Открытый прикус 3 страница

Четвёртая фаза — фаза окончательного построения кости в области расширенного сре­динного нёбного шва наступает примерно через 30 сут. и продолжается до 2 мес. и более. На рентгенограммах можно отметить образование новой костной ткани, которая выглядит в виде зубцов, направленных к середине шва.

При медленном ортодонтическом лечении необходимое расширение верхней челюсти достигается в срок от 2—3 мес. до 1—2 лет. Рентгенологически это констатируется не всег­да, и обнаружить незначительное расширение шва можно в основном в его передней час-

Глава 8. Трансверзалъные аномалии формы, величины, положения челюстей...

Рис. 408.Схематическое изображе­ние зубцов срединного нёбного шва в конце первой фазы: а — в норме, б — при сдавлении кровеносных со­судов (объяснение в тексте).

Рис. 409.Микрофотограмма (ок. 10, об. 3,7) средней ча­сти небного шва 9-летнего ребёнка: / — нёбный шов, 2 — зубцы грубоволокнистой костной ткани, 3 — плас­тинчатая костная ткань (Логановский А.Я.).

ти, где соединительнотканная прослойка рентгенологически более четко прослеживается ещё до начала расширения челюсти. При дальнейшем расширении челюсти ширина шва не увеличивается, а наоборот, на 3-м месяце и позднее наблюдается некоторое его суже­ние, свидетельствующее о костеобразовательных процессах.

Следы новой костной ткани в области расширенного шва рентгенологически выявле­ны после 3 мес. от начала расширения и позже. В качестве иллюстрации можно привести наблюдения А.Я.Логановского: с целью исправления суженной верхней челюсти с аномаль­ным расположением клыков было произведено расширение при помощи разобщающе-расширя-ющей пластинки с пружиной у 18-летнего юноши (рис. 410); до начала расширения в передней части чётко обнаруживалась соединительнотканная прослойка шва, и уже на 1-м месяце вы­явлено его расширение, а значительное зарастание шва рентгенологически констатировано только на 12-м месяце лечения.

Рис. 410.Рентгенограммы фрагментов верхней челюсти 18-летнего юноши: а — исходное состояние нёбного шва; б— после 32-дневного расширения (видно, что шов расширен); в — состояние шва пос­ле 12-месячного лечения — значительное зарастание расширенного шва молодой костью.

Глава 8. Трансверзальные ансмалии формы, величины, положения челюстей^

Обычно расширение производится при помощи винтовых экспандеров со скоростью 0,5—1,0 мм при силовом воздействии 4,5—6,0 кг. Можно активировать винт ежедневно на 1/2 оборота. После каждого поворота винта следует проверить реакцию пациента и расши­рение продолжать в том случае, если болезненные ощущения локализуются только в обла­сти срединного нёбного шва и проходят через 30—50 мин после раскручивания винта (Ильина-Маркосян Л.В.).

При более медленном расширении с силой, равной примерно 1—2 кг раскрытие шва про­исходит около 1,0 мм в неделю за счёт челюстных и зубных элементов при их соотношении 1:1 (Proffit W.R.). Это соотношение может быть и другим в зависимости от поставленной це­ли лечения, поэтому при его планировании следует заранее решать вопрос о целесообразно­сти прюдварительного исправления зубоальвеолярных компонентов при расширении зубно­го ряда. Следует избегать расширения верхней челюсти за счёт чрезмерного наклона моля­ров, и лучше это делать путём их корпусного перемещения. Для этого необходимо, чтобы на зубы действовала пара сил, направленных противоположно. Поэтому к пластиночным меха­нически действующим аппаратам с винтом добавляют петельчатые пелоты, касающиеся язычной поверхности нижних премоляров. Петельчатые пелоты помогают распределить на­грузку между верхними и нижними зубами. В этих случаях верхние зубы медленно переме­щаются без изменения торка. Кроме того, петельчатые пелоты предотвращают прокладыва­ние языка между зубными рядами верхней и нижней челюстей, благодаря чему осуществля­ется беспрепятственное зубоальвеолярное удлинение в области моляров.

