Открытый прикус 6 страница

Укорочение зубного ряда можно определить при анализе диагностических моделей. В качестве примера приводим описание такого анализа у пациентки И., 18 лет (рис. 465): смыкание боковых зубов правильное, недостаток места для 3 ll составляет 7,5 мм, шири­на верхних резцов не соответствует нижним (индекс Тонна = 1,44), зубной ряд верхней че-

7 6 5 4 3 2

: смещены мезиально, и в результате этого произо-

7 6 54321

шло укорочение переднего отрезка зубных дуг на 4,3 мм; ширина и длина апикального ба­зиса верхней челюсти уменьшены и составляют соответственно 34,1 и 32,6% (при норме 44 и 39%); на рентгенограмме виден непрорезавшийся 8_|. Диагноз — тесное положение пе­редних зубов обеих челюстей, увеличение размеров резцов верхней челюсти, уменьшение длины и ширины её апикального базиса; план лечения предусматривал создание места для 3 11 путём дистального перемещения 7 6 5 4 31, последнее было выполнено в течение 6 мес, затем 13-й и 11-й зубы установлены в правильное положение в течение 2,5 мес. съёмным аппаратом с протрагирующими пружинами, а для ретенции использовался обыч­ный пластмассовый базис. Скученность зубов показана также на рисунке 466.

Если недостаток места незначительный («1,5—3,0 мм), то нет необходимости сразу прово­дить аппаратурное лечение. Необходимы диспансеризация такого ребёнка и, по мнению Hotz, «управление процессом прорезывания путём своевременного сошлифовывания молочных зу­бов» (см. рис. 46,47). Управляя процессом прорезывания зубов в период сменного прикуса, не­обходимо уделять самое серьёзное внимание проблеме эстетики, в частности, многих пациен­тов волнует смещение средней линии из-за преждевременного удаления молочных зубов.

Более важное значение имеет средняя линия на верхней челюсти, так как на нижней че­люсти она меньше влияет на эстетику. Комплекс мероприятий зависит от величины асим­метрии, её характера (наклонная или корпусная) и наличия места в зубном ряду. Необхо-

Глава 9- Аномалии зубных рядов и отдельных зубов

Рис. 465. Модели зубных рядов пациентки И. до лечения (а) и после дистального перемещения

7654 1 ((5).

Рис. 466. Скученность зубов на верхней челюсти, отсутствие левого латерального резца, супраокклю-зия левого центрального резца и клыка.

Глава 9- Аномалии зубных рядов и отдельных зубов

Рис. 467. Фото зубных радов с аппаратурой у пациента Т., 11 лет, на этапе лечения: диагноз — укорочение и сужение зубных радов обеих челюстей; на нижней челюсти идёт этап нивелирования, а на верхней — рас­крытие пространства для 15-го и 23-го зубов, находящихся в состоянии ретенции (объяснение в тексте).

димо прежде всего выяснить причину этого. Например, при потере одного молочного клыка необходимо либо удалить симметричный клык, либо сохранять промежуток, либо передвигать боковой резец, переместившийся на место удалённого клыка. При прежде­временной потере обоих клыков необходимо протезирование или применение лингваль-ной дуги для сохранения места.

Коррекция средней линии может осуществляться путём комбинации различных асим­метричных эластичных тяг с наложением прямоугольной дуги на нижний зубной ряд и круглой — на верхний. Кроме того, если несовпадение средней линии челюстей увели­чивается при боковой окклюзии за счёт смещения нижней челюсти, то необходимо изме­нить перекрёстные соотношения при помощи дут и эластичной тяги. При наклоне зубов — пластинка с рукообразными кламмерами, при корпусном смещении можно применить пружины для перемещения и получения места (рис. 467).

