Открытый прикус 8 страница

Если при диастеме необходимо корпусное перемещение, то наклона может быть недо­статочно и необходима несъёмная аппаратура: нитиноловые дуги (0,40 мм) или скручен­ная стальная (0,44 мм), затем через 1—1,5 мес. — круглая стальная, вдоль которой зубы пе­ремещаются под действием пружины или резиновой тяги. Лечение симметричной диасте-мы может производиться путём наложения брекетов и резиновой тяги (рис. 504).

Глава 9- Аномалии зубных рядов и отдельных зубов

Рис. 505. Лечение диастемы: 1 — схема операции, 2 — схема действия аппарата для встречного пере­мещения зубов, 3 — схема действия аппарата при одностороннем перемещении зуба при асимметрич­ной диастеме.

Рис. 506. Высокое прикрепление уздечки языка (/), уздечка отсечена от места прикрепления, и края раны сближены узловатыми швами (2), 3 — подвижность языка после операции (Курляндский В.Ю.).

При истинной диастеме, особенно если она значительной величины, как правило, уз­дечка верхней губы вплетена своими волокнами в бороздку альвеолярного отростка. Лече­ние таких пациентов должно быть комбинированным, т.е. ортодонтической аппаратурой в сочетании с пластикой уздечки. Следует отметить, что аппарат должен накладываться сразу же после хирургического вмешательства или даже предшествовать пластике. Пласти­ческая операция состоит в образовании Z-образным разрезом на уздечке двух треугольни­ков (рис. 505, /). Ортодонтическое лечение ранее заключалось в наложении на централь­ные резцы колец с рычагами и установлении встречной резиновой тяги (рис. 505, 2, 3). Происходит корпусное перемещение, так как силовая тяга установлена на концы рычагов у верхушек корней, а у режущих краёв она должна быть слабее. Сейчас при наличии раз­личных методов эджуайз-терапии в этих аппаратах нет необходимости.

У некоторых ортодонтов существует точка зрения, что сначала необходимо сделать пла­стику, а потом через 6—10 дней наложить аппарат. Это не совсем верно, так как образую­щаяся в процессе заживления рубцовая ткань ещё больше зафиксирует имеющийся про­межуток. Если же диастема частично закрыта или хотя бы начато ортодонтическое исправ­ление до операции, то после хирургического вмешательства с удалением волокнистой и костной ткани место прикрепления уздечки переместится и рубцовая ткань будет спо­собствовать стабилизации достигнутого результата.

Причиной диастемы на нижней челюсти может быть высокое прикрепление уздечки языка, что ведёт к ограничению его движений, искажению дикции (рис. 506). Необходимо отсечение уздечки от места прикрепления и ушивание раневой поверхности.

Глава 10,

РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ

РАЗЛИЧНЫХ АНОМАЛИЯХ,

ДЕФОРМАЦИЯХ ЧЕЛЮСТЕЙ

И ПРИКУСА*

Общие замечания.Лечение зубочелюстных аномалий и деформаций у взрослых в силу уже сформировавшегося лицевого скелета часто невозможно осуществить только орто-донтическими методами. Те аномалии у детей, которые можно исправить ортодонтичес-ким путём, у взрослых превращаются в сложную хирургическую проблему. Однако хирур­гическое вмешательство следует рассматривать как составляющую часть полного курса комбинированного лечения в процессе медицинской реабилитации. Ещё несколько деся­тилетий назад некоторые скелетные аномалии и деформации вообще считались неизлечи­мыми. Появившиеся новые разработки, технологии и методики хирургического лечения значительно расширили возможности.

Реконструктивные операции на челюстях проводятся хирургами-стоматологами в спе­циализированных стационарах республиканского, областного и, может быть, иногда рай­онного масштаба. Среди пациентов, которым планируется хирургическая коррекция ано­малий, 72—80% составляют лица, обратившиеся по эстетическим мотивам, хотя они и не против улучшения функции жевательного аппарата. Необходимо сотрудничество с паци­ентом, его информация и согласие, особенно в пограничных вопросах («удалять — не уда­лять», «хирургическое лечение — ортодонтическое», «возраст» и т.д.).

