Врожденная расщелина в челюстно-лицевой области

Различают расщелины лица, верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. Среди расщелин лица выделяют срединные расщелины носа, срединные, косые и поперечные расщелины лица, односторонние или двусторон­ние расщелины верхней губы, срединные расщелины нижней губы. Из различных пороков развития лица и челюстей врож­денная расщелина верхней губы, челюсти и неба занимает ведущее место. Взаимообусловленность морфологических и функциональных нарушений в зубочелюстной системе при таких аномалиях проявляется особенно ярко.

Отечественными и зарубежными авторами (М. Д. Дубов, Н. М. Михельсон, Л. Е. Фролова, J. Koch и др.) предложено несколько классификаций врожденной расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и неба. В этих классификациях представ­лены виды расщелины верхней губы, расщелины мягкого и твердого неба, односторонние и двусторонние врожденные расщелины губы, альвеолярного отростка и неба.

Причины врожденной расщелины в челюстно-лицевой обла­сти выяснены не полностью. Возникновению расщелины спо­собствуют эндогенные факторы, в результате воздействия кото­рых к 3 мес внутриутробного развития не наступает срастания отростков, участвующих в образовании лица и верхней челюсти, ij

Методы и способы ортодонтического лечения выбирают с ^ учетом вида расщелины, возраста больного и применявшихся способов хирургического лечения.

Изолированная врожденная расщелина верхней губы и альве­олярного отростка. При расщелине верхней губы (ее красной каймы и кожи, но при сохранении кожной перемычки в области основания носового отверстия) нарушения прикуса наблюда­ются редко и выражаются в небном отклонении резцов на стороне расщелины. Аномалии положения отдельных зубов устраняют по общепринятой методике.

При расщелине верхней губы и альвеолярного отростка обычно наблюдаются уплощение переднего участка верхней зубной дуги, поворот по оси центрального резца, граничащего с расщелиной, отсутствует боковой резец и имеются сверхком­плектные зубы в области расщелины.

Ортодонтическое лечение состоит в удалении по показаниям сверхкомплектных зубов, исправлении положения передних зубов, замещении дефекта альвеолярного отростка и бокового резца путем протезирования, наблюдении за формированием постоянного прикуса.

Изолированная расщелина неба. При врожденной расщелине неба дети нуждаются в постоянном врачебном наблюдении и помощи специалистов различного профиля. Ее следует оказывать с первых дней жизни ребенка до полного формирования костей лицевого скелета. Комплекс врачебных мероприятий включает оказание хирургической, ортодонтической. помощи, а также помощи специалистов других профилей — оториноларинголо-гов, фониатров, логопедов, педиатров, психоневрологов и др. Эта помощь должна быть сочетанной и последовательной.

Сообщение между ротовой и носовой полостями при врож­денной расщелине неба затрудняет сосание, глотание, дыха­ние, а в дальнейшем речь и жевание (рис. 17.1). Этот дефект может быть закрыт хирургическим или протетическим методом.

При расщелине язычка Или всего мягкого неба зубочелю-стные аномалии обычно выражены нерезко. Для нормализации функций зубочелюстной системы, роста и развития челюстей показано хирургическое лечение (велопластика). При расщели­не мягкого и твердого неба в связи со значительным наруше­нием функций зубочелюстной системы (дыхание, глотание, речь, жевание), миодинамического равновесия мышц, окружа­ющих зубные ряды, развивается сужение верхнего зубного ряда, углубляется резцовое перекрытие, изменяется расположение передних зубов. Ортодонтическое лечение должно быть направ­лено на устранение перечисленных нарушений. Для закрытия дефекта неба используют по показаниям обтураторы и выпол­няют уранопластику.

Сквозная односторонняя расщелина губы, альвеолярного отро­стка и неба. Младенческий период. При врожденной сквозной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба наблюдаются типичные нарушения формы верхней челюсти. При односторонней расщелине малый фрагмент верхней челю­сти смещается в сагиттальном направлении, а его передний участок — в оральном; большой фрагмент смещается в сторону расщелины. При этом нарушается симметрия верхней челюсти, Уплощается ее передний участок. Показано раннее исправление формы верхней челюсти по методу Мак-Нила. Его эффектив-

Рис 17 1 Изолированная расщелина неба у больной Р

i) — врожденная расщелина твердого и мягкого неба (3 года), б — типичная мимика во время речи, в — напряжение мимических мышц в покое, г — функция мимических мышц нормализована в результате пользования обту­ратором (7 лет)

ность подтверждена И. С. Рубежовой, Л. Е. Фроловой, Ф. Я. Хо-рошилкиной, I Schmith-Flath и др. Форму верхней челюсти исправляют в возрасте до 3 мес пластинкой с винтом или пружиной Коффина и внеротовыми отростками (пластмассо­выми или проволочными).

При помощи эластичной тяги внеротовые отростки присо­единяют к чепчику. Винт или пружину Коффина располагают с учетом направления перемещения фрагментов верхней челю­сти. Нередко применяют два винта или две пружины. Аппарат корригируют через 3 дня. После исправления формы верхней челюсти механически-действующий аппарат заменяют ретен-ционной пластинкой с внеротовыми отростками, присоединя-

емыми эластичной тягой к чепчику. По мере прорезывания временных зубов для них выпиливают ложе. Ребенок пользуется таким аппаратом до велопластики, т. е. до 1 года 2 мес Уст­ранение дефекта мягкого неба улучшает кровоснабжение его тканей, способствует росту и развитию костных пластинок твердого неба и уменьшению расщелины до узкой щели Мышцы мягкого неба благодаря нормализации их функции после ве­лопластики развиваются лучше.

Период формирующегося и сформирован­ного временного прикуса. После операции велопла­стики обычно изготавливают новую ретенционную пластинку для верхней челюсти, которую фиксируют к чепчику Цель этой пластинки — закрыть дефект твердого неба. По мере прорезы­вания молочных моляров можно отказаться от внеротовой фиксации съемного аппарата и изготовить аппарат со стрело­видными кламмерами Шварца, кламмерами Адамса или дру­гими

Последующее ортодонтическое лечение по методу Мак-Нила заключается в стимулировании роста верхней челюсти по краям расщелины с целью ее сужения. Применяют пластинку для верхней челюсти с пелотами, обращенными в сторону краев расщелины неба, или с тонкими проволочными приспособле­ниями. Ими усиливают давление на слизистую оболочку по краям расщелины, вызывая ее раздражение и рост кости. Постепенно края расщелины сближаются. Пластинка закрывает дефект неба. Для определения ширины расщелины и дальней­шего наблюдения за ее уменьшением получают оттиск с вер­хней челюсти ребенка альгинатной или силиконовой оттиск-ной массой, отливают модель и измеряют ширину дефекта неба в переднем, среднем'и заднем участках. После велопластики по Швекендику и последующего ортодонтического лечения по Мак-Нилу в значительной степени нормализуются функции мягкого неба, дыхания, глотания, обеспечивается разобщение ротовой и носовой полостей, стимулируется рост по краям расщелины, что вызывает ее сужение. Если велопластика не произведена, то в периоде временного прикуса ортодонтическое лечение должно включать по показаниям расширение верхнего зубного ряда пластинкой с винтом или пружиной Коффина.

При лечении зубочелюстных аномалий в конечном периоде временного прикуса (от 5,5 года до 6 лет) следует принимать меры к задерживанию роста нижней челюсти в длину с по­мощью шапочки с подбородочной пращой и внеротовой ре­зиновой тяги. Нужно направлять усилия на нормализацию функций зубочелюстной системы, применяя лечебную гимна­стику и ортодонтические аппараты — активаторы Френкеля и PR-Ill. Лечение по методу Френкеля наиболее эффективно в

конечном периоде молочного прикуса и начальном периоде сменного, т. е. от 5,5 года до 9 лет. Этому методу отдают пред­почтение при наличии сагиттальной щели между резцами. Для исправления положения верхних резцов применяют пружины, которые присоединяют к верхнегубным пелотам или боковым щитам регулятора.

Период сменного прикуса. Лечение заключается в хирургических, ортодонтических, общеукрепляющих меро­приятиях и обучении у логопеда. В 6—7 лет, перед поступлением ребенка в школу, осуществляют уранопластику — второй этап операции по Швекендику или радикальную уранопластику. Через 2 нед после операции по Швекендику ребенка направляют к логопеду. После радикальной уранопластики следует формиро­вать свод неба стенсом, наслоенным на защитную пластинку. Через 1—1,5 мес пластинку заменяют съемным протезом с не­достающими зубами и кламмерами, что предотвращает суже­ние верхнего зубного ряда.

Во время смены временных зубов постоянными морфоло­гические и эстетические нарушения обычно становятся более выраженными, так как рост верхней челюсти нарушен в ре­зультате врожденного.дефекта и адентии верхнего бокового резца. Усугубляются асимметричное сужение верхнего зубного ряда и уплощение переднего участка верхней зубной дуги. Централь­ный резец, граничащий с расщелиной, прорезывается со сто­роны неба и отклоняется латерально. Нередко наклоняются орально и другие верхние резцы. Становится более выраженным зубоальвеолярное укорочение в области клыка, граничащего с расщелиной, а также в области первых и вторых молочных моляров. Зубоальвеолярному укорочению способствует мезиаль-ный наклон коронки клыка на стороне расщелины. Выявляют сверхкомплектные зубы в области расщелины ^прорезавшиеся или ретенированные). Наблюдается множественное кариозное разрушение коронок верхних временных моляров, а также постоянных резцов и первых моляров. Оно приводит к непра­вильному смыканию боковых зубов из-за их мезиального сме­щения в сторону разрушенных кариесом или потерянных зубов. Нередко возникает принужденное смещение нижней челюсти вперед или в сторону.

С возрастом выраженность зубоальвеолярных нарушений при односторонней расщелине губы, альвеолярного отростка и неба нарастает. Вопрос о показаниях к удалению сверхкомплектных зубов, расположенных в области расщелины, следует решать лишь после оценки рентгенограммы верхней челюсти. Сверх­комплектные зубы предотвращают дальнейшее сужение верх­ней челюсти; в связи с этим в периоде сменного прикуса их желательно сохранять. Подлежат удалению лишь разрушенные

сверхкомплектные зубы и препятствующие исправлению поло­жения других зубов.

У детей нередко укорочена уздечка языка. Недостаточная подвижность языка усугубляет перечисленные морфологичес­кие нарушения и обусловливает неправильную артикуляцию языка в покое и во время функции. Наблюдаются выраженные функциональные расстройства — ротовое дыхание, неправиль­ное глотание, нарушение речи, а также откусывания и пере­жевывания пищи, что усугубляет морфологические отклонения. Для устранения перечисленных нарушений применяют меха­нически-действующие, функционально-действующие и функ­ционально-направляющие ортодонтические аппараты.

Рост верхней зубной дуги стимулируют с помощью пластин­ки для верхней челюсти с секторальным распилом, кламме­рами и приспособлениями для передачи давления винта на нижнюю челюсть. При незначительном обратном резцовом перекрытии (до 1,5 мм) прикус повышают с помощью той же плас1инки с окклюзионными накладками на боковые зубы, устанавливая режущие края резцов на одном уровне. Для уси­ления давления винта на верхние резцы пластинка должна прилегать к их небной стороне до режущих краев. Чтобы пре­дотвратить нежелательный дистальный сдвиг боковых зубов, сочетают действие этого аппарата с применением межчелюс­тной резиновой тяги между съемными пластинками для обеих челюстей, а также закрепляют в базисе пластинки концы проволочной скобы, опирающейся на нижние передние зубы и передающие на них давление. Аномалии положения верхних зубов исправляют, присоединяя пружины к базису съемного аппарата для верхней челюсти либо с помощью пластинки с секторальным распилом для перемещения отдельных зубов или их групп: передних зубов в вестибулярном направлении — боковых — в трансверсальном.

Для расширения верхней челюсти используют пластинку с винтом или пружиной Коффина с сагиттальным распилом. Дозировать силу действия пружины труднее, чем винта, однако ее преимущество заключается в непрерывном действии.

Для задерживания роста нижней челюсти в периоде проре­зывания нижних первых постоянных моляров, а затем цент­ральных и боковых резцов применяют механически-действую­щие приспособления — шапочку с подбородочной пращой и внеротовой резиновой тягой. Если нижние резцы расположены тесно или незначительно отклонены орально, то при резком недоразвитии верхней челюсти с целью компенсации размеров ^бных дуг показано последовательное удаление отдельных нижних зубов по Хотцу.

Расширяющая пластинка для нижней челюсти при значи-

тельном сужении ее зубного ряда и язычном наклоне боковых зубов имеет следующие особенности: нижние ее края утолще­ны, на временные моляры делают окклюзионные накладки используют разновидности кламмеров, препятствующие norpy.' жению пластинки.

В начальном периоде сменного прикуса эффективны регу­лятор функций FR-III для лечения мезиального прикуса, от­крытые активаторы Кламмта и бионаторы Бальтерса с верхне­губными пелотами. Можно применять эджуайз-технику, аппа­раты Энгла, кольца с крючками на подлежащие перемещению верхние резцы, сочетая их с аппаратом Брюкля и межчелю­стной резиновой тягой. Учитывая недостатки несъемных аппа­ратов Энгла (травма десневых сосочков лигатурами, затруднен­ный уход за полостью рта и зубами), следует сокращать период пользования этими аппаратами. Для завершения лечения и ретенции достигнутых результатов аппараты Энгла заменяют съемными пластинками с межчелюстной резиновой тягой.

Период постоянного прикуса. Степень выражен­ности морфологических и функциональных нарушений увели­чивается с возрастом. Эти нарушения могут быть обусловлены:

1) рубцовой деформацией верхней губы, степенью ее подвиж­ности и укорочения, возможностью смыкания губ в покое, выраженностью преддверия полости рта в переднем участке верхней челюсти; 2) рубцовой деформацией верхней челюсти и крылочелюстных складок; 3) подвижностью мягких тканей мягкого неба, задней стенки глотки, языка (степень укороче­ния его уздечки), величиной небно-глоточных миндалин; 4) пе­риодом потери сверхкомплектных или других зубов; 5) коли­чеством зачатков верхних постоянных зубов (отсутствие зачатка бокового резца на стороне расщелины, зачатков верхних тре­тьих моляров); 6) рубцовой деформацией носа, искривлением носовой перегородки, величиной нижних носовых раковин;

7) временем начала ортодонтического лечения и пользования зубочелюстным протезом.

На основании изучения диагностических моделей верхней челюсти в симметроскопе и анализа данных их измерения выделены основные формы верхнего зубного ряда при анома­лиях, обусловленных врожденной односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба в зависимости от положения фрагментов верхней челюсти и зубов [Хорошил-кинаФ.Я., 1970] (рис. 17.2).

В препубертатном периоде в связи с прорезыванием нижних вторых постоянных моляров и физиологическим повышением прикуса смыкание зубных рядов ухудшается. Такое нарушение наблюдают и у тех больных, лечение которых успешно прове­дено в периоде сменного прикуса и которые регулярно пользу-

Рис. 17.2. Формы верхнего зубного ряда при аномалиях прикуса, обусловленных врожденной односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба в зависимости от положения фрагмен­тов челюсти и зубов (по Хорошилкиной).

а — незначительно суженный зубной ряд; б — ступенеобразный зубной ряд;

в — уплощенный зубной ряд; r — сдавленный зубной ряд.

ются ретенционными аппаратами с межчелюстной тягой. В случае отсутствия зачатков одного или двух верхних третьих моляров в возрасте 14 лет и старше рост верхней челюсти нарушается в результате давления рубцово-измененной верхней губы на ее передний участок. Рост нижней челюсти усиливается при уп-лощенной форме свода неба, низком расположении языка и прорезывании нижних третьих постоянных моляров (рис. 17.3, 17.4). Если эти зачатки имеют мезиальный наклон коронок, то при прорезывании их положение нормализуется, мезиальное смещение зубов усиливается, что ухудшает смыкание зубных рядов, уменьшает глубину резцового перекрытия, приводит к появлению обратного перекрытия и сагиттальной щели между резцами. Это следует учитывать при планировании последова­тельности проведения комплексных лечебных мероприятий и определении прогноза формирования прикуса.

Ортодонтическое лечение подростков при резко выраженных зубочелюстных аномалиях проводят в основном при помощи несъемных ортодонтических аппаратов эджуайз-техники, Энгла в сочетании с пластинкой для нижней челюсти с наклонной плос-

Рис. 17.3. Односторонняя врожденная расщелина губы, альвеолярного отростка и неба у больного Н.

1—3 — до ортодонтического лечения (7 лет); 4 —осанка нарушена; 5, 6 — форма лица улучшилась в результате ортодонтического лечения с помощью регулятора функции Френкеля III типа (9 лет); 7—9 — форма лица ухудшилась в результате увеличения нижней челюсти (18 лет). Объяснение в тексте.

Рис. 17.4. Контуры, скопированные с ортолантомограмм челюстей того же больного.

а — адентия | 8, резкий медиальный наклон коронок 8 | 8 (14 лет); б — оси наклона 8 | 8 нормализовались, мезиоди сталь нов соотношение боковых зубов ухудшилось (17 лет).

костью и межчелюстной тягой. На неправильно расположенных верхних зубах укрепляют дополнительные кольца с различными приспособлениями для фиксации лигатурных повязок. К верх­ней дуге в ее переднем участке по показаниям припаивают металлические приспособления для укрепления на них верхне­губных пел ото в, впереди опорных зубов — крючки для наложе­ния резиновых колец в случае применения межчелюстной тяги. На нижней дуге крючки располагают в области клыков.

При резком сужении верхнего зубного ряда можно приме­нить аппарат Дерихсвайлера. На вестибулярной стороне коро­нок для опорных моляров укрепляют трубки, в которые вводят концы назубных дуг для одновременного исправления положе­ния верхних резцов с помощью межчелюстной тяги.При тесном

расположении нижних передних зубов, наличии сагиттальной щели между резцами, врожденном отсутствии зачатков верхних третьих постоянных моляров и нормальной величине языка с целью ортодонтического лечения удаляют отдельные нижние зубы, чаще первые постоянные моляры С помощью аппаратов Энгла, эджуайз-техники и межчелюстной тяги исправляют по­ложение зубов и нормализуют прикус

Лечение подростков и взрослых наиболее эффективно после предварительной компактостеотомии в области перемещаемых зубов. В случаях чрезмерного увеличения языка и нижней че­люсти показано хирургическое вмешательство

Сквозная двусторонняя расщелина губы, альвеолярного отро­стка и неба. При такой аномалии передние участки боковых фрагментов верхней челюсти смещаются орально, что приво­дит к симметричной деформации верхней челюсти и ее наи­большему сужению на уровне клыков и первых временных моляров Межчелюстная кость обычно смещена вестибулярно и нередко повернута по оси, ее расположение влияет на степень сужения верхней челюсти Альвеолярный отросток в области клыков, а также временных моляров укорочен В области рас­щелины альвеолярного отростка находятся сверхкомплектные зубы Соотношение челюстей в мезиоди стальном направлении нередко нарушено

Младенческий период. Устранение деформации верхней челюсти начинают с ее неравномерного расширения, а именно большего в переднем участке и меньшего в боковых С этой целью применяют метод Мак-Нила и съемный аппарат свинтом, пружиной Коффина и другими приспособлениями для установления в правильном положении боковых фрагмен­тов верхней челюсти и межчелюстной кости Такой аппарат изготавливают с внеротовыми отростками для его прикрепле­ния с помощью эластичной тяги к чепчикуФорму верхней челюсти исправляют до трехмесячного возраста, затем изготав­ливают ретенционный аппарат При прорезывании молочных зубов дляних выпиливают ложе в базисе аппарата

Период временного прикуса После велопласти-ки ортодонтическое лечение по Мак-Нилу продолжают анало­гично лечению при односторонней сквозной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба Стимулируют рост верхней челюсти по краям расщелины. Перед поступлением в школу осуществляют второй этап операции по Швекендинуили ра­дикальную уранопластику

Период сменного прикуса При прорезывании резцов, расположенных на межчелюстной кости, проявляется их неправильная закладка Центральные резцы повернуты вок­ругоси, отклонены оральноБоковые резцы либо отсутствуют,

Рис 17 5 Больная Д Двусторонняя врожденная расщелина губы, аль­веолярного отростка и неба

<i — в начале ортодонтического лечения (8 лет), б — после вестибулярного перемещения резцов, в — дефект неба закрыт плавающим обтуратором г — диагностические модели чечюстеи (слева — до лечения, справа — после лечения), Д — отдаленные результаты лечения (22 года)

либо имеют неправильно сформированную коронку и распо­ложены аномально В области дефекта альвеолярного отростка, а также по краям расщелины обычно находятся сверхкомплек­тные зубы Прикус нарушен, соотношение боковых зубов чаще листал ьное, в переднем участке зубных дуг глубокое резцовое перекрытие, в области верхних клыков и первых временных моляров — зубоальвеолярное укорочение и нередко открытый прикус

После радикальной уранопластики проявляется рубцовая деформация верхней челюсти Происходит ее сужение, форми­руется двусторонний вестибулярный перекрестный прикус больше выраженный в области молочных клыков и моляров' Нередко отсутствуют контакты между верхними и нижними клыками и первыми временными молярами

Для расширения верхней челюсти применяют съемные расширяющие пластинки с винтом или пружиной Коффина и кламмерами. Используют винты для неравномерного расшире­ния, а именно большего в переднем участке верхней челюсти. При наличии устойчивых временных зубов применяют аппа­раты Дерихсвайлера, Левковича. В зависимости от расположе­ния межчелюстной кости и верхних резцов выбирают способ их исправления Для установления верхних постоянных резцов в зубном ряду используют эджуайз-технику, аппараты Энгла с межчелюстной тягой (рис. 17.5). В случае отсутствия межчелюс­тной кости после расширения верхней челюсти замещают де­фект с помощью съемного протеза. После устранения резко выраженных нарушений прикуса при подвижной межчелюстной кости пользование ретенционным аппаратом является обязатель­ным до смены молочныхзубов постоянными. Чаще применяют съемный пластиночный аппарат с кламмерами, вестибулярной дугой и накусочной площадкой в переднем участке.

Период постоянного прикуса. Морфологические и функциональные нарушения с возрастом усугубляются Если ортодонтическое лечение не проводилось, то деформация верхнего зубного ряда усиливается. Исследование диагностичес­ких моделей верхней челюсти в симметроскопе и анализ данных их измерения позволили выделить основные формы верхнего зубного ряда при аномалиях, обусловленных врожденной двусторонней (рис. 17 6) расщелиной верхней губы, альвеоляр­ного отростка и неба, в зависимости от положения фрагментов верхней челюсти и зубов [Хорошилкина Ф Я , 1970].

Причины, обусловливающие степень выраженности морфо­логических и функциональных нарушений при двусторонней расщелине, те же, что и при односторонней Однако, кроме них, имеют значение направление и степень смещения меж­челюстной кости или ее отсутствие и положение боковых фрагментов верхней челюсти. Межчелюстная кость может на­ходиться между боковыми фрагментами верхней челюсти в правильном положении или может быть незначительно смеще­на; при этом передние участки боковых фрагментов верхней челюсти располагаются ближе к средней линии, центр их вращения находится в области моляров. Нарушения прикуса выражены незначительно. Ортодонтическое лечение заключает­ся в неравномерном расширении суженных участков верхнего

Рис 17 6 Формы (1—111) верхнего зубного ряда при аномалиях при­куса, обусловленных врожденной двусторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба (по Ф Я Хорошилкиной)

I — суженный зубной ряд; II — вытянутый зубной ряд, III — укороченный зубной ряд

зубного ряда и исправлении положения центральных резцов. При их кариозном разрушении и наличии дефектов зубного ряда и альвеолярного отростка в области расщелины ортодон­тическое лечение завершают протезированием. Предпочтение отдают съемным протезам.

Межчелюстная кость может быть значительно смещена вперед и нередко повернута по оси. При этом передние участки фраг­ментов верхней челюсти значительно смещаются к средней линии. Сошник бывает изогнут в вертикальном направлении, что увеличивает глубину резцового перекрытия. Показаны неравномерное расширение верхней челюсти с помощью ор-тодонтических аппаратов и хирургическое лечение — ступене-образная остеотомия на сошнике с иссечением отдельных его участков. При небном расположении межчелюстной кости, ее недоразвитии эстетика лица резко нарушается Ортодонтичес­кое лечение заключается в неравномерном расширении верх­ней челюсти, вестибулярном перемещении центральных рез­цов, исправлении поворота их вокруг оси. В старшем возрасте коронки верхних центральных резцов бывают разрушены, поэтому их восстанавливают протезированием.

В случаях отсутствия межчелюстной кости после компакто-стеотомии расширяют верхний зубной ряд, устраняют перекре­стный прикус и замещают дефект верхней челюсти путем протезирования.

Длительность ортодонтического лечения зависит от вида врожденной расщелины и степени выраженности морфологи­ческих и функциональных нарушении в челюстно-лицевой области. Активное ортодонтическое лечение обычно сменяется периодами ретенции достигнутых результатов. По данным М. Т. Билаловой (1978), средняя продолжительность аппаратур­ного ортодонтического лечения при врожденной расщелине губы и альвеолярного отростка составляет 6,8±1,5 мес, при изоли­рованной расщелине неба — 20,9+2,5 мес, при односторонней расщелине губы, альвеолярного отростка и неба — 38,6±5,5 мес, при двусторонней — 47,1±6,7 мес.

После поэтапного комплексного лечения (ортодонтические, хирургические, миотерапевтические, протетические методы, обучение у логопеда и др.) требуются периоды ретенции до­стигнутых результатов. После лечения зубочелюстных анома­лий, обусловленных одно- или двусторонней расщелиной, такие периоды длятся до следующего этапа лечебных мероприятий. При прогнозировании устойчивости результатов комплексного лечения следует учитывать степень оссификации скелета и нарушения минерализации коронок и корней постоянных зубов. У таких больных нередко наблюдается недостаточная оссифи-;

кация скелета. Сравнение периодов минерализации коронок и ;

корней постоянных зубов у пациентов с одно- и двусторонней врожденной расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба j со средней нормой свидетельствует о задержке минерализации ;

постоянных зубов в периоде раннего сменного прикуса (6—8 лет), что является отражением общего состояния организма. Такие нарушения являются показанием к удлинению периода • ретенции достигнутых результатов лечения. |

При врожденной сквозной двусторонней расщелине губы,, альвеолярного отростка и неба нередко нарушаются сроки' прорезывания постоянных моляров и последовательность их| прорезывания на челюстях, что является отражением наруше-я ний их минерализации. Следует обращать внимание на степень" выраженности ротового дыхания, неправильного глотания,! неправильной артикуляции языка с окружающими тканямиво|время речи, увеличения языка, а также небно-глоточных] миндалин, деформации и уплощения свода неба и другие'1 нарушения, способствующие рецидиву аномалий прикуса.з Ортодонт должен наблюдать за такими больными с первых дней ] жизни до старости. В юношеском возрасте необходима медико-| генетическая консультация, i

Хирургическое лечение при врожденных пороках развития лица и челюстей бывает наиболее успешным с точки зрения! дальнейшего развития зубочелюстной системы, если имеется] преемственность в лечении таких больных различными специ-|

алистами (хирурги, ортодонты, ортопеды, педиатры и др.). С ортодонтической точки зрения возрастные показания к пла­стике верхней губы зависят от вида расщелины и расположения фрагментов верхней челюсти. При расщелине губы и альвео­лярного отростка, сквозной односторонней или двусторонней расщелине губы, альвеолярного отростка и неба без нарушения расположения фрагментов верхней челюсти губу у ребенка можно оперировать сразу после рождения. В случаях нарушения рас­положения фрагментов верхней челюсти целесообразно до трехмесячного возраста исправить форму верхней челюсти по методу Мак-Нила, а затем выполнить хейлопластику.

Ортодонтическое исправление формы верхней челюсти, особенно при односторонней и двусторонней врожденной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба, облегчает хейлопластику в связи с нормализацией расположения верхней губы. Установление в правильном положении смещенной впе­ред межчелюстной кости до трехмесячного возраста и закреп­ление результатов ортодонтического лечения создают условия для более эффективного выполнения хейлопластики. Если ор­тодонтическое лечение не было проведено своевременно, то в возрасте старше 3 мес межчелюстная кость значительно сме­щается вперед за счет роста сошника, нередко поворачивается вокруг оси, что значительно затрудняет хейлопластику. Под давлением рубцово-измененной верхней губы после хейлопла­стики направление роста и местоположение межчелюстной кости изменяются. Она смещается вниз и назад. В результате такого нарушения увеличивается зубоальвеолярная высота, углубляет­ся резцовое перекрытие. Нередко межчелюстная кость смеща­ется орально, что в дальнейшем вызывает неправильное про­резывание верхних постоянных передних зубов. Такие наруше­ния, трудно устранимые в школьном возрасте, можно предуп­редить путем своевременного оказания ортодонтической помо­щи и последующей хейлопластики в младенчестве.

Относительно возрастных показаний к пластике неба с ортодонтической точки зрения единого мнения нет. Выбор возрастного периода зависит от вида расщелины. При расще­лине мягкого или мягкого и твердого неба показана велопла-стика. При сквозной одно- или двусторонней расщелине губы, альвеолярного отростка и неба целесообразно применять двух­этапную операцию по Швекендику и ортодонтическое лече­ние, направленное на стимулирование роста верхней челюсти по краям расщелины по Мак-Нилу.

Первый этап операции заключается в велопластике (пластика мягкого неба), которую производят в возрасте от 10 До 14 мес, когда масса тела ребенка достигает 10—12 кг. При часто встречающейся ширине расщелины до 12 мм послабля-

19. 579

ющих боковых разрезов по крылочелюстным складкам не де­лают, а следовательно, в этой области не возникает рубцов влияющих на дальнейшее развитие челюстей Такая пластичес-' кая операция и последующее ортодонтическое лечение по Мак-Нилу обеспечивают правильную функцию мышц мягкого неба, дальнейший рост верхней челюсти по краям расщелины, умень­шение размеров последней за счет сближения ее краев, раз­витие боковых участков челюстей, нормализацию прикуса Важно также подчеркнуть, что в результате пользования ортодонти-ческим аппаратом форма свода неба не нарушается, сужения верхней челюсти не происходит.

Второй этап операции — закрытие оставшегося дефекта в возрасте 5—6 лет, т. е. перед поступлением в школу

За пластику неба в возрасте 1 года или ранее высказываются немногие, в 3—4 года — В. С. Дмитриев, С Д Терновский, С. И. Воздвиженский и др., в 6—7 лет, т. е перед поступлением в школу — А. И. Евдокимов, Н. М. Михельсон, Ф М Хитров, в 12 лет и старше, т. е. в период постоянного прикуса, — А. А. Лимберг. Исследования, проведенные М. М. Ванкевич, Е Е Бабицкой, 3 И Часовской и др, показали, что ранняя радикальная уранопластика способствует задержке роста верх­ней челюсти и ее рубцовой деформации Возникает необходи­мость формирования свода неба после радикальной урано-пластики, чего достигают применением специальных пластинок

Сроки проведения корригирующих операций в области носа, верхней губы, преддверия полости рта и неба зависят от сте­пени выраженности морфологических и функциональных на­рушений в зубочелюстной системе и эстетических нарушений Если после пластики верхней губы наблюдаются ее рубцовое стяжение, укорочение, ограничение подвижности, отсутствует преддверие полости рта в области верхних резцов, то с орто-донтической точки зрения показана корригирующая пласти­ческая операция, особенно при односторонней сквозной рас­щелине губы, альвеолярного отростка и неба Ее следует про­водить перед прорезыванием первых постоянных моляров и сменой резцов, т. е. в 5,5—6,5 года. Этот возрастной период наиболее благоприятен для начала ортодонтического лечения, поскольку совпадает с периодом активного роста челюстей и возможностью применения ортодонтических аппаратов Регуля­тором функций III типа можно устранить давление рубцово-измененной верхней губы на верхнюю челюсть, стимулировать ее рост и задержать рост нижней челюсти. Отсутствие преддве­рия полости рта в области резцов затрудняет применение этого аппарата

Если корригирующая операция своевременно не выполне­на, то ротовое дыхание и неправильное глотание при такой

деформации тормозят рост верхней челюсти, способствуют низкому расположению языка и при нарушении функции его — стимулированию роста нижней челюсти. С возрастом нарушение роста челюстей приводит к резко выраженным аномалиям Прикуса и деформации лица

Чем резче выражена аномалия зубочелюстной системы, тем шире показания к применению сочетанных методов лечения Лечебная гимнастика, хирургические операции, зубочелюстное протезирование, лечение зубов и заболеваний слизистой обо­лочки полости рта, ортопедическое и оториноларингологичес-кое лечение, логопедическое обучение и другие виды помощи могут предшествовать ортодонтическому лечению, сочетаться с ним или применяться после него. Использование комплек­сных методов диагностики зубочелюстных аномалий и дефор­маций и их лечение — залог достижения устойчивых резуль­татов.

Зубочелюстное протезирование при дефектах верхней челюсти, обусловленных врожденной расщелиной. М. П. Барчуков, М. М. Ванкевич, А Н. Губская, А. Ф Ерофеевских, Л В. Иль-ина-Маркосян, А. А. Колосов и Н. Н Каспарова, А. В Криц-кий, И. С Рубежова 3. И. Часовская и др считают возможным закрывать дефект неба путем протезирования. Л. В Ильина-Мар-косян теоретически обосновала необходимость протезирования детей с дефектами зубов, зубных рядов, а также с врожденным дефектом неба Она рекомендует во время кормления детей грудного возраста вкладывать в полость рта пластинку из эла­стичной пластмассы, закрывающую дефект, а для детей в возрасте 3 лет и старше изготавливать обтураторы По мнению 3. И. Часовской, И. С. Рубежовой, М. П Барчукова и др., с первых дней жизни ребенка необходимо закрывать дефект неба и применять с этой целью обтуратор типа Кеза, называемый «плавающим» Он представляет собой пластинку, плотно при­легающую к твердому небу и дну носовой полости и закры­вающую дефект Задний ее край располагают над верхним констриктором глотки. При рефлекторном сокращении этой мышцы на задней стенке глотки образуется выбухание в виде валика (валик Пассавана), который соприкасается с задним краем обтуратора, поддерживает его и толкает вперед При этом обтуратор слегка смещается — «плавает». Носоглоточное про­странство замыкается при соприкосновении мягкого неба с нижней поверхностью обтуратора.