Для коррекции средней линии R.G.Alexander рекомендует эластик толщиной 6,35 мм, который одним концом прикрепляется к брекету верхнего латерального резца, а другим — к брекету бокового резца противоположной стороны нижней челюсти. К этому эластику добавляют другой, один конец которого фиксируется к боковому резцу верхней челюсти, а другой — к нижнему второму моляру той стороны, к латеральному резцу которой при­креплён первый эластик (это при соотношении зубных рядов по II классу). Таким образом, получаются параллельные векторы сил. При III классе место второго эластика соответ­ственно меняется. Если же соотношение зубных рядов по I классу, то дополнительный эластик вообще не требуется.

Глава 9- Анамалии зубных рядов и отдельных зубов

Пользоваться эластиками следует круглосуточно, снимая первый из них только во вре­мя приёма пищи. После того как приблизительно через 1—2 мес. средняя линия скоррек-тируется, эластичной тягой можно пользоваться только в ночное время. Если в процессе лечения создана хорощая окклюзия (1 класс), а средняя линия исправлена не совсем, то этим можно пренебречь.

При большом дефиците места и при необходимости ротации резцов следует рассмот­реть вариант двухфазного лечения по McNamara (см. с. 363). Если же начать полное лече­ние сразу, то возникнет необходимость устанавливать ортодонтические кольца на первые постоянные моляры с усилением их лингвальной дугой. Если же укрепить их на молочных молярах, то необходима очень гибкая проволока, так как длина бокового участка будет ко­роче. В последнем случае для заверщения перемещения зубов необходимы прямоугольная дуга и, как правило, дальнейшее лечение после прорезывания постоянных зубов. Но при этом следует позаботиться о сохранении места, если удаляются или сохраняются молоч­ные моляры (см. рис. 126, 131, 133—136).

Во второй фазе лечения после прорезывания всех постоянных зубов терапия должна быть направлена на коррекцию соотношения моляров до достижения смыкания по I клас­су Э.Энгля. Для такого корпусного дистального перемещения моляров можно применить лицевую дугу с внеротовой высокой тягой, т.е. с головной шапочкой, а в более позднем пе­риоде — межчелюстную тягу по П классу. При использовании указанной дуги необходимо быть бдительным, т.е. тяга должна быть именно высокая, чтобы предупредить возможное зубоальвеолярное удлинение моляра.

Как свидетельствуют наблюдения многих клиницистов, если раннее устранение ску­ченности не сопровождается должным ретенционным периодом, то может наступить ре­цидив. Проблема в данном случае состоит в том, что родители настаивают на раннем ор-тодонтическом лечении из-за эстетических нарушений, особенно если скученность обус­ловлена не только большими размерами постоянных зубов, но и недостатком места в зуб­ном ряду. Альтернативой может быть или расширение зубного ряда, или удаление молоч­ных зубов с сохранением места до прорезывания постоянного.

В этот период очень важно не допустить мезиального смешения первых постоянных моляров. А для удлинения зубного ряда нижней челюсти можно наклонить передние зубы вестибулярно (если позволяет исходная величина угла наклона), используя губной бампер (см. рис. 252, 295). После этого может произойти саморегуляция скученности, а при нали­чии тортоаномалии необходимо применение брекет-системы при второй фазе лечения в постоянном прикусе.

При «дистализации» моляров в сменном прикусе сроки лечения ускоряются, но необхо­димо сохранение места для прорезывающегося позже премоляра, иногда длительное время (порядка 4—8 мес), и предупреждения ротации моляра. Последнее легко заметить по бугор­ковому смыканию моляров и отсутствию их вестибулярного выстояния (offset).

Недостаток места в зубном ряду можно ликвидировать за счёт его расширения в первой фазе лечения или во второй. По логике вещей — лучше в первой, но значительным недо­статком такого подхода является большая общая продолжительность лечения, так как при­ходится долго ждать прорезывания постоянных зубов для проведения второй фазы, что очень дискомфортно для пациента. По-видимому, вопрос должен решаться сугубо инди­видуально, в партнёрстве с пациентом, если он взрослый, или с родителями ребёнка. По­лучение недостающего места за счёт стриппинга (соишифовывание эмали на контактных поверхностях зубов) представлено на рисунке 460.