Диагностика ситуаций, требующих хирургического вмешательства, должна основы­ваться на особенностях лицевого скелета и эстетики лица, но не на разновидности окклю­зии. Хирургическая операция должна быть рекомендована, если положение зубоальвео-лярного компонента аномалии и мягких тканей не может быть исправлено ортодонтичес-ким путём. Необходимо учитывать большое психологическое воздействие операции, так как меняются лицо, улыбка и пациент переживает трудный период адаптации к своему но­вому внешнему виду. Он может слышать от окружающих: «как Вы изменились», «Вы по-другому стали выглядеть» и т.д.

При проведении операций на челюстях необходимо ещё в дооперационном периоде правильно рассчитать объём перемещения мягких тканей, что весьма важно для эстетики. Следует при этом иметь в виду возраст пациента, с увеличением которого радикальность операции по возможности должна уменьшаться, чтобы более старшим больным сократить объём процедур и облегчить послеоперационную адаптацию.

Наиболее важной частью лечения является планирование операции, при котором боль­шое значение имеют современные компьютерные технологии, снабжённые специальны­ми профаммами. Применение компьютерной симуляции позволяет показать пациенту

* При написании данного раздела использованы в основном публикации В.А.Сукачёва: «Атлас реконструктивных операций на челюстях», В.М.Безрукова и журнальные статьи ряда других авторов (ссылка в тексте).

Глава 10. Реконструктивные операции при различных аномалиях...

результаты операции ещё на этапе планирования (Шамсудинов А.Х. и соавт.). При исполь­зовании этого метода в память компьютера заносятся цифровая фотография пациента и исходные цефалометрические показатели, которые затем изменяются так, как это будет в результате операции. После этого компьютер сам определяет пропорции мягких тканей лица в соответствии с введённой информацией.

Более простым является составление плана операции путём рисования шаблона теле-ре нтгенофаммы, который также можно ввести в компьютер. Наиболее достоверным ори­ентиром при сопоставлении телерентгенограмм путём наложения является «длина пере­дней части основания черепа SN». При сравнении исходной и конструктивной телерент-генофаммы можно получить информацию о длине основания челюстей (SNA—SNP — для верхней) и (Gn—Go — для нижней) (см. рис. 88, 89).

Ведущее значение в развитии аномалий и деформаций лицевого скелета принадлежит верхнечелюстному комплексу, в связи с чем многие операции по поводу сочетанных де­формаций челюстей включают в себя остеотомию верхней челюсти. Планируемому пере­мещению в первую очередь должна подвергаться верхняя челюсть, так как для достижения эстетических нормативов необходима максимально точная фиксация верхнечелюстного комплекса по отнощению к лицевому отделу черепа.

В отечественной и зарубежной литературе щироко представлены способы хирургичес­кого лечения больных с чрезмерным развитием или недоразвитием верхней и/или нижней челюстей.

Операции на верхней челюсти. Воснову реконструктивных вмешательств на средней зо­не лица положен принцип остеотомии верхней челюсти по типу переломов Le Fort I, II, IIIс последующим одномоментным или дозированным перемещением остеотомированных фрагментов. При выполнении высокой остеотомии верхнечелюстного комплекса на уров­не Le Fort IIили Le Fort III удаётся устранить западение нижнеглазничных краёв, корня носа, подглазничных и скуловых областей, а также добиться хороших функциональных результатов. Однако такие оперативные вмешательства травматичны, сопровождаются значительной кровопотерей, нередки рецидивы (Гунько В.И.). Поэтому наибольшее рас­пространение получили различные методики остеотомии верхнечелюстного комплекса на уровне Le Fort I.

Устранение верхней макрогнатии (истинная прогнатия). Данные литературы о хирурги­ческом лечении верхней прогнатии свидетельствуют о том, что основная цель оператив­ных вмешательств — устранение аномалий или деформаций средней зоны лица. Переме­щение всей верхней челюсти назад, как правило, трудно осуществимо из-за других кост­ных структур, и поэтому чаще прибегают к сегментарной остеотомии, перемещая кзади передний фрагмент, нередко с предварительным удалением отдельных зубов. Следует так­же учитывать, что чем больший участок и перемещается на большее расстояние, тем боль­ше вероятность рецидива вследствие нарушений в носоглотке.

