Открытый прикус 4 страница

Выбор ортодонтических лечебных дуг требует особого внимания. Если не удается полу­чить достаточного расширения верхней челюсти с помощью прямоугольных стальных дуг (0,019x0,025 дюйма), McLaughlin и соавт. рекомендуют для получения дополнительной си­лы дугу типа «jockey», т.е. такую же дугу или круглую большего диаметра подвязывают к ос­новной дуге, не снимая её.

Поэтому необходимо иметь определённый ассортимент ортодонтических дуг вышена­званных форм. Их применение позволит уменьшить степень и объём манипуляций в про­цессе наложения и фиксации начальных прямоугольных термоактивируемых никель-ти­тановых дуг. После же их применения значительно легче на последующих этапах лечения адаптировать стальные дуги сугубо индивидуально для каждого пациента, имея при этом образец — копию формы его зубного ряда. Её получают с помощью восковых шаблонов для определения позиции брекетов после снятия первоначальной дуги. В соответствии с расположением брекетов выполняют при необходимости на стальных ортодонтических дугах дополнительные изгибы.

Глава 9.

АНОМАЛИИ ЗУБНЫХ РЯДОВ'

И ОТДЕЛЬНЫХ ЗУБОВ

* Аномалии зубных рядов частично описаны в этой главе, а также в главе 8.

Глава 9-Аномалии зубных рядов и отдельных зубов

Рис. 431. Одна из характерных форм скученности (краудинга) верхних резцов.

нёбное расположение латеральных

О 1 2

Рис. 432. Стадии (0—3 балла) редукции верхнего латерального резца (объяснение в тексте).

острый колышек, или форму треугольника; резец обнаруживает сходство с клыком и по высоте может быть равен соседним зубам или намного короче; редукция лате­рального резца может быть определена в баллах (рис. 432): балл 0— отсутствие редукции (ширина латерального резца равна примерно О,7—0,8 частей от ширины центрального резца);

балл 1 — первая фаза редукции, при которой резец сужен и ширина его равна примерно 1/2 ширины медиального резца, режущий край сохраняется;

балл 2 — конический латеральный резец, имеет заострённую верхушку вместо режущего края, высота коронки сохраняется;

балл 3 — колышковидный латеральный резец, имеющий острую вершину, причём коронка значительно короче; редукция латерального верхнего резца — явление, присущее практически исключительно современному человеку, частота баллов 2 и 3 обычно не превышает 3% и чаще всего встречается в европеоидных группах.

■ отсутствие бокового резца (см. рис. 486, 497), которое по частоте случаев занимает

второе место среди зубов человека (после зубов мудрости); • центральные верхние резцы меньше подвержены редукции и в отличие от латераль­ных, обычно не выступают из нормального зубного ряда, однако и на них отражает­ся процесс сокращения альвеолярной дуги в виде специфической формы краудинга (скученности), а именно поворота их вокруг вертикальной оси (см. рис. 48—50, 221), например, дистальным краем вестибулярно или орально; вследствие этого коронка, становясь под углом к соседним зубам, занимает меньше места, чем в норме, когда широкий режущий край располагается во весь размер между соседними зубами; та­кой поворот нередко сочетается с нёбным сдвигом латеральных резцов, которые так­же могут быть повёрнуты по оси, создавая сложные зигзагообразные формы ряда верхних резцов. На нижней челюсти более стабильными являются латеральные резцы, медиальные же чаще подвержены редукции, которая выражается главным образом в сужении коронки и крайне редко в их гиподонтии. Область нижних резцов нередко подвержена скученнос­ти, проявляющейся в их беспорядочном смещении и искривлении дуги так, что чёткие формы этого явления выделить трудно.

Глава 9. Аномалии зубных рядов и отдельных зубов

Рис. 433.Частота (%) диастем и трем в разных отде- Рис. 434.Добавочный зуб (mesiodens) между
лах челюстей (Keene H.). медиальными верхними резцами (объяснение

в тексте).

Кроме краудинга (скученности), встречается и обратная тенденция, а именно проме­жутки между зубами (диастемы и тремы). В данном случае дисгармония между размерами зубов и альвеолярной дуги возникает за счёт несоразмерно большей длины последней при зубах данного размера. В стоматологии термином «диастема»принято называть промежу­ток между центральными резцами, а все прочие промежутки — «тремами».Не следует пу­тать эти промежутки с теми, которые возникают вследствие нёбного сдвига латеральных резцов или поворота медиальных. В последнем случае промежутки вызваны не избытком места, а его недостатком и по природе своей прямо противоположны диастемам и тремам. Истинные диастемы и тремы могут быть только в нормальном зубном ряду.

