Нижняя макрогнатия и прогнатия, мезиальный прикус (истинная и ложная прогения, прогеническое соотношение 2 страница

69 мм (норма 70,0±5,1 мм) 50 мм (норма 49,1 ±0,3 мм) 69 мм (норма 69,4±0,6 мм) 87° (норма 86,7+0,8°) 80,0° (норма 84,6±0,6°) 23,0° (норма 25,9± 1,0°) 52,0° (норма 66,1 ±1,2°) 84,0° (норма 85,7± 1,0°)

ЛИИ у этого пациента было неблагоприятное сочетание различных челюстно-зубных ком­понентов, в частности недоразвитие альвеолярной и зубной дуги в переднем участке верх­ней челюсти в сочетании с протрузионным выстоянием зубоальвеолярной части нижней челюсти. Эта форма часто сочетается с глубоким прикусом, и при этом характерна тенден­ция к более параллельному расположению верхнечелюстной, окклюзионной и нижнече­люстной плоскостей.

Большое значение для дифференциального диагноза и прогноза лечения имеют угло­вые величины, характеризующие наклон резцов. Так, если перед началом лечения верхние резцы имеют более отвесное стояние (осевой угол 80° и больше), а нижние резцы выстоят протрузионно (осевой угол 80° и меньше), то, как правило, продолжительность и прогноз лечения более благоприятны (см. рис. 326, 1). Для этих «доброкачественных» форм харак­терна также величина угла SN/NSs (лицевого) не менее 85°, угла SsPg/SpP не менее 90°, со­отношение длины апикального базиса верхней челюсти к нижнему как 2:3.

Если осевой угол верхних резцов к началу лечения составляет величину менее 60°, а у нижних резцов аналогичный угол больше прямого (105°), т.е. они имеют отвесное сто­яние или оральный наклон, то ортодонтическое лечение этих пациентов будет продолжи­тельным и, несмотря на длительный ретенционный период, с многочисленными рециди­вами, а зачастую и безуспешным (правая часть рис. 326, б, 2). При этих формах имеется ди­спропорция длины апикальных базисов — верхнечелюстной <«2» и нижнечелюстной >«3». Как правило, эти пациенты имеют генетически обусловленную прогению.

Следует подчеркнуть, что при планировании вестибулярного перемещения верхних пе­редних зубов необходимо всегда учитывать величину их исходного осевого угла. Часто ор­тодонты, пытаясь довести передние зубы до ортогнатического соотношения, придают им весьма большой вестибулярный наклон. Это следует делать с очень большой осторожнос­тью и в определённых пределах в зависимости от исходной величины их осевого угла, так как чрезмерный наклон может привести к увеличению горизонтальной нафузки, необыч­ной по направлению, и к повреждению пародонта с последующей атрофией лунки.

Рис. 326. Схематическое изображение некоторых цефалометрических показателей, используемых при диагностике и прогнозировании прогении (объяснение в тексте).

Для иллюстрации приведём выписку из истории болезни пациентки Г. П-й, 14 лет: девочка была направлена на консультацию по поводу длительного безуспешного лечения истинной прогении, которое продолжалось в течение 3,5 года различными ортодонтичес-кими аппаратами в стремлении достичь правильного резцового перекрытия. В итоге уда­лось достичь прямого контакта передних зубов за счёт чрезмерного их наклона без улучше­ния лицевого профиля.

В момент обследования пациентка предъявляла жалобы на эстетическую неудовлетво­рённость, затруднённое откусывание пищи и возникающую при этом боль в области пере­дних зубов верхней челюсти. Метрический анализ профильной ТРГ головы (рис. 327) по­зволил получить следующие данные:

длина передней части основания черепа — 65,0 мм;

длина тела нижней челюсти — 78,0 мм, что больше индивидуальной

нормы для данного пациента на 10 мм;

длина основания верхней челюсти — 49,0 мм;

длина ветвей нижней челюсти — 57 мм, что также больше индивидуальной нормы на 8,0 мм;

угол SN/NSs (лицевой угол) — 85,0°;

угол наклона верхней челюсти (инклинационный) — 81,0°;

угол SN/NSpm - 84,5°, угол SsN/NSpm - 4,5°.

