Паравертебральная блокада.

Рисунок 11 Анатомия межреберного нерва.

1— симпатическая цепочка; 2—место введения анестетика при паравертебральиой анестезии; 3—белая соединительная веточка; 4—серая соединительная веточка; В—вентральная ветвь; 6—область угла лопатки; 7—задняя подмышечная линия; 8 — кожная боковая ветвь; 9 — передняя подмышечная линия; 10 — дорсальная ветвь.

Показания. выключает все три ветви спинального нерва, т. е. обеспечивает соматическое и висцеральное обезболивание, в связи с чем качественно соответствует результату спинномозговой или эпидуральной анестезии. Паравертебральная проводниковая анестезия от TI до TVI выключает половину грудной клетки. К ней следует прибегать при торакопластике, торакотомии, если невозможно провести интубационный наркоз.

Паравертебральная анестезия от ТVI до LI позволят проводить все виды оперативных вмешательств на одной половине живота, а двусторонняя — на всем животе. В связи с большим количеством инъекций, разработкой более совершенных способов общего обезболивания она в настоящее время выполняется редко. Однако о ней следует помнить в тех случаях, когда оперативное вмешательство производится в отсутствие анестезиолога или при необеспеченности наркозным оборудованием. Некоторые специалисты в брюшной хирургии предпочитают межреберные блокады спинномозговой или эпидуральной анестезии, поскольку наряду с качественным обезболиванием они обеспечивают миорелаксацию без риска падения кровяного давления, что иногда наблюдается при других упомянутых видах блокад. Однако в этих случаях, чтобы обеспечить свободу внутрибрюшинных манипуляций, необходима блокада солнечного сплетения или поверхностный наркоз. Для нижней брюшной хирургии полезным дополнением к межреберным блокадам является инфильтрация слабым раствором анестетика (0,5 % раствор новокаина или тримекаина с добавлением адреналина) подкожной, мышечной и предбрюшинной ткани над передневерхней подвздошной остью.

Межреберные блокады с успехом могут применяться при оперативных вмешательствах в области передней и боковой грудной и брюшной стенок (биопсия молочной железы, удаление кожных опухолей, липом, фибром, рубцов и т. д.). Кроме того, их выполняют с лечебной целью при межреберных невралгиях, множественных переломах ребер, а также при послеоперационной аналгезии.

Техника. Паравертебральная анестезия грудных нервов. У больного в положении лежа, на боку пальпируют и обозначают остистые отростки. По нижнему краю остистого отростка латерально от средней линии на ширину трех пальцев пунктируюткожу иглой марки 08100. Павильон иглы отклоняют на 45°. кнаружи от сагиттальной плоскости (рис). После прохождения мышц игла либо соприкасается с ребром или поперечным отростком, либо сразу проникает в межреберное пространство подвигается в нем, пока не натолкнется на тело позвонка первом случае контакт воспринимается мягко и сопротивление преодолевается на поверхности (при не-больш смещении конца иглы в краниальном или каудальном направлении). Во втором случае контакт происходит большей глубине и сопротивление определяется как сильное. После установления контакта с телом по-звонка иглу подтягивают на 1—2 мм, ставят аспирационную ну и вводят 5 мл раствора анестетика. Затем иглу подтягивают еще па 1 см и повторяют инъекцию 5 мл раствора. Чтобы уменьшить количество вколов в межреберные промежутки, объем раствора анестетика, инъецируемого в одном месте, допустимо увеличить до 20 мл с целью его распространения в смежную паравертебральную полость.