У современного человека чаще всего встречаются тремы между клыком и первым пре-моляром, на втором месте — диастема между центральными резцами. Частота диастем и трем представлена на рисунке 433.

Кроме случаев, отражающих сокращение размеров альвеолярной дуги в виде гиподон-тии, в области резцов наблюдаются явления и противоположного характера, т.е. гипер-одонтия, или появление дополнительных зубов. В области центральных резцов верхней челюсти иногда появляется средний добавочный зуб (mesiodens), который обычно имеет форму колышка (рис. 434).

Среди премоляров обеих челюстей наиболее стабильными являются первые, а вторые обнаруживают большую степень редукции. Иногда может быть третий премоляр как впол­не дифференцированный зуб этого класса, прорезывающийся либо вне дуги, либо в зуб­ном ряду. Тремы между самими премолярами почти никогда не бывают, но довольно час­то встречаются между ними и нижними клыками. В норме нижние моляры располагают­ся по одной прямой, и только третий моляр обнаруживает резкие отклонения в зависимо­сти от наличия места в челюсти (см. рис. 435).

При нормальном смыкании челюстей ряд верхних моляров накладывается на нижний таким образом, что первый и второй верхние моляры смещены дистально по отношению к соответствующим нижним и каждый соприкасается не только с одноимённым антагони­стом, но и с последующим. Например, верхний первый моляр покрывает две задних трети первого нижнего и одну треть второго. Как обычно принято говорить, каждый из моляров имеет два зуба-антагониста, из которых одноимённый является главным, а последую­щий — побочным антагонистом. Исключение составляет верхний зуб мудрости, у которо­го имеется лишь один антагонист — Мз.

Вследствие того, что мезиодистальные размеры верхних моляров, особенно зубов муд­рости, больше таковых у нижних, задний сдвиг верхнего ряда к его концу устраняется и ди-стальные края верхнего и нижнего зубов мудрости совпадают (см. рис. 436). При централь-

Глава 9-Аномалии зубных рядов и отдельных зубов

6

Рис. 435. Аномалии положения третьего нижнего моляра в челюсти (схема): / — нормальное положе­ние, 2— 4— аномалии в вестибулярном направлении, 5—7— некоторые аномалии по отношению к ок-клюзионной норме (Зубов А.А.).

Рис. 436. Схема смыкания моляров верхней и нижней челюстей (Зубов А.А.).

ной окклюзии оба щёчных бугорка верхних моляров располагаются более вестибулярно, а с оральной стороны, наоборот, язычные бугорки нижних моляров перекрывают нёбные бугорки верхних. Смыкание происходит таким образом, что бугорки зубов одного ряда по­падают в фиссуры зубов-антагонистов, создавая эффект «пестика и ступки» при перетира­нии пищи (рис. 437).

В ортодонтии при лечении различных аномалий и деформаций приходится произво­дить измерения зубов, зубных рядов, альвеолярных отростков, в частности, пространства для расположения зубов мудрости, т.е. «ретромолярного пространства», находящегося по­зади второго моляра. На верхней челюсти это осуществляется легко, так как концы альве­олярного отростка определены чёткой естественной границей между ним и крыловидным отростком основной кости. На нижней челюсти сделать это труднее, и приходится прибе­гать к разным приёмам.

Наиболее удобная методика предложена А.Т.Руденко, взявшего за дистальную точку «ретромолярного пространства» нижнечелюстное отверстие (foramen mandibulae), а имен­но его наиболее выступающий вперёд и вниз край (рис. 438). От этой точки проводятся перпендикуляр к плоскости основания челюсти и касательная к дистальной поверхности второго моляра, перпендикулярная к той же плоскости. Расстояние между этими прямы­ми, разделённое пополам, даст истинную длину ретромолярного пространства. Этот раз-

Глава 9-Аномалии зубных рядов и отдельных зубов

Рис. 437.Соотношение бугорков и фис-сур верхнего и нижнего моляров (объяс­нение в тексте).

Рис. 438.Ориентиры для измерения ретромолярного расстояния (объяснение в тексте).

