулярного отклонения передних зубов, на нижний зубной ряд — скользя­щую для их орального наклона. К верхней дуге припаивают крючки впереди от упорных га­ек на 4 мм, «смотрящие» дистально, а к нижней дуге аналогичные крючки в области клы­ков, «смотрящие» вперёд. Для устранения обратного резцового перекрытия одновременно с аппаратом Энгля рекомендуют пользоваться пластинкой для нижней челюсти с наклон­ной плоскостью в переднем участке. С целью орального наклона нижних резцов упорные гайки перемещают на нижней дуге мезиально на 2 мм путём их вращения по часовой стрел­ке и создают промежуток между ними и трубками, в которые вставляют концы дуги.

Чтобы переместить мезиально с помощью межчелюстной тяги первые постоянные мо­ляры, эластичные кольца цепляют за задние концы трубок, а на нижней дуге за крючки, расположенные в области клыков.

Эджуайз-технику применяют в процессе лечения гнатической или сочетанных форм прогении. Стандартный аппарат состоит из колец с замковыми приспособлениями-труб-

62. Нижняя макрогнатия и прогнатщмезштьный прикус...

ками, фиксируемых на опорных молярах, и брекетов, приклеиваемых к остальным впере­ди расположенным зубам. В пазы брекетов вставляют сначала круглые наименьшего диа­метра дуги или твист-флекс (сплетённые из нескольких проволочных нитей). В процессе лечения применяют также твист-флекс и нитиноловые дуги, а в конце лечения четырёх­гранные дуги различного сечения, которые укрепляют лигатурой или специальными эла­стичными кольцами на «крылья» брекетов. В процессе лечения зубы перемещают корпус-но вдоль четырёхгранной дуги, которая препятствует их вращению.

Возможно или даже предпочтительнее применение техники прямой дуги с последова­тельной сменой других дуг На этапе применения квадратной или прямоугольной дуги ре­комендуется межчелюстная эластичная тяга от нижних клыков к верхним молярам. Важ­нейшим элементом является также лицевая дуга с силовой тягой в затылочную область, но при этом необходим строгий контроль величины силы и рентгенологический для пред­упреждения осложнений со стороны височно-нижнечелюстных суставов. Если лечение сопровождается удалением отдельных зубов на нижней челюсти, то для укорочения зубно­го ряда можно применить эластичные цепочки или закрывающие пружины.

Лицевые маскиразличных конструкций с налобными, наскуловыми, наподбородочны-ми и другими накладками из пластмассы, а также с металлическими штифтами, соединя­ющими названные накладки, применяют в сочетании с несъёмными ортодонтическими аппаратами (Норда, Дерихсвайлера) для ускоренного раскрытия срединного нёбного шва или с эджуайз-техникой для «вытяжения» верхней челюсти вперёд и по показаниям в вер­тикальном направлении с помощью эластических колец, укрепляемых в полости рта на несъёмном аппарате и вне полости рта на внеротовом аппарате-маске (рис. 340). Можно использовать межчелюстную эластичную тягу, особенно при среднем или малом значении базального угла (см. с. 84, рис. 86).

Известные авторитеты в ортодонтии считают, что при лечении детей с прогенией (ме-зиальной окклюзией) в период молочного и раннего сменного прикуса наилучший резуль­тат достигается при использовании лицевой маски.

Разработана методика лечения мезиальной окклюзии с помощью техники прямой дуги с использованием «Utility arch», т.е. обходной дуги (см. рис. 252, 258, 295): на начальном этапе, как правило, выполняются все задачи нивелирования, т.е. выравнивание положе­ния зубов и выведение их на единую окклюзионную линию зубного ряда.

Если зубной ряд значительно сужен, можно использовать нёбный экспандер — четы-рёхпетельный бюгель (см. рис. 250, 418). В дальнейшем, на этапе коррекции положения зу­бов, проводится смена проволочной ортодонтической дуги круглого сечения 0,41 или 0,46 мм «Ортонит» на квадратную или прямоугольную (0,46x0,46 или 0,43x0,64 мм) из того же сплава. Эта рабочая дуга проводит коррекцию положения зубов с учётом их мезиодистального и вес-тибулоорального наклона (ангуляции и торка), заложенных в программу брекета.