62. Нижняя макрогнатия и прогнатия,мезиалъный прикус.»

Рис. 327. Копия боковой ТРГ головы пациентки Г. П-й, 14 лет, диагноз: истинная прогения I формы (объяснение в тексте).

1 2 3 4

Рис. 328. Родословная пробанда (обозначен стрелкой) Г. П-й, 14 лет (см. рис. 327), римские цифры означают номер поколения, цифры внизу — порядковый номер члена семьи в пределах поколения, закрашенная часть — поражённый член семьи (объяснение в тексте).

Величина осевого утла резцов верхней челюсти в момент обследования после длительного ортодонтического лечения была 55,5°, что говорит об их чрезмерном вестибулярном наклоне. Изучение родословной данного пробанда показало генетическую обусловленность аномалии (рис. 328). У данного пациента необходимо было с самого начала планировать комбиниро­ванную терапию.

Для характеристики различных форм прогении наряду с расположением резцов часто используется симптом выстояния подбородка. Последний, однако, нельзя определить ли­нейными измерениями нижней челюсти. Для одновременного учёта обоих симптомов можно использовать величину угла, получаемого при пересечении касательной к нижнему краю нижней челюсти и линии, соединяющей режущий край нижних центральных резцов с точкой погонион (рис. 326, а, угол 6). При благоприятном прогнозе величина угла равна в среднем 104,7° и меньше, при неблагоприятном — 117,4° и более.

Определённое прогностическое значение имеют измерения на профильных ТРГ рас­стояния между дистальным контуром 36-го и 46-го зубов и коронкой 37-го и 47-го зубов (рис. 326, в). При благоприятных формах этого расстояния не должно быть или оно незна­чительно (0,4—0,9 мм), а при неблагоприятных в отношении исхода лечения формах —

Глава 6. Сагиттальные аномалии челюстей и прикуса

1,3—1,9 мм. Величина этого расстояния более 2,0 мм может считаться достоверным крите­рием чрезмерного сагиттального роста нижней челюсти. Оно может быть различным на обеих сторонах одного и того же больного.

Достоверным прогностическим признаком чрезмерного роста нижней челюсти является также величина осевого угла седьмых нижних зубов, получаемого пересечением их продо­льной оси с окклюзионной плоскостью (см. рис. 326, а, угол 7). Для благоприятного прогно­за среднее значение угла до лечения составляло 68±3,2°, для неблагоприятного — 80+3,6°.

В системе расшифровки ТРГ тень fpm (рис. 326, а, 8), образованная крыловидно-верх­нечелюстной фиссурой, используется как дорзальная граница верхней челюсти и как за­пасная точка для нахождения задней спинальной ости (Snp). Если эта тень совпадает с пе­редним контуром ветви нижней челюсти или ориентирована более кпереди, то развитие прогении более благоприятное. При нахождении же верхушки тени несколько дорзальнее следует ожидать менее благоприятного прогноза вследствие увеличиваюш;егося переднего роста нижней челюсти.

На основе цефалометрического анализа установлено, что у 45% пациентов имеется нор­мальная верхняя челюсть и чрезмерно развитая нижняя (нижняя макрогнатия), у 33% — не­доразвитие верхней и нормальная нижняя челюсть, т.е. ложная прогения (верхняя микро-гнатия), у 9% прогения возникает за счёт смещения нижней челюсти (принуждённая), у 13% — сочетанные формы. Кроме того, сочетания различных форм прогении происходят с аномалиями положения отдельных зубов, с дефектами зубных рядов. С последними про­гения сочетается наиболее часто в возрасте 7—11 лет и у лиц старше 30 лет.

Профилактика и лечение. Для осуществления профилактических мероприятий следует совершенствовать формы преемственности между работниками стоматологического про­филя в учреждениях материнства и детства: женская консультация — стоматологическая детская поликлиника (или детский стоматолог общей поликлиники) — детские ясли (сад) — школа.