При выстоянии кпереди фронтального отдела верхней челюсти G.Cunningham в 1894 г производил симметричное удаление первых премоляров, скелетировал и частично удалял на этом уровне альвеолярный отросток, смещая его кзади. В дальнейшем этот метод совер­шенствовался многими хирургами, главным образом за счет сохранения путей кровоснаб­жения смещаемого фрагмента альвеолярного отростка верхней челюсти. По этой причине остеотомия альвеолярного отростка с вестибулярной и нёбной сторон проводилась под слизистой оболочкой (в тоннелях).

А.А.Лимберг (1933) допускал возможность удаления верхних фронтальных зубов с по­следующей резекцией переднего края выстоящего альвеолярного отростка и замещением дефекта зубным протезом (рис. 507). В тех случаях, когда верхняя прогнатия сочеталась с глубоким прикусом, K.Schuchardt (I960) после двустороннего удаления первых премоля­ров и широкого отслоения слизистой оболочки с вестибулярной и нёбной сторон произ­водил остеотомию переднего отдела альвеолярного отростка, удаляя часть костной ткани со стороны носовой перегородки. Костный фрагмент смещался кзади, вверх и фиксиро­вался назубными шинами (рис. 508).

Глава 10. Реконструктивные операции при различных аномалиях...

Рис. 507. Резекция фронтального отдела верхней челюсти по методу А.А.Лимберга.

Рис. 508. Остеотомия фронтального отдела верхней челюсти по методу K.Schuchardt.

H.Kole (1968) внес некоторые изменения в эту операцию, осуществляя доступ к твердо­му нёбу через медиальный разрез по его средней линии. Затем в тоннелях шириной до 2 см образовывал бором частые отверстия в твердом нёбе, а участок, ограниченный этими от­верстиями, резецировал (см. рис. 509). Метод S.Wunderer (1962) имеет ту особенность, что полностью резецируется носовая перегородка от твердого нёба, в результате чего фрон­тальный фрагмент может совершенно свободно смещаться, удерживаясь только на слизи­стой оболочке с вестибулярной стороны (см. рис. 510).

Иногда прибегают к удалению первых премоляров и созданию бороздки в кортикаль­ном слое наружной компактной пластинки, несколько выше верхушек корней зубов (см. рис. 511), и такой же бороздки на нёбных отростках соответственно расположению пере­дних зубов. При этом создаются хорошие условия для дистального наклона фронтального участка челюсти. Более щадящим вмешательством для уменьшения размеров зубного ря­да является иссечение лунок с оральной стороны передних зубов и их соответствующий наклон (см. рис. 512).

В настоящее время возросли требования пациентов не только к состоянию зубочелюст-ной системы, но и к изменениям эстетического характера. В.И.Гунько и соавт. считают, что после перемещения фрагментов при низкой остеотомии верхнечелюстного комплекса на­ибольшие изменения происходят в области кончика и спинки хрящевого отдела носа. Ав­торы усовершенствовали общепринятую методику низкой остеотомии, производя на од­ном из последних этапов оперативного вмешательства спиливание носовой ости и расши­рение грушевидного отверстия за счёт иссечения его нижней и латеральных стенок в пре-

Глава 10. Реконструктивные операции при различных аномалиях...

Рис. 509.Остеотомия фронтального отдела верхней челюсти по методу H.Kole.

Рис. 510.Остеотомия фронтального отдела верхней челюсти по методу S.Wunderer.

Глава 10. Реконструктивные операции при различных аномалиях...

Рис. 512. Иссечение лунок с оральной стороны при чрезмерном росте верхней челюсти: а -вернут, б — схема перемещения зубов (В.Ю.Курляндский).

лоскут от-

Рис. 513. Изображение черепа в фас и профиль: а — линия остетомии верхнечелюстного комплекса, б— граница иссечения костной ткани по нижнему краю грушевидного отверстия.

Рис. 514. Смоделированный силиконовый имплантат для контурной пластики носа.

делах нижнего носового хода (рис. 513). Кроме того, общепринятую методику авторы со­четали с дополнительными корригирующими вмешательствами (пересаживание аутохря-ща в зону седловидной деформации носа, контурная пластика индивидуально смоделиро­ванным силиконовым имплантатом, рис. 514).

У пациентов с аномалиями челюстей нередко возникает необходимость ринопластики, так как исправление даже зубоальвеолярных компонентов в переднем отделе верхней че­люсти может привести к нарушению пропорций лица. При асимметрии челюстей значи-

Глава 10. Реконструктивные операции при различных аномалиях...

