Анестезия в области лучезапястного сустава

Анатомия. Срединный нерв выходит на переднюю область лучезапястного сустава из-под поверхностного сгибателя пальцев на 4—5 см выше дистальной кожной складки запястья. Здесь он располагается в промежутке между сухожилиями длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя кисти или под ними. Длинная ладонная мышца отсутствует у 16 % людей.

В нижней трети предплечья локтевой нерв располагается латеральнее сухожилия локтевого сгибателя кисти и медиальное локтевой артерии. На 1—2 см выше проксимальной складки запястья нерв делится на две ветви — дорсальную и велярную. Первая, полностью чувствительная, под сухожилием локтевого сгибателя кисти достигает дорсальной локтевой части последней. Вторая, смешанная, идет также вдоль вышеуказанного сухожилия до гороховидной кости, где на ее радиальной стороне подразделяется на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь, полностью чувствительная, иннервирует область гипотенара, мизинец и локтевую сторону безымянного пальца.

Поверхностная ветвь лучевого нерва в нижней трети предплечья проходит между сухожилиями лучевого разгибателя кисти и плечелучевой мышцы. Место выхода нерва из щели между сухожилиями находится на 3—4 см выше проксимальной складки запястья. Нерв направляется дистально и кзади, пересекая длинный абдуктор большого пальца и его короткий разгибатель. Здесь он делится на несколько ветвей, которые иннервируют лучевую сторону тыла кисти. Локтевой, лучевой и срединный нервы часто анастомозируют между собой как в области предплечья, лучезапястного сустава, так и кисти.

Техника. Место вкола иглы для блокады срединного нерва находится в точке пересечения проксимальной складки запястья с ульнарным краем сухожилия лучевого сгибателя кисти. Его легко прощупать, отводя большей палец при попытке согнуть кисть в лучевую сторону.

Вкол проводят тонкой короткой иглой на глубину 0,6— 0,7 см. Веерообразно перемещая иглу поперечно ходу нерва, стараются получить парестезию. После незначительного подтягивания иглы (1 мм) инъецируют 3—5 мл 1 % раствора ксикаина или прилокаина или 1,5 % раствора тримекаина с адреналином или без него. Если парестезия не наступила, то приходится веерообразно вводить до10 млраствора анестетика. В этом случае скрытое время возрастает с 3—5 до 10—15 мин. Блокаду удобно осуществляв при тыльной флексии кисти и подкладывании валика по/ нижнюю треть предплечья.

Точка вкола иглы для блокады локтевого нерва находится на пересечении проксимальной складки запястья с радиальным краем сухожилия локтевого сгибателя кисти. (рис). Тонкую короткую иглу направляют под сухожилие, где, веерообразно перемещая ее конец, стараются получить парестезию, после чего вводят 4—5 мл раствора анестетика. Препараты и их концентрация такие же, как при блокаде срединного нерва. С целью блокады тыльной ветви 2 мл раствора анестетика инъецируют в клетчатку в области волярной поверхности головки локтевой кости, для чего иглу приходится вводить глубже примерно на 1 см. Этого же можно достигнуть путем подкожной инфильтрации на данном уровне от сухожилия локтевого сгибателя запястья в направлении тыльной стороны головки локтевой кости (примерно 5 мл раствора анестетика).

Рисунок 8 Блокада срединного и локтевого нервов в области луче-запястного сустава.

1 — проксимальная складка запястья; 2 — место вкола для блокады локтевого нерва; 3—место вкола для блокады срединного нерва: 4—сухожилие лучевого сгибателя кисти; Б — сухожилие длинной ладонной мышцы: 6 — сухожилие локтевого сгибателя кисти.

Лучевой нерв анестезируют в лучевой ложбинке («табакерка») на уровне проксимальной складки запястья путем подкожной инфильтрации 5—7 мл раствора анестетика между сухожилиями (рис).

Рисунок 9 Блокада поверхностной ветви лучевого нерва в области лучезапястного сустава.

1—сухожилие длинного разгибателя большого пальца; 2—сухожилие короткого разгибателя пальца.

Протяженность инфильтрационной «браслетки» 3—3,5 см: от сухожилий короткого разгибателя и длинного абдуктора большого пальца с одной стороны до длинного разгибателя большого пальца — с другой. Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить подкожные вены. Растворы указанных анестетиков можно применять в 0,5 % концентрации.