Следует отметить некоторые особенности ортодонтического лечения подростков и взрослых. У последних чаще возникают боли в области перемещаемых зубов в первые 2—3 дня после наложения аппаратов. Некоторые больные в отличие от детей труднее при­спосабливаются к разобщению прикуса, также испытывая при этом болезненность в обла­сти перемещаемых зубов, жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов. У от­дельных больных, наоборот, при увеличении межальвеолярного расстояния сначала орто-донтическим аппаратом, а затем протезом проходят имевшиеся до лечения болевые ощу­щения со стороны височно-нижнечелюстных суставов.

При ортодонтическом лечении различных форм прогении следует соблюдать целый ряд необходимых принципов и не совершать типичных ошибок: 1) при лечении прогении с применением межчелюстной или внеротовой тяги необходимым условием является ра­зобщение зубньгх рядов на величину обратного резцового перекрытия; 2) при лечении ап­паратом Bruckl необходимо обязательное использование подбородочной пращи с резино­вой тягой к головной шапочке, особенно в начальном периоде лечения, необходимо так­же сошлифовывание нестёршихся бугров молочных зубов; 3) при пользовании аппарата­ми с наклонной плоскостью (Bruckl, О.М.Башаровой и др.) не следует делать очень высо-

Глава 6. Сагиттальные аномалии челюстей и прикуса

Рис. 342. Лицевые маски, межчелюстная и внеротовая тяга для лечения прогении (/, 2), лицевые

маски (3).

кую плоскость (7 мм и более), а также правильно выбирать угол её наклона (не более 45°);

4) при пользовании дугой Э.Энгля с эластичными тягами следует перемещать не все сразу зубы, расположенные впереди опорных моляров, а поочерёдно, т.е. верхние центральные резцы, потом боковые, клыки и т.д. По мере перемещения верхних зубов в вестибулярном направлении с помощью межчелюстной резиновой тяги опорные гайки на верхней дуге не должны упираться в трубки, для чего их следует раскручивать при курации пациента;

5) после достижения правильного резцового перекрытия необходимо принимать во вни­мание образующуюся в боковых отделах дизокклюзию, что необходимо устранить для предупреждения перегрузки передних зубов.

Вопрос об удалении зубов при лечении прогении не имеет однозначного решения. Одни ис­следователи рекомендуют при недоразвитии верхней челюсти удалять нижние резцы, другие при различных формах прогении считают целесообразным удаление 34-го и 44-го или 38-го и 48-го зубов, высказывая мнение, согласно которому при раннем удалении молочных и посто­янных зубов происходит уменьшение базальной дуги нижней челюсти. Однако многие клини­цисты полагают, что трудно рассчитывать на задержку развития тела нижней челюсти, удаляя

62. Нижняя макрогнатия и прогнатия,мезиальный прикус.

молочные зубы и даже зачатки постоянных. Эти образования морфогенетически связаны с аль­веолярным отростком, и их прямое влияние ограничивается развитием именно этой кости.

К концу смены молочных зубов на постоянные терапия должна быть комплексной, включающей ортодонтические, ортопедические, хирургические мероприятия, и послед­ние должны играть основную роль. К сожалению, имеет место необоснованная хирурги­ческая пассивность при лечении зубочелюстных аномалий и деформаций. Как правило, эти пациенты длительное время безуспешно лечатся у ортодонтов. Позднее же обращение их к хирургу значительно усложняет терапию.

Хирургические методы лечения применяются явно недостаточно, не рещены вопросы о том, в каком возрасте рациональнее проводить оперативное вмешательство, как предупре­дить осложнения и улучшить эстетические результаты. Целый ряд специалистов причиной ма­лой хирургической активности считают опасность рецидива и многочисленные факторы, спо-собствуюш11е этому, а именно: нарушение мышечного равновесия вследствие нового, кон­структивного положения нижней челюсти, раннее снятие межчелюстной иммобилизации, не­достаточную предоперационную подготовку, нерациональный послеоперационный период.

По мнению многих исследователей, при решении вопроса о хирургическом лечении прогении жалобы пациента на эстетическую неудовлетворённость, нарушение жевания и речи являются достаточным основанием для операции. Хотя и пишут в ряде руководств, что при планировании операции на первый план выдвигаются функциональные наруше­ния и целью терапии является достижение хорошей артикуляции, а эстетика имеет второ­степенное значение. На самом же деле свыше 72% пациентов оперируются именно по эс­тетическим соображениям.