тельно увеличивается вероятность асимметрии носа, которая, по сведениям W.Proffit, со­ставляет 30%. Это следует учитывать при планировании лечения. Хирургу, проводящему реконструктивное вмешательство по поводу аномалий челюстей, следует решать вопрос о необходимости проведения ринопластики одновременно или в иной последовательнос­ти в зависимости от клинической ситуации.

Устранение сужения верхней челюсти. При компрессионной форме прогнатии (дисталь-ного прикуса) наблюдается значительное нарушение обоих зубных рядов. При этом верх­няя зубная дуга резко сужена в области премоляров и первых моляров, а передний отдел её вместе с альвеолярным отростком выступает вперёд. Характер деформации объясняется тем, что костная ткань боковых отделов челюсти под влиянием давления мышц деформи­руется по законам эластических тел. Суживаясь в трансверзальном направлении, она удли­няется в сагиттальном. Одновременно с деформацией верхней челюсти нарушается также развитие нижней челюсти. Суженная верхняя зубная дуга мешает нижней челюсти занять нормальное, нейтральное положение, и она остаётся в дистальной позиции, одновремен­но отставая в росте.

Лечение в подобных случаях следует начинать с расширения верхней зубной дуги в бо­ковых отделах и уплощения её в переднем участке. С этой целью применяют пластинки с ортодонтическими винтами или аппарат Дерихсвайлера (см. рис. 418). Подобное расши­рение, однако, можно провести у подростков, а у взрослых только после предварительной хирургической остеотомии в области срединного сагиттального и латеральных верхнече­люстных швов. Это может быть осуществимо во время оперативных вмешательств при уст­ранении других аномалий в пределах Le Fort I. Расширение осуществляется посредством парасагиттальной остеотомии основания носа или основания синуса с поперечным разре­зом в передней части.

Устранение верхней ретрогнатии или микрогнатии для смещения кпереди всей челюсти или её отдельных фрагментов в зависимости от выраженности аномалии применяются различные хирургические методы, которые условно можно разделить на 5 фупп: 1) гори­зонтальная (низкая или высокая) остеотомия со смещением кпереди только верхней челю­сти или с захватом соседних костей, с применением или без применения костных транс­плантатов, дистракционного метода; 2) остеотомия фронтального отдела альвеолярного отростка; 3) фрагментарная остеотомия в виде отдельных блоков с компактостеотомией и ортодонтическим лечением; 4) пирамидальная остеотомия в области назомаксиллярно-го комплекса; 5) компактостеотомия с ортодонтическим лечением.

Г.И.Семенченко в 1962 г. предложил метод оперативного устранения верхней микро­гнатии при помощи высокой горизонтальной остеотомии. Проводится вертикальный раз­рез на уровне уздечки губы и горизонтальный — от грушевидного отверстия, далее под нижнеглазничным краем, обходя скуловую кость, с остеотомией бугра верхней челюсти. Фрагмент верхней челюсти осторожными качающими движениями отламывается от кры­ловидных отростков основной кости, смещается ютереди до установления нормального прикуса (рис. 515). Фиксация верхней челюсти в новом положении осуществляется при помощи специальной шины с внеротовой точкой опоры. Этот метод операции, совершен­ствуя и видоизменяя, с успехом используют и другие хирурги.

H.Obwegeser (1969) при «псевдопрогении», т.е. при верхней микрогнатии, проводя ос­теотомию и отделяя крыловидные отростки от бугров, помещал и фиксировал за ними ко­стные трансплантаты для предотвращения рецидива, заполняя также образовавшееся про­странство с переднебоковых поверхностей верхней челюсти (рис. 516, S). Фиксация фраг­ментов челюсти проводилась при помощи костных швов к нижнему краю орбиты (рис. 516, в).

Методику оперативного лечения верхней микрогнатии или недоразвития костей всей средней зоны лица детально разработал В.М.Безруков. Он внёс в известные оперативные методы ряд модификаций в виде отдельных хирургических приёмов, позволяющих пере­мещать кости средней зоны лица кпереди одномоментно. Внутриротовым доступом через горизонтальный разрез слизистой оболочки по переходной складке обнажается передняя

Глава 10. Реконструктивные операции при различных аномалиях...

Рис. 515. Высокая горизонтальная остеотомия по методу Г.И.Семенченко.

