Диагностика

Обследование в стоматологии и, в частности, в ортодонтии, как и в других отраслях ме­дицины, имеет крайне важное значение, так как от его качества зависит весь дальнейший ход лечения. Особенности обследования диктуются возрастом пациента, который иногда, особенно у детей, имеет решающее значение, как в отношении психологического подхо­да, так и в отношении способа лечения в разных фазах развития зубов.

Значение правильного и тщательного обследования иногда недооценивается, оно про­изводится часто поверхностно, или ограничиваются всего лишь осмотром зубов. Для того чтобы стоматологическое обследование выполняло своё назначение, его следует проводить целенаправленно и систематически. Лучше всего оправдывает себя соблюдение одинако-

58 Глава 3- Классификации зубочелюстных аномалий и методы диагностики в ортодонтии

вой последовательности для избежания того, чтобы какой-нибудь из важных признаков не остался незамеченным. Обследование должно включать следующие элементы: 1) анамнез и внешний осмотр пациента, 2) внеротовое обследование, 3) внутриротовое обследование, 4) дополнительные (вспомогательные) методы обследования, и лишь после этого определя­ется диагноз, составные части которого описаны на с. 56, и намечается план лечения.

Общее обследование пациента нельзя, конечно, смешивать с обследованием, напри­мер, у врача-интерниста, к которому прибегают лишь при определённых показаниях. Что­бы получить представление о личности пациента, в преобладающем числе случаев бывают достаточными наружный осмотр (aspectio) и несколько ориентировочных вопросов. Дан­ную часть обследования выгодно поэтому объединить с анамнезом. Таким образом можно получить информацию не только о соматическом состоянии пациента, но и психическом, сведения о котором особенно важны для стоматолога.

При сборе анамнестических данных, особенно у ребёнка, вопросы следует формулиро­вать так, чтобы они были понятны и не наносили травмы. Исходя из поведения детей, мож­но получить ценные сведения для психологически правильного обращения с ними. Иног­да достаточным оказывается анамнез, касающийся непосредственных нарушений. У ма­леньких детей всегда следует принципиально проверять анамнез, опрашивая родителей.

Учитывая, что основным контингентом больных у ортодонта являются дети, следует обра­тить самое серьёзное внимание на психологическую подготовку к исследованиям. Под поня­тием подготовка подразумевается комплекс мероприятий, предназначенных для благоприятного воздействия на психическое состояние ребёнка перед лечением. Недостаточно только говорить с ребёнком, а затем поступать в соответствии с обычной практикой. Необходимо проводить подготовку для каждого отдельного вмешательства, и психологическая репрессия здесь неизбеж­но переплетается с профилактикой. Нельзя забывать также о том, что пациент подвергается психическому воздействию не только под влиянием врача и сестры, но и всей организации приёма.

В дошкольном возрасте ребёнку в большинстве случаев уже приходилось встречаться со стоматологом. Именно в этом возрасте велика готовность ребёнка к страху и опасениям. Внушаемость детей в данном возрастном периоде весьма значительна, и очень важно ис­пользовать её в положительном смысле.

Ребёнок школьного возраста в эмоциональном отношении постепенно стабилизирует­ся и стремится владеть внешними проявлениями своих чувств. Дети, начиная приблизи­тельно с 8-летнего возраста, действительно, за небольшим исключением, не плачут и не сопротивляются при лечении. Однако при внимательном наблюдении за их речью, выра­жением лица и общим поведением оказывается, что они испытывают большой страх. На­чиная со школьного возраста, огромное влияние на всю дальнейшую жизнь оказывает приобретённый индивидом опыт, и нельзя, чтобы он накапливался, если имеет неприят­ный характер.

Умственное развитие ребёнка в школьном возрасте требует как в семье, так и от стома­толога правильного психологического подхода. Приблизительно около 12-летнего возрас­та ребёнок способен логически и абстрактно мыслить, и поэтому ему необходимо надле­жащим образом разъяснить значение заботы о зубах.

В период полового созревания и юношества положение становится ещё более затрудни­тельным, так как молодые люди стремятся выйти из-под влияния своих воспитателей и стать самостоятельными в своих взглядах. Благоприятным обстоятельством в этом возрасте для подкрепления положительного отношения к уходу за зубами могут быть зарождающиеся эс­тетические чувства. Молодые люди не только воспринимают красоту художественного про­изведения, но и начинают следить за своей внешностью, что можно использовать, склонив их к тщательному уходу за зубами. Следует отметить, что слишком «рутинный» подход с не­сколькими привычными присказками и шутками может оказать отрицательное влияние, и поэтому важно уже в первое посещение узнать интересы пациента и даже отметить это В амбулаторной карте При следующем посещении врач может с них начать разговор. Даже ребёнок не хочет быть лишь «случаем», «деталью на конвейере», и поэтому необходима стро­гая «индивидуализация» лечения с учётом эмоциональных свойств и реакций ребёнка.

60 Глава 3- Классификации зубочелюстных аномалий и методы диагностики в ортодонтии

щий выкидыш, что-либо другое (указать, что); узкий или деформированный таз матери, крупный плод, неправильное положение плода, тазовое предлежание, продолжительность родов и метод родоразрешения (нормальное, оперативное вмешательство, пособие по Цо-вьянову, Морисо—Левре, стимуляция окситоцином, маммофизином и т.д.).

Постнатальный период:время рождения (срок, доношенность), рост новорожденного, вес, окружность головы, вид вскармливания, консистенция и химический состав пищи, болезни раннего детского возраста — корь, скарлатина, дизентерия, полиомиелит, рахит, патология верхних дыхательных путей; состояние эндокринной системы, умственные спо­собности, общее развитие ребёнка, осанка, наличие деформаций других частей тела; со­стояние желудочно-кишечного тракта; занятие спортом; привычная поза сна, занятий; тип дыхания (носовое, ротовое), наличие аденоидных разрастаний и увеличение минда­лин, частые насморки, гнусавость.

Учитывают сроки прорезывания молочных и постоянных зубов, ранние патологичес­кие процессы, травмы и оперативные вмешательства в челюстно-лицевой области, свое­временность лечения молочных и постоянных зубов (кариес, пульпит, периодонтит), не­своевременное удаление молочных зубов и причина, своевременность и рациональность протезирования при необходимости, вредные привычки.

Под вредными привычками подразумевают разнообразные детские привычки, отрица­тельно влияющие на рост и развитие челюстных и других лицевых костей и прилегающих к ним мягких тканей. К таким привычкам относятся сосание или прикусывание пальца, языка, губы, карандаша, края одеяла, неправильное глотание и дыхание ртом, статические привычки определённого положения тела во время сна, неправильная речевая артикуля­ция, ночной и дневной бруксизм и другие парафункции.

Некоторые вредные привычки, связанные с нарушением функций зубочелюстной сис­темы, сами дети и родители иногда не замечают. Врач обязан распознать их, обратить на это внимание и принять соответствующие меры. Так, например, привычка ребёнка жевать на одной стороне легко выявляется по отложению налёта и зубного камня на нерабочей стороне. На рабочей стороне можно отметить более раннюю смену зубов. Поспешное пе­режёвывание пищи иногда сопровождается прикусыванием щёк и языка, о чём можно су­дить по участкам кровоизлияния на слизистой оболочке, чаще в области боковых зубов.

Небрежная еда обычно сочетается с привычкой неправильного глотания (см. рис. 110, 111). Очень важно знать, как дышит ребёнок. Если он привык дышать через рот, а старает­ся дышать через нос, то это легко можно заметить по напряжённому выражению лица, вспомогательным движениям крыльев носа, затруднённому вдоху и шумному выдоху. Ребё­нок при этом очень быстро утомляется и вскоре делает глубокий вдох через рот, получая об­легчение. При наличии механического препятствия в носу жевание становится аритмич­ным, неравномерным, происходит задержка дыхания, что может вызвать гипоксию. При выявленном затруднении носового дыхания необходимо направить пациента к отола­рингологу, при нарушении речи — к логопеду, а при выявлении вредных привычек у школь­ников — к невропатологу или психиатру, так как это может явиться не только причиной формирования или усугубления зубочелюстной аномалии, но и невротическим синдромом.

При внеротовом исследовании обращается внимание прежде всего на симметрию лица и его частей, возможность свободного открывания рта. Измеряют расстояние между зубны­ми рядами, которое обычно равно 4,5—5 см. Конфигурация нижней трети лица часто име­ет большое диагностическое значение. Уже по изменению морфологических особенностей этой части лица можно поставить верный диагноз: носогубная и подбородочная складки, углы рта, величина ротовой щели, взаимоотношения между губами, их конфигурация и ли­ния соприкосновения, вид подбородка (скошенный назад, средний или выступающий).

Всё это характеризует ту или иную аномалию прикуса. Например, уплощённая верхняя гу­ба, выступающий подбородок и нижняя губа, перекрывающая верхнюю, являются характер­ными для мезиального прикуса. Резко выраженная подбородочно-губная складка, вывернутая кнаружи нижняя губа, скошенный подбородок, уменьшенная нижняя треть лица свойствен­ны так называемому птичьему лицу и характерны для нижней микрогнатии (см. рис. 79; 80, б).

33- Диагностика

Рис. 59. Степень интенсивности индексов OHI и OHI-S, индек­сы показывают степень мягкого налёта и зубного камня:

ZDI + ECI
OHI-S=--------------

п

О— нет налёта и камня; 1 — налёт покрывает меньше 1/3 поверх­ности коронки и также наддесневой камень; 2 — налётом покры­ты меньше 2/3 коронки и наддесневой камень также и/или от­дельные участки с поддесневым камнем; 3 — налётом покрыто больше 2/3 коронки, также наддесневой камень и/или поддесне-вой камень вокруг коронки.

Осмотр полости рта. Оценка зубной формулы и соответствие её возрасту. При осмотре выявляются аномалии зубов по их цвету и структуре тканей, форме, числу, положению. Обращают внимание на форму альвеолярных и зубных дуг, характер их смыкания. При ис­следовании зубного ряда часто возникает вопрос, не был ли удалён зуб, а если удалён, то какой. Если имеется по обеим сторонам от средней линии неодинаковое количество зубов, а промежутка нет, то значит, один какой-то зуб удалён, т.е. имеется дефект или истинная адентия, а промежуток закрылся в результате перемещения зубов.

Когда речь идёт о резцах и клыках, то легко по форме решить, какой зуб был удалён. Определённые трудности возникают, когда нужно отличить вторые молочные моляры от первых постоянных. При этом мог быть удалён шестой зуб или молочный пятый, на мес­то которого переместился постоянный моляр. Вопрос решается по степени их развития и с помощью рентгенологического исследования.

Описав аномалии отдельных зубов, переходят к изучению взаимоотношений зубных рядов, а затем исследуются челюстные кости. В области боковых зубов отмечают одно- или двустороннее сжатие, чрезмерное или недостаточное развитие альвеолярного отростка этих участков в вертикальном направлении, форму нёба — куполообразную, плоскую или готическую.

Исследуют также состояние слизистой оболочки: нормальное, воспалённое или другие патологические изменения. Оценивают величину и места прикрепления уздечек губ и язы­ка, щёчных тяжей, форму ската альвеолярных отростков и глубину преддверия полости рта.

Осматривают язык, его взаимоотношения с зубными рядами в покое и при глотании. При обследовании необходимо попросить показать кончик языка, тремор которого может быть признаком повышенной деятельности щитовидной железы. Пониженная активность кончика языка, если нет воспаления или новообразования, часто бывает обусловлена ко­роткой уздечкой.

Для оценки гигиены полости рта применяются «Oral Hygiene Index» (OHI) или «Simplified Oral Hygiene Index» (OHI-S) — Green Vermillion (рис. 59).

Признаками вредных привычек могут быть отшлифованные стиранием грани на зубах, заболевание пародонта отдельных или групп зубов, их подвижность, повороты, отсутствие контактов с антагонистами. Не следует забывать, что вредные привычки могут отражаться и на состоянии височно-нижнечелюстных суставов, что проявляется в виде боли или не­ловкости, головной боли. По виду деформации можно предположить наличие той или иной вредной привычки.

Весьма важным фактором является сохранность молочных зубов до их физиологичес­кой смены, характер и время существования дефектов зубных рядов и/или их деформаций и при необходимости — протезирование. Определяют характер движений нижней челюсти (прямо, равномерно, поступательно, толчкообразно, со смещением) при открывании или закрывании рта. Обращается также внимание на смещение или, наоборот, выравнивание межрезцовых линий во время открывания рта. При необходимости проводятся пальпация и аускультация височно-нижнечелюстных суставов.

62 Глава 3- Классификации зубочелюстных аномалий и методы диагностики в ортодонтии

Применяют клинические функциональные пробы (Ильина-Маркосян Л.В.) для диффе­ренциальной диагностики смещений нижней челюсти, помогающие определить направ­ление смещения и возможную причину (см. рис. 405, 406).

Первая проба(изучение в состоянии покоя). При осмотре лица пациента (фас и про­филь) обращают внимание на положение нижней челюсти в покое и во время разговора. Выявляют лицевые признаки аномалии прикуса, если они имеются.

Вторая проба(изучение привычной окклюзии). Пациенту предлагают сомкнуть зубы, не размыкая губ. Если имеется привычное смещение нижней челюсти, то лицевые призна­ки становятся более выраженными, прямо пропорционально величине смещения.

Третья проба(изучение боковых смещений нижней челюсти). Пациент широко откры­вает рот, и при этом изучают лицевые признаки, которые особенно заметны при имею­щемся латеральном смещении. Асимметрия лица при этом усиливается, уменьшается или исчезает в зависимости от причины.

Четвёртая проба(сравнение привычной и центральной окклюзии). Пациент сопостав­ляет зубы поочерёдно в центральной, привычной окклюзии, и при этом сравнивают гар­монию лица. Эта проба позволяет уточнить имеющиеся нарушения: степень смещения нижней челюсти, сужения или расширения зубных рядов, асимметрию.

Для уточнения дистального прикуса (прогнатии) применяется клиническая проба по Эшлеру—Биттнеру. Пациент смыкает зубы в привычной окклюзии, и врач запоминает профиль лица. Затем пациенту предлагают выдвинуть нижнюю челюсть вперёд до прямо­го смыкания передних зубов и нейтрального соотношения шестых зубов. Если профиль при этом улучшается, то аномалия обусловлена недоразвитием нижней челюсти или её ди-стальным положением. При ухудшении профиля причина аномалии заключается в недо­развитии верхней челюсти и её зубного ряда.

Нарушение мышечного равновесия в челюстно-лицевой области отражается на форми­ровании лицевого скелета, развитии и тонусе мышц шеи. Если смотреть в профиль на сто­ящего человека, то центры тяжести его головы, лопаточно-плечевого пояса, бёдер, колен­ных суставов и стоп находятся, как правило, на одной вертикальной линии, что характер­но для гармонично развитой структуры (см. рис. 120). При нарушенной осанке наблюда­ются следующие особенности: наклон головы вперёд, изменение направления взора, пло­ская грудная клетка, уменьшение её переднезаднего размера, изменение угла наклона рё­бер, сколиоз, выпячивание живота, вальвусное (О-образное) искривление ног, плоскосто­пие. Ортодонтическое лечение таких больных совместно с общим ортопедом улучшает осанку или нормализует её. Нарушение осанки, в свою очередь, создаёт предпосылки к на­рушению дыхания, особенно при сагиттальных аномалиях прикуса.

Изучение морфологии молочного прикуса у маленьких детей представляет большие трудности. Окклюзия в молочном прикусе характеризуется фронтальным перекрытием в пределах 1—2 мм, и во время жевания движения нижней челюсти происходят беспрепят­ственно, с распределением нагрузки равномерно на все зубы.

При правильном соотношении в молочном прикусе верхушка бугорка нижних клыков на­ходится между клыками и боковыми резцами верхней челюсти. H.Taatz установила, что такое смыкание имеет место у 59% пробандов, и это было названо нейтральным, или правильным, взаимоотношением (рис. 60). Положение, когда верхушка бугорка верхнего клыка попадает не точно между верхними клыками и боковыми резцами, а несколько смещена кзади, A.Kantorowicz назвал словом «дистализация», что, по его мнению, указывает на «дистально» действующие силы. H.Taatz нашла такую «дистализацию» у 41 % обследованных и попыталась связать с соотношением дистальных поверхностей вторых молочных моляров (см. рис. 37,43).

Она установила, что при нейтральном соотношении клыков моляры смыкаются или с наличием мезиальной ступеньки (52%), или их дистальные поверхности находятся в од­ной плоскости (48%). В то же время при наличии «дистализации» нижних клыков моляры смыкались с наличием мезиальной ступеньки у 19% детей и почти с такой же частотой (17%) имелась дистальная ступенька, а у 64% дистальные поверхности моляров находи­лись в одной плоскости (рис. 60).

различие: + 0,67 мм +1,17 мм + 0,95 мм

Рис. 60. Расположение дистальных поверхностей зубных рядов молочного прикуса в зависимости от ширины вторых молочных моляров (объяснение в тексте).

Эти данные могут служить прогностическим признаком возможного образования в даль­нейшем дистального прикуса, а именно: 1 — если верхний и нижний клыки контактируют «бугорок в бугорок», 2 — если при измерении модели имеется расстояние около 2,0 мм меж­ду дистальной поверхностью верхних и нижних молочных клыков, 3 — если оба зубных ряда заканчиваются дистальной ступенькой или, по меньшей мере, находятся в одной плоскости.

Таким образом, нельзя связывать с дистальным прикусом «дистализацию», так как она встречается гораздо чаще, примерно в соотношении 9:40, и лечения не требует. В то же вре­мя дистальный прикус может образоваться при наличии других неблагоприятных обстоя­тельств, например, при сужении челюсти (уменьшение трансверзального размера) или при протрузионном выстоянии фронтальных зубов.

В постоянном прикусе для оценки ширины зубных дуг применяются общеизвестные индексы Pont, а для определения трансверзального размера зубной дуги молочного прику­са применима другая методика: измерительные точки на верхней челюсти (см. рис. 61) рас­полагаются в самом глубоком месте жевательной борозды первых моляров (передняя ши­рина) и в самой глубокой точке язычно-мезиальной бороздки второго моляра (задняя ши­рина). На нижней челюсти при правильном прикусе соответствующие точки находятся на щёчно-дистальных бугорках первых моляров (передняя ширина) и на средних щёчных бу­горках вторых моляров (задняя ширина).

Если соединить полученную линию передней ширины перпендикуляром Lo с губной поверхностью (ближе к режущему краю) коронки центральных резцов, то получим длину переднего участка зубной дуги (см. рис. 61). В клинике это можно сделать с помощью обыч­ного или ортодонтического циркуля. В таблице 1 представлены данные об этом индексе.

A.M.Schwarz предложил дополнительный метод для определения формы зубной дуги в молочном прикусе. Диагностические модели верхней и нижней челюстей ориентируют по срединной линии, соответствующей срединному нёбному шву, и перпендикулярно к ней по линии, проходящей через поперечные фиссуры вторых моляров (см. рис. 62). Если из точ­ки пересечения провести полуокружность, то она должна проходить через щёчные бугорки молочных моляров, верхушки клыков и режущие края передних зубов. Измерения молоч-

64 Глава 3- Классификации зубочелюстных аномалий и методы диагностики в ортодонтш

Рис. 61. Измерительные точки для определе- Рис. 62. Образец молочной зубной дуги по

ния передней и задней ширины зубных дуг, A.Schwarz с узкой верхней челюстью, тремами

а также передней длины зубной дуги (на верх- и протрузией передних зубов,
ней челюсти Lo) в молочном прикусе.

ных зубных рядов, не имеющих диастем и трем, показали, что трансверзальный размер зуб­ной дуги на 2—3 мм меньше, чем при зубной дуге, имеющей тремы и диастемы, хотя форма её всё равно соответствует полукругу. Трансверзальный размер между нёбными поверхнос­тями вторых моляров, по данным Korkhaus и E.Neumann, должен составлять минимально 28 мм. В противном случае авторы считают, что имеется препятствие росту.

Таблица 1

Индексы для молочного прикуса с диапазоном колебаний в 5% (по Eismann und Warnatsch)

33- Диагностика

Рис.63. Измерение скуловой ширины акушер­ским циркулем.

Рис.64. Определение лицевого индекса (Izard G.).

Для каждого человека нет точной, единственной формы зубной дуги. Определения, данные ещё Мюльрейтером по отношению к нижнему и верхнему зубным рядам, парабо­лический и полуэллиптический соответственно — весьма приблизительны. Тем не менее, имеются попытки геометрического построения зубных рядов на основании ширины зу­бов. Наибольшее предпочтение отдают методу Пона, который, подобно антропологичес­кому индексу головы: ^шиР^{ина х} 1"" _t вычислил 2 индекса. Какую же форму зубной дуги

длина надо создавать при лечении? Прежде всего надо знать пределы для исправления.

