Кости запястья 2 страница

Четвёртая фаза — основная фаза функции жевания — графически характеризуется пра­вильным периодическим чередованием жевательных волн. В жевательную волну включа­ются все движения, которые связаны с одним опусканием и подъёмом нижней челюсти до смыкания зубов. В ней надо различать восходящее колено, или подъём кривой АБ, и нис-

* Капсула так названа по фамилии автора М.Р.Марея.

98 Глава 3- Классификации зубочелюстных аномалий и методы диагностики в ортодонтии

ходящее колено, или спуск кривой БС. Восходящее колено соответствует комплексу дви­жений, связанных с опусканием нижней челюсти. Нисходящее колено соответствует ком­плексу движений, связанных с подъёмом нижней челюсти. Вершина жевательной волны Б обозначает предел максимального опускания нижней челюсти, а величина угла указывает на скорость перехода к подъёму нижней челюсти.

Характер и продолжительность этих волн при нормальном состоянии зубочелюстной системы зависят от консистенции и величины куска пищи. При жевании мягкой пищи от­мечаются частые равномерные подъёмы и спуски жевательных волн. При жевании твёрдой пищи в начальной фазе функции жевания отмечаются более редкие спуски жевательных волн с более выраженным увеличением продолжительности волнообразного движения. Затем последовательные подъёмы и спуски жевательных волн учащаются.

Нижние петли между отдельными волнами (0) соответствуют паузам при остановке нижней челюсти во время смыкания зубов. Величина этих петель указывает на продолжи­тельность сомкнутого состояния зубных рядов. О наличии контактов между зубными ря­дами можно судить по уровню расположения линий интервалов или петель смыкания. Расположение петель смыкания выше уровня линии покоя свидетельствует об отсутствии контакта между зубными рядами. Когда жевательные поверхности зубов в контакте или близки к нему, петли смыкания располагаются ниже линия покоя.

Ширина петли, образованной нисходящим коленом одной жевательной волны и вос­ходящим коленом — другой, регистрирует скорость перехода от смыкания к размыканию зубных рядов. По острому углу петли можно судить, что пища подвергалась кратковремен­ному сжатию. Чем больше угол, тем продолжительнее сжатие пищи между зубами. Прямая площадка этой петли означает остановку нижней челюсти во время раздавливания пищи. Петля с волнообразным подъёмом посередине говорит о растирании пищи при скользя­щих движениях нижней челюсти.

После окончания основной фазы жевания начинается фаза формирования комка пищи с последующим проглатыванием его. Графически эта фаза выглядит в виде волнообразной кривой с некоторым уменьшением высоты волн. Акт формирования комка и подготовки его к проглатыванию зависит от свойств пищи: формирование комка мягкой пищи проис­ходит в один приём, формирование комка твердой, рассыпчатой пищи — в несколько при­ёмов. Соответственно этим движениям на ленте кимографа записываются кривые.

После проглатывания пищевого комка вновь устанавливается состояние покоя жева­тельной мускулатуры. Графически оно отображается в виде горизонтальной линии. Это со­стояние является первой фазой следующего периода жевания.

Электромиографическое исследование жевательных и мимических мышц.Электромиогра­фия — метод функционального исследования мышечной системы, позволяющий графи­чески регистрировать биопотенциалы мышц. Биопотенциал — разность потенциалов между двумя точками живой ткани, отражающая её биоэлектрическую активность. Регис­трация биопотенциалов позволяет определить состояние и функциональные возможности различных тканей. С этой целью используют многоканальный электромиограф и специ­альные датчики — накожные электроды.

Функциональная активность мышц околоротовой области нередко изменяется в связи с аномалиями прикуса, вредными привычками, ротовым дыханием, неправильным глота­нием, нарушением речи, неправильной осанкой. Неврогенные и миогенные причины мо­гут в свою очередь способствовать возникновению и развитию аномалий прикуса.

Электромиографию следует проводить при предположении о заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава и мышечной системы. Посредством электромиографического исследования можно определить нарушение функции жевательных и мимических мышц при покое, напряжении и движениях нижней челюсти, характерных для различных разно­видностей аномалий прикуса.

Активность парных мышц желательно регистрировать при: 1) физиологическом покое; 2) напряжении, в том числе при сжатии зубных рядов; 3) различных движениях нижней че­люсти.

33- Диагностика

Электромиомастикациография.С целью уточнения показателей электрических осцилля­ции жевательных мышц соответственно отдельным фазам жевательного периода метод электромиографии был использован в сочетании с мастикациографией. При помощи мас-тикациографа регистрируются движения нижней челюсти, а посредством отводящих элек­тродов — биотоки от жевательных мышц. С помощью этого метода можно выявить недоста­точность биопотенциалов жевательных мышц на отдельных участках мастикациограммы. Этот метод может быть использован для проверки эффективности лечебных мероприятий.

Мастикациодинамометрия.Силы, развиваемые жевательной мускулатурой во время сжатия зубных рядов, определяются при помощи гнатодинамометров различных кон­струкций. О показателях гнатодинамометрии судят по ощущениям больных, связанным с болью или неприятным чувством. Такой субъективный способ оценки приводит к рас­хождению показателей гнатодинамометрии.

Метод определения силы жевания — мастикациодинамометрия (Рубинов И.С, 1957) — основан на применении естественных пищевых веществ определенной твердости с одно­временной графической регистрацией жевательных движений нижней челюсти. Предва­рительно при помощи фагодинамометра определяются усилия (в килограммах), требую­щиеся для измельчения того или иного вещества. Название метода — мастикациодинамо­метрия — указывает на измерение силы жевания в отличие от гнатодинамометрии — изме­рения силы сжатия челюстей. По характеру записей жевания пищевых веществ с извест­ной твердостью можно судить об интенсивности жевания.