Анализ данных литературы и клинических исследований сввдетельствует, что прогения встречается приблизительно с одинаковой частотой во все возрастные периоды, т.е. само­регуляции прикуса не происходит. Тот факт, что прогения имеет место у фудных детей, подтверждает значение неблагоприятных антенатальных и ранних постнатальных факто­ров, а также генетической детерминации в этиологии и патогенезе. Наличие прогении у родственников свидетельствует об этом. Однако проявление фактора наследственности не является неизбежным, но требует особенно бдительного отношения к своевременному проведению дифференцированной профилактики аномалии, уменьшения влияния небла­гоприятных факторов окружающей среды у взятых на учёт фупп риска.

В ранние сроки эмбриогенеза (первые 12—13 недель), когда зародыш обладает повы­шенной чувствительностью к действию неблагоприятных факторов, а именно в критичес­кий период закладки нижней челюсти (7-я неделя) и тератогенетический терминацион-ный период в отношении прогении (9—15-я неделя), исключительное значение приобре­тает создание такого режима для беременной, при котором были бы сведены к минимуму опасности развития эмбрио- и фетопатий.

Большое значение с точки зрения профилактики прогении принадлежит интранаталь-ному периоду (процесс родов), который сопровождается мобилизацией всех защитно-приспособительных механизмов плода. При неправильном положении плода (попереч­ное, ягодичное или ножное предлежание), когда, как правило, имеется затяжное течение родов с несвоевременным излитием околоплодных вод, слабостью родовых сил, требуется применение акушерских родоразрешающих операций, что приводит к большой частоте аномалии. Для профилактики этих осложнений и в целях ранней диагностики целесооб­разно роды проводить под непрерывным мониторингом, а родившиеся дети должны быть на диспансерном учёте.

Клинические наблюдения показывают, что у детей при фудном вскармливании переход нижней челюсти из положения младенческой ретрогении в ортогнатическое происходит значительно раньше, чем при искусственном или смешанном. Немаловажную роль при этом

62. Нижняя макрогнатия и прогнатия,мезиальный прикус...

играет мышечное напряжение и утомление, которое в значительной степени зависит от дли­тельности кормления. При фудном вскармливании оно продолжается 20—25 мин, причём в первые 6—8 мин ребёнок получает основную порцию молока, что удовлетворяет рефлекс насыщения, а в остальное время наряду с последним и рефлекс сосания. Слишком же быс­трый приём пищи ведёт к дополнительной потребности сосания пустышки или пальца.

Следовательно, определённое профилактическое значение имеет увеличение длитель­ности кормления из бутылочки и с определённой соской (рис. 106, 107). Это позволяет из­бежать или хотя бы уменьшить время пользования пустышкой или сосания пальца, что особенно важно в период 6—12-й недели, т.е. в промежуток времени, когда ребёнок начи­нает осуществлять целевые движения рук и привыкать к кормлению с интервалом в 3,5 ч. Профилактика этого изложена в главе 4, см. с. 109, рис. 108.

Для лечения прогении у дошкольников Е.И.Гаврилов и Г.А.Туробова (1965) разработа­ли миофункциональный комплекс, в который входит 5 специальных упражнений: 1) за­хватывание нижней губы верхними зубами и верхней губой, при полуоткрытом рте ребё­нок кладёт на подбородок средний и указательный пальцы обеих рук и на счёт «1, 2, 3, 4» при закрывании рта как бы подталкивает нижнюю губу под верхние губу и зубы; потом он опускает руки и на счёт «1, 2, 3, 4» удерживает нижнюю губу без помощи рук, отдых 2—3 с и упражнение повторяется 3—4 раза; 2) упражнение с деревянной палочкой, которая изго­тавливается из прочного дерева (берёза, бук) и должна иметь следующие размеры: шири­на равна ширине 6 передних зубов, длина для удобства удержания не менее 10 см, толщи­на — 3—4 мм, стерилизуют дощечку кипячением.