В норме существует определённая зависимость между скуловой шириной лица и шириной зубной дуги верхней челюсти. С помощью индекса Pont можно получить данные о величине зуб­ных дуг. Для определения скуловой ширины применяют акушерский циркуль (рис. 63), который устанавливается на 2—2, 5 см впереди от козелка уха. Так как, по данным Изара, для скелетиро-ванного черепа отношение «ширина зубной дуги/скуловая ширина» составляет как 1:2, то необ­ходимо делать поправку на толщину мягких тканей, а именно у детей 6 лет « — 8 мм», у более стар­ших, до 18 лет, необходимо вычитать 10 мм. Например, если у дошкольника величина скуловой ширины равна 110 мм, то из этой цифры вычитается 8 мм и делится на 2. При этом получается соответствующая для данного черепа ширина зубной дуги, а именно 51 мм.

Для определения наибольшей ширины зубной дуги необходимо измерить расстояние между наиболее выступающими точками щёчной поверхности у заднего края молочного моляра (позднее 1, 2, 3-го постоянного моляра). Сравнение между истинной величиной и должной (по индексам Изара* и Пона) наглядно покажет, соответствует ли величина зуб­ной дуги типу черепа или нет.

Исследование и анализ диагностических контрольных моделей.С давних пор учёные об­ратили внимание на необходимость изучения моделей зубных рядов, так как диагноз и план лечения не всегда возможно установить лишь на основании только клинического

* Индекс (IFM — индекс фациальный морфологический, Izard, 1930; рис. 64) определяется по фор

_|И, (oph — gn) х 100 . , . _,

муле 1FM= —----- s—i------ где oph (офрион) — точка пересечения срединной линии лица с каса-

zy — zy

ной к надбровным дугам, gn (гназион) — самая нижняя точка симфиза нижней челюсти, zy (zygion) — ширина лица между наиболее выступающими точками скуловых дуг. По нашим данным, лицевой ин­декс у женщин 18-20 лет составил 10,4+4,2 см, у мужчин 103,3+2,9 см. Эти данные соответствуют средней форме лица (97—103), для узкого и широкого лиц индексы равны соответственно 104 и выше, 96 и ниже.

66 Глава 3- Классификации зубочелюстных аномалий и методы диагностики в ортодонтии

Рис. 65. Модели (диагностические контрольные), сложенные в положении центральной окклюзии.

обследования. В связи с этим предложены различные методики измерения моделей, оп­ределения индексов и составления таблиц. По отношению к цифровым показателям нор­мальной зубной дуги и определяются всевозможные отклонения.

Модели отображают клиническую картину полости рта, и проводимые на них измере­ния помогают определить особенности имеющейся аномалии или деформации. Они необ­ходимы при решении вопроса об удалении того или иного зуба и применении наиболее эффективного ортодонтического аппарата, помогают проследить за изменениями, проис­ходящими в процессе лечения, и сравнить достигнутые результаты.

Этот метод применяется в качестве лабораторного дополнительного. В клинике полу­чают с обеих челюстей пациента оттиски, которые должны отвечать определённым требо­ваниям: хорошие отпечатки зубов, альвеолярной части, апикального базиса, переходной складки, уздечки языка и губ.

По полученным оттискам готовят модели, лучше из прочных сортов гипса. Основание цоколя модели оформляют при помощи резиновых форм, или из других эластичных мате­риалов, или при помощи специальных формирователей. Можно обрезать цоколь так, что­бы углы его соответствовали линии клыков, а основание было бы параллельно жеватель­ным поверхностям.

Имеются многочисленные устройства, ориентирующие модели по отношению друг к другу, краниальной части лицевого скелета и подбородка. На моделях отмечают дату их получения, римской цифрой их первичность, вторичность... и т.д., фамилию и инициалы пациента, номер амбулаторной карты. Такие модели называются диагностическими конт­рольными(рис. 65).

Для того чтобы производить измерения на моделях, используют циркули различных кон­струкций (рис. 66). Кроме этого, применяют другие приспособления. Например, ортокрест (ортодонтический крест, рис. 67), представляющий собой прозрачную целлулоидную или пластмассовую пластинку, на которой нанесены миллиметровые деления. Эту пластинку кла­дут на модель так, чтобы её срединная линия совпадала со срединно-сагитгальной плоскос­тью модели. При помощи ортокреста можно установить имеющиеся отклонения по отноше­нию к фронтальной и сагиттальной плоскостям. Известны различные ортометры, симметро-скопы (рис. 67, в), симметрографы, специальные столы. Следует отметить, что для повседнев­ной практики достаточно измерительных инструментов, представленных на рисунке 66. Из­учают модели по отношению к трём взаимно перпендикулярным плоскостям (рис. 68).

Трансверзальные измерения(отклонения по отношению к сагиттальной плоскости). Не­соответствие верхнего и нижнего зубных рядов часто является следствием их неадекватной ширины. При ортогнатическом прикусе щёчные бугры верхних боковых зубов перекрыва­ют соответствующие нижние (см. рис. 69, /). При суженном верхнем зубном ряде его бо­ковые зубы укладываются в продольную межбугорковую фиссуру нижних боковых зубов

33- Диагностика 67

Рис. 66. Циркули, применяемые в ортодонтии: а, б — с миллиметровыми линейками, в — трёхмерный циркуль по Korkhaus.

Рис. 67. Ортодонтические кресты: а — с миллиметровыми делениями, б — ортодонтический крест, расположенный на модели верхней челюсти, в — симметроскоп по Korkhaus.

Рис. 68. Схематическое отображение трёх взаимно перпендикулярных плоскостей на черепе; орби­тальная плоскость в ряде руководств именуется как «фронтальная» или «туберальная» (объяснение

в тексте).

Рис. 69. Трансверзальное соотношение боковых зубов (Korkhaus), объяснение в тексте.

и образуется двусторонний букхальный перекрёстный прикус или двусторонняя вестибу-лоокклюзия (рис. 69, а). При неравномерно суженной верхней зубной дуге могут быть нор­мальные соотношения верхних и нижних боковых зубов на одной стороне, а на другой — обратные, т.е. односторонняя вестибулоокклюзия (рис. 69, б); при неравномерно расши­ренном верхнем зубном ряде и неравномерно суженном нижнем — боковые зубы одной стороны могут находиться в ортогнатическом соотношении, а на другой — верхние зубы своей нёбной поверхностью касаются вестибулярных поверхностей нижних боковых, что характерно для односторонней лингвоокклюзии (рис. 69, в). При чрезмерно широкой верхней челюсти или резко суженной нижней верхние боковые зубы проскальзывают пол­ностью мимо нижних и образуется двусторонний лингвальный перекрёстный прикус или двусторонняя лингвоокклюзия (рис. 69, г).

Трансверзальные отклонения во фронтальном участке определяются, исходя из совпа­дения или несовпадения срединной линии между центральными резцами верхней и ниж­ней челюсти. Причиной этих отклонений может быть латеральное смещение верхних или нижних резцов по отношению к сагиттальной плоскости (адентия, сверхкомплектные зу­бы, раннее удаление).