Затруднения при изготовлении «плавающих» обтураторов для новорожденных состоят в том, что у них верхний констриктор глотки развит недостаточно и не может служить ориентиром для определения местоположения задней границы обтуратора В таких случаях ориентируются на расположение основания

язычка мягкого неба или на середину лимфоидной бляшки на задней стенке глотки, как рекомендовала 3 И Часовская Меж­ду задней стенкой глотки и задним краем обтуратора должно быть пространство (0,5—2 мм) для беспрепятственного про­хождения воздушной струи при носовом дыхании Это про­странство следует увеличивать по мере развития мышц глотки Слизистая оболочка мягкого неба не должна постоянно касать­ся нижней поверхности обтуратора Мягкое небо, поднимаясь, замыкает носоглоточное пространство.

В некоторых случаях при изготовлении «плавающего» обту­ратора детям в возрасте до 4 мес при односторонней сквозной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба трудно обес­печить его фиксацию в связи с недостаточно выраженным нижним носовым ходом на стороне расщелины Изготовление обтураторов в таких случаях откладывают до шестимесячного возраста При недостаточной фиксации «плавающего» обтура­тора его корригируют самотвердеющей пластмассой и после этого выдерживают в холодной воде под повышенным давле­нием

Разобщение ротовой и носовой полостей с помощью обту­ратора защищает слизистую оболочку носовой полости от раздражения пищей, предотвращает евстахииты и связанные с ними осложнения, нормализует функции глотания, дыхания, речи, жевания Чем раньше дети начинают пользоваться «пла­вающим» обтуратором, тем лучше они его осваивают и тем успешнее приобретают навыки речи Нежелательная компенса-торная активность мимических мышц, связанная с затруднен­ным произношением звуков речи, у таких детей отсутствует Речь становится внятной, без гнусавого оттенка Постепенно нормализуются положение языка и функция мышц околоро­товой области Постоянная тренировка мышц мягкого неба при пользовании «плавающим» обтуратором способствует их утол­щению Если до освоения обтуратора при односторонней сквоз­ной расщелине наблюдается привычное мезиальное смещение нижней челюсти, то после его освоения челюсть обычно ус­танавливается в правильном положении, что предупреждает развитие мезиального прикуса

Однако применение «плавающего» обтуратора имеет и не­достатки функция мышц мягкого неба не нормализуется, поскольку дефект не устраняется, а лишь закрывается При сокращении мышц мягкого неба расщелина увеличивается В связи с этим с физиологической точки зрения более пока­заны раннее оперативное вмешательство — велопластика и раннее ортодонтическое лечение по Мак-Нилу

При врожденной сквозной расщелине (односторонней или двусторонней) дефект альвеолярного отростка обычно сочета-582

ется с дефектом зубного ряда — отсутствием бокового резца, а иногда и ранней потерей других зубов При замещении де­фектов зубного ряда следует отдавать предпочтение съемным пластиночным протезам, базис которых можно использовать для укрепления ортодонтических приспособлений Протезы с двойным рядом зубов в переднем участке верхней челюсти рекомендуются только для взрослых На зубах, расположенных под базисом протеза или окруженных пластмассой, следует укреплять коронки и применять для фиксации таких протезов телескопическую систему коронок В указанных случаях жела­тельно отдавать предпочтение ортодонтическому лечению, а не челюстному протезированию После устранения деформации верхнего зуба ряда путем ортодонтического лечения с предва­рительной компактостеотомией условия для зубочелюстного протезирования улучшаются

Прогноз лечения различных разновидностей врожденной расщелины в челюстно-лицевой области неодинаков При изо­лированной расщелине губы, губы и альвеолярного отростка, мягкого или мягкого и твердого неба прогноз лечения благо­приятный При односторонней и двусторонней врожденной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба требуется чередование активных периодов ортодонтического лечения и ретенционных периодов до окончания формирования постоян­ного прикуса

Длительность ретенционного периода зависит от вида рас­щелины, качества проведенных оперативных вмешательств При наличии зубочелюстных деформаций, обусловленных изолиро­ванной расщелиной губы, губы и альвеолярного отростка, мягкого и твердого неба, ретенционными аппаратами следует пользоваться в течение 1 года После исправления деформаций, вызванных сквозной односторонней или двусторонней врож­денной расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба, ретенционные аппараты или протезы следует применять до окон­чания формирования постоянного прикуса, а иногда в течение всей жизни