Методика: врач берёт в правую руку палочку и закладывает её между режущими краями верхних и нижних передних зубов, голова ребёнка при этом слегка откинута и лежит на ле­вой руке врача, ребёнок плотно смыкает челюсти, а врач без приложения большой силы переводит палочку из горизонтального положения в наклонное, отдавливая нижнюю че­люсть кзади; при этом надо следить, чтобы не травмировать слизистую оболочку нёба; длительность упражнения 1—2 мин, после адаптации — 3—4 мин, в начале занятий у неко­торых детей могут быть несильные, быстро проходящие боли в суставе; палочка по сущес­тву является кратковременно действующей наклонной плоскостью; 3) закрывание рта с отодвиганием нижней челюсти назад с помощью врача: голова ребёнка слегка запроки­дывается и поддерживается левой рукой врача, который просит приоткрыть рот, затем кла­дёт на его подбородок правую руку и при медленном закрывании рта на счёт «1, 2, 3, 4» смещает нижнюю челюсть назад, стремясь довести передние зубы хотя бы до прямого смыкания, отдых 2—3 с и повторение 3—4 раза; 4) отодвигание нижней челюсти назад с по­мощью языка — для более старших детей: ребёнка просят открыть рот и поднять язык кверху и кзади, затем на счёт «1,2, 3, 4» просят медленно закрыть рот, отодвигая при этом нижнюю челюсть назад до соотношения зубов «встык», затем в исходное положение, про­должительность 1 — 1,5 мин; 5) повторение первого упражнения.

Весь комплекс с начала и до конца продолжается 8—10 мин, но некоторые дети утомля­ются уже через 2—3 мин. Упражнения должны проводиться регулярно 2 раза в день: утром до игр и после дневного сна.

Ребёнку предлагается проведение равномерного открывания рта, которое должно кон­тролироваться надавливанием ладоней на боковые поверхности лица (см. рис. 329). Ладо­нями пациент чувствует возможное отклонение или асимметричное движение суставных головок, чего он должен избегать. С течением времени, когда движения становятся доста­точно координированными, пациент может уже без надавливания руками контролировать симметричность движения перед зеркалом.

У детей, которые не могут самостоятельно контролировать симметричность движения при открывании рта, можно предложить делать это родителям. Мать (отец или другие род­ственники) должна положить большой палец руки на подбородок, а указательный снизу и равномерно производить открывание и закрывание рта. После нескольких сочетаний (см. рис. 330) надобность в контроле родителей отпадает. Весьма важным при проведении этих упражнений является исключение блокирующих пунктов, задерживающих движения

Глава 6. Сагиттальные аномалии челюстей и прикуса

Рис. 329. Фото пациента С, 9,5 лет, диагноз: II форма истинной прогении в сочетании с пе­редним смещением нижней челюсти, руками контролируется движение при открывании рта.

Рис. 330. Фото пациентки К., 10 лет, диагноз: принуждённая прогения, движение нижней че­люсти, контролируемое ладонями пациента с од­новременным контролем пальцами врача или родителя.

а б

Рис. 331. Массаж круговой мышцы рта и альвеолярного отростка верхней челюсти при его недоразвитии.

нижней челюсти. С этой целью необходимо сошлифовывание нестёршихся бугров молоч­ных зубов, пломб или протезов после анализа окклюдограммы.

При недоразвитии верхней челюсти рекомендуется массаж альвеолярного отростка с вестибулярной стороны (рис. 331) и с оральной по 2 мин 2—3 раза в день. Особенно он эффективен в возрасте 6—7 лет.

Лечение истинной прогении (нижняя макрогнатия) или ложной прогении (верхняя ми-крогнатия) только внутриротовыми аппаратами приводит лишь к коррекции зубных рядов или отдельных зубов, изменению их наклона и частично альвеолярных отростков. Сочета­ние же внутриротовых аппаратов с длительным применением подбородочной пращи с ре­зиновой тягой к головной шапочке, являющимся и профилактическим мероприятием, бо­лее эффективно и позволяет в период молочных зубов и сменного прикуса по возможнос­ти нормализовать рост челюстей. Резиновая тяга и жёсткая подбородочная праща сдержи­вают рост и смещение нижней челюсти.