Расширение нижнего зубного ряда можно проводить при помощи винтового экспанде­ра, ютилити-дуги, регулятора функции R.Frankel (см. рис. 310) или губным бампером (см. рис. 252, 295). Последний смещает передние зубы вестибулярно, что изменяет радиус ду­ги, способствуя тем самым некоторому увеличению длины зубного ряда. При симметрич­ной скученности можно применить в качестве начальной дугу Ni-Ti диаметром в 0,40 мм. При этом не следует фиксировать её слишком плотно в паз брекета и курировать пациен­та можно без дополнительной коррекции аппарата.

Глава 9. Аномалии зубных рядов и отдельных зубов

Суперэластичные дуги типа CuNi-Ti 35°С, пассивные в холодном состоянии, могут раз­вивать достаточную силу при температуре полости рта. Преимуществом их по сравнению с упругой дугой является большая простота фиксации, которая производится при её пас­сивном состоянии. При самых тяжёлых формах скученности в период сменного прикуса применяется методика последовательного удаления зубов (см. рис. 47). После этого или параллельно должно следовать аппаратурное лечение.

У взрослых наиболее часто удаляют премоляры (рис. 468, 469). Однако даже удаление четырёх премоляров не всегда гарантирует получение стабильных результатов. При ску­ченности в области нижних резцов только частично решаются проблемы локальных паро-донтальньгх расстройств. В качестве метода выбора C.Mossaz предлагает удаление одного или двух нижних резцов в сочетании с удалением зубов на верхней челюсти или без этой операции. Автор отмечает преимущества этого: оздоравливаются опорные альвеолярные ткани, не увеличивается расстояние между клыками, создаются условия для фиксации ап­паратуры, быстро закрываются промежутки между зубами. После удаления латеральные резцы замещаются клыками, а последние — премолярами. В конечной стадии необходимо провести окончательную коррекцию эстетических нормативов, окклюзии и артикуляции, при необходимости сошлифовывание на контактных поверхностях передних зубов. Пред­лагаемая методика значительно сокращает сроки ортодонтического лечения.

При чрезмерной скученности зубов (вестибулярная супраокклюзия клыков, нёбное по­ложение бокового резца) можно рекомендовать после удаления премоляров примерно следующую последовательность применения ортодонтических дуг:

• первичное выравнивание с помощью скрученной дуги диаметром в 0,375 мм на верх­ний зубной ряд и термоактивируемой дугой Ni-Tl диаметром в 0,40 мм на нижнюю челюсть;

• через 1,5—2 мес. для продолжения лечения опять скрученная дуга на верхний зубной ряд и круглая стальная в 0,35 мм — на нижний;

■ примерно через 3—4 мес. в зависимости от клинической ситуации возможно приме­нение прямоугольных термоактивируемых дуг Ni-Ti 0,475/0,525 мм на верхнюю и нижнюю челюсти соответственно с периодической сменой лигатур;

■ затем примерно ещё через 3—4 мес. — конечные дуги; стальные прямоугольные тако­го же сечения, которые вводятся в правильно позиционированные брекеты с пазом 0,55 мм.

Возможен и другой план курации при скученности передних и боковых зубов верхней и нижней челюстей с недостатком места для клыков:

• после удаления первых премоляров устанавливают кольца с трубками на шестые зу­бы верхней челюсти, а на зубы нижней челюсти — брекеты, на верхние же зубы пла­нируется их наложение после прорезывания вторых премоляров;

• в брекеты нижнего зубного ряда вводят термоактивируемую дугу Ni-Ti диаметром 0,40 мм;

• такую же дугу фиксируют и в брекетах, наложенных на шесть передних верхних зу­бов после прюрезывания вторых премоляров;

• по мере исправления аномалии накладывают на зубные ряды обеих челюстей прямо­угольные стальные дуги, можно со слабой эластичной тягой по П классу для закры­тия промежутков и в конце лечения несъёмный ретейнер по дуге с включением пре­моляров (см. рис. 281, 429).

Персистентные молочные зубы.Как свидетельствуют данные литературы, по мере форми­рования корня постоянного зуба не менее чем на 3/4 его длины он должен сменить своего молочного предшественника. Если к этому времени или позже сохраняется молочный зуб, то он называется персистентным (устойчивым) и подлежит удалению. Если этого не сделать, может нарушиться правильное прорезывание постоянного зуба, и произойдёт, например, язычное прорезывание нижнего резца (см. рис. 45,470), что обусловлено оральным располо­жением зачатка по отношению к одноимённому молочному зубу. Своевременное удаление последнего быстро приводит к перемещению постоянного зуба в правильную позицию. Ее-

Глава 9- Аномалии зубных рядов и отдельных зубов

Рис. 468.Скученность зубов, наложена аппаратура, и удалён 24-й зуб.

Рис. 469.Тот же пациент (см. рис. 468) на этапе лечения: скученность передних зубов значительно уменьшилась за счёт удаления премоляра.

Рис. 470.Язычное прорезывание нижних латеральных резцов.

Глава 9-Лнамалии зубных рядов и отдельных зубов

ли же этого не наступает ко времени полного его прорезывания, то необходимо вмешатель­ство ортодонта. Может произойти «анкилозирование» молочного зуба, т.е. срастание его с костной стенкой лунки, чаще всего в области шейки. Последствием этого могут быть раз­личные нарушения прорезывания постоянных зубов и формирования зубного ряда.

При сращивании на небольшом участке можно отделить зуб хирургическим путём и сразу же начать ортодонтическое лечение. Такой зуб может сохраняться длительное вре­мя, если он не является помехой и причиной различных перемещений в зубном ряду. При развитии инфраокклюзии и невозможности исправления названными выше метода­ми следует позаботиться о профилактике феномена Попова—Годона. Можно восстановить необходимую клиническую высоту коронки протезированием вкладкой или искусствен­ной коронкой. При возникновении воспалительного процесса в области таких зубов — удаление с последующим протезированием или применением конструкций для сохране­ния места прорезывающемуся постоянному зубу (см. главу 4, с. 121).

При удовлетворительной окклюзии интактные персистентные молочные зубы могут сохраняться до 20—25-летнего возраста и старше. При их потере необходимо протезирова­ние соответствующими конструкциями, если нет возможности закрыть образовавшиеся промежутки путём перемещения зубов, например, клыка на место бокового резца или пер­вого моляра — на место непрорезавшегося второго премоляра. Можно подумать о прове­дении аутотрансплантации при наличии сверхкомплектных зубов или их скученности. С окончанием периода роста в юношеском возрасте и у взрослых методом выбора может быть эндоссальная имплантация с последующим протезированием.

Аномалии размеров и формы зубов (макродентия и микродентия).При обследовании па­циента необходимо провести всесторонний сравнительный анализ не только размеров че­люстей, их апикальных базисов, зубньис рядов, но и отдельных зубов по единым унифици­рованным параметрам (см. рис. 439). Макродентия, или гигантские зубы (размеры больше средней величины примерно в 1,5 раза), возникает в результате слияния фолликулов двух зубов или фолликула «комплектного» зуба с «некомплектным» или сверхкомплектным. При диагнозе «сросшиеся зубы» очень трудно определить эмбриональную причину, так как внешне аномалия может быть в виде геминации — неполностью сросшиеся зубы с од­ной пульпарной камерой или других форм. Клинические наблюдения B.Peretz по этому вопросу представлены в виде рисунков 471 —473 — сросшиеся зубы нижней челюсти, и воз­можен диагноз: геминация 83-го зуба, адентия 82-го и 43-го, слияние 82-го и 83-го. Пред­ставленные наблюдения показывают, как трудно отличить выраженную макродентию, полное слияние двух зубов и геминацию с незначительным раздвоением коронки зуба.

Гигантскими зубами чаще всего бывают центральные резцы верхней челюсти или прю-моляры, т.е. те же зубы, которые преимущественно встречаются в качестве сверхкомплект­ных. Макродентия нередко является причиной скученности, ретенции отдельных зубов, протрузии или ретрузии. Гетчинсон описал особую форму центральных резцов с полулун­ной вырезкой режущего края как признак врождённого сифилиса. Фурнье же отметил, что для врождённого сифилиса характерна не полулунная вырезка, а отвёрткообразная форма, и такой зуб стали называть его именем. Крупные зубы влекут за собой аномалии прорезы­вания соседних зубов, а микродентия приводит к появлению диастем и трем.

Шипообразные зубы — это рудиментарные верхние боковые резцы, реже — центральные. Шипообразной формы часто бывают сверхкомплектные зубы, у больных с расщелиной губы и нёба. При этой аномалии выявляются промежутки между зубами, так как по своей величи­не уродливые зубы меньшего размера. Они нарушают внешний вид и построение зубньгх ря­дов, а в отдельных случаях и их взаимоотношение. При частичной адентии, когда процесс за­кладки и образования зубов нарушен, зубы патологической формы встречаются чаще.

Несоответствие размеров зубов следует учитывать на всех этапах лечения, но особенно на заключительном. Примерно 5% людей имеют разной степени диспропорцию величины зубов (Проффит Р.У.). Следует иметь в виду, что несоответствие менее 1,5 мм редко учиты­вается. Кроме абсолютных размеров, необходимо принимать во внимание соотношение зубньгх рядов верхней и нижней челюстей.

Глава 9. Аномалии зубных рядов и отдельных зубов

Рис. 471.Сросшиеся зубы нижней челюсти у 4-летней девочки (/), рентгенограмма сросшихся зубов того же пациента (2).

Рис.472. Множественные аномалии (сросшиеся зубы) верхних молочных резцов у 3-летнего мальчика.

Рис.473. Необычные билатеральные сросшиеся зубы у 5-летнего мальчика.

Глава 9-Аномалии зубных рядов и отдельных зубов

Рис. 474. Формы вестибулярной поверхности центральных верхних резцов: 1 2 — треугольная, 3 — овальная (Луцкая И.К.), объяснение в тексте.

прямоугольная,

Крупные зубы могут быть исправлены посредством протезирования, применением ви-ниров или адгезивных облицовок. Последние представляют собой тонкий слой материала, покрывающего вестибулярную поверхность зубов с целью исправления, в данном случае формы зубов. В зарубежной литературе, кроме термина виниры, «veneer» (франц. venir—до­бавлять, наращивать), иногда встречается слово ламинаты «laminates», скорлупки «shells» или сочетание терминов — ламинарные виниры. Для достижения при этом эстетической ин­дивидуальности необходимо учитывать гармоничное сочетание параметров передних зу­бов, исходя из трёх основных геометрических форм вестибулярной поверхности верхних центральных резцов (рис. 474). Резцы прямоугольной формы — поперечные размеры в об­ласти шейки, экватора и у режущего края практически одинаковы (/), треугольной фор­мы — поперечные размеры увеличиваются в направлении от шейки к режущему краю (2), центральные резцы овальной формы (J), когда наибольший поперечный размер находит­ся в области экватора, а у режущего края и шейки он примерно равен.

Распространённым способом компенсации макродентии является сошлифовывание эмали с межзубных контактных поверхностей (стриппинг), которое может быть прове­дено в любой стадии лечения, в том числе и при наличии брекетов (см. рис. 460). Лучше это делать в 2—3 сеанса, с последующим лечением препаратами фтора. Анестезию при этом можно не проводить, но предварительно необходимо сделать физиологическую се­парацию (см. рис. 169, 170). Сошлифовывать эмаль можно вручную абразивными штрип-сами или бормашиной с помощью тонких дисков, тонких твердосплавных фиссурных бо­ров (см. рис. 460). Но делать это следует весьма осторожно, оставляя хотя бы минималь­ный слой эмали. Врач должен представлять себе толщину эмалевого покрова на разных уровнях контактных поверхностей зубов (экватор, шейка). Если ширина каждого резца уменьшится за счёт сошлифовывания на 0,15—0,20 мм с каждой поверхности, то это по­зволит устранить дефицит места примерно на 1,5—2,0 мм. Возможно, уже только после этой одной процедуры скученность будет устранена.

Что касается микродентии или аномалийной формы, то это относится чаще всего к верхним латеральным резцам. Реставрация может быть достигнута применением компо­зитных материалов, гибридных и микрогибридных типа Filtek Z 250, Спектрум ТРН, Herculite XPV, протезированием. Если же промежутки между зубами небольшие, то можно чуть изменить наклон передних зубов, увеличив его в вестибулярную сторону, а при макро­дентии, наоборот, придать им более вертикальное положение. Но при этом необходимо ис­ходить из величины первоначального наклона резцов к основанию челюсти (см. рис. 428).

Аномалии положения зубов. Среди аномалий отдельных зубов, пожалуй, чаще всего на­блюдаются нарушения в их расположении. Неправильное положение зубов является од­ной из наиболее распространённых зубочелюстных аномалий, популяционная частота ко­торых, по данным разных авторов, составляет 11—16%. Смещённое положение отдельных зубов редко является изолированной аномалией и чаще встречается в сочетании с другими нарушениями зубочелюстной системы. Они могут быть следствием недоразвития альвео­лярного отростка, сужения (чаще верхней челюсти), разрушения или раннего удаления молочных или постоянных зубов, макродентии, наличия диастем и трем.

Глава 9- Аномалии зубных рядов и отдельных зубов

Б

Рис. 475. Схематическое изображение аномалийного положения отдельных зубов: а — смещение в го­ризонтальном направлении, б — смещение в вертикальном направлении, стрелки указывают направ­ление смещения (Калвелис Д.А.).

Смещение зуба может быть незначительным — корень располагается посередине аль­веолярного отростка, а коронковая часть наклонена вестибулярно или орально, но могут прорезаться зуб или группа зубов вне зубного ряда. Рассматривая смещение отдельных зу­бов в трёх взаимно перпендикулярных направлениях, можно отметить следующие основ­ные виды отклонений (рис. 475): вестибулярное, оральное, мезиальное, дистальное, инфра-окклюзия, супраокклюзия, тортоаномалия, транспозиция.

При неправильном положении передних зубов часто отмечается нарушение смыкания и боковых. Так, например, если клык расположен вестибулярно, то его место в зубном ря­ду частично или полностью занято первым премоляром, смещённым мезиально. Все ос­тальные зубы, стоящие позади премоляров, также смещаются мезиально, и артикуляция боковых зубов нарушается.

Вестибулярное положение зубов. Под этой аномалией понимают расположение зуба вне зубного ряда в преддверии полости рта. На верхней челюсти, как правило, несколько выше зубного ряда, и ниже зубного ряда — на нижней челюсти. Из боковых зубов вестибулярному положению могут быть подвержены первые премоляры, вторые моляры. Эта аномалия мо­жет возникнуть из-за неправильного положения их зачатков, при задержке выпадения мо­лочных зубов. Чаще же всего с вестибулярной стороны располагаются клыки, так как до пол­ного прорезывания они проходят длинный путь от нижнего края глазницы, а на нижней че­люсти — от дна полости рта до альвеолярного отростка. Поэтому ко времени их прорезыва­ния место клыков может быть занято другими, ранее прорезавшимися зубами. Из-за часто­ты этой аномалии она выделяется в отдельную нозологическую форму (см. рис. 476—478).

Если молочный клык неподвижен, а зачаток постоянного не пальпируется у ребёнка 10—11 лет, то необходимо рентгенологическое исследование (дентальная рентгенограмма или другие виды). Дистопическое прорезывание клыка верхней челюсти может повредить корень латерального резца, и поэтому, если на рентгенограмме определяется неправильное положение зачатка постоянного клыка, необходимо срочное удаление его молочного предшественника. Если по рентгенограмме установлено, что коронка постоянного клыка накладывается менее чем на половину корня латерального резца, то можно почти с полной уверенностью прогнозировать нормальный путь прорезывания. При наслоении тени за­чатка постоянного клыка на корень бокового резца более чем наполовину вероятность нормального прорезывания меньше, даже при удалении молочного клыка (Lutz).

Глава 9 ■Аномалии зубных рядов и отдельных зубов

Рис. 476.Модели зубных рядов пациентки Д., 21 год: до лечения (а), б — после дистального переме­щения 14 5 6 7. в процессе роста прорезались оба зуба мудрости верхней челюсти.

Рис. 478.Наложена никель-титановая дуга круглого сечения диаметром 0,014 дюйма.

Признаком наиболее сложного положения клыка является начало резорбции корня по­стоянного резца. В таких ситуациях недостаточно удаления молочного клыка и требуется хирургическое «обнажение» коронки постоянного клыка с его последующим ортодонти-ческим вытяжением (аналогичное с ретенцией). Оптимальным сроком для такого лечения является период раннего постоянного прикуса.

Глава 9-Аномалии зубных рядов и отдельных зубов

Рис. 479. Нёбное положение: моляра (/), клыков (2), бокового резца (3).

Учитывая, что неправильное положение клыка обычно связано с недостатком места в зубном ряду, то это и определяет степень тяжести аномалии: 1-я степень — самая лёгкая, когда для клыка не хватает места от 1/4 до 1/3 ширины зуба и он незначительно выступает вне зубного ряда; 2-я степень — более тяжёлая, так как для установления клыка требуется место не менее 1/2 ширины зуба и он значительно выстоит, поэтому необходимо расшире­ние зубного ряда или даже удаление какого-то зуба; 3-я степень — самая тяжёлая и харак­теризуется полным отсутствием места в зубном ряду (боковой резец находится рядом с премоляром), клык расположен вне зубного ряда и высоко под губой (так называемые высокостоящие клыки); единственной возможностью создания места является удаление премоляра. Боковой резец может быть удалён при его неполноценности (гипоплазия, ка­риес, периодонтит, аномалийное положение) и в ситуации, когда клык расположен непо­средственно над ним. Сам клык удаляется в исключительных случаях, когда он ненор­мально развит или занимает особенно неправильное положение.

Основными приёмами исправления вестибулярного положения клыков могут быть: ди-стальное перемещение боковых зубов, мезиальное перемещение резцов, расширение зуб­ных рядов, удаление отдельных зубов (чаще первых премоляров) и смещение клыков в ди-стальном направлении на освободившееся место. Перемещение клыка в зубной ряд может происходить путём саморегуляции, применения массажа или при помощи ортодонтичес-кой аппаратуры (брекет-системы, пластинок с рукообразными пружинами и т.д.).

Важным моментом является профилактическое удаление зубов. Ещё до прорезывания клыка при видимом отсутствии места для него, но после прорезывания первого премоля­ра целесообразно удалить последний, и клык прорежется самостоятельно. При ситуации, когда частично не хватает места (1—2-я степень) для клыка, но при наличии первого пре­моляра целесообразно удалить второй молочный моляр, что создаст определённый резерв места, так как молочный моляр в среднем шире первого премоляра на 2,3 мм. После уда­ления второго молочного моляра необходимо переместить первый премоляр дистально, и клык установится на место.