Медленное расширение («1 мм в неделю), по сравнению с быстрым («4 мм в неделю) раскрытием срединного нёбного шва, позволяет получить одинаковый конечный резуль­тат, но с большим (в 3—4 раза) временем и меньшей травмой костной лунки и периодонта. Следует отметить, что общее время лечения (активная фаза + период ретенции) одинако­во как при быстром расширении, так и при медленном. Дело в том, что времени для обра­зования новой кости и заполнения полученной в результате интенсивного расширения щели требуется гораздо больше, чем при медленном расширении.

Изучая тканевые преобразования, С.С.Райзман, Д.А.Калвелис, H.Ziebe и др. пришли к выводу, что быстрое расширение верхней челюсти с применением большой расширяю­щей силы всё-таки вызывает травму тканей пародонта и нёбного шва: наблюдаются ущем­ление периодонта и кровоизлияния в тканях нёбного шва, препятствующие его зараста­нию новой костью. Следовательно, медленное расширение менее травматично, и поэтому оно предпочтительнее.

При обратном соотношении боковых зубов, когда щёчные бугорки верхних артикули­руют с продольной межбугорковой фиссурой нижних (рис. 411, а, 401, 402), расширение зубного ряда верхней челюсти без разобщения невозможно, так как необходимо преодо­леть склон бугорков нижних зубов. Когда нет смыкания зубных рядов, под действием ап­парата верхняя челюсть будет расширяться, но при каждом соприкосновении зубы станут смещаться обратно по принципу наклонной плоскости (рис. 411,6). Необходимо произве­сти дезокклюзию при помощи каппы с гладкой жевательной поверхностью на нижних зу­бах (рис. 411, в) или с добавлением накусочной площадки к расширяющей пластинке на верхнюю челюсть (рис. 411, г).

При двустороннем лингвальном перекрёстном прикусе (рис. 411, д) следует изготовить каппу на нижние зубы с расширенной площадкой (рис. 411, е), что создаст условия для расширения нижнего зубного ряда и возможного сужения верхнего. Когда причиной пе­рекрёстного прикуса является одностороннее недоразвитие верхней челюсти, то на сторо­не неправильного смыкания изготавливают каппу на нижнюю челюсть с наклонной пло­скостью, которая заходит под верхние зубы с нёбной стороны и при смыкании способству­ет их смещению в щёчную сторону, одновременно стимулируя рост альвеолярного отрост­ка верхней челюсти. В процессе лечения наклонная плоскость при необходимости корри­гируется. В этом периоде можно применять активаторы различных конструкций, в частно­сти, активатор Andresen с окклюзионными накладками на стороне правильно смыкаю­щихся зубов (аналогично представленному на рисунке 372). К активатору можно добавить

Глава 8. Трансверзалъные аномалии формы, величины, положения челюстей^

Рис. 411. Схематическое изображение механизма расширения челюстей при аномальных соотноше­ниях боковых зубов (объяснение в тексте) (Калвелис Д.А.).

Рис. 412. Перекрёстная эластичная тяга от нёбной поверхности верхних зубов к вестибулярной — нижних (объяснение в тексте).

пружины, винты для перемещения боковых зубов. В данном случае прикус нормализуется без раскрытия нёбного шва, а за счёт исправления положения зубов, сдвига нижней челю­сти (если он имеется), роста её суставного отростка и ветви (Хорошилкина Ф.Я.).

Зубоальвеолярную форму перекрёстного прикуса можно практически исправить лю­бым съёмным или несъёмным аппаратом соответствующей конструкции. Односторонний перекрёстный прикус или обратное смыкание отдельных зубов можно исправить приме-

Глава 8. Трансверзалъные аномалии формы, величины, положения челюстей...

А б

Рис. 413. Четырёхпетельный нёбный бюгель (Quad Helix). Аппараты для исправления двустороннего суже­ния верхней челюсти в молочном прикусе: а — W-образная дуга, б — четырёхпетельный нёбный бюгель; дуги в обоих аппаратах должны касаться зубов, находящихся в обратном смыкании: активация в точках 1 усиливает расширение в области боковых зубов, в точках 2 — в области передних зубов, дуги изготавлива­ются из проволоки диаметром в 0,9 мм и припаиваются к кольцам на молярах (Proffit W.R., Тугарин В.А.).