Данный метод может применяться как самостоятельный или для усиления действия внутриротовых ортодонтических аппаратов. Этот метод имеет ряд преимуществ: малая за-

62. Нижняя макрогнатия и прогнатия, мезиальный прикус-

трата времени при наложении, более длительные временные интервалы между контрюль-ными осмотрами, отсутствие повреждений слизистой оболочки полости рта и зубов, опо­ра в области затылка или шеи даёт возможность применять значительные силы без опас­ности резорбции корней перемещаемых зубов.

Силу эластической тяги следует регулировать, начиная с небольших величин (»150— 200 г у подбородка) с постепенным увеличением в течение 2—3 мес. до 400—450 г, а затем до 700—750 т. Направление действия резиновой тяги (вектор сил, приложенных к нижней че­люсти) должно ориентироваться по линии от нижнечелюстного симфиза (точка Pg) к ниж­нечелюстной головке. При сочетании аномалии с открытым прикусом необходимо доба­вить вертикальный компонент тяги (см. рис. 378).

Для более точного изготовления жёсткой пращи на коже подбородка отмечается хими­ческим карандащом точка погонион (Pg), стрелкой — направление тяги и границы, кото­рые при получении с подбородка оттиска переводятся на него, а затем на пластмассу. Не­которые пациенты при нощении жёсткой пращи предъявляют жалобы на чувство потли­вости и раздражения кожи в местах соприкосновения. Для профилактики этого внутрен­нюю поверхность пращи можно покрывать адсор)бентом (тальк), кусочком мягкой ткани или сделать в праще несколько мелких отверстий. Следует также учитывать границы под­бородочной пращи. При протрузии передних нижних зубов желательно, чтобы её верхняя граница доходила до красной каймы губ, а нижняя перекрывала нижний край челюсти на 2—2,5 см кзади. Боковые края пращи рекомендуется заканчивать на уровне углов рта.

Клинические наблюдения показали, что такое лечение можно начинать уже в 1,5—2-летнем возрасте. Необходимым условием является дозированное*, рюгулярное и длитель­ное применение пращи, не менее 9—11 ч в сутки, на протяжении 2—4 лет. Лечение не долж­но прекращаться и в ретенционном периоде. Такой пациент должен находиться на диспан­серном учёте и особенно внимательно наблюдаться в «критические» фазы — период про­резывания зубов и пубертатный, когда вновь может появиться импульс роста нижней че­люсти.

Под действием подбородочной пращи происходит заднее (против часовой стрелки) вращение нижней челюсти. В связи с этим рост суставного мыщелка несколько замедля­ется и положение ветви нижней челюсти становится более вертикальным по отнощению к основанию черепа. При этом подбородок несколько отклоняется кзади, точка Spm пере­мещается, вследствие чего уменьшается величина углов SN/Spm и SsN/NSpm. А в резуль­тате изменений окклюзионных взаимоотношений происходит вращение и верхней челю­сти в том же направлении (см. рис. 332), и угол SN/SpP становится более открытым.

В качестве примера, иллюстрирующего длительное лечение пациентов с истинной прогени-ей, в основном с помощью подбородочной пращи с резиновой тягой к головной шапочке, приво­дим выписку из истории болезни: девочка в возрасте 6лет обратилась к ортодонту, и был по­ставлен диагноз — истинная прогения I формы, из анамнеза — родилась вторым ребёнком, от третьей беременности, доношенной, роды протекали нормально, вес при рождении 3400,0 г, рост 52 см; девочка росла и развивалась нормально, посещала ясли и детсад. Состоя­ние верхних дыхательных путей — без патологии, вредных привычек, по словам родителей, не было. Родословную удалось собрать только в двух поколениях, у родственников первой степе­ни родства (см. рис. 333). В течение года пациентка лечилась только подбородочной пращой, а после прорезывания постоянных передних зубов нижней челюсти ей была изготовлена разоб­щающая пластинка на нижнюю челюсть с ретракционной вестибулярной дугой, затем с тол­кателями в виде пружин на верхнюю челюсть, затем на эту же челюсть пластинка с секто­ральным распилом и винтом для вестибулярного перемещения 12, 13, 22, 23-го зубов.

