а б В г

Рис. 527. Остеотомия переднего отдела альвеолярного отростка нижней челюсти по методу O.Hofer (а, б) и по методу H.Kole (в, г).

проводя остеотомию альвеолярного отростка фронтального отдела нижней челюсти в ко­сом направлении: от уровня удалённых премоляров до ретромолярной области с язычной стороны (рис. 527, в, г).

Операции в области тела нижней челюсти. Из наиболее ранних операций на теле ниж­ней челюсти следует назвать ступенеобразную остеотомию по G.Eiselberg (1906), сущность которой заключается в следующем. На уровне отсутствующего зуба мудрости производит­ся вертикальная остеотомия примерно на половину высоты тела челюсти, затем линия ос­теотомии идёт горизонтально кпереди, под прямым углом к предыдущей и несколько ни­же проекции верхушек корней зубов. От уровня второго премоляра линию вертикальным разрезом опускают книзу. Аналогичная операция производится и на другой стороне.

Передний фрагмент смещается кпереди, и поверхности вертикальных распилов сопо­ставляются конец в конец. Костные фрагменты фиксируются при помощи проволочного шва (рис. 528). Недостатком данного метода являются нарушение окклюзионного соотно­шения зубов из-за опущения и деформации тела нижней челюсти, сравнительно неболь­шая площадь соприкосновения костных фрагментов, что особенно выражено при малень­кой челюсти, и это не даёт уверенности в прочном их срастании.

H.Pichler (1936) проводил ступенеобразную остеотомию нижней челюсти, но только в обратном порядке по сравнению с методом, предложенным G.Eiselberg. После удаления по одному премоляру с обеих сторон на уровне лунок проводится вертикальная дырчатая остеотомия до уровня нижнечелюстного канала, затем — горизонтальная, а на уровне угла нижней челюсти — опять вертикальная остеотомия книзу, и фрагмент челюсти отделяется со смещением кпереди. Чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок, параллельно для него создаётся продольная ниша (рис. 529).

Глава 10. Реконструктивные операции при разлгтных аномалиях-

Рис. 528. Ступенеобразная остеотомия нижней челюсти по методу G.Eiselbeij.

Рис. 529. Ступенеобразная остесхгомия нижней челюсти по методу H.Pichler.

Рис. 530. Остеотомия переднего отдела нижней челюсти по А.А.Лимбергу и J.Converse.

А.АЛимберг (1928), J.M.Converse (1963) проводили L-образные остеотомии, придавая косое направление распилу кпереди (рис. 530) или кзади. Этот вид остеотомии рекоменду­ют и в настоящее время. Известен способ операции при нижней ретрогнатии по А.А.Лим­бергу, при котором поднадкостнично вживляется к нижнему краю челюсти кусочек ауто-ребра. Спустя 2—3 мес. этот костный трансплантат на питающей ножке из окружающих мягких тканей вводят в образовавшийся дефект после вертикальной или ступенеобразной остеотомии тела нижней челюсти и разведения костных фрагментов (см. рис. 531).

Глава 10. Реконструктивные операции при различных аномалиях...

Рис. 531. Двухэтапная костная пластика тела нижней челюсти по методу А.АЛимберга.

Рис. 532. Двухэтапная костная пластика тела нижней челюсти по методу G.Ginestet.

Подобным же образом поступал G.Ginestet (1956), назвав свой метод «Schubladenmethode» (метод «выдвижного ящика»). Вначале «подсаживается» под надкостницу тела нижней челю­сти с обеих сторон костный трансплантат, из которого формируют выступающую часть под­бородка. На втором этапе, спустя 3 мес, производится вертикальная остеотомия между пер­вым моляром и вторым премоляром. Передний фрагмент нижней челюсти вместе со сколь­зящими трансплантатами перемещается кпереди. Фиксация фрагментов челюсти осуществ­ляется при помощи спиц Киршнера и межчелюстной резиновой тяги (рис. 532).

О.А.Свистунов (1963), используя подчелюстной доступ, одновременно со ступенчатой остеотомией в области тела нижней челюсти производил продольное расщепление её фрагментов, сохраняя при этом сосудисто-нервный пучок. При помощи дисковой пилы производится горизонтальный распил наружной компактной пластинки от средней трети тела нижней челюсти несколько ниже проекции нижнечелюстного канала и подбородоч­ного отверстия до уровня первого премоляра, клыка или второго резца в зависимости от величины требуемого удлинения челюсти.

Таким же образом и на том же горизонтальном уровне рассекается компактная плас­тинка по нижнему краю челюсти. На внутренней компактной пластинке остеотомия про­водится при помощи пилы Джигли в вертикальном направлении от альвеолярного гребня до уровня переднего края наружного распила (рис. 533). Костные фрагменты расщепляют­ся по плоскости, и передний из них смещается кпереди до установления зубов в ортогна-тическом прикусе. Закрепление производится при помощи проволочного шва с межчелю­стной фиксацией. Этот оперативный метод О.А.Свистунов предложил для устранения од­носторонней нижней микрогнатии, т.е. при асимметрии.

Глава 10. Реконструктивные операции при различных аномалиях...

Рис. 533. Схема продольной ступенчатой остеотомии в области тела нижней челюсти по методу О.А.Свистунова.

Операции при асимметрии нижней челюсти. Практически все человеческие лица асим­метричны, но это не портит гармоничного соотношения пропорций лица. Речь идёт об асимметрии, нарушающей эстетические нормы лица. Асимметрия может быть врождён­ной, в частности из-за повреждений нижнечелюстной головки во время родов, вследствие чего эта сторона отстаёт в росте, в то время как рост других частей лицевого скелета про­должается. Это же может произойти у детей из-за раннего удаления молочных зубов и от­сутствия протезирования. Поэтому очень важны своевременная диагностика и принятие адекватных лечебных мер (хирургических, ортодонтических или комбинированных) для устранения причин, препятствующих нормальному росту.

Наиболее же частой причиной асимметрии является ранняя травма височно-нижнече-люстных суставов, вследствие чего происходит отставание в росте челюсти, особенно при длительной иммобилизации сустава и отсутствии функции. Асимметрия может сопровож­дать недоразвитие нижней челюсти, но чаще встречается в сочетании с нижней макрогна-тией (прогенией) и во многих руководствах фигурирует под термином «латерогения». Как правило, подбородок при этом отклоняется чаще в левую сторону (см. рис. 405, а), т.е. име­ет место большее развитие челюсти с правой стороны. Этот вопрос интересно изучить в за­висимости от ведущей руки/полушария, т.е. «правша» или «левша».

При неравномерном развитии двух половин нижней челюсти может произойти дефор­мация и верхнего зубного ряда, которую следует рассматривать как компенсаторную из-за оккклюзионного несоответствия. Поэтому часто проводится сочетанное хирургическое лечение, т.е. остеотомия верхней челюсти (чаще по Le Fort I) и сагиттальная остеотомия ветвей нижней челюсти с моделированием их длины, которое может быть неодинаковым с двух сторон. Для коррекции асимметрии применяются также различные виды гениопла-стики (коррекция подбородка).

Операции в области углов нижней челюсти. При нижней ретрогнатии, как и при других формах аномалий прикуса, местом оперативного вмешательства нередко служит угол ниж­ней челюсти. Так, А.АЛимберг приводит схему оперативного метода, предложенного А.М.Никольским в 1912 г., сущность которого составляет L-образная остеотомия в ретро-молярной области с последующим пластическим удлинением челюсти за счет ступенеоб­разного перемещения костных фрагментов.

Операции в области ветви нижней челюсти. При сравнительно небольшой степени ниж­ней ретрогнатии используются оперативные методы смещения челюсти кпереди после ос­теотомии различных форм и направлений на ветвях нижней челюсти. Для увеличения пло­щади контакта смещаемых в новое положение костных фрагментов большое распростра­нение получили так называемые плоскостные остеотомии в области углов и ветвей ниж­ней челюсти, во время которых производится расщепление кости в губчатом слое на два фрагмента, имеющих на концах внутреннюю или наружную компактные пластинки.

Глава 10. Реконструктивные операции при различных аномалиях...

Рис. 534. Плоскостная остеотомия ветвей нижней челюсти по H.Obwegeser.

Рис. 535. Сагиттальная ретромолярная остеотомия нижней челюсти по методу Dal Pont в модифика­ции Н.П.Грицая и В.А.Сукачёва.

Подобную операцию, проводя горизонтальные распилы ветвей нижней челюсти на раз­ных вертикальных уровнях и смещая нижнюю челюсть кпереди, предложил H.Obwegeser (1957). При этом контакт фрагментов оставался на сравнительно большой площади их со­прикосновения (рис. 534). Dal Pont (1961) для устранения ретрюгнатии нижней челюсти предложил косую и сагиттальную остеотомии в области углов и нижнего отдела ветвей. Площади соприкосновения при этом оперативном методе были ещё больщими, что дава­ло уверенность в прочной консолидации в области остеотомии.

Считая, что оба этих метода показаны лишь при изолированных видах сагиттальных форм аномалий прикуса (нижняя прогнатия или ретрогнатия) Н.П.Грицай, В.А.Сукачев (1977) модифицировали способ. Они предложили устранять нижнюю ретрогнатию в соче­тании с глубоким прикусом путём остеотомии на внутренней поверхности ветвей в виде овала (рис. 535). После остеотомии, удерживая ветвь челюсти в прежнем положении при помощи кронциркуля (см. рис. 523), средний фрагмент нижней челюсти смещается кпере­ди до установления ортогнатического прикуса. Для сохранения целостности сосудисто-нервный пучок высвобождается из костного канала и свободно размещается на поверхно­сти губчатого вещества. Данный оперативный метод, по мнению авторов, может быть по­казан в случаях необходимого смещения челюсти кпереди не более 20 мм при нормальных размерах ветвей, отсутствии анкилоза височно-нижнечелюстных суставов.

Существуют оперативные методы на ветвях нижней челюсти, при которых костные трансплантаты фиксируются не внакладку, а в образовавшийся костный дефект. Такой оперативный прием осуществляют при верггикальной остеотомии ветвей многие клиници­сты (рис. 536).

Глава 10. Реконструктивные операции при различных аномалиях.-

Рис. 536.Вертикальная остеотомия ветвей нижней челюсти по методу В.Ф.Рудько (а, б) к с костной

пластикой по методу J.M.Converse (в, г).

Устранение глубокого прикуса.Оперативное лечение глубокого прикуса у взрослых при­меняется сравнительно редко, главным образом при значительно выраженной деформа­ции зубочелюстной системы и резком снижении жевательной эффективности. К хирурги­ческому устранению глубокого прикуса чаще всего прибегают при сочетании его с други­ми формами аномалий. В.А.Богацкий при сочетании глубокого прикуса с нижней прогна-тией (истинной прогенией) производил трапециевидную остеотомию нижней челюсти в области тела, при которой большее основание трапеции обращено в сторону нижнего края челюсти (см. рис. 537).

При сочетании глубокого прикуса с аномалиями по II классу часто отмечается нижняя ретрогнатия и многие клиницисты рекомендуют в качестве оперативного вмешательства сагиттальную остеотомию, что даёт возможность для ротации нижней челюсти вниз и впе­рёд. Ортодонтическое же лечение может быть проведено в дооперационном и/или после­операционном периоде.

Применяют также модификацию ретромолярной остеотомии нижней челюсти со сме­щением её тела кзади и разворотом подбородочного отдела книзу. J.M.Converse при глубо­ком прикусе срезал выступающую часть подбородка и перемещал его с передней поверх­ности на нижнюю, удлиняя тем самым нижнюю треть лица (см. рис. 538). При сочетании глубокого прикуса с верхней прогнатией проводят удаление первых верхних премоляров с остеоэктомией фронтального участка и смещением этого фрагмента кверху икзади.

Глава 10. Реконструктивные операции при различных аномалиях...

Рис. 537.Схема ступенчатой остеотомии нижней челюсти на уровне зачатков зубов мудрости по ме­тоду В.А.Богацкого.

Рис.538. Удлинение подбородка по методу J.Converse.

Устранение открытого прикуса.Наиболее сложную проблему для ортодонтов и хирургов представляет скелетный открытый прикус. Все оперативные методы лечения открытого прикуса, применяемые на верхней челюсти, как считает В.А.Сукачёв, можно условно объ­единить в 5 групп: 1) остеотомия или остеоэктомия во фронтальном отделе верхней челю­сти; 2) перемещение всей верхней челюсти; 3) фрагментарная остеотомия с компактосте-отомией; 4) удаление фупп зубов с частичной альвеолоэктомией и последующим протези­рованием (показано при сочетании открытого прикуса с верхней прогнатией); 5) остеоэк­томия боковых отделов верхней челюсти. Такое деление, естественно, условное, объясня­ет целесообразность применения тех или иных типов операций в зависимости от вида и степени нарушений, обусловивших открытый прикус.

К операциям 1-й фуппы относится метод, предложенный G.Conn-Stock (1921), кото­рый он применил при сочетании открытого прикуса с верхней прогнатией. На уровне пре­моляров производятся вертикальные распилы альвеолярного отростка с двух сторон, кото­рые соединяются горизонтальным разрезом. После этого фронтальный отдел верхней че­люсти надламывается и смещается книзу и кзади. В послеоперационном периоде фикса­ция осуществляется при помощи назубных шин.

Г.И.Семенченко (1962) несколько видоизменил эту методику, выпиливая участки аль­веолярного отростка на уровне предварительно удалённых вторых верхних премоляров и далее под углом 90° до нижнего края грушевидного отверстия. Костный фрагмент вмес-

Глава 10. Реконструктивные операции при различных аномалиях...

Рис. 539. Остеотомия переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти по методу Г.И.Се-менченко.

Рис. 540. Вертикальная клиновидная резекция нижней челюсти по методу R.W.Christensen.

те с фронтальными зубами смещается кзади (рис. 539) и фиксируется при помощи назуб-ных шин. Отрицательной стороной данного метода является то, что при полном отслое­нии костного фрагмента от слизистой оболочки нарушается трофика и не исключены пос­леоперационные осложнения вплоть до некроза.

Многие вышеперечисленные методы хирургического лечения нижней прогнатии в об­ласти ветвей применимы и при её сочетании с открытым прикусом. Они же в ряде случаев могут быть использованы и при устранении открытого прикуса в виде изолированной формы этой аномалии.

R.W.Christensen (1960) для устранения открытого прикуса при сочетании с нижней про-гнатией предложил проводить вертикальную остеотомию ветвей нижней челюсти от сере­дины вырезки до утла (рис. 540). После установления нижней челюсти в правильное поло­жение он помещал в образовавшийся дефект аутотрансплантат из гребешка подвздошной кости больного. Несмотря на полученные автором хорошие послеоперационные результа­ты, этот метод не может быть показан у больных с II и III степенью нижней прогнатии, так как смещение нижней челюсти кзади только за счёт поворота в области височно-нижнече-люстного сустава неизбежно приведет к рецидиву аномалии прикуса (Сукачёв В.А.).

H.Obwegeser (1964) устранял открытый прикус в сочетании с нижней прогнатией, рас­щепляя в сагиттальной плоскости челюсть в области утла (см. рис. 541). Подчелюстным доступом обнажается нижняя челюсть в области угла, части ветви и тела. С вестибулярной стороны снимается кортикальная пластинка с частью губчатого вещества на уровне грани­цы между вторым премоляром и первым моляром, а на ветви — на уровне «язычка» (lingu-1а). В области угла челюсти удаляется клиновидный участок, и большой фрагмент после

Глава 10. Реконструктивные операции при различных аномалиях...

Рис. 541. Клиновидная резекция в области угла нижней челюсти с её расщеплением по методу H.Obwegeset

Рис. 542. Схема поверхностной межкомпактной остеотомии ветвей нижней челюсти по методу А.Г.Кац.

двусторонней остеоэктомии смещается кверху или кзади с временной фиксацией нижней челюсти к верхней. Во время остеоэктомии сосудисто-нервный пучок оставался непо­врежденным. Костная пластинка накладывалась на место после соответствующей её кор­рекции и фиксировалась костным швом.

А.Г.Кац и соавт. (1981) для устранения нижней микрогнатии в сочетании с открытым прикусом применяли плоскостную остеотомию в области углов и ветвей нижней челюсти, назвав её поверхностной межкомпактной остеотомией (рис. 542). В тех случаях, когда нижнюю ретрогаатию невозможно устранить только остеотомией в области ветвей ниж­ней челюсти, лечение дополняют свободной костной пластикой.

Восстановление правильной формы подбородка (гениопластика). При альтернативе хирурги­ческого вмешательства по поводу чрезмерного развития или недоразвития нижней челюсти наряду с анализом зубных и челюстных изменений должен быть тщательный предоперацион­ный эстетический анализ, который позволяет прогнозировать результаты. В ряде случаев тре­буется вмешательство на обеих челюстях, иногда — применение нескольких оперативных ме­тодов, а также добавочных корригирующих манипуляций на подбородке (см. рис. 343, 543).

При восстановлении правильной формы подбородка наиболее часто применяются ме­тоды перемещения его нижнего отдела кпереди или в сторону или удаление разросшейся части <рис. 543).

Хирургическое лечение микрогении характеризуется, по мнению В.А.Сукачёва, опреде­ленной спецификой, которая зависит от её генеза, симметричности нарушения роста ниж­ней челюсти, а также сочетания с деформациями других отделов лицевого черепа. Рассмо­трение этого вопроса представляет собой отдельную сложную проблему.

Глава 10. Реконструктивные операции при различных аномалиях...

Рис. 543. Костно-пластическое восстановление подбородка по методу H.Obwegeser.

Резюме. В существующем многообразии реконструктивных операций на челюстях, предложенных разными авторами, прослеживается чёткая закономерность исторического развития челюстно-лицевой хирургии (Сукачёв В.А.). Многие способы устранения анома­лий прикуса были предложены в результате поиска простых и в то же время эффективных операций, приводящих к оптимальным эстетическим и функциональным результатам.

В.А.Сукачёв, отмечая факт особой приверженности отдельных школ и направлений к применению тех или иных методов, считает нецелесообразным противопоставлять их между собой. Исследования автора и данные литературы показали, что из оперативных методов, применяемых на верхней челюсти, наиболее результативными оказались те, ко­торые проводятся с помощью дистракции. Процесс консолидации протекает более благо­приятно, если линии остеотомии проводятся в «тоннелях», с минимальным нарушением кровообращения в остеотомированных фрагментах.

На нижней челюсти наибольшее предпочтение клиницисты отдают методам H.Ob­wegeser и Dal Pont. Двусторонняя сагиттальная ретромолярная остеотомия нижней челюс­ти является в настоящее время одним из основных методов выбора при устранении ниж­ней прогнатии и ретрогнатии, открытого и глубокого прикусов или сочетания названных аномалий.

Методики различных оперативных вмешательств по поводу аномалий челюстей и при­куса могут быть методом выбора, но конечный успех зависит ещё от мастерства хирурга и в значительной степени от комплекса предоперационных и послеоперационных меро­приятий, проводимых с участием специалистов различного профиля. Мы не приводим ма­нипуляций, касающихся ведения больных в стационаре, так как оно осуществляется по общепринятым хирургами методам.

Перед ортодонтическим и тем более хирургическим лечением необходима тщательная эндодонтическая и пародонтологическая подготовка, а также проверка навыков пациента по соблюдению гигиены полости рта. Кроме того, если у пациента имеются проблемы в от­ношении височно-нижнечелюстных суставов (дискомфорт, болевой синдром, дисфункции или др.), то необходимо обсудить этот вопрос. Хирургическое лечение аномалий, как пра­вило, проводится у взрослых, и у них эти проблемы могут быть связаны именно со скелет­ными диспропорциями жевательного аппарата. Следует предупредить пациента, чтобы он не ждал решения этой проблемы как результат оперативного вмешательства.

Глава 10. Реконструктивные операции при различных аномалиях...

Перед операцией необходимо по возможности устранить окклюзионно-артикуляцион-ные несоответствия. Следует загипсовать модели в артикулятор, в котором можно смоде­лировать ход операции, особенно это необходимо в отношении глубокого и открытого прикуса. Объём ортодонтических и ортопедических предоперационных мероприятий за­висит от исходной клинической картины.

— Пациенты с целостными зубными рядами, как правило, не нуждаются в специаль­ной ортодонтической и ортопедической подготовке, им необходимо только доопера-ционное и/или послеоперационное пришлифовывание зубов в положении планиру­емой конструктивной окклюзии.

— Пациентам с зубоальвеолярными аномалиями или сужением челюсти необходимо до операции проводить по показаниям ортодонтическое исправление:

• установка в правильное осевое положение вестибулярно наклонённых резцов нижней челюсти при прогении;

• устранение ретрузии верхних резцов при П1 классе аномалий; вестибулярное перемещение нижних резцов при их ретрузии и II классе анома­лий;

■ лечение тортоаномалий;

выравнивание зубных рядов по вертикали;

• закрытие промежутков;

выполнение необходимых удалений зубов, если того требует план лечения;

• если необходимо удаление зубов мудрости, то это должно быть сделано за
5—7 мес. до операции.

Все перечисленные манипуляции создают более благоприятные предпосьшки для пос­леоперационного протетического лечения. В канун операции (максимум за 2—3 дня) про­веряется ортодонтическая аппаратура: на брекеты устанавливаются лигатурные крючки или на вестибулярную поверхность зубов приклеиваются кнопки, если применяется лин-гвальная дуга. Это необходимо для последующего наложения фиксирующей проволоки или эластичной тяги.

— При сочетании различных форм аномалии с дефектами зубных рядов ортодонтичес-кие вмешательства создают условия для последующего рационального протезирова­ния. Конструкция протеза зависит от возраста пациента и клинических особеннос­тей. Необходимость в изготовлении специального ретенционного аппарата в данной ситуации отсутствует, так как протез при определённых конструктивных особеннос­тях является и ретенционным аппаратом. При необходимости в конструкцию проте­за можно добавлять ретенционную дугу или другие ортодонтические элементы.

— Предоперационная ортодонто-ортопедическая подготовка не преследует цели по со­зданию абсолютно идеальных окклюзионных соотношений, особенно тех элементов жевательного аппарата, которые могут быть приведены в правильное положение в результате самой операции. Иными словами, степень предоперационной ортодон­тической подготовки может быть различной — от исправления отдельных сегментов или даже зубов до выравнивания всего зубного ряда. После окончания ортодонтиче­ской подготовки стабилизирующие дуги должны быть установлены приблизительно за 1,5—2 мес. до операции, но в пассивном состоянии. В качестве стабилизирующих можно использовать стальные дуги диаметром в 0,52x0,62 мм с пазами в брекетах в 0,55 мм или 0,42x0,62 мм.

Всем пациентам после операции не менее 6 мес. должно проводиться ретенционное ле­чение (подбородочная праща с головной шапочкой, базисная пластинка или временный протез с ретракционной дугой). Пользоваться аппаратами необходимо до создания ста­бильной окклюзии и постоянного протезирования, если оно не было проведено в пред­операционном периоде.

Для стабилизации зубов и челюстей во время операции и после применяется также не­съёмная ортодонтическая аппаратура, могут быть зафиксированы прямоугольные дуги и для создания жёсткости использованы любые комбинации элементов эджуайз-техники.

Глава 10. Реконструктивные операции при различных аномалиях...

в частности круглые стальные дуги диаметром в 0,40 мм с применением эластичной тяги. Может быть скрученная стальная дуга диаметром в 0,52x0,62 мм для верхнего зубного ря­да с целью сохранения торка и круглая — для нижнего. Поскольку зубы передних сегмен­тов можно полностью не выравнивать в дооперационном периоде, необходимо оценить их позицию в переднезаднем направлении после операции. Положительных результатов на этом этапе можно достичь с помощью прямоугольных дуг, регулирующих торк зубов.

При показаниях к экструзии (зубоальвеолярное удлинение) отдельного зуба или груп­пы зубов можно использовать эластичную тягу от стабилизированного зубного ряда с уста­новленной на нём жёсткой прямоугольной дугой до противоположного зубного ряда, на котором устанавливается лёгкая круглая дуга. Это позволит выровнять зубы, откоррек­тировать окклюзионную кривую и достичь стойкого резцового перекрытия.

По данным литературы, после оперативного вмещательства результаты могут быть бо­лее или менее стабильными в зависимости от аномалии и вида операции, но мнение всех клиницистов однозначно в отношении расширения верхней челюсти. Этот вид операции считается самым нестабильным, так как при расширении натягиваются мягкие ткани нё­ба, что часто ведёт к рецидиву. Поэтому есть рекомендации проводить расширение с не­большой гиперкоррекцией, использовать для ретенции жёсткие дуги и ретейнеры, удли­нить сроки ретенции до 1,5—2 лет.

Анализируя данные литературы по вопросу о хирургическом лечении аномалий прику­са, можно отметить, что одним из критериев ценности того или иного метода операции яв­ляется частота рецидива, которая колеблется, например, по отношению к нижней прогна-тии в пределах 14—44%. Важным элементом стабильности результатов наряду с морфоло­гической и психологической является нейромышечная адаптация, а именно положение языка, миодинамическое равновесие в околоротовой области.

Одной из причин рецидива истинной прогении после хирургического вмешательства является якобы увеличенный язык, для которого уменьшается ложе в результате операци­онного дистального сдвига нижней челюсти. Поэтому ряд авторов с целью профилактики предлагают параллельно с операцией по поводу прогении проводить частичную резекцию языка. Однако это представляет определённые трудности, прежде всего в психологичес­ком плане.

Более правильная, по-видимому, точка зрения многих клиницистов в том, что выдви­нутый вперёд язык, становясь плоским, часто принимается за увеличенный. Это подтвер­ждают клинические наблюдения. За 3—4 мес. до предстоящей запланированной операции следует проводить тренировку языка, заранее имитируя уменьшенное пространство при помощи «внутреннего» дублирующего зубного ряда на нижнюю челюсть, изготовленного на основе расчёта по диагностическим моделям. Зубы такого протеза должны контактиро­вать с антагонистами в новой окклюзии, т.е. в той, которая планируется как результат опе­ративного вмешательства (см. рис. 347). Такой протез препятствует каудальному (нижне­му) расположению языка и одновременно может быть использован для замещения дефек­тов зубных рядов и как ортодонтический аппарат. Фиксация протеза осуществляется обычными методами. После операции у таких пациентов получаются хорошие результаты в эстетическом и функциональном отношении.

Предоперационная тренировка языка способствует нормализации его функции, заблаго­временному приспособлению к уменьшению пространства, т.е. образованию нового дина­мического стереотипа, обеспечивающего оптимальные условия функционирования. Вслед­ствие этого в послеоперационном периоде язык оказывает меньшее давление на нижнюю челюсть. А это, в свою очередь, способствует сокращению сроков периода ретенции и в ком­плексе с другими послеоперационными мероприятиями предупреждению рецидива.

Ортопедическое послеоперационное лечение ретенционно-функционального характе­ра необходимо проводить после каждой операции по любой из методик. Причём это долж­но строго контролироваться, так как многие из пациентов считают это ненужным и обре­менительным. Необходимо убеждение и предупреждение о возможности рецидива, даже в поздние сроки после операции (10—16 мес).