Учитывая значение ширины зубного ряда, Пон (Pont, 1907) разработал индекс нормаль­ной ширины. Он нашёл определённую закономерность между суммой поперечных разме­ров четырёх постоянных резцов (SI) и шириной зубного ряда в области премоляров и пер­вых моляров. Если SI разделить на расстояние между первыми премолярами, молярами и умножить на 100, то получается

SI • 100

премолярный индекс =------------------------------------------------------------- = 80;

расстояние между первыми премолярами

SI100

молярный индекс =------------------------------------------------------------ = 64.

расстояние между первыми молярами

Измерение ширины зубного ряда производится между определёнными точками: на верхней челюсти — между серединами фиссур первых премоляров и первых моляров, а на нижней челюсти — точки между первыми и вторыми премолярами и между дисталь-но-щёчными бугорками первого моляра (рис. 70). При ортогнатическом прикусе измери­тельные точки на нижней модели прекрываются соответствующими точками верхней.

Практически индекс Пона рассчитывается следующим образом. Измеряется ширина 4 верхних резцов, каждого в отдельности. Измерение можно производить на моделях.

Рис.70. Таблица (в) и измерительные точки по Pont: а — для верхней челюсти, б — для нижней челю­сти.

но лучше непосредственно в полости рта. Полученную сумму ширины резцов умножают на 100, делят на премолярный индекс (80) и получают цифру, указывающую на нормаль­ную ширину зубного ряда в области премоляров. Например, сумма ширины резцов равна 32 мм • 100 : 80 = 40 мм. Следовательно, нормальная ширина зубного ряда в районе премо­ляров составляет 40 мм при ширине резцов = 32 мм. Соответствующим образом определя­ется нормальная ширина и в области моляров: 32 мм • 100 : 64 = 50 мм.

У пациента или на моделях измеряется фактическая ширина зубного ряда, и по разнице с нормальным показателем определяется сужение или расширение в каждом конкретном случае. Для облегчения работы, чтобы каждый раз не определять нормальную ширину зуб­ного ряда, целесообразно пользоваться таблицей на рисунке 70, в которой уже рассчитана нормальная ширина зубного ряда при той или иной сумме ширины верхних резцов.

Данные, показывающие ширину зубных рядов по индексу Пона, не являются безуслов­ным показателем аномалий. Индекс является только ориентиром, тем более что в его ве­личине не учтены ни индивидуальные, ни половые, ни расовые особенности. Пон опреде­лял индекс среди населения Южной Франции, и, по мнению Коркгауза, если пользовать­ся этим индексом для населения Средней Европы, то ширина зубного ряда получается больше на 1 мм.

Н.Г.Снагина установила зависимость между суммой мезиодистальных размеров 12 по­стоянных зубов и шириной зубных дуг. Ширина последних, по её данным, в области пре­моляров составляет 39,2% от размеров 12 зубов, а в области моляров — 50,4%.

В тех случаях, когда не все верхние резцы прорезались или отсутствуют, ширину зубной дуги можно определить по сумме поперечных размеров нижних резцов, пользуясь индек­сом Тонна. Р.Топп (1937) установил отношение ширины верхних резцов к нижним как 1:0,74 или 4:3, т.е. Si/Si = 1,35.

Сагиттальные измерения(производятся по отношению к фронтальной плоскости). Со­гласно классификации Е.Энгля, если боковые зубы нижней челюсти располагаются впе­реди верхних на половину ширины премоляров, т.е. если середина мезиально-щёчного бу-

70 Глава 3- Классификации зубочелюстных аномалий и методы диагностики в ортодонтии

Таблица 2

Рис.71. Измерение длины переднего от­резка верхней зубной дуги по Korkhaus.

Таблица измерений по Korkhaus

горка верхнего первого моляра укладывается в бороздку между щёчными бугорками одно­имённого нижнего, то такое соотношение зубных рядов обозначается как нейтральное(см. рис. 57, а). Когда нижние боковые зубы располагаются дистально по отношению к верх­ним, т.е. когда мезиально-щёчный бугорок шестого верхнего зуба располагается впереди бороздки между щёчными бугорками шестого нижнего зуба, то говорят о дистальном при­кусе (см. рис. 57, б, в). Если нижние боковые зубы располагаются впереди верхних, т.е. ме­зиально-щёчный бугорок верхнего шестого зуба располагается позади поперечной межбу­горковой бороздки, т.е. между нижним шестым и седьмым, то такое соотношение считает­ся мезиальным прикусом (прогенией).

Сагиттальное соотношение боковых зубов в положении центральной окклюзии обыч­но отмечается на моделях вертикальными чёрточками, проходящими через середину пере­днего щёчного бугорка верхнего шестого зуба (см. рис. 57, 65).

Отклонения в группе фронтальных зубов определяют, пользуясь средними величинами, которые показывают зависимость ширины и длины зубной дуги. Исходной для этих изме­рений является плоскость, параллельная фронтальной. Она проходит через середину фис-сур первых премоляров и пересекает срединно-сагиттальную плоскость. От губной поверх­ности верхних центральных резцов к указанной плоскости проводят перпендикуляр, кото­рый определяет длину переднего отрезка верхней зубной дуги (рис. 71). Коркгауз установил определённую связь между суммой поперечных размеров четырёх верхних резцов и длиной переднего участка верхней зубной дуги (табл. 2). Данные таблицы 2, уменьшенные на 2—3 мм соответственно толщине верхних резцов, могут быть использованы для определе­ния длины переднего участка нижней зубной дуги. Эту поправку можно не учитывать при прямом прикусе. Измерения Коркгауза могут быть использованы при изучении аномалий, обусловленных недоразвитием или чрезмерным развитием переднего участка челюстей, ве­стибулярным отклонением или наклоном передних зубов в сторону нёба.

H.Gerlach (1966), изучая соотношение размеров верхних и нижних резцов, разделил зуб­ные дуги на отдельные сегменты по их функциональной принадлежности. Он проводил ли­нию, соединяющую мезиальные поверхности клыков, и линии (справа и слева), соединяю­щие её с дистальной поверхностью первых моляров, получив таким образом по три сегмен­та на каждой челюсти — один передний и два латеральных (рис. 72), ST — передний верхний сегмент, Si — передний нижний сегмент; Lr — правый верхний латеральный сегмент (любой латеральный сегмент включает клык, оба премоляра и первый моляр); L1 — левый верхний латеральный; Lur — правый нижний латеральный, Lul — левый нижний латеральный.

Между латеральными сегментами связь определяется по формуле Lr = LI ± 3%, т.е. сум­ма мезиодистальных размеров правых и левых зубов практически одинакова. Передний

33- Диагностика

Рис.72. Измерение моделей по H.Gerlach, пунктирная линия на левой части рисунка означает конту­ры нижних зубов (объяснение в тексте).

верхний сегмент соответствует сумме ширины четырёх верхних резцов. Передний нижний сегмент равняется произведению ширины нижних резцов на индекс Тонна (1,35).

По данным H.Gerlach, имеется также связь между величиной передних и латеральных сег­ментов. Идеальные соотношения могут быть только при ортогнатическом прикусе, с фрон­тальным перекрытием на 3 мм, когда величина переднего сегмента одинакова с величиной ла­теральных. Автором была также установлена связь индекса Тонна с глубиной резцового пере­крытия. Так, при прямом прикусе передний сегмент вследствие приспособления передних зу­бов к такому смыканию укорачивается на 10% по сравнению с латеральным сегментом. В свя­зи с этим для прямого прикуса была сделана поправка к индексу Тонна, т.е. Si/Si = 1,22.