Рис. 414. Дуги для расширения зубного ряда нижней челюсти: / га Herbst (Ильина-Маркосян Л.В.), объяснение в тексте.

- дуга Merschon, 2 — V-образная ду-

нением эластичных тяг, фиксируемых к нёбной поверхности верхнего зуба и вестибуляр­ной — нижнего, где приклеиваются брекеты с кнопками или крючками (см. рис. 412).

В период молочного и раннего сменного прикуса раскрытие срединного нёбного шва можно произвести аппаратом типа четырёхпетельного нёбного бюгеля (Quad Helix) (рис. 413). Этот аппарат производит более медленное расширение, чем экспандеры. Можно в этот период применять и несъёмные аппараты, но с очень слабой и медленной активацией.

Успешное исправление трансверзальных несоответствий требует достаточного вестибу­лярного наклона корней первых верхних моляров и нёбного наклона их коронок для пред­упреждения окклюзионного наслоения. Иначе могут возникать преждевременные контак­ты, вызывающие в свою очередь дисфункцию височно-нижнечелюстных суставов.

Необходим строгий контроль за действием аппаратов, так как при коррекции лингваль-ного перекрёстного прикуса любым методом в какой-то момент, как отмечает R.G.Alexander, бугорки верхних зубов «перескакивают» через бугорки нижних. А при этом нередко происходит «раскрытие» прикуса, и необходимо принять действия для внедрения (интрузии) первых верхних моляров. Наиболее подходящим методом для этого R.G.Alexander считает применение лицевой дуги с высокой тягой (см. рис. 378, 3).

В конечном периоде молочного прикуса и в начальном — сменного можно применить регулятор функции R.Frankel. Регулятор делают так, чтобы боковые щиты прилегали к ко­ронкам зубов и альвеолярному отростку нижней челюсти и не касались их в области верх­ней челюсти с одной стороны при одностороннем буккальном прикусе и с обеих сторон — при двустороннем. При лингвальном перекрёстном прикусе расположение боковых щитов по отношению к зубам и альвеолярному отростку должно быть обратным.

Во втором периоде сменного прикуса (9— 11 лет) после прорезывания боковых зубов предпочтение следует отдавать механически действующим аппаратам. В частности, V-об-

Глава 8. Трансверзалъные аномалии формы, величины, положения челюстей...

Рис. 415. Аппарат R.Frankel для исправления суженного зубного ряда нижней челюсти: состоит из пластинки с фиксирующими стреловидными кламмерами, прилегающими к поверхности зубов и аль­веолярному отростку нижней челюсти; в области клыков делаются два поперечных распила, разделя­ющих пластинку на три фрагмента (передний и два боковых); фиксированные в местах распилов вин­ты пермещают фронтальные зубы вперёд, а боковые — в сторону и назад.

Рис. 416. Схематическое изображение расширяющих пластинок для лечения различных форм перекрёстного прикуса: 1 — расширяющая пластинка на верхнюю челюсть; 2 — пластинка на верхнюю челюсть для трансверзального расширения переднего участка верхнего зубно­го ряда; 3 — пластинка на верхнюю челюсть с секторальным распилом для дистального перемещения верхних боковых зубов; 4 — пластинки на верхнюю челюсть с секторальным распилом для перемещения группы зубов или одного зуба; 5 — пластинка на верхнюю челюсть с двумя винтами и тремя секторальными распилами; 6 — пластинка на верхнюю челюсть с секторальным распилом для перемещения верхних фронтальных зубов в губном направлении.

разной дуге Herbst, которая укрепляется в области первых постоянных моляров, а её от­ростки направлены кпереди и расширяют зубной ряд нижней челюсти, в области клыков, премоляров и моляров, или дуги Merschon (рис. 414). Могут применяться несъёмные ап­параты с расширяющими винтами или разобщающе-расширяющие пластинки со средин­ным или секторальными распилами и винтами (рис. 415, 416). Основным элементом в них являются ортодонтические винты.

Глава 8. Трансверзальные аномалии формы, величины, положения челюстей...

Рис. 417.Ортодонтический винт (замок): а — для верхней челюсти, 6 — для нижней челюсти: / — на­правляющие стержни, 2 — болт с правой и левой резьбой.

Рис. 418.Зубные ряды пациентки Д., 20 лет (/, 2) до лечения, диагноз: прогения (верхняя ретрогнатия и симметричное сужение); вид зубных рядов через 3 мес. после лечения (3), аппарат Дерихсвайлера для расширения верхней челюсти (4) (см. также рис. 250).

Ортодонтические винты(рис. 417) называется ещё «замком», и состоит он из рамки, в которой имеются три или две трубки (для верхней и нижней челюсти соответственно). Одна трубка с внутренней резьбой, в которую вставляется болт, имеющий правую и левую резьбу, а в другие — направляющие стержни (один для нижней челюсти и два — для верх­ней). Изготавливаются они из нержавеющей стали и регулируются специальным ключом. Сила давления расширяющего винта может регулироваться в каждом конкретном случае. Меньшую силу можно создать более редкой активацией винта.

Глава 8. Трансверзальные аномалии формы, величины, положения челюстей...

Рис. 420. Элементы аппарата для расширения верхней челюсти: боковая стальная опора (/); она же, введённая в пазы замков (2), ортодонтические кольца с припаянными нёбными замками (J?), объяс­нение в тексте.

Расширение верхней челюсти в период позднего сменного прикуса лучше производить несъёмной аппаратурой, но желательно после прорезывания премоляров, так как молоч­ные моляры не могут быть достаточной опорой из-за резорбции корней.

Возраст пациента является наиболее важным фактором, определяющим необходимость раскрытия нёбного шва, так как поперечный рост челюсти к 18—19 годам практически за­кончен. Поэтому раскрытие шва желательно проводить до этого периода, пока не произо­шла полная оссификация костных швов, особенно при недоразвитии верхней челюсти с двусторонним перекрёстным прикусом и скученностью зубов.

С увеличением возраста возможность раскрытия шва уменьшается и необходимо ре­шать вопрос об удалении премоляров, однако этому должно предшествовать возможное расширение зубного ряда. Силовое воздействие должно быть значительно большим, для чего необходимо применение несъёмных аппаратов с винтом, например, конструкции Дерихсвайлера (рис. 418). Следует при этом иметь в виду большую продолжительность ре-тенционного периода.

G.H.Bonetty и соавт. предложили для раскрытия нёбного шва аппарат, в котором актив­ная часть (винт) фиксируется к пассивной (кольцо) посредством проволочных элементов и ортодонтических замков. Составные элементы аппарата представлены на рисунках 419, 420. Основой приспособления являются ортодонтические замки, припаянные к нёбной поверхности колец, укрепляемых цементом на моляры и премоляры. В замках имеется че­тырёхугольный паз (0,9x0,9 мм) с торком в 0°, в который вставляется стальная боковая опора (рис. 420, /) размерами 0,8x0,8 мм. Кольца фиксируют цементом обязательно после того, как аппарат введён в пазы.

Аппарат можно применять и у взрослых пациентов, но до окостенения нёбного шва, а позже этого срока — только после предварительной хирургической остеотомии. Расши­ряющий аппарат может легко накладываться и сниматься, что даёт множество преиму­ществ. При необходимости, например, он может применяться для проведения хирургиче-

Глава 8. Трансверзальные аномалии формы, величины, положения челюстей...

3 4 5

Рис. 421.Съёмный аппарат для раскрытия нёбного шва в различные моменты его применения: 1 — го­товый аппарат с неактивированным винтом, 2-е винтом, активированным на 1,5 мм; 3 — аппарат вместе с ортодонтическими кольцами зацементирован на зубах, 4 — аппарат снят для гигиенической обработки или для замены, 5 — нёбный винт заблокирован проволочной лигатурой через 2 мес. пос­ле начала расширения (идёт период ретенции).

Рис. 422.Съёмный ортодонтический аппарат для расширения верхней челюсти на гипсовой моде­ли (а): боковой проволочный фрагмент вставлен в пазы брекетов (б) и зафиксирован в них проволоч­ной лигатурой (в).

ских вмешательств или гигиенической очистки (рис. 421). Такой съёмный аппарат может быть зафиксирован и непосредственно в брекетах (рис. 422).