В специальной литературе описано более 40 методов операции по поводу чрезмерного развития нижней челюсти. Из них наиболее распространёнными являются остеотомии ветви нижней челюсти (косая скользящая, по принципу сагиттального расщепления). Для этих видов остеотомии (см. рис. 521, 522, 535) характерны широкая поверхность со­прикосновения костных фрагментов и вследствие этого более быстрая их консолидация, сохранение сосудисто-нервного пучка и зубного ряда, возможность сделать ротацию цен­трального фрагмента и моделировать при необходимости угол нижней челюсти. Остеото­мия в области угла и ветви нижней челюсти позволяет исправить сагиттальные и трансвер-зальные взаимоотношения челюстей, а также улучшить форму нижнечелюстного угла.

Остеотомия и остеоэктомия на теле нижней челюсти применяются реже и число сто­ронников этих методов значительно меньше. Оперативное вмешательство на теле нижней челюсти в пределах зубного ряда имеет серьёзные недостатки, технически трудно и менее благоприятно с эстетической точки зрения. Укорочение тела нижней челюсти часто ведёт к утолщению щёк и образованию двойного подбородка, может вызвать очень неблагопри­ятное укорочение лица в сагиттальном направлении, т.е. глубины лица. Это особенно бро­сается в глаза при короткой ветви нижней челюсти. Правда, в последние годы некоторые хирурги (Куцевляк В.И., 2003) считают оптимальным метод двусторонней вертикальной остеотомии тела нижней челюсти кпереди от ментальных отверстий, а в послеоперацион­ном периоде специальным аппаратом путём дозированной компрессии перемещают сре­динный фрагмент до контакта с боковыми. Предварительно до операции удаляют 34-й и 44-й зубы, а часто также 35-й и 45-й (см. главу 10).

Поэтому при альтернативе хирургического вмешательства на теле нижней челюсти наря­ду с анализом зубньгх и челюстных изменений должен быть тщательный предоперационный эстетический анализ, который позволяет прогнозировать удовлетворительный профиль ли­ца. В ряде случаев требуется вмешательство на обеих челюстях, иногда — применение не­скольких оперативных методов. Наряду с дистальным сдвигом нижней челюсти у некоторых пациентов требуются добавочные корригирующие вмешательства на подбородке. Однако большинство больных от них отказываются, удовлетворяясь достигнутыми результатами. Ис­ключение составляют пациенты с резкими нарушениями лицевого профиля (см. рис. 343).

Методика операции по поводу истинной прогении может быть методом выбора, но ко­нечный успех зависит не только от метода и мастерства хирурга, а в значительной степени

62. Нижняя макрогштия и прогнатщмезиальный прикус...

Рис. 345.Схема профильной телерентгенограммы лицевого скелета пациента Г. Л-й, 26 лет, диагноз: истинная прогения:

--------- телерентгенограмма до операции;

......... телерентгенограмма через 25 дней

после операции. При наложении телерентгенограмм для ориентира использовались точки: N, S, Or, Ро.

Рис. 346.Схема профильной телерентгенограммы головы пациента А. Р-го, 15 лет, диагноз: истинная прогения в сочетании с передним открытым при­кусом:

------------------- схема ТРГ до операции;

................... схема ТРГ после операции.

Наложение телерентгенограмм произведено по точкам N, S.

необходимо до создания стабильной окклюзии и постоянного протезирования, если оно не было проведено в предоперационном периоде (см. главу 10).

В результате операции создаётся новая окклюзия, которая в ряде случаев имеет функ­циональные и эстетические недостатки вследствие некоторого несоответствия зубных ря­дов (частичное отсутствие контакта антагонистов, бугорковый контакт, рис. 344). У одних больных при помощи операции удаётся достичь ортогнатического перекрытия передних зубов (рис. 345), у других только их прямого контакта (рис. 346). В зависимости от степени несоответствие устраняется пришлифовыванием (если оно проводилось до операции, то более точная коррекция его), вкладками, литыми коронками, а при наличии дефектов зуб­ных рядов соответствующим несъёмным или съёмным протезами.

