Открытый прикус 7 страница

Нёбно-язычное, или оральное, положение зубов. Оральным положением зубов называется такое, когда зуб прорезался или с нёбной стороны на верхней челюсти, или с язычной — на нижней (рис. 479). Эта аномалия может быть самостоятельной или в сочетании с други­ми нарушениями, например, с вестибулярным положением или поворотом зубов, сужени­ем челюстей и др. По данным Х.А.Каламкарова, эта аномалия составляет 4,8% от всех ано­малий молочного прикуса. А в постоянном прикусе (данные Погодиной А.А.) 13—36% от всех аномалий положения отдельных зубов. Нёбное прорезывание верхних передних зубов называют также ложной прогенией (зубоальвеолярная форма).

Чаще всего такому отклонению подвержены верхние боковые резцы, которые тесно свя­заны с межчелюстной или резцовой костью. Эта кость оссифицируется позже верхнечелюст-

Глава 9- Аномалии зубных рядов и отдельных зубов

Рис. 480. Создание места для небно-расположенного верхнего бокового резца с помощью спиральной пружины; дуга на соседних зубах во избежание их ротации фиксирована металлическими лигатурами, а для увеличения её длины загнута примерно на 2 мм дистальнее трубок на молярах (МВТ).

ных, и нередко её развитие и срастание с ними происходит ненормально. В результате возни­кает отставание роста фронтального участка верхней челюсти и оральное расположение рез­цов, о чём заблаговременно можно судить по отсутствию физиологических трем и диастемы.

Ширина постоянных резцов, как известно, больше ширины молочных в среднем на 5,5 мм, поэтому при отсутствии промежутков в молочном прикусе не хватает места для всех резцов. Резцы при такой ситуации прорезываются преимущественно в нёбном поло­жении, а не вестибулярно, по той причине, что их зачатки также расположены более нёб-но в отличие от клыков. Причиной может быть также перекрытие верхних антагонистов нижними клыками, которые являются ведущими и оказывают давление с губной стороны. Нёбно-расположенные верхние резцы давят на нижние фронтальные зубы, обусловливая чрезмерное развитие переднего участка нижней челюсти. Все эти аномалии встречаются преимущественно в сменном и постоянном прикусах. Нёбное положение резцов наруша­ет функцию жевания, затрудняет откусывание пищи, мешает боковым движениям нижней челюсти, влияет на внешний вид и подавляет психику пациента. Оно также способствует развитию кариеса и гингивита, может быть причиной нечёткой речи, так как эти зубы яв­ляются опорными пунктами для языка и губ при произношении согласных.

После латеральных верхних резцов по частоте нёбного прорезывания — вторые премо-ляры верхней челюсти. При этом первые премоляры смещаются вестибулярно, вследствие чего возникает треугольное пространство между первым премоляром, вторым премоляром и первым моляром. Это пространство является местом скопления пищевых остатков, что создает больше возможностей для поражения зубов кариесом.

В зависимости от возраста пациента, формы аномалии необходим тщательный анализ клинических симптомов, которые играют важную роль в выборе метода лечения: 1) нали­чие места (есть, недостаточно, совсем отсутствует); 2) степень перекрытия нижними зуба­ми верхних (глубокое, среднее, минимальное или совсем отсутствует, т.е. прямое смыка­ние); 3) положение нижних зубов-антагонистов (плотное или с промежутками, с вестибу­лярным наклоном).

В молочном и первом периоде сменного прикуса ортодонтическое вмешательство сво­дится к снятию блокады со стороны нижних зубов и созданию условий беспрепятственно­го развития верхней челюсти. Это может быть достигнуто путём разобщения прикуса ко­ронками, каппами или съёмным аппаратом. В зависимости от клинических особенностей для исправления нёбного положения могут применяться брекет-система (рис. 480), аппа­рат Bruckl, направляющие коронки А.Катца (см. рис. 340).

Глава 9- Аномалии зубных рядов и отдельных зубов

Рис. 481.Коронка с удлинённым режу- Рис. 482.Активная пластинка A.Schwarz для перемеще-

щим краем и наклонной плоскостью: а — ния фронтальных зубов в вестибулярном направлении:

моделировка гипсового зуба, б — общий а — не перекрывающая жевательные поверхности зу-

вид коронки, в — положение коронки при бов, б — та же пластинка, но с каппой, перекрывающей

её действии (принципиальная схема). жевательные поверхности боковых зубов.

При достаточном обратном резцовом перекрытии и наличии места в зубном ряду можно применить коронку с удлинённым режущим краем (рис. 481). Изготавливается коронка сле­дующим образом: на нёбно-расположенном зубе вестибулярная сторона моделируется та­ким образом, чтобы получилась наклонная плоскость под углом 45—50°. Эта наклонная пло­скость разобщает прикус на 2—3 мм. Дальнейшее изготовление коронки обычное.

При минимальном перекрытии целесообразнее применять съёмные пластинки с про-тракционными пружинами (рис. 482). При изготовлении таких пружин следует иметь в ви­ду правильный выбор диаметра порволоки. Используемый нередко диаметр ортодонтиче-ской проволоки в 0,6 мм не имеет нужной жёсткости, поэтому лучше использовать диа­метр в 0,8 мм. Эластичность при этом может быть компенсирована за счёт увеличения дли­ны пружины. Последней по мере необходимости придаётся самая различная конфигура­ция (спиральная, одиночная, двойная, с дополнительной петлёй), но при этом следует по­заботиться, чтобы пружина действовала в нужном направлении и не соскальзывала к ок-клюзионной поверхности. На зубе необходимо укрепить кольцо со стопором или прикле­ить брекет с кнопкой. При небольшом перемещении одного центрального резца, и осо­бенно при необходимости его наклона, можно применить на верхнюю челюсть пластинку с рычагом Топеля (см. рис. 483).

Мезиальное, дистальное прорезывание зубов. Когда зуб или группа зубов находится соот­ветственно дальше или ближе к средней линии зубного ряда, т.е. латеральнее или мезиаль-нее того места, которое он должен занимать в зубном ряду. Это может быть обусловлено от­сутствием некоторых зубов, их ранним удалением, неправильным положением зачатка или аномальным прорезыванием.

По мнению Korkhaus, в молочном прикусе необходимо сохранить так называемую «бо­ковую тройку» (III,IV, V), от которых зависит межальвеолярная высота до прорезывания первого постоянного моляра и установления его в окклюзию. После преждевременного удаления V | V зачатки постоянных моляров наклоняются, смещаются и прорезываются мезиально. Подобное перемещение может произойти и при слишком раннем удалении IIIи IV зубов.

Глава 9-Аномалии зубных рядов и отдельных зубов

Рис. 483.Пластинка с рычагом Топеля для верхней челюсти (объяснение в тексте).

Рис. 484.Аппарат А.И.Поздняковой для переме­щения клыка в дистально-нёбном направлении.

В результате мезиального смещения боковых зубов зубной ряд укорачивается, место для постоянных клыков и премоляров уменьшается (иногда отсутствует), что является причиной их прорезывания вне дуги или ретенции. Дистальное прорезывание — это более редкая аномалия, которая может быть при наличии сверхкомплектных зубов, задержав­шихся молочных молярах, новообразовании, хроническом воспалительном процессе. Чем раньше удаляются представители «боковой тройки», тем выраженнее образуется впослед­ствии аномалия. Следует отметить, что сохранение корней молочных зубов не предотвра­щает мезиодистального перемещения зубов или их наклона в сторону дефекта.

Для исправления мезиально смещённых зубов при наличии места и свободного пути можно использовать пружины и резиновую тягу, в частности аппарат А.И.Поздняковой (рис. 484). А для дистально смещённых зубов используется тот же принцип, но действовать аппарат должен в противоположном направлении. Следует при этом соблюдать групповой (цепной) принцип (см. с. 382). В настоящее время для этих целей применяются с успехом различные брекет-системы.

Транспозиция зубов — это редкая аномалия, частота которой составляет около 0,6%. Она характеризуется тем, что отдельные зубы меняются местами. Например, клык находится на месте премоляра. Описаны случаи прорезывания клыка между премолярами, а посто­янных боковых резцов — дистальнее молочных клыков, что происходит в результате преж­девременной потери молочных моляров. Наиболее часто в процесс транспозиции бывают вовлечены верхние клыки, особенно в сочетании с первыми премолярами (рис. 485—488).

Неправильное прорезывание клыка, приводящее к ретенции, чаще всего обусловлено недостатком места. Но иногда зачаток клыка прорезывается в положении дистопии, что сопровождается транспозицией, даже при наличии свободного места. Преимущественно наблюдается односторонняя транспозиция и чаще с левой стороны. Причины этого явле­ния выяснены недостаточно, но, по-видимому, они связаны с неправильным положением зачатков. Существует ряд причин:

• наследственный фактор;

• транспозиция зачатков в ходе дентиногенеза;

• перемещение зубов во время прорезывания;

• анкилоз молочных зубов;

• травма.

Если транспозиция зубов не вызывает функциональных и эстетических нарушений, то ор-тодонтическое лечение не показано. В других случаях терапия проводится по принципу ме­зиального или дистального перемещения зубов. При ранней потере молочного клыка закры­тие промежутка может произойти за счёт мезиального сдвига боковых зубов, что является причиной скученности передних зубов и неправильного положения премоляров. Одна-

Глава 9-Аномалии зубных рядов и отдельных зубов

Рис. 485.У пациента 27 лет на верхней челюсти вид­на транспозиция обоих клыков и премоляров; пра­вый боковой резец и первый постоянный моляр от­сутствуют (см. рис. 486); с левой стороны молочные боковой резец и клык находятся в дуге (Peretz В.).

Рис. 486.Вид верхней челюсти справа (см. рис. 485): правый боковой резец отсутствует, на нижней челюсти все зубы находятся в пра­вильном положении (Peretz В.).

Рис. 487.Вид верхней челюсти слева того же паци­ента (см. рис. 485, 486): сохранившиеся молочные боковой резец и клык находятся в зубном ряду.

Рис. 488.Вид (через зеркало) верхних зубов того же пациента с нёбной поверхности.

ко У. Р. Проффит считает, что это происходит, в первую очередь, по причине дистального сдви­га резцов за счёт активного сокращения межзубных связок и давления со стороны щёк и губ.

Намного раньше примерно такое же объяснение давал Д.А.Калвелис, говоря о цепном мезиодистальном перемещении зубов. В ортодонтии при удалении отдельных зубов для создания места, например, при скученности, происходит групповое перемещение осталь­ных. Зубы, находящиеся в зубном ряду, соединены межзубными связками и составляют единую систему. Кроме того, имеются так называемые надальвеолярные связки, прикреп­ляющиеся с одной стороны к зубу, а с другой врастающие в десну. И таким образом, при нагрузке на отдельный зуб вся группа зубов перемещается в мезиодистальном направ­лении. Благодаря такому цепному перемещению межзубные перегородки утолщаются и зубы располагаются более редко, что имеет значение, например, при скученности. Кон­струкция ортодонтического аппарата должна быть таковой, чтобы точка опоры была зна­чительно более мощной, чем точка приложения силы, т.е. перемещаемый зуб.

Супраокклюзия и инфраокклюзия (высокое и низкое положение зубов). Это аномалия, ко­торая проявляется смещением зубов в вертикальном направлении (по отношению к гори­зонтальной или окклюзионной плоскости). Если верхний зуб не достигает уровня этой плоскости, то говорят о высоком положении или супраокклюзии, а если зуб опускается ниже её — инфраокклюзия (см. рис. 73). На нижней челюсти, наоборот, если зуб не дости­гает окклюзионной плоскости, то это низкое положение (инфраокклюзия), а если пересе­кает, то высокое положение (супраокклюзия).

Глава 9-Аномалии зубных рядов и отдельных зубов

 

Рис. 489.Мономаксиллярный аппарат с резиновой тягой укреплён на челюсти, в которой задержалось прорезывание зуба (Курляндский В.Ю.).

Рис. 490.Перемещение клыка, находящегося в супраокклюзии.

Эти отклонения обычно не рассматривают как самостоятельные, а чаще в виде симпто­ма вертикальных аномалий прикуса. Большое практическое значение имеет вертикальное перемещение целых групп зубов, чем объясняется механизм образования открытого или глубокого прикуса (см. лечение соответствующей аномалии). Причинами супра- и/или инфраокклюзии отдельных зубов могут быть:

неполное их прорезывание при сужении челюсти;

• удаление зубов-антагонистов в раннем возрасте;

• нарушение физиологического рассасывания корней молочных зубов, что может привести к замедлению формирования постоянных зубов, которые прорезываются вестибулярно или орально, в инфра- или супраокклюзии;

• раннее удаление молочных зубов;

• неправильное положение зачатка зуба.

Большинство конструкций ортодонтических аппаратов для вертикального перемеще­ния отдельных зубов (инфраокклюзия нижних и супраокклюзия верхних) предназначено для «вытяжения» полуретенированных или ретенированных зубов, чаще клыков и резцов. Примером таких аппаратов может быть представленный на рисунке 489, но в настоящее время для этих целей широко применяются брекет-системы (см. рис. 477, 490). Исправле­ние инфраокклюзии верхних зубов и супраокклюзии нижних осуществляется с помощью лечебно-накусочных пластинок, капп. Под влиянием повышенной функциональной на­грузки происходят перестройка костной ткани альвеолярного отростка в области этих зу­бов и установление их в правильное положение.

Тортоаномалиейзуба (от латинского tortus — кручёный) называется поворот зуба вокруг его продольной оси (см. рис. 48, 49). Чаще всего этому подвержены боковые резцы верх­ней челюсти. Наиболее частыми причинами аномалии являются:

отсутствие достаточного места в зубном ряду (макродентия, сужение челюсти);

• давление на зуб сверхкомплектных или неправильно прорезывающихся зубов;

Глава 9-Аномалии зубных рядов и отдельных зубов

 

 

 

Рис. 491. Прямая рентгенограмма переднего отдела верхней че­люсти: 1 — сверхкомплектный ретенированный зуб, поворот 21-го зуба по оси на 90°; 2 — сверхкомплектный ретенирован­ный зуб в области 21 -го зуба, повёрнутого по оси (Секлетов ГА.).

Рис. 492. Поворот зуба съёмной плас­тинкой (объяснение в тексте).

• атипичная закладка фолликула;

• персистенция (устойчивость) молочных зубов;

• травма в области передних зубов.

Поворот зуба может быть различной степени — от нескольких градусов до 90° и даже 180°, когда зуб развёрнут нёбной стороной вестибулярно. Чаще встречается поворот на 45° (рис.491).

Для лечения может применяться съёмная пластинка с ретракционной дутой и протра-гирующими пружинами, но при незначительном повороте (10—20°). Тортоаномалия зуба более чем на 35—40° трудно поддаётся аппаратурному лечению. Для поворота зуба необхо­димо применять пару сил, т.е. две параллельные, равные по величине, но противополож­ные по направлению силы. Точки приложения сил должны находиться как можно дальше от оси вращения. Чаще всего их располагают на контактных поверхностях. Иногда даже плечо вращения удлиняют в виде рычага. В качестве действующих сил используются пру­жины и резиновая тяга.

Можно применить съёмную пластинку (рис. 492) с вестибулярной дугой из проволоки сечением в 0,6—0,8 мм, прилегающую к вестибулярному краю перемещаемого зуба, и П-образными петлями в области клыков. Из такой же проволоки изгибают толкающую пружину, которая упирается в оральный край того же зуба. Базис пластинки доводят до ди-стальной поверхности клыков или до шеек передних зубов, но в последнем случае можно обойтись без пружины. Можно применить дуговые аппараты (рис. 493, 494).

Рис. 493. Поворот зуба при помощи рычага.

Рис. 494. Перемещение 23-го и 25-го зубов в раз­ные стороны, а 24-й вдвигается в промежуток.

Мнн

Глава 9-Аномалии зубных рядов и отдельных зубов

Рис. 495. Пружина для фиксации зуба, повёрнутого хирургическим путём при тортоаномалии: а — об­щий вид пружины, б— пружина in situ (Kantorowicz A.).

Рис. 496. Несъёмные ретенционные аппараты.

При повороте зуба по оси происходит натяжение периодонтальных волокон и межзуб­ных связок, стремящихся к сокращению (механизм тканевых изменений изложен в главе 5, рис. 157). В связи с этим требуется продолжительный период ретенции (см. главу 5, с. 224). Некоторые клиницисты предлагают для предупреждения рецидива «повёрнутых зубов» пе­ресечение супраальвеолярных связок. Наиболее оптимальным периодом для исправления тортоаномалии является сменный прикус. При невозможности ортодонтического лечения повёрнутый зуб препарируется и его форма изменяется путём протезирования.

Не следует забывать и о хирургическом способе поворота. Это так называемый метод насильственной редрессации (Redressement force), т.е. ротации при помощи щипцов. Он применялся в области передних зубов, главным образом на верхней челюсти. Такой уско­ренный поворот зуба может быть осуществлён лишь в тех случаях, когда мезиодистальный диаметр (ширина зуба) не превышает размера имеющегося для него промежутка, а корень его совершенно прямой (рентгенография). Малейшее искривление корня является проти­вопоказанием. Щёчки щипцов, поворачивающих зуб, обтягиваются резиновыми трубка­ми для защиты эмалевого покрова от травмы. Поворачивать зуб следует чрезвычайно мед­ленно, например, поворот на 90° должен продолжаться 10—15 мин. К этому методу, основ­ным недостатком которого является возможный разрыв сосудисто-нервного пучка и нек­роз пульпы, прибегают только в крайних случаях.

Заранее следует приготовить фиксирующую шину для закрепления нового положения зуба. В историческом плане представляет интерес предложенная в начале XX века пружина для фиксации зуба после хирургического поворота (рис. 495). В качестве ретенционного ап­парата используется кольцо с пальцевидными отростками на соседние зубы (рис. 496).

Диастемой (от греческого слова diastema — промежуток) принято называть наличие при интактном зубном ряде свободного промежутка между центральными резцами (рис. 497—499, 504), который может быть величиной 1—10 мм. Многие авторы относят диастему к аномали­ям отдельных зубов, а Д.А. Калвелис — к аномалиям зубных рядов, хотя и не считает это прин­ципиальным. Распространённость аномалии, поданным литературы, составляет 7—19%, пре­имущественно на верхней челюсти (8,3%), а на нижней челюсти всего 0,9%.

Глава 9-Аномалии зубных рядов и отдельных зубов

Рис. 497. Ложная диастема вследствие от­сутствия боковых резцов (Калвелис Д.А.).

Рис. 498. Истинная диастема на верхней челюсти, отсут­ствие правого бокового резца.

Рис. 499. Рентгенограмма в области диа-стемы верхней челюсти: корни парал­лельны, виден выраженный срединный нёбный шов.

Рис. 500. Различное расположение корней и ко­ронок центральных верхних резцов при диастеме (Хорошилкина Ф.Я.).

Диастема нарушает внешний вид, а иногда и речь человека. Она часто сопровождается сильно развитой уздечкой верхней губы, прикрепляющейся к гребню альвеолярного от­ростка, где она соединяется с резцовым сосочком. Корни верхних центральных резцов бы­вают покрыты достаточной толщины костью или чётко очерчиваются (как бы отделены друг от друга), и при этом между ними образуется бороздка, в которую вплетается уздечка верхней губы.

На рентгенограмме области центральных резцов обычно выявляется широкий плотный нёбный шов (рис. 499), который иногда расщепляется, и в него проникают волокна соеди­нительной ткани уздечки верхней губы.

Ф.Я.Хорошилкина предложила классификацию диастем* (рис. 500): 1-й вид — латераль­ное отклонение коронок резцов при правильном расположении верхушек их корней; 2-й вид — корпусное латеральное смещение и коронок, и корней резцов; 3-й вид — мезиальный наклон коронок центральных резцов и латеральное отклонение их корней.

* Авторы считают правильным такое деление при выборе плана лечения, но при диагностике сле­дует учитывать, что диастема и тремы могут быть физиологическими, которые появляются в молочном прикусе в результате роста челюстей, начиная с 3—4 лет, и достигают максимальной величины к мо­менту смены зубов, обеспечивая правильную расстановку постоянных зубов. Такие диастемы не тре­буют ортодонтического лечения.

Глава 9- Аномалии зубных рядов и отдельных зубов

Рис. 501. Родословная, показывающая передачу по наследству диастемы: о* щина (Kantorowicz A.).

мужчина, V — жен-

Этиология и патогенез. Существуют различные мнения. Одни исследователи считают, что существенной причиной является низкое прикрепление между центральными резцами ко­роткой и мощной уздечки верхней губы. По мнению других — недостаточное обызвествление нёбного шва, третьи же высказывают точку зрения о чрезмерном развитии верхней челюсти, в результате чего образуется не только диастема, но и тремы. Ряд авторов указывает на непра­вильное положение зачатков центральных резцов и наличие сверхкомплектных зубов.

Определённый интерес представляет вопрос о роли наследственных факторов в разви­тии истинной диастемы. Об этом писал ещё в начале XX века А.Канторович, который счи­тал, что в семьях, отягощенных этой аномалией, поражены около 50% родственников (рис. 501). Проведённые нами безвыборочное обследование населения и клинико-генети-ческий анализ показали, что популяционная частота истинной диастемы на верхней челю­сти составила 7,7±0,7%. При изучении родословных оказалось, что в 74,0±7,0% случаев диастема была у одного из родителей пробанда, в 5,2±3,7% у обоих родителей. В то же вре­мя в 21,0+6,8% родословных родители пробанда не имели диастемы.

Таким образом, частота истинной диастемы среди сибсов (сестры и братья) пробанда составила 20,0+2,5%, что достоверно превышает популяционную. Приведенные цифры наглядно свидетельствуют о генетической обусловленности истинной диастемы и под­тверждают необходимость проведения генеалогического анализа для определения групп риска, целенаправленной профилактики и раннего лечения аномалии.

Лечение диастем и трем. Диастема на верхней челюсти может быть временно у многих детей, и необходимость лечения зависит от её вида. Клиницисты часто пользуются терми­ном «ложная адентия» (см. рис. 497), которая возникает в период смены зубов и исчезает сама по себе после прорезывания боковых резцов и клыков. Дело в том, что непрорезав-шиеся постоянные клыки, располагаясь дистально над корнями боковых резцов, вызыва­ют мезиальный наклон корней их и центральных резцов, а коронки в то же время откло­няются дистально (см. рис. 497).

Следует дождаться прорезывания клыков и лишь тогда принимать решение о необходи­мости исправления диастемы. Могут быть и другие причины ложной диастемы: адентия или ретенция боковых резцов, аномалии формы и величины зубов, сверхкомплектные зу­бы, персистентные молочные зубы, новообразования, утолщенная межальвеолярная пере­городка, расщелина альвеолярного отростка, увеличенный язык, влияние протезов.

Необходимость лечения в сменном прикусе может быть вызвана тем, что центральные резцы в результате их неправильного расположения мешают своевременному прорезыва­нию боковых резцов или диастема резко нарушает эстетические нормы. В зависимости от вида диастемы можно применять различную аппаратуру. При лечении диастемы необходи­мо выяснить, оба центральных резца равномерно отклонились от средней линии или один

Глава 9-Аномалии зубных рядов и отдельных зубов

Рис. 502. Пластинка с петлей для лечения диас-темы: а — вид с нёбной стороны, б — вид с вес­тибулярной стороны

Рис. 503. Пластинка с рукообразными пружина­ми (Калвелис Д.А.).

Рис. 504. Взаимное перемещение центральных резцов верхней челюсти при устранении диастемы: а — до лечения с наложенными брекетами, 6 — восьмиобразная эластическая тяга да situ, в — после лече­ния.

зуб. Иначе говоря, определить, симметричная или асимметричная диастема. Чтобы прове­рить это, ребёнка просят сомкнуть зубы в центральной окклюзии и следят за совпадением средней линии. Если дистально смещён один резец, то он и подлежит перемещению.

При конструировании ортодонтических аппаратов целесообразно учитывать степень формирования центральных резцов, их параллельность или наклон, симметричность диа-стемы. Можно применить пластинку (рис. 502), в которой вестибулярная дута изготавли­вается из проволоки в 0,6 мм с центральной петлёй между резцами, захватами с их дисталь-ной стороны и петлями у клыков. Концы дуги проходят между клыками и первыми премо-лярами на оральную поверхность, где фиксируются в базисной пластинке. При активиро­вании центральной петли сближаются резцы, а при активировании боковых петель пере­дние зубы не только сближаются, но и перемещаются в нёбном направлении.

При незаконченном формировании корней лучше применять совсем слабые силы (напри­мер, съёмный пластинчатый аппарат с рукообразными пружинами из тонкой проволоки). Применение большей силы может привести к резорбции кости, что чревато осложнениями со стороны перапикальньгх тканей. Если диастема за счёт наклона центральных резцов, т.е. не требуется их корпусного перемещения, то достаточно съёмного аппарата с рукообразными пружинящими кламмерами (рис. 503), или применения пружины, или эластичной тяги.