На примере данной пациентки показаны трудность и длительность ортодонтического лечения генетически детерминированной прогении. В результате лечения удалось перестроить окклюзион-ные взаимоотношения (см. рис. 334). Что касается хтетических результатов, то в итоге более

* Дозировка осуществлялась сконструированным нами прибором для регистрации давления язы­ка и губ (щёк).

Глава 6. Сагиттальные аномалии челюстей и прикуса

Рис. 332.Схематическое изображение вращения нижней и верхней челюстей под действием подбородочной пра­щи: / — нижняя челюсть вращается кзади, и её ветвь приобретает более вертикальное положение по отноше­нию к основанию черепа, 2 — нижнечелюстной угол не­сколько уменьшается за счёт изменения положения MP (мандибулярная плоскость) при заднем вращении, 3 — вертикальный мыщелковый рост несколько замедляет­ся, 4 — происходит вращение и верхней челюсти вслед­ствие изменения окклюзионных взаимоотношений.

Рис. 333.Родословная пробанда Н. П-й: пробанд, т.е. лицо, с которого началось построение родословной, римские цифры означают номер поколения, цифры ввер­ху — возраст в момент обследования, ци­фры внизу — порядковый номер члена се­мьи в пределах поколения.

Рис. 334.Диагностические контрольные модели пациентки Н. П-й (см. рис. 333), диагноз: истинная прогения, слева — до лечения (пациентке 6 лет), справа — после лечения (пациентке 13 лет), объяс­нение в тексте.

62. Нижняя макрогнатш и прогнатия,мезиалъный прикус...

Рис. 335. Схема профильной ТРГ головы пациентки Н. П-й, 13 лет. Телерентгенограмма получена после 6-летнего ортодонтического лечения по поводу истинной прогении; профильный угол «Т» ра­вен 9° (до лечения при измерении на фотографии был равен 6°), угол SsN/NSpm равен —2°, угол Рт/Рг — 131°, угол выпуклости лицевого скелета (N—Ss—Spm) — 174°.

Рис. 336. Съёмный аппарат комбинированного действия с наклонной плоскостью и ве­стибулярной дугой на ниж­нюю челюсть (Bruckl): 1 — ап­парат на модели, 2 — схемати­ческое изображение действия аппарата на сагиттальном раз­резе, 3 — действие аппарата в зависимости от величины уг­ла наклонной плоскости (объ­яснение в тексте).

чем 6-летнего пользования подбородочной пращой с резиновой тягой удалось затормозить передний рост нижней челюсти и сохранить удовлетворительный профиль лица (рис. 335).

В молочном прикусе для исправления положения верхних и нижних передних зубов применяют различные аппараты, действующие функционально, механически и сочетан-но. При небольшом резцовом перекрытии можно применять съёмную пластинку с протра-гирующими пружинами или с секторальным, типа Y-образного, распилом. При глубоком

Глава 6. Сагиттальные аномалии челюстей и прикуса

резцовом перекрытии можно назначить аппараты с наклонной плоскостью: каппа Швар­ца, каппа Бынина, аппарат Брюкля (см. рис. 336).

При лечении начальных форм прогении, возникающих вследствие вредных привычек сосания пальца или верхней губы, можно с помощью вестибулярных пластинок (см. рис. 115—116) в сочетании с пришлифовыванием молочных зубов, особенно клыков, уменьшить сагиттальное несоответствие зубных рядов или даже устранить его. Лучше все­го это удаётся в период прорезывания первых постоянных моляров и резцов.

Изготовление вестибулярной пластинки несложно. По оттискам отливают модели и го­товят восковые прикусные валики. Затем определяют конструктивный прикус, т.е. фиксиру­ют положение при смещённой дистально нижней челюсти и загипсовывают модели в ок-клюдатор. Наслаивают воск на вестибулярную поверхность верхнего зубного ряда и альвео­лярного отростка до переходной складки, выравнивая при этом сагиттальную ступень меж­ду режущими краями верхних и нижних резцов. Проверяют по контрольным моделям каче­ство изготовления восковой репродукции пластинки, которая должна плотно прилежать к вестибулярной поверхности нижних резцов и отстоять от верхних на расстояние, необхо­димое для их перемещения. Затем полимеризуют пластмассу по обычной методике.

При лечении таким аппаратом дышать ртом практически невозможно, и поэтому дети, привыкшие к ротовому дыханию, могут задыхаться. Для предупреждения этого в пластмас­се следует сделать несколько отверстий диаметром 7—8 мм на уровне смыкания губ. По ме­ре лечения и перестройки дыхания их потом можно закрыть самотвердеющей пластмассой. Постепенно благодаря прилеганию пластинки к вестибулярно отклонённым нижним рез­цам происходит их оральное смещение под действием круговой мышцы рта, и пластинка начинает упираться в зубы верхней челюсти, препятствуя её росту. В таком случае необхо­димо протез переделать или откорректировать самотвердеющей пластмассой.

Если мезиальный прикус развился в результате смещения нижней челюсти, то через 3—4 мес. он может быть устранён, если же за счёт недоразвития верхней челюсти, то процесс лечения проходит намного медленнее. В первом случае прогения часто сочетается с глубоким прикусом и глубоким резцовым (более 4 мм) перекрытием. У таких пациентов можно приме­нить аппарат Брюкля (см. рис. 336). Последний представляет базисную пластинку на нижнюю челюсть с кламмерами на последние моляры, наклонную плоскость для верхних резцов, мо­жет быть вестибулярная дуга в области нижних резцов при необходимости их ретрузии. Изго­тавливают этот аппарат следующим образом. По оттискам получают модели, готовят кламме-ры и приклеивают их воском к модели. Затем моделируют базис и наклонную плоскость с учё­том того, что она должна перекрывать режущий край нижних резцов на 1/3 высоты коронки.

Определяют конструктивный прикус (т.е. тот, который планируется получить в резуль­тате лечения), корригируют наклонную плоскость с учётом отпечатков нёбной поверхно­сти верхних резцов, подлежащих перемещению (см. рис. 298, 372). При этом угол наклон­ной плоскости к окклюзионной поверхности не должен превышать 45—50°, так как при малом угле преобладают «вколачивающие» силы, а слишком крутой угол способствует об­разованию глубокого прикуса.

Если требуется ретракция нижних резцов, то предварительно для них готовят вестибу­лярную дугу. С этой целью нижние передние зубы на всю высоту коронки, а также верх­нюю половину альвеолярного отростка покрывают цементом с язычной стороны (для со­здания места их будущему перемещению). Аппарат полимеризуют по обычной методике и припасовывают в полости рта, обучая пациента пользованию им, рекомендуя употреб­лять в течение недели мягкую пищу. Применять аппарат лучше в сочетании с подбородоч­ной пращой с резиновой тягой к головной шапочке. В возрасте 3,5—4,5 года этим аппара­том можно быстро изменить направление осей верхних и нижних резцов.

После вестибулярного отклонения верхних резцов на необходимую величину наклон­ную плоскость убирают, оставляя аппарат в качестве ретенционного. При недостаточном оральном перемещении нижних резцов можно сошлифовать пластмассу на прилежащей к ним поверхности. Аппаратом пациент должен пользоваться до тех пор, пока боковые зу­бы войдут в контакт, но при этом в переднем участке пластинки должна быть накусочная

62. Нижняя макрогштия и прогнатш,мезиалъный прикус...

Рис. 337. Аппарат с пружинящими на­клонными плоскостями для лечения прогении: а — базис, 6 — пелоты, в — пружинящие наклонные плоскости, г — вестибулярная дуга (Башарова О.М.).