Анализируя данные литературы по вопросу о хирургическом лечении прогении, можно отметить, что одним из критериев ценности того или иного метода операции является ча­стота рецидива, которая колеблется в пределах 14—44%. Одной из причин рецидива истин­ной прогении после хирургического вмешательства является якобы увеличенный язык,

Глава 6. Сагиттальные аномалии челюстей и прикуса

Рис. 347. «Внутренний» дублированный зубной ряд на гипсовой модели нижней челюсти пациента В., 20 лет, диагноз: истинная прогения, данный протез изготовлен пациенту за 4 мес. до операции (объ­яснение в тексте).

Рис. 348. Процесс подготовки к операции (заранее наложены шины с зацепными петлями).

для которого уменьшается ложе в результате операционного дистального сдвига нижней челюсти. Поэтому ряд авторов с целью профилактики предлагают параллельно с операци­ей по поводу прогении проводить частичную резекцию языка. Однако это представляет определённые трудности, прежде всего в психологическом плане.

Более правильная, по-видимому, точка зрения многих клиницистов в том, что выдви­нутый вперёд язык, становясь плоским, часто принимается за увеличенный. Это подтвер­ждают клинические наблюдения. За 3—4 мес. до предстоящей запланированной операции мы проводили тренировку языка, заранее имитируя уменьшенное пространство при помо­щи «внутреннего» дублирующего зубного ряда на нижнюю челюсть, изготовленного на ос­нове расчёта по диагностическим моделям. Зубы такого протеза должны контактировать с антагонистами в новой окклюзии, т.е. в той, которая планируется как результат опера­тивного вмешательства (рис. 347). Такой протез препятствует каудальному (нижнему) рас­положению языка и одновременно может быть использован для замещения дефектов зуб­ных рядов и как ортодонтический аппарат. Фиксация протеза осуществляется обычными

62. Нижняя макрогнатия и прогнатия,мезиалъный прикус...

методами. После операции у таких пациентов получаются хорошие результаты в эстетиче­ском и функциональном отношении.

Предоперационная тренировка языка способствует нормализации его функции, заблаго­временному приспособлению к уменьшению пространства, т.е. образованию нового дина­мического стереотипа, обеспечивающего оптимальные условия функционирования. Вслед­ствие этого в послеоперационном периоде язык оказывает меньшее давление на нижнюю челюсть. А это, в свою очередь, способствует сокращению сроков периода ретенции и в ком­плексе с другими послеоперационными мероприятиями предупреждению рецидива.

Объём ортодонтических и ортопедических предоперационных мероприятий зависит от исходной клинической картины. Так, пациенты с целостными зубными рядами, как прави­ло, не нуждаются в специальной ортопедической подготовке, им необходимо только доопе-рационное и/или послеоперационное пришлифовывание зубов в положении планируемой конструктивной окклюзии; пациентам с зубоальвеолярными аномалиями или сужением че­люсти необходимо проводить по показаниям ортодонтическое исправление. Это создаёт бо­лее благоприятные предпосылки для послеоперационного протетического лечения.

При сочетании различных форм прогении с дефектами зубных рядов ортодонтические вмешательства создают условия для последующего рационального протезирования. Кон­струкция протеза зависит от возраста пациента и клинических особенностей. Период ре­тенции в этих случаях сокращается до минимума или может вообще отсутствовать, так как протез при определённых конструктивных особенностях является и ретенционным аппа­ратом. При необходимости в конструкцию протеза можно добавлять ретенционную дугу или другие ортодонтические элементы.

Всем пациентам после операции не менее 6 мес. должно проводиться ретенционное ле­чение (подбородочная праща, базисная пластинка или временный протез с ретракцион-ной дугой на нижнюю челюсть). При отсутствии этого неизбежно развивается рецидив ис­тинной прогении. У целого ряда пациентов, оперировавшихся по поводу этой аномалии в разных клиниках страны, не проводилось послеоперационное ортопедическое лечение, и рецидив, как правило, наступал через 8—16 мес.

Рис. 349. Профильная фотография пациентки Л., 28 лет: а — до операции, б — вид через 29 дней пос­ле операции, в начале ретенционного периода.