Миотонометрия.При различных отклонениях от нормы тонус мышц изменяется. Так, при осложнённом кариесе тонус собственно жевательных мышц в состоянии покоя увели­чивается, что может служить добавочным симптомом заболевания зубов. Прибор для из­мерения тонуса жевательных мышц (миотонометр) состоит из щупа и измерительной шка­лы в граммах.

Методом миотонометрии можно определять показатели тонуса жевательной мускула­туры в состоянии физиологического покоя и при сжатии зубных рядов. Тонус мышц зави­сит от межальвеолярной высоты и меняется соответственно длительности разобщения прикуса от нескольких часов и дней до нескольких недель.

С целью выявления зависимости между тонусом собственно жевательных мышц и разви­ваемой ими силой было использовано сочетание миотонометрии и гнатодинамометрии. Об­следуемому предлагали сжимать зубами датчик электронного гнатодинамометра с опреде­ленной силой, при этом миотонометром измеряли тонус мышц (см. рис. 98). Исследование показало, что тонус мышц не увеличивается строго пропорционально развиваемой силе.

Данные показывают, что взаимозависимость между тонусом собственно жевательных мышц и силой сжатия зубных рядов подвержена индивидуальным колебаниям и что меж­ду степенью повышения тонуса собственно жевательных мышц и силой сжатия зубных ря­дов нет прямой зависимости.

Миография.Функция поперечно-полосатой мускулатуры изучается при помощи раз­личных приборов, регистрирующих утолщение и уменьшение соответствующих групп мышц во время их сокращения или расслабления. Методом миографии регистрируется де­ятельность мышц, связанная с изменением их толщины во время изотонических и изоме­трических сокращений. В процессе жевания толщина мышц изменяется в связи с повыше­нием и понижением их тонуса. Метод миографии применяется для учета рефлекторных сокращений (утолщения и утоньшения) жевательной мускулатуры. Внедрение миографии в клинику является перспективным для регистрации функции мимической мускулатуры в норме и при патологии.

Реография— метод исследования пульсовых колебаний кровенаполнения сосудов раз­личных органов и тканей, основанный на графической регистрации изменений полного электрического сопротивления тканей. В стоматологии разработаны методы исследования кровообращения в зубе — реодентография, в тканях пародонта — реопародонтография, околосуставной области — реоартрография. Реографию применяют для ранней и диффе­ренциальной диагностики, оценки эффективности лечения различных заболеваний. Ис-

Рис.98. Определение тонуса собственно жева- Рис.99. Схема реопародонтограммы (б). Объясне-
тельной мышцы миотонометром. ния в тексте.

следования проводят с помощью реографов — аппаратов, позволяющих регистрировать изменения электрического сопротивления тканей и специальных датчиков. Запись рео-граммы проводят на пишущих приборах.

Для реопародонтографии применяют серебряные электроды площадью 3x5 мм, один из которых накладывают с вестибулярной стороны (токовый), а второй (потенциальный) — с нёбной или язычной стороны вдоль корня исследуемого зуба. Такое расположение элек­тродов называют поперечным. Электроды фиксируют на слизистой оболочке с помощью медицинского клея или липкой ленты. Заземляющие электроды крепятся на мочке уха. Подключив датчики к приборам и проведя калибровку, приступают к записи. Одновре­менно для удобства расчёта записывают электрокардиограмму во II отведении (рис. 99, а) и дифференциальную реограмму с постоянным временем 10 с.

В реограмме (РГ) различают восходящую часть — анакроту, вершину, нисходящую часть — катакроту, инцизуру и дикротическую зону (рис. 99, б). Качественная оценка РГ со­стоит из описания её основных элементов и признаков (особенностей): 1) характеристика восходящей части (крутая, пологая, горбовидная); 2) форма вершины (острая, заострённая, плоская, аркообразная, двугорбая, куполообразная, в виде петушиного гребня); 3) характер нисходящей части (плоская, крутая); 4) наличие и выраженность дикротической волны (от­сутствует, сглажена, четко выражена, расположена по середине нисходящей части, в верх­ней трети, близка к основанию кривой); 5) наличие и расположение дополнительных волн на нисходящей части (количество, расположение ниже или выше дикротической волны).

Для типичной конфигурации РГ характерны крутая восходящая часть, острая вершина, плавная нисходящая часть с дикротической волной посередине и четко выраженной ин-цизурой. Количественный анализ РГ проводят с помощью треугольника и карандаша. Все амплитудные показатели выражают в миллиметрах, временные (а, р, у) — в секундах.

Для характеристики окклюзионных взаимоотношений, их возможных латентных и яв­ных нарушений применяется метод графической регистрации движений нижней челюсти посредством функциографа(рис. 100). Осуществляется внеротовая запись движений нижней челюсти — функциограмма— с одновременной компьютерной регистрацией рельефа окклю-зионной поверхности при помощи лицевой дуги и артикуляторов «Quick», «Stratos 200».

Монтаж функциографа производится следующим образом. К лицевой дуге, ориентиро­ванной по франкфуртской горизонтали, прикрепляется дигитайзер (рис. 100, 2), т.е. сен­сорный манипулятор, или устройство для ввода в компьютер графического изображения движений нижней челюсти, состоящее из электронного «пера» и площадки-экрана, на ко-

33- Диагностика

Рис. 100.Устройство для внеротовой графической регистрации основных движений нижней челюсти (функциограмма): / — лицевая дуга, 2 — дигитайзер (объяснение в тексте).

торой осуществляется запