Открытый прикус 9 страница

При этом методе жевательная мышца (m. masseter) остается на малом фрагменте и не­сколько изменяется положение медиальной крыловидной мышцы. По внутренней поверх­ности ветви в горизонтальном направлении вплоть до её заднего края бором проводится ос­теотомия компактного слоя кости выше язычка у входа сосудисто-нервного пучка. На вес­тибулярном слое компактного вещества челюсти проводятся остеотомия на уровне второго моляра вплоть до нижнего края челюсти и расчленение компактных пластинок. При ниж­ней прогнатии после того, как завершен «расщеп» челюсти и большой фрагмент установлен в состояние ортогнатического прикуса, излишняя часть его удаляется. Костные фрагменты фиксируются одним проволочным швом в ретромолярной области.

Из-за возможной неточности формирования плоскости остеотомии, непрочного ос-теосинтеза и трудно управляемого гемостаза В.А.Сукачёв предпочитает внеротовой подче-

Глава 10. Реконструктивные операции при различных аномалиях..

Рис. 522. Метод остеотомии нижней челюсти по Dal Pont в модификации В.А.Сукачёва и соавт.

люстной доступ. Для большей мобильности фрагментов нижней челюсти, что особенно важно при сочетании сагиттальных форм аномалий прикуса с вертикальными, на внутрен­ней компактной пластинке ветви проводят линию остеотомии не в горизонтальном на­правлении, а в виде овала (рис. 522).

Разрез кожи и клетчатки длиной 4—4,5 см производится, окаймляя угол нижней челю­сти, отступя книзу от его нижнего края на 1,5 см. Тупым путём обнажается нижний край челюсти, на уровне которого скальпелем пересекаются сухожилия жевательной мышцы и надкостница. На уровне проекции второго моляра распатором отслаивается жевательная мышца снизу вверх на ширину до 2 см. По внутренней поверхности ветви отслаивается ме­диальная крыловидная мышца на ширину 1 см от заднего края ветви. Тупым путём обна­руживается ретромолярная область. Рассекается компактная пластинка в вертикальном направлении на уровне второго моляра с таким расчётом, чтобы верхний край разреза не превышал уровня проекции верхушек корней зуба. Бором пересекается компактный слой кости в ретромолярной области в виде овала на внутренней поверхности ветви, а также по нижнему краю челюсти.

Важно помнить о возможности двух осложнений: повреждении сосудисто-нервного пучка и нарушении целостности наружной или внутренней компактных пластинок. Рас­щепление кости по плоскости окончательно считается завершенным тогда, когда малый фрагмент свободно смещается в переднезаднем направлении. Аналогичная операция про­водится на противоположной стороне. Если устраняется нижняя прогнатия в изолирован­ной форме, то после установления ортогнатического прикуса средний фрагмент челюсти смещается кзади. При сочетании этой формы аномалии с открытым или глубоким прику­сом фрагменты совершают еще и вращательное движение относительно друг друга.

Избыток кости на малом фрагменте определяется по уровню его наслаивания на край среднего фрагмента. При этом надо помнить, что современный наркоз, как правило, со­провождается применением миорелаксантов, в связи с чем размер избыточного участка компактного слоя на малом фрагменте может оказаться ложным из-за свободного смеще­ния его в переднезаднем направлении. Чтобы избежать этой погрешности, на углах ниж­ней челюсти намечают точки и от них измеряют расстояние кронциркулем до межзубного промежутка 1±1 зубов, т.е. до неподвижной части (см. рис. 523). Затем устанавливают ветвь в положение исходного расстояния между точками и только после этого удаляют избыток кости и осуществляют остеосинтез. Таким образом, достигается, кроме того, привычное для данного больного положение височно-нижнечелюстных суставов.

Довольно распространен метод «межкортикальной» остеотомии ветвей нижней челюс­ти, предложенный в 1962 г. Г.Г.Митрофановым и В.В.Рудько. Сущность его заключается в сагиттальном расщеплении нижнего отдела ветвей нижней челюсти при устранении нижней прогнатии или ее сочетания с открытым прикусом. После обнажения кости под­челюстным доступом производится остеотомия в виде овала на наружной поверхности ветви, а также разъединение наружной и внутренней компактной пластинки в ретромо­лярной области и по заднему краю ветви (см. рис. 524).

Глава 10. Реконструктивные операции при различных аномалиях...

Рис. 523. Измерения кронциркулем параметров нижней челюсти для сохранения исходных соотноше­ний элементов височно-нижнечелюстного сустава (объяснение в тексте).

Рис. 524. Межкортикальная остеотомия ветвей нижней челюсти по методу Г.Г.Митрофанова и В.Ф.Рудько.

Внутренняя компактная пластинка пересекается в поперечном направлении при помо­щи пилы Джигли, отступя от нижнечелюстного отверстия кверху на 1—1,5 мм. После уста­новления челюстей в правильном прикусе фрагменты фиксируются проволочным швом.

Предложено аппаратурно-хирургическое лечение нижней макрогнатии (истинной про-гении) методом компрессии, который предполагает двухстороннюю компактостеотомию тела нижней челюсти по косому периметру в области удалённых премоляров (Куцев-ляк Е.И. и соавт.). Поскольку аппарат является одночелюстным, это позволяет сохранить функцию нижней челюсти и возможность нормального приёма пищи. Внутриротовой спо­соб операции позволяет избежать наружных рубцов. Постепенное сокращение тела челюс­ти путём компрессии создаёт условия для адаптации мягких тканей, функциональной пере­стройки мышц и височно-челюстных суставов, что уменьшает возможность рецидива.

Суть операции состоит в следующем. За 30 дней до оперативного вмешательства удаля­ются премоляры с двух сторон (по одному или по два с каждой стороны в зависимости от величины, на которую необходимо укоротить тело нижней челюсти). За два дня до опера­ции на зубах нижней челюсти фиксируют компрессионный аппарат. Затем внутриротовым доступом скелетируют нижнюю челюсть с вестибулярной стороны в области удалённых зубов, производят двухстороннюю вертикальную остеотомию тела нижней челюсти кпере­ди от ментальных отверстий. Активируя аппарат, перемещают остеотомированный фраг­мент до полного контакта с боковыми фрагментами. Ежедневно активируя аппарат, посте­пенно перемещают фрагменты до необходимого укорочения тела нижней челюсти, а затем аппарат оставляют в качестве ретенционного.

Операции на мыщелковых отростках нижней челюсти. Этот вид оперативного вмеша­тельства в зависимости от уровня остеотомии делится на две группы: резекция мыщелко-вого отростка и остеотомия его шейки.

Глава 10. Реконструктивные операции при различных аномалиях...

Рис. 525.Различные линии и методы остеотомии нижнечелюстной головки (мыщелкового отростка).

Предложены различные методы резекции и остеотомии в зависимости от положения нижней челюсти, размеров и формы суставных головок (рис. 525). Оперативным методам, применяемым в области мыщелкового отростка, большинство хирургов дают отрицатель­ную оценку из-за больщой травматичности, вероятности осложнений и рецидивов, слож­ности оперативной техники, нарушения мышечно-суставного равновесия. Поэтому опе­ративные вмешательства на мыщелковом отростке имеют весьма ограниченное примене­ние и в настоящее время представляют лишь исторический интерес.

Устранение нижней ретрогнатии.Существуют различные методики оперативного устра­нения нижней ретрогнатии в зависимости от характера оперативного вмешательства, его цели и локализации.

Перемещение всей нижней челюсти кпереди. При нерезко выраженной нижней ретрогна­тии некоторые хирурги прибегали к перемещению всей нижней челюсти кпереди за счет скольжения суставной головки. W.W.Babcock (1937) вскрывал суставную капсулу и помещал кусочек рёберного хряща между задним краем суставной головки и передним краем кост­ного выступа у наружного слухового прохода в области fissura petrotympanica. Несомненно, что интракапсулярное введение трансплантата, хотя и приводит к некоторому смещению нижней челюсти вперёд, всё же не остается безразличным для функции сустава.

Позже R.Trauner (1954), сместив кпереди нижнюю челюсть, располагал рёберный трансплантат, фиксируя его к скуловой дуге проволочным швом также за суставной голов­кой, но только не вскрывая суставную капсулу (см. рис. 526). Эта операция и подобные ей по смещению нижней челюсти кпереди путём ретрокондилярного введения транспланта­тов из-за своей сложности и вероятности нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава в настоящее время имеют ограниченное применение.

Операции по удлинению нижней челюсти. O.Hofer (1942) после двустороннего симмет­ричного удаления одного или обоих премоляров с каждой стороны производил внутриро-товым доступом остеотомию нижней челюсти в вертикальном направлении на уровне уда­лённых зубов, а затем под прямым углом в горизонтальном направлении кпереди, отсту­пив на 1 — 1,5 см ниже проекции верхушек зубов (см. рис. 527, а, б). Фрагмент альвеоляр­ного отростка вместе с зубами полностью отделялся от тела челюсти и смещался кпереди. Сосудисто-нервный пучок при этом оставался неповреждённым. H.Kole (1959) видоизме­нил эту операцию, увеличив доступ к кости косым разрезом слизистой оболочки, а затем

Глава 10. Реконструктивные операции при различных аномалиях^.

Рис. 526. Смещение нижней челюсти кпереди с имплантацией кусочка ребра за головкой суставного отростка по методу R.Trauner.