Для неравномерного расширения верхней челюсти, например, при V-образной её форме, лучше применить несъёмный аппарат с винтом (рис. 423). Особенности аппарата зависят от возраста пациента, размеров нёба, величины расширения. G.Pedroli предложил для форсиро­ванного раскрытия нёбного шва несъёмную конструкцию, которая позволяет приклеивать брекеты и изгибать соответствующие дуги непосредственно в клинике. Автор предложил фор­мулу для прогнозирования трансверзального (поперечного) расширения верхней челюсти:

Su - So + 30%R, где Su — расстояние между фиссурами 6 ] 6, So — расстояние между бугорками 6 ] 6, 30% R резервное расширение; R = Su — So.

Некоторые клиницисты рекомендуют проводить расширение с гиперкоррекцией, так как, несмотря даже на продолжительный период ретенции, может быть незначительный рецидив из-за эластичности мягких тканей нёба.

Глава 8. Трансверзальные аномалии формы, величины, положения челюстей...

Рис. 423. Аппарат с винтом и проволочным фрагментом в виде трапеции для неравномерного расши­рения верхней челюсти.

Рис. 424. Различные этапы приготовления расширяющего аппарата к фиксации: / — припасованы винт и проволочные фрагменты, 2 — карандашом отмечено раположение проволочного фрагмента, 3 — боковой проволочный фрагмент (диаметр 1,1 мм) с изгибами, повторяющими форму небной по­верхности зубов на модели.

Рис. 425. Различные фрагменты для лучшей фиксации аппарата: ретенционная петля (/), металличе­ская сетка Mesh (2), проволока с насечками (3).

В период позднего сменного прикуса фиксация расширяющего аппарата при помощи колец затруднена, поэтому может быть произведено приклеивание нёбного экспандера непосредственно к боковым зубам при помощи пластмассы. При такой ситуации в качес­тве опорных зубов выбирают премоляры и клыки без изготовления колец, и проволока просто приклеивается к ним с помощью композита. Пружинящая проволока (диаметром 1,1 мм) для фиксации аппарата у опорного кольца располагается в окклюзионной трети зу­ба, в то время как у мезиально стоящих зубов — около десневого края (рис. 424). Для уси­ления фиксации концы проволоки изгибают в виде закрытой петли, металлической сетки или нескольких насечек (рис. 425). Винт необходимо располагать на расстоянии не менее 2,0 мм от слизистой оболочки нёба.

Зафиксированный в пассивном состоянии аппарат активируется 2 раза в день (в сред­нем происходит расширение примерно на 4 мм в неделю). Таким образом, за 2 нед. дости-

Глава 8. Трансверзальные аномалии формы, величины, положения челюстей..

Рис. 426.Срединный нёбный шов (maxilla sutura palatine) (а), раскрытие нёбного шва: / — вид со сто­роны окклюзионной поверхности, 2 — вид со стороны передней поверхности.

Рис. 427.Рентгенограмма фрагмента верхней челюсти: 1 — в начальной фазе расширения, 2 — после расширения.

гается необходимая ширина зубного ряда в боковом отделе. При этом обе половины верх­ней челюсти отделяются друг от друга по нёбному шву (sutura palatina) (рис. 426, 427).

У пациентов со скученностью зубов для возможного её устранения можно заранее рас­считать, какой величины должно быть расширение зубного ряда. Но при этом следует обра­щать внимание на исходную величину углов наклона зубов по отношению к плоскости ос­нования соответствующей челюсти (рис. 428). Следует помнить, что расширение зубных ря­дов неизбежно вызывает протрузию резцов. Диагноз скелетного сужения верхней челюсти может быть репрезентативным (достоверным) только в том случае, если оно определено по сравнению с другими структурами лица. Иными словами, если перекрёстный прикус обра­зуется не за счёт наклона зубов, то в этой ситуации показано расширение верхней челюсти.

Глава 8. Трансверзалъные аномалии формы, величины, положения челюстей..

85±5° 90° 93° 90° Рис. 428.Углы наклона зубов верхней и нижней челюстей к соответствующей базальной плоскос­ти в норме (Schwarz A.M.): SpP — спинальная плоскость (плоскость основания верхней челюс­ти); MP — мандибулярная плоскость (плоскость основания нижней челюсти).