мер, от величины которого зависит возможность ретенции зубов мудрости и возникнове­ния скученности, показывает относительную степень редукции альвеолярной дуги и, воз­можно, подвержен эпохальным изменениям.

Для определения параметров зубов, что особенно часто необходимо в ортодонтии, к со­жалению, нет унифицированных методик. Например, при измерениях по Р.Мартину поль­зуются терминами «ширина и толщина» зуба. Другие исследователи предлагали термин «длина», противопоставляя его ширине. Нередко одни и те же термины применяются то к одному, то к другому диаметру, что приводит к путанице. В конце концов наиболее при­емлемыми оказались термины, основанные на точном указании направления в челюсти. Например, название «мезиодистальный диаметр» даёт сразу же представление о характере размера. Для диаметра, перпендикулярного мезио-дистальному, было принято название «вестибулооральный».

В основу единого принципа расчёта горизонтальных размеров коронки положен тот факт, что наибольший диаметр в мезиодистальном направлении определяется, как прави­ло, в окклюзионной или средней трети высоты коронки, а наибольший вестибулоораль­ный — в пришеечной или средней трети (см. рис. 439).

Адентия, частичная или полная(клинические проявления), означает отсутствие одного, нескольких или всех зубов в зубном ряду (см. рис. 440, 442, 465). Если при этом нет и зубно­го фолликула в челюсти, то такую аномалию многие считают истинной в отличие отложной, т.е. задержки прорезывания или ретенции (см. рис. 456, 467). И адентия, и ретенция могут быть частичной или полной (последняя встречается редко). Таким образом, отсутствие зуба в зубном ряду может именоваться различными терминами. Дело в том, что и после удаления зуба тоже образуется своего рода адентия или дефект зубного ряда. Термин «дефект» в эн­циклопедии переводится как «... убыль какого-либо органа», в данном случае зубного ряда.

В некоторых руководствах употребляется название «частичный дефект», но это не сов­сем точно, так как он всегда частичен, ибо потеря всех зубов означает не дефект, а полное отсутствие органа, т.е. зубного ряда. В специальной литературе пользуются и термином «вторичная частичная адентия» вместо слова «дефект».

Некоторые клиницисты (Копейкин В.Н.) различают приобретённую (в результате забо­левания или травмы) и врождённую или наследственную адентию. «Частичная вторичная адентия» как самостоятельная нозологическая форма поражения зубочелюстной систе­мы — это заболевание, характеризующееся нарушением целостности зубного ряда. В оп­ределении данной нозологической формы термин «адентия» дополнен словом «вторич­ная», которое указывает, что зуб (зубы) потерян после его прорезывания в результате забо­левания или травмы. В этом определении, по мнению автора, заложен дифференциаль­но-диагностический признак, позволяющий отличить данное заболевание от первичной, врождённой адентии и ретенции зубов.

Глава 9-Аномалии зубных рядов и отдельных зубов

Рис. 439. Положение измерительных точек на коронках разных зубов: / — для измерения мезиодис-тального диаметра, 2 — для измерения вестибулоорального диаметра, 3 — точки для измерения высо­ты коронки, 4 — точки для измерения диаметра шейки (Зубов А.А.).

Резюмируя, следует отметить, что более удобно пользоваться терминами «дефект» вме­сто «вторичная адентия»; «истинная адентия», когда нет зуба в зубном ряду и его зачатка в челюсти, и «ретенция или ложная адентия», т.е. непрорезавшийся зуб.

Причинами адентии могут быть наследственность, расстройства функции желёз внут­ренней секреции, нарушения минерального обмена во внутриутробном периоде вслед­ствие заболеваний матери и после рождения ребёнка из-за болезней раннего детского воз­раста. Гибель зубных зачатков встречается при ихтиозе и эндокринопатиях, гипотиреозе и церебральном нанизме. Нарушения эмбриогенеза зубных тканей, острые воспалитель­ные процессы, развившиеся в период молочного прикуса, также приводят к гибели зачат­ков постоянных зубов и в последующем к недоразвитию челюсти. Эти же процессы могут обусловить частичную или полную ретенцию.

Синдром Стентона—Капдепона описан в литературе под различными названиями: «не­совершенный дентиногенез», «прозрачные зубы», «опалесцирующий дентин» и др. Это за­болевание наследственное, поражает молочные и постоянные зубы (рис. 440). При нор­мально сформированной эмали структура дентина может быть нарушена (меньше мине­ральных солей, меньше канальцев и они более широкие, направление их изменено).