Рис. 516. Остеотомия верхней челюсти с костной пластикой по методу H.Obwegeser (объяснение в тек­сте).

поверхность верхней челюсти, скуловых костей, отделяются от слизистой оболочки осно­вание перегородки носа, а также латеральные стенки носовой полости на уровне нижних носовых ходов.

Остеотомия проводится по передней поверхности тела верхней челюсти параллельно нижнему краю орбиты, отступив от неё на 5 мм, через скулоальвеолярный гребень до кры­ловидных отростков основной кости. Отделение крыловидных отростков от бугров верх­ней челюсти осуществляется при помощи специального изогнутого долота. На боковой стенке носовой полости проводится вертикальный разрез несколько кзади (5—10 мм) от края грушевидного отверстия и далее до крыловидных отростков.

Одной из особенностей метода В.М.Безрукова является пересечение четырёхугольного хряща перегородки носа, что обусловливает его мобильность. Для предотвращения смеще­ния установленной в правильное положение верхней челюсти кзади в образовавшийся де­фект за бугром челюсти и на уровне скулоальвеолярного гребня помещался и фиксировал­ся костный алло- или аутотрансплантат (см. рис. 517). Верхняя челюсть фиксировалась ко­стными швами в области скулоальвеолярных гребней и переднего края грушевидного от­верстия. Межчелюстная фиксация длилась 6—8 нед.

При хирургическом лечении сочетанных форм аномалий прикуса этот метод может быть составной частью оперативных вмешательств на челюстях. В частности, устраняя верхнюю микрогнатию, сочетающуюся с нижней прогнатией, В.М.Безруков одномомент­но или поэтапно проводил остеотомию верхней челюсти со смещением её кпереди и пло­скостную остеотомию нижней челюсти со смещением среднего фрагмента кзади, достигая таким образом установления ортогнатического прикуса.

Анализируя оперативные методики одномоментного смещения верхней челюсти или всего скуломаксиллярного комплекса, В.А.Сукачёв отмечает ряд их недостатков. В частно-

Глава 10. Реконструктивные операции при различных аномалиях...

Рис. 517. Остеотомия верхней челюсти по методу В.М.Безрукова.

Рис. 518. Остеотомия верхней челюсти с последующей дозированной дистракцией по методу У.Т.Таи­рова.

сти, все они достаточно травматичны, технически трудны и длительны в исполнении, со­провождаются значительной кровопотерей и не лишены вероятности ряда осложнений (остеомиелит, отторжение костных трансплантатов, рецидивы и др.). Эти обстоятельства вынуждают хирургов искать новые методы лечения верхней ретрогнатии и микрогнатии, менее сложные и травматичные, но дающие хорошие результаты как в эстетическом, так и в функциональном отношении.

Одним из таких щадящих методов лечения является предложенный хирургически-ор­топедический способ дистракции костей средней зоны лица кпереди (Таиров У.Т. и соавт., 1980). Сущность метода заключается в следующем (рис. 518). Разрез слизистой оболочки производят от 4-го до 7-го верхнего зуба, освобождая переднюю поверхность верхней че­люсти от надкостницы. По линии лобно-носового и скулового контрфорсов проводят ос­теотомию, не повреждая латеральной стенки носа и пересекая перегородку носовой поло­сти. Между линиями остеотомии проводят прерывистую компактостеотомию в горизон­тальном направлении на уровне нижнеглазничного отверстия. Крыловидные отростки ос­новной кости отделяются от бугров верхней челюсти.

Дозированная дистракция верхнечелюстного фрагмента при помощи специального ап­парата (Сукачев В.А. и соавт.) начинается с 10-го дня после операции при помощи назуб-ной пластмассовой каппы с крючками. Вытяжение верхней челюсти осуществляется в те­чение 28—70 сут. (сила тяги 2—5 кг). После установки зубов в ортогнатический прикус на­кладывается межчелюстная фиксация на срок около 2 нед. Остеотомия фронтального от­дела альвеолярного отростка показана при верхней ретрогнатии, когда сагиттальное рас­стояние между верхними и нижними резцами не превышает 5 мм (Сукачёв В.А.). Фраг-

Рис. 519.Схема фрагментарной остеотомии верхней челюсти по методу Г.В.Кручинского.

ментарная остеотомия верхней челюсти в сочетании с компактостеотомиеи рассматрива­ется при устранении открытого прикуса. Этот метод применим и для выдвижения кпереди всей недоразвитой верхней челюсти.

Г.В.Кручинский (1968) предложил метод фрагментарной остеотомии с компактостеото­миеи, который может быть применён и при открытом прикусе (рис. 519). После разреза по переходной складке проводится остеотомия переднебоковой поверхности верхней челюсти от нижнего грушевидного отверстия и далее за бугор. Крыловидные отростки пересекаются при помощи долота. Со стороны неба у основания альвеолярных отростков бором перепи­ливают нёбные пластинки, оставляя небольшой мостик у переднего края. Костные фрагмен­ты надламываются. Ортодонтическое лечение начинается через 10—12 дней после операции.

Устранение нижней макрошатии (истинная прогения).Хирургические вмешательства на нижней челюсти по поводу чрезмерного её развития можно условно разделить на три груп­пы: 1) вмешательства на теле в пределах зубного ряда; 2) вмешательства в области ветвей и углов нижней челюсти; 3) вмешательства на суставных отростках. Все виды остеотомии предполагают два типа оперативного доступа: внутриротовой и внеротовой. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, но в процессе оперативного вмешательства перед хирургом встают следующие задачи: обеспечить без ограничения подвижности стойкую фиксацию нижней челюсти в правильном соотношении с верхней, предупредить возникно­вение деформаций, не нарушать мышечного равновесия при новом положении челюстей.

В.Ф.Рудько считает, что хирургическое лечение нижней макрогнатии (истинная проге­ния) в пределах зубного ряда должно быть ограничено случаями изолированного чрезмер­ного развития тела нижней челюсти при нормальных размерах ветвей и углов, а также слу­чаями открытого прикуса в результате дугообразного искривления её тела с опущением подбородочного отдела, когда восстановить правильные соотношения зубных рядов без изменения формы окклюзионной поверхности нижнего зубного ряда невозможно.

Существующие методы операций в области ветвей и углов нижней челюсти отличают­ся большим разнообразием. Основным направлением их развития были поиски таких ме­тодов остеотомии, которые обеспечивали бы наибольшую площадь контакта раневых по­верхностей костных фрагментов, что способствует ускорению и повышению надёжности консолидации. Относительно большие размеры участка ветви и угла челюсти и отсутствие здесь зубов представляют для этого довольно широкие возможности.

Наиболее перспективным с этой точки зрения является принцип сагиттального рас­щепления ветвей нижней челюсти в параллельных плоскостях, предложенный швейцар­ским хирургом H.Obwegeser и развитый впоследствии итальянским хирургом Dal Pont. Операции по методу Obwegeser— Dal Pont могут применяться как при макрогнатии без вер­тикальных нарушений прикуса, так и при сочетании её с открытым или глубоким прику­сом.

Глава 10. Реконструктивные операции при различных аномалиях...

Рис. 520. Косая ретромолярная остеотомия нижней челюсти по методу Dal Pont.

Рис. 521. Сагиттальная ретромолярная остеотомия нижней челюсти (а, б) и схема её расщепления по методу Dal Pont (e).

Наиболее удачным и перспективным оказался метод двусторонней косой или сагит­тальной ретромолярной остеотомии по Dal Pont. Автор проводил эту операцию внутриро-товым доступом. Сущность метода заключается в следующем. Разрез проходит вдоль на­ружной косой линии при сохранении сосудисто-нервного пучка и надкостницы с внутрен­ней поверхности ветви нижней челюсти.

В дальнейшем Dal Pont применял один из двух способов: а) при косой ретромолярной остеотомии кость перепиливается при помощи бора в плоскости, лежащей кнутри от на­ружной косой линии, далее — в косом направлении под последними молярами и затем — в ретромолярной зоне с язычной стороны до sulcus mylohyoides (рис. 520); большой фраг­мент после остеотомии может смещаться кзади, кпереди или осуществлять вращательное движение; б) при сагиттальной ретромолярной остеотомии автор использовал тот же до­ступ, что и при косой остеотомии, распиливая кость в сагиттальном направлении; плос­кость распила при этом находится книзу от наружной косой линии в губчатом веществе между компактными пластинками, достигая нижнего края угла нижней челюсти (рис. 521).