С увеличением переднего сегмента по сравнению с боковым усиливается тенденция к скученному положению зубов. При большем же переднем сегменте верхней челюсти по сравнению с одноимённым нижним возможно глубокое резцовое перекрытие. Знание та­ких закономерностей имеет важное прогностическое значение при диагностике. Иными словами, по определённому соотношению сегментов можно сделать вывод о патогенезе некоторых аномалий положения зубов. Разницу в величине отдельных сегментов следует оценивать с учётом всей сегментарной формулы. Так, увеличение переднего сегмента мо­жет сочетаться с уменьшением бокового, но правильные окклюзионные контакты обеспе­чиваются лишь при равенстве общих величин всех верхних и нижних сегментов.

Резюмируя, можно считать, что при анализе диагностических моделей следует прини­мать во внимание следующие соотношения: 1) передний сегмент — латеральные сегменты этой же челюсти, 2) латеральные сегменты верхней челюсти — латеральные сегменты ниж­ней челюсти, 3) передний верхний сегмент — передний нижний сегмент.

Вертикальные измеренияпроводятся по отношению к горизонтальной плоскости (см. рис. 68). Модель держат перед собой на уровне глаз так, чтобы воображаемая окклюзионная плоскость проходила горизонтально, касаясь щёчных бугорков премоляров и мезиально-щёчных бугорков первых моляров. Таким образом можно определить, какие зубы располага­ются выше или ниже этой плоскости (см. рис. 73). Образующееся при этой аномалии или де­формации зубоальвеолярное удлинение на верхней или нижней челюсти называется по-раз­ному, а именно инфраокклюзия и супраокклюзия соответственно. Зубоальвеолярное укоро­чение на верхней челюсти — супраокклюзия, то же на нижней челюсти — инфраокклюзия.

Степень выраженности глубины резцового перекрытия или отсутствие смыкания (от­крытый прикус) определяют в миллиметрах. Перекрытие, превышающее 1/3 высоты ко­ронки, но с сохранением режуще-бугоркового контакта, называется глубоким резцовым перекрытием.

Глава 3- Классификации зубочелюстных аномалий и методы диагностики в ортодонтии

Рис. 73. Вертикальные отклонения по отношению к ок-клюзионной плоскости: а — инфраокклюзия верхних передних зубов, б — супраокклюзия верхних передних зубов, в — супраокклюзия нижних передних зубов и ин­фраокклюзия седьмого зуба.

Существующая взаимосвязь между зубочелюстными аномалиями и формой твёрдого
нёба диктует необходимость измерения нёбного свода в сагиттальном, трансверзальном
направлениях и графическое его отображение в виде диаграммы. Это можно производить
симметрографом Korkhaus с помощью предложенной Van Loon срезающей решёткой
(рис. 74). Модель верхней челюсти устанавливается с ориентиром по срединному нёбному
шву и закрепляется на площадке. При освобождении зажимного устройства тонкие метал­
лические прутики, упираясь в гипс, повторяют форму нёба, которая зарисовывается на
миллиметровой бумаге. >

Л.В.Ильина-Маркосян упростила это, сконструировав специальную линейку с проре­зью в середине, в которую вставляется подвижный стержень со шкалой. Линейку уклады­вают поочерёдно на бугорки клыков, премоляров, моляров и измеряют высоту нёба.

Korkhaus измерял глубину нёба при помощи трёхмерного циркуля (см. рис. 66) от прямой линии, соединяющей середину фиссур первых моляров, к нёбному шву перпендикулярно по отношению к окклюзионной поверхности. Он предложил рассчитывать индекс высоты нё­ба по отношению к длине или ширине зубной дуги: высота нёба ■ 100/длина зубной дуги или высота нёба • 100/ширина зубной дуги. Длина зубной дуги определяется при помощи мягкой проволоки или лески от дистальной поверхности шестого зуба с одной стороны, по середи-

Форма и высота нёба

Рис. 74. Симметрограф Korkhaus со срезающей решёткой для получения кривой нёба в сагиттальном направлении.

33. Диагностика

не жевательной поверхности боковых зубов и режущим краям передних, до дистальной по­верхности шестого зуба противоположной стороны. Высоту (глубину) нёба можно также оп­ределить на телерентгенограмме по отношению к окклюзионной плоскости. Высоту (глуби­ну) нёба можно измерить с помощью аппарата, представленного на рисунке 74.

Измерение апикального базиса челюстей.Howes (1957) установил взаимозависимость зубных и базальных дуг (апикального базиса) при ортогнатическом прикусе. По данным автора, ширина апикального базиса в области первых премоляров должна быть равной ширине зубной дуги или больше на 1—2 мм. Ширину апикального базиса верхней челюс­ти измеряют в области fossa canina, над верхушками первых премоляров, а ширину зубной дуги — между верхушками их щёчных бугорков. Длину апикального базиса измеряют по средней линии от вершины нёбного резцового сосочка на верхней челюсти и контактной точки между центральными резцами на нижней челюсти до линии, соединяющей дисталь-ные поверхности верхних или нижних первых постоянных моляров.

На моделях длина апикального базиса измеряется на верхней челюсти от точки между центральными резцами в области шейки с нёбной стороны, на нижней челюсти — от пе­реднего ребра режущего края центральных резцов.

Н.Г.Снагина (1965) измеряла ширину апикального базиса на моделях верхней челюсти, устанавливая ножки измерительного инструмента в углублениях, имеющихся на уровне верхушек корней клыков и первых пермоляров. На нижней челюсти измерения проводи­лись между этими же зубами, отступя от уровня десневого края на 8 мм. С довольно боль­шой точностью ширину апикального базиса можно измерить на поперечных разрезах мо­делей (разрез проходит за клыками, по мезиальной поверхности первых премоляров).

Исследования Н.Г.Снагиной показали, что между величиной апикального базиса и зуб­ной дуги имеется прямая связь, которую автор выразила следующими формулами:

1. Для определения ширины апикального базиса верхней челюсти:

В

------------------- =44%.

(di+...+di₂)

2. Для определения ширины апикального базиса нижней челюсти:

В

------------------- =43%.

(d,+...+di₂)

3. Для определения длины апикального базиса верхней челюсти:

L39

(di+...+di₂) 100

4. Для определения длины апикального базиса нижней челюсти:

L _ 40

(di+...+di₂) 100

Обозначения: В, L (числитель) — ширина и длина апикального базиса соответственно; di+...+di2 — сумма мезиодистальных размеров 12 зубов на верхней или нижней челюсти.

Сужение зубного ряда нередко сочетается с сужением апикального базиса. Последнее, поданным Н.Г.Снагиной, может быть двух степеней: 1) при 1-й степени ширина апикально­го базиса на верхней челюсти составляет 42—39% от суммы мезиодистальных размеров 12 зу­бов, на нижней — 41—38%; 2) при 2-й степени ширина апикального базиса верхней челюсти составляет 39—32%, нижней челюсти — 38—34%. При 1-й степени достаточно расширить зуб­ной ряд, а при 2-й степени могут быть, как правило, показания к уменьшению зубной дуги за счёт удаления отдельных зубов из-за несоответствия её ширины и апикального базиса.