При резко выраженном перекрёстном прикусе и в более старшем возрасте механичес­ки действующие аппараты можно сочетать с межчелюстной тягой, удалением отдельных зубов, компактостеотомией. Когда ортодонтические и протетические мероприятия не га­рантируют успешного функционального и эстетического результата, проводится опера­тивное хирургическое вмешательство (см. главу 10).

Независимо от силы аппарата и скорости расширения в период активной фазы лече­ния, для закрепления достигнутых результатов необходим ретенционный аппарат. Им мо­жет служить применяемая для активного лечения та же каппа с наклонной плоскостью в инактивном состоянии, или новая съёмная пластинка, или может применяться специ­альный ретейнер (рис. 429), или в самом экспандере связывается пружина после достиже­ния необходимого расширения (см. рис. 421, 5).

Длительность ретенционного периода зависит также от разновидности аномалии и пе­риода формирования зубочелюстной системы. При устранении зубоальвеолярной формы перекрёстного прикуса, достижении множественных контактов зубных рядов, правильном расположении нижней челюсти в покое ретенционный период занимает 4—5 мес. После исправления скелетной формы перекрёстного прикуса или нарушений в суставе ретенци­онный период должен быть более продолжительным, т.е. до года и больше.

Резюме.E.Angel стремился одной дугой исправлять всевозможные зубочелюстные аномалии, подводя их к идеальной окклюзии (без удаления зубов). Исходя из этого прин­ципа, врачи приспосабливали одну ортодонтическую дугу, пытаясь у всех пациентов при­вести зубной ряд к какой-то единственной форме. Несмотря на широко принятую идею об индивидуальности дуг, сохраняется традиционное стремление ортодонтов найти един­ственную идеальную форму. Долгие годы дуга Hawley— Herber— Herbst считалась идеалом (см. рис. 75). Данная форма основывалась на определении переднего сегмента зубной ду­ги от клыка до клыка в виде полукруга и размещении боковых сегментов по прямой ли­нии. Радиус дуги зависел от размера резцов, но общая форма оставалась неизменной для всех индивидуумов. Однако исследования многих клиницистов, в частности McLaughlin и соавт, показали, что чем большие изменения претерпевает зубной ряд по сравнению с исходной (до лечения) формой, тем сильнее тенденция возврата к его первоначальному состоянию.

Учитывая, что формы зубных рядов и альвеолярных отростков у людей весьма разнооб­разны (см. рис. 197) и не укладываются в определение «полуэллипс» для верхней челюсти и «парабола» для нижней, вряд ли должна существовать какая-то единая форма ортодонти-ческой дуги, которую можно адаптировать при лечении всех без исключения пациентов.

Ш

Глава 8. Трансверзалъные аномалии формы, величины, положения челюстей...

Рис. 430.Лечебные дуги различных форм: / и Киршен Р., МВТ).

суженные, 2 — квадратные, 3 — овальные (Лии Р.

А.Я.Катц писал, что образование окклюзионных кривых является результатом филоге­нетического развития формы нижней челюсти и последующего расположения в ней зуб­ной системы. Это касается изначальной формы, а после прорезывания зубов их положе­ние зависит в большей степени от соотношения силы мышц околоротовой области и язы­ка (рис. 171). Дискоординация давления со стороны губ (щёк) и языка может быть причи­ной сужения зубных рядов.

Исходя из таких рассуждений, клиницисты и конкретно McLaughlin и соавт. рекомен­дуют применять на ранних стадиях лечения ортодонтическую лечебную дугу не одной ка­кой-либо формы, а по меньшей мере трёх (рис. 430):

• суженную лечебную дугу, в частности при V-образном зубном ряде у пациента (см. рис. 399);

• квадратную, например, при трапециевидной форме зубного ряда (см. рис. 398, 400);

• овальную.

А на более поздних заключительных этапах лечения лучше использовать дуги жесткие пря­моугольные, но более индивидуальной формы для каждого пациента, определяемой с помо­щью прозрачных восковых шаблонов, накладываемых на зубной ряд при неснятых брекетах.