Глава 9-Аномалии зубных рядов и отдельных зубов

Рис. 441.Множественная адентия в молочном прикусе на верхней челюсти.

На рентгенограмме определяется уменьшение размеров или полная облитерация полости зубов и корневых каналов за счёт образования заместительного дентина. Из-за тонкости корней выше риск их переломов при травме. Цвет зубов сине-коричневый, фиолетовый или янтарный. Из-за меньшей минерализации зубов происходит раннее прогрессирующее стирание вплоть до десны. Лечение протетическое без удаления зубов, т.е. изготовление перекрывающих съёмных протезов (частичных или полных).

Частичная адентия (гиподонтия) может быть и без явных системных заболеваний. Если проследить гиподонтию среди различных функциональных групп зубов, то характерным для всех из них будет отсутствиедисталыю расположенных зубов: в группе моляров, это, как правило, третий; из премоляров— второй, из резцов — боковой. Адентия клыка встречается редко. Наиболее часто отсутствуют верхние боковые резцы, зубы мудрости на обеих челю­стях и нижние вторые премоляры.

Иногда встречаются весьма тяжёлые формы частичной адентии, когда отсутствуют по­чти все молочные или имеются всего 6 постоянных зубов (рис. 441, 442). Д.А.Калвелис на­блюдал такую пациентку в течение 6 лет (9—15 лет): причину адентии установить не уда­лось, общее развитие и рост челюстей были нормальными, несмотря на отсутствие посто­янных зубов (см. рис. 442, 443).

Адентию в молочном прикусе следует рассматривать как врождённую, так как форми­рование коронок почти всех молочных зубов заканчивается во внутриутробном периоде. Что касается адентии в постоянном прикусе, то заключение о её врождённости следует де-

Глава 9-Аномалии зубных рядов и отдельных зубов

Рис. 442.Реконструированная по рентгенограмме диаграмма при тяжёлой форме частичной адентии (Д.А.Калвелис).

Рис. 443.Тяжёлая форма частичной адентии (см. диаграмму на рис. 442): а — модели зубных рядов па­циента в 9-летнем возрасте, б — модели того же пациента в 15-летнем возрасте (объяснение в тексте).

лать с осторожностью, так как гибель зубного зачатка возможна вследствие воздействия на него инфекции или дисфункции желёз внутренней секреции, сопровождающейся наруше­нием известкового обмена в фазе обызвествления коронок зубов. Зубной фолликул, не обызвествляясь, теряет свою жизнеспособность и гибнет.

Клиническая картина при полной адентии характеризуется нарушением внешнего ви­да, уменьшением нижней трети лица, западением губ и щёк, нарушением жевания и речи. По данным литературы, множественная адентия встречается у 0,3% людей. Доктор L.E.Davidson сообщает о 8-летнем мальчике, родившемся от здоровых родителей и не имевшем отклонений в педиатрическом статусе, а в полости рта наблюдались молочные фронтальные зубы конической формы, шириной до 4,0 мм; корни моляров имели округ­лую форму; при рентгенологическом исследовании выявлено полное отсутствие зачатков

Глава 9- Аномалии зубных рядов и отдельных зубов

постоянных зубов на обеих челюстях, подвижность молочных зубов из-за отсутствия кор­ней; ребёнку изготовлены съёмные протезы.

При частичной адентии клинические проявления более разнообразны и зависят от ко­личества отсутствующих зубов и места их бывшего расположения. При отсутствии одного или двух одноимённых симметричных зубов свободного промежутка на их месте может не оказаться, потому что челюсть в этом участке развивалась слабо, а позади стоящие зубы прорезались рядом с впереди стоящими. При ретенции же зуба на том месте, где он дол­жен был прорезаться, обычно остаётся свободный промежуток, хотя и суженный (см. рис. 467). Это является одним из дифференциальных признаков адентии и ретенции. Кро­ме того, для адентии характерен истончённый беззубый альвеолярный отросток или нали­чие молочных зубов в несоответствии со сроками прорезывания постоянных.

Адентия бывает симметричной и асимметричной. Отсутствие даже одного зуба в зуб­ном ряду изменяет расположение остальных: появляются промежутки между ними, сме­щается срединная линия, происходит сужение и укорочение зубного ряда, изменяется прикус. При отсутствии бокового резца его место занимает перемещающийся мезиально молочный клык, а затем постоянный и вся зубная дуга укорачивается. При отсутствии обоих боковых резцов центральные смещаются дистально, между ними возникает диасте-ма. Адентия, как правило, ведёт к недоразвитию челюстей, которое тем заметней, чем больше отсутствует зубов (см. рис. 441). Таким образом, наличие полного комплекта зубов имеет важное значение не только для жевания и эстетики, но и для профилактики смеще­ния боковых зубов.

Лечение. При лечении адентии могут планироваться следующие мероприятия в зависи­мости от клинической ситуации: 1) сохранение молочного зуба; 2) удаление молочного зу­ба и, если есть зачаток постоянного, возможность его постановки в зубной ряд ортодонти-ческими методами; 3) если адентия сочетается с аномалиями прикуса, например, с прогна-тией или глубоким прикусом, то сначала надо устранить нарушения смыкания; 4) алло-трансплантация зубных зачатков, взятых у трупов детей 4—8 лет, погибших от несчастных случаев; наблюдения М.М.Максудова и Г.Е.Драновского показали, что они не вызывают кризов отторжения и поэтому их можно применять без типирования тканей на совмести­мость, как это необходимо при пересадке кости, хряща, роговицы; 5) имплантация при на­личии показаний и необходимых условий с последующим протезированием; 6) протезиро­вание. Последнее применяется обычно при полной адентии, и протезами приходится пользоваться всю жизнь.

Имплантация может быть методом выбора, если есть место или его можно создать предварительно за счёт ортодонтического перемещения зубов. Ширина самого узкого им-плантата составляет 4,0—5,0 мм, а расстояние между ним и соседним зубом должно состав­лять не менее 1,0 мм. Итого в общей сложности требуется промежуток, равный приблизи­тельно 7,0 мм. Следует иметь в виду, что у подростков прежде чем планировать проведение имплантации, необходимо получить сведения о периоде роста. Последний заканчивается в разное время у юношей и девушек (у мужчин — примерно в 14—16 лет, у женщин — примерное 16—19 лет).

Для иллюстрации лечения скученности зубов в сочетании с дефектом зубного ряда при­водим клиническое наблюдение доктора J.B.Romero и соавт. Пациент в возрасте 11 лет обра­тился в клинику для устранения эстетических и функциональных нарушений, вызванных потерей 11-го зуба (спортивная травма). На обеих челюстях имелась ярко выраженная ску­ченность передних зубов, которая значительно прогрессировала после потери зуба так, что промежуток практически закрылся соседними зубами (см. рис. 444). После проведения кон­силиума (хирург, ортодонт, имплантолог) было решено провести ортодонтическое лечение, а при достижении пациентом совершеннолетия — протезирование с опорой на имплантат.

Для успешного ортодонтического лечения были удалены по одному премоляру из каж­дого квадранта верхней и нижней челюстей и на заключительном этапе изготовлена съём­ная ретенционная полимерная шина с искусственным зубом на место 11-го отсутствующе­го (см. рис. 445). Все последующие этапы терапии осуществлялись после исполнения па-

Глава 9-Аномалии зубных рядов и отдельных зубов

Рис. 444. Исходная клиническая ситуация с ярко выраженной скученностью передних зубов обеих че­люстей; промежуток на месте утраченного 11-го зуба практически перекрыт соседними, срединная линия смещена вправо.

Рис. 445. Клиническая ситуация после совершеннолетия пациента: все эти годы пациент пользовался съёмной полимерной шиной с искусственным зубом (слева).

Рис. 446. Ортопантомограмма зубных рядов пациента до имплантации, 38-й зуб расположен практи­чески горизонтально.

циенту 21 года. В ходе предварительного рентгенологического обследования было уста­новлено, что 38-й зуб расположен практически горизонтально (рис. 446). Поэтому при со­ставлении плана лечения решено провести сразу две хирургические операции: удаление 38-го зуба и взятие блочного костного аутотрансплантата для последующей аугментации (наращивание) сильно атрофированной вестибулярной кортикальной пластинки альвео­лярной части в области 11-го зуба.

Глава 9-Аномалии зубных рядов и отдельных зубов

Рис. 447. Непосредственно перед операцией была повторно наложена брекет-система для дополни­тельного расширения промежутка между 21-ми 12-м зубами (объяснение в тексте).

Рис. 448. Аутотрансплантат при помощи специального держателя установлен в область костного де­фекта и фиксирован двумя титановыми винтами, для обеспечения достаточного его кровоснабжения в кортикальной пластинке кости сделано несколько перфорационных отверстий до обильно васкуля-ризированного губчатого слоя.

Рис. 449. Свободное пространство по периметру костного аутотрансгшантата заполнено мелкой кост­ной крошкой, собранной в процессе препарирования трансплантата (/); вид непосредственно после

наложения швов с использованием нейлоновых нитей, на ортодонтической дуге в отдельном брекете

зафиксирован искусственный зуб (2).

При обследовании было установлено, что ширина промежутка на месте отсутствующего 11-го зуба на 2,0 мм меньше симметричного 21-го зуба. Поэтому была повторно установлена брекет-система для коррекции этого, а дефект на месте 11-го зуба временно замещен искус­ственным, прикрепленным к ортодонтической дуге с помощью отдельного брекета (рис. 447).

Аутотрансплантат хирург расположил в участке с максимальной атрофией кортикальной пластинки альвеолярного отростка и зафиксировал с помощью двух титановых винтов ди­аметром в 1,2 мм (рис. 448, 449). Период приживления аутотрансплантата составил 4 мес, в течение которых был скорректирован зуб, произведена операция имплантации, продол-

Глава 9-Аномалии зубных рядов и отдельных зубов

Рис. 450.Клиническая ситуация после фиксации керамической коронки через 6 мес. после введения имплантата; вид с вестибулярной стороны (1) и с окклюзионной поверхности (2).

жительность остеорегенерации составила 6 мес. После этого была изготовлена цельнокера-мическая конструкция с фиксацией на имплантат в области 11-го зуба (рис. 450).

В заключение следует отметить, что возможности по устранению частичной адентии и дефектов зубного ряда при лечении детей значительно ограничены, так как имплантаты до достижения определенного возраста использовать нельзя. Поэтому применяются, как правило, временные конструкции типа адгезионных протезов.

Если планируется имплантация при истинной адентии, то необходимо дольше сохра­нять молочные зубы до наступления подходящего возраста, а у взрослых с дефектом зуб­ного ряда, наоборот, быстрее проводить имплантацию, чтобы уменьшить атрофию альве­олярного отростка. Чаще всего идёт речь о возможности имплантации при отсутствии бо­ковых резцов верхней челюсти.

Нарушения прорезывания зубов (преждевременное, затруднённое, ретенция*, персистен-ция или устойчивость).Гармоничное развитие ребёнка оказывает благоприятное влияние на формирование зубочелюстной системы, при котором зубы прорезываются нормально, т.е. парно, в определённой последовательности и в средние сроки, причём раньше на ниж­ней, а затем на верхней челюсти. Может быть нарушение в сроках прорезывания, т.е. преж­девременное, запоздалое или затруднённое. Преждевременным и запоздалым прорезыва­нием считается отклонение от средних сроков на 4—8 мес.

Преждевременное прорезывание бывает крайне редко и, как правило, связано с общим состоянием организма ребёнка, с процессом акселерации. В литературе известны случаи прорезывания сверхкомплектных и комплектных молочных зубов во внутриутробном пе­риоде (у одного на 2000), а также у новорождённых. В 85% случаев внутриутробно проре­зываются резцы нижней челюсти. Особого влияния на формирование зубочелюстной си­стемы это не оказывает, но большинство клиницистов отмечают, что рано прорезавшиеся зубы обладают меньшей устойчивостью к кариесу.

Запоздалое или затруднённое прорезывание зубов встречается преимущественно двух видов. В одних случаях запаздывают только резцы, а остальные зубы появляются своевре­менно. При втором варианте удлиняются промежутки между прорезыванием отдельных групп зубов и сам процесс протекает вяло, медленно, с нарушением парности. Диагности­руя задержку прорезывания резцов, следует безотлагательно выяснить причинный фактор, не назначая до этого никакого лечения. В подобных случаях тактика выжидания не может считаться оправданной, ибо, несмотря на препятствия к прорезыванию, в постоянном зу­бе продолжается рост и формирование корня (Виноградова Т.Ф.).