Рис.75. Графический метод Hawley—Herber— Herbst для определения формы зубной дуги: а — схема построения диаграммы, б — применение на модели.

Графические методы исследования.Нормальную форму зубной дуги в виде графических репродукций стремились изобразить Gysi (1895), Hawley (1904), Herber, Herbst (1907). Од­нако предлагаемые диаграммы были в значительной степени произвольны, сложны и не подтверждены исследованиями в клинике.

Для определения формы зубного ряда в период молочного прикуса удобна методика A.Schwarz (см. рис. 61, 62). Для постоянного прикуса значительное распространение полу­чила диаграмма Hawley—Herber—Herbst, которая должна вычерчиваться индивидуально для каждого пациента при планировании и прогнозе лечения.

Hawley считал, что кривая, по которой расположены 6 передних зубов, является отрез­ком дуги с радиусом, равным ширине 3 зубов: центрального, бокового резцов и клыка. Для определения боковых сегментов Hawley использовал принцип равностороннего треу­гольника Bonwill. Но такая кривая, с расходящимися боковыми сегментами, скорее напо­минает параболу. Herber по арифметическим подсчётам сконструировал кривую нормаль­ного зубного ряда в виде полуэллипса. Herbst пошёл дальше и объединил кривую Hawley и полуэллипс Herber, получив диаграмму (рис. 75), наиболее реально отображающую нор­мальную форму зубного ряда, построение которой производится нижеследующим образом.

Измеряют ширину центрального, бокового резцов и клыка верхней челюсти, и этот раз­мер является радиусом «АВ» для описания первой окружности из точки В. Затем этим же радиусом отмечают из точки А отрезки АС и AD. Образовавшаяся дуга CAD является кри­вой, по которой располагаются все передние зубы верхней челюсти. Для определения рас­положения боковых зубов строят равносторонний треугольник. Для этого из точки Е — места пересечения продлённого радиуса АВ с первой (малой) окружностью — проводят прямые через точки С и D до пересечения с касательной к окружности в точке А, получая равносторонний треугольник EFG.

Радиусом, равным стороне этого треугольника, из точки А на линии АЕ отмечают точ­ку О и описывают из неё вторую большую окружность. Из точки М (место пересечения вто­рой окружности с диаметром) отмечают радиусом АО на этой окружности точки Н и J. За­тем соединяют точку Н с С, а точку J сточкой D и получают кривую HCADJ, которая, по мнению Hawley, соответствует верхней зубной дуге.

Herbst заменил прямые линии НС и JD дугами CN и DP, для чего следует провести ди­аметр KL, перпендикулярный к диаметру AM. Затем описывают дугу CN радиусом LC из точки L, а дугу DP — радиусом KD из точки К. Таким образом, образовавшаяся дуга NCADP и явяляется искомым полуэллипсом нормальной верхней зубной дуги.

33- Диагностика

Рис. 76. «Линия гармонии» по E.Angle.

Для нижнего зубного ряда дуга вычерчивается подобным образом, но радиус АВ умень­шается на 2 мм (толщина коронок верхних передних зубов) при ортогнатическом прикусе. В зависимости от ширины 3 верхних передних зубов вычерчивают несколько похожих ди­аграмм, выбирают соответствующую и сравнивают с моделью конкретного пациента. Это облегчает применение диаграмм на практике и определение различных отклонений в зуб­ных рядах (рис. 75, б). На основе этих расчётов созданы также наборы ортодонтических дут, что даёт возможность подбирать нужную для лечения.

Кефалометрнческий метод исследования (измерения на голове).Целью исследования яв­ляется выяснение связи аномалий и деформаций с различными отделами лица и черепа. С давних времён исследователи считали, что для получения эстетически удовлетворитель­ных результатов при ортодонтическом лечении необходимо изучить лицо и расположение челюстей в черепе. E.Angle в 1908 г. предложил «линию гармонии», которая при удовлетво­рительном профиле должна касаться точек nasion, subnasale, gnathion (рис. 76). Но эта ме­тодика не нашла практического применения.

Основоположником кефалометрического метода в ортодонтии является голландский учёный Van Loon (1916). Его метод заключается в том, что модели челюстей устанавлива­ются в маске лица в естественном положении и получается модель-маска, которая поме­щается в кубе-череподержателе с прозрачными стенками. Van Loon обозначал только две плоскости, одна из которых была заимствована в антропологии, а именно ухоглазничная, или франкфуртская горизонталь. Перпендикулярно к ней вторая плоскость — средин-но-сагиттальная. Эта методика из-за сложности и громоздкости также не получила прак­тического применения.

Дальнейшей разработкой кефалометрического метода явился предложенный P.Simon (1919) гнатостатический метод. Гнатостат (от греч. gnathos — челюсть и лат. status — состоя­ние) — прибор, при помощи которого расположение моделей определяется по отношению к трём взаимно перпендикулярным плоскостям: срединно-сагиттальная проходит по нёб­ному шву и делит лицо пополам; ухо-глазничная, или франкфуртская, горизонталь прохо­дит через орбитальную точку и верхний край наружного слухового отверстия; фронтальная или орбитальная плоскость, перпендикулярная к первым двум, проходит через обе орби­тальные точки (см. рис. 68). В ортодонтии используются для обозначений кожные и кост­ные точки, принятые на международной конференции антропологов в 1884 г. (Германия).

Аппарат гнатостат P.Simon состоит из лицевой дуги, соединённой соттискной ложкой, и имеет четыре перемещающиеся стрелки, устанавливаемые на ушных и нижнеглазничных точках (см. рис. 77). С помощью гнатостата формируется цоколь модели в соответствии с вы­шеперечисленными плоскостями, и тем самым имитируется пространственная ориентация зубных рядов пациента, позволяющая наглядно представить расположение челюстей в черепе.

Методика состоит в следующем: оттискную ложку для верхней челюсти наполняют сле-почной массой и вводят в рот. По затвердевании оттиска ассистент удерживает в таком по­ложении ложку, ручку которой скрепляют со стержнем. На последний надевают лицевую

Рис. 77. Аппаратура и последовательность работы при изготовлении гнатостатических моделей по P.Simon: а — гнатостат: / — стандартная металлическая слепочная ложка, 2— металлический стержень, 3 — передвижная втулка, 4 — шарнир, 5 — орбитальная дуга, 6 — стрелки, 6 — установка гнатостата и получение оттисков, в — установка линейки (а) с гравирующей стрелкой (о) на орбитальной дуге и гравировка орбитальной линии на слепке (с), г — отливка гнатостатической модели (Симон).

дугу, ориентируя её стрелками на уровне франкфуртской горизонтали по точкам orbitale (or — самая глубокая точка нижнего края глазницы) и tragion (t — точка на верхнем крае ко­зелка уха). На лице пациента предварительно жирным карандашом отмечают эти точки или наклеивают чёрные бумажные кружочки.

Расставив и закрепив винтами стрелки и дугу, передвижную втулку перемешают вплот­ную к дуге и всё фиксируют. Затем дугу со стержнем отсоединяют от слепочной ложки, вы­водят оттиск изо рта и вновь соединяют в прежнем положении. Линия, соединяющая кон­цы двух средних стрелок, является линией пересечения франкфуртской горизонтали с ор­битальной плоскостью. Чтобы перевести эту линию на поверхность слепка, пользуются линейкой (рис. 11, в), которую прикладывают к острым концам двух стрелок орбитальной дуги. От середины линейки отходит под прямым углом стрелка с заострённым концом, ко­торая может перемещаться вверх-вниз и вокруг оси в пределах одной плоскости. Линейку укладывают так, чтобы остриё стрелки доходило до поверхности оттиска (рис. 77, в). При перемещении стрелки вверх-вниз и в стороны острие оставляет след на поверхности оттиска в виде гравированной линии. Затем заменяют орбитальную дугу площадкой и от­ливают верхнюю модель (рис. 11, г). После освобождения модели от слепка находят начер­ченную поперечную линию, которая проходит через вершины обоих клыков, а медианная плоскость устанавливается по нёбному шву.

33- Диагностика

Рис. 78. Модели челюстей: а — обычные, 6 — гнатостатические (объяснение в тексте).

Изготовленные таким способом гнатостатические модели имеют следующие особенно­сти: верхняя цокольная поверхность верхней модели соответствует франкфуртской гори­зонтали, а нижняя ей параллельна; расстояние между ними равно 8 см; задние поверхнос­ти моделей параллельны орбитальной плоскости и находятся на расстоянии 4 см от неё. Модели расчерчивают и изучают при помощи симметрографа. При сопоставлении гнато­статических моделей с обычными видно, что окклюзионная кривая на них проходит не­одинаково. На гнатостатических моделях она снижается кпереди, т.е. идёт с наклоном по отношению к франкфуртской горизонтали (рис. 78, б). Если верхние клыки совпадают с орбитальной плоскостью — норма, если впереди от неё — прогнатия и лечение должно быть направлено на верхнюю челюсть. Если же верхние клыки смещены за фронтальную плоскость — лечебные манипуляции на нижней челюсти.

В последующие десятилетия методика P.Simon многократно модифицировалась. В част­ности, В.Н.Трезубов и Е.Н.Жулёв разработали получение оттисков с верхней челюсти с помо­щью гнатостата и с последующим формированием гипсовых моделей. Сегодня можно поль­зоваться данной методикой, имея оснащённый лицевой дугой обычный или специальный ар-тикулятор с индивидуальной или стандартной установкой суставных и резцового угла.

Появление новых методов исследования, таких как телерентгенография, снизило зна­чение и необходимость гнатостатических моделей.

С давних пор ортодонты применяют различные методы антропологии для своих иссле­дований и определяют углы на лице и черепе с помощью циркулей и линеек. Например, угол, образуемый от пересечения линий, идущих от козелка уха и от переносицы к точке subnasale, использовал голландский стоматолог Р.Сатрег для физиогномического изуче­ния лица и определения расовых особенностей. Этот угол был назван камперовским углом лица, с величиной которого связывали развитие мозгового и лицевого черепа.

Анализ фотографий лица. Фотографии профиля лица с давних пор изучались авторами по разным методикам. Чисто эстетическое рассмотрение фотоснимков «линия гармонии» проводил EAngle (см. рис. 76). Затем анализом лиц на фотографиях занимались Д.А.Кал-велис, Simon, Andresen, Izard, A.Kantorowicz, A.Schwarz.

Для изучения конфигурации лица до ортодонтического лечения и после готовят фотосним­ки размером 9x12 см (профиль и фас). Фотографии лица (фас) имеют диагностическое значе­ние при сужении челюстей, выраженной протрузии переднего участка верхнего зубного ряда, асимметриях лица, при глубоком и открытом прикусе. Фотографии профиля помогают уточ­нить степень выраженности дистального, мезиального, открытого и глубокого прикуса.

Пациента рекомендуется фотографировать в трёх позициях: с сомкнутыми губами (фас), с сомкнутыми в центральной окклюзии и обнажёнными зубами (фас) и в профиль. Голову при взгляде вперёд устанавливают прямо, чтобы воображаемые сагиттальная и ор­битальная плоскости были перпендикулярны полу кабинета, а франкфуртская горизон­таль параллельна ему. Губы и мышцы подбородка не должны быть напряжены.

78 Глава 3- Классификации зубочелюстных аномалий и методы диагностики в ортодонтии

Рис. 79. Анализ профиля лица: / — франкфуртская горизонталь, 2 — орбитальная плоскость P.Simon, 3 — носовая плоскость Dreyfus, 4 — профильная вертикаль A.Kantorowicz.

Чтобы сравнить фотографии, необходима их идентичность, для чего применяют специ­альные приборы — фотостаты и одинаковые условия съёмки. При изучении фотографий (профиль) проводят следующие линии: франкфуртскую горизонталь, орбитальную плос­кость Симона, носовую плоскость Дрейфуса, профильную вертикаль А.Канторовича (рис. 79). Три последние линии параллельны и пересекаются под прямым углом с франк­фуртской горизонталью. Для более точного проведения этих линий можно до съёмки на­нести упомянутые точки карандашом или наклеить чёрные бумажные кружочки.

В норме верхняя губа касается линии Дрейфуса, нижняя — несколько отстоит, а подбо­родок находится между орбитальной и линией Дрейфуса. Подобное изучение можно про­вести непосредственно на лице с помощью профилоскопа, если он имеется. Для опреде­ления типов головы и лица предложены различные индексы, определяемые по фотогра­фиям (фас), в частности, лицевой индекс Изара (см. рис. 64).

На фотографиях изучают также форму, величину носа, подбородка, лба, высоту и выра­женность губ, профиль рта (рис. 80). Фотографии во многих случаях облегчают диагности­ку и составление плана лечения, но не дают представления о форме и строении лицевого скелета и расположении челюстей. Поэтому их следует сопоставлять с данными анализа телерентгенограмм, дополняя также результатами стереофотограмметрии и голографии.

Однако фотографирование должно обязательно проводиться перед ортодонтическим лечением в различных положениях (профиль и фас), с улыбкой пациента, справа и слева, зубных рядов сомкнутых и по отдельности, в том числе с помощью специальных зеркал. Полученные фотографии наряду с диагностическими моделями, ортопантомограммами и телерентгенограммами являются необходимой документацией, которая должна хранить­ся и быть востребована перед лечением, в процессе и после окончания терапии.

Рентгенологические методы исследования необходимы для уточнения диагноза, плана, прогноза лечения и динамичного наблюдения за его результатами. Это один из самых рас­пространённых методов исследования. При этом наряду с получением традиционных рентгеновских снимков в практику стоматологических клиник внедряется интраоральная цифровая (дигитальная) рентгенография, которая даёт целый ряд принципиально новых возможностей. Облучение при цифровой рентгенографии снижается на 60—90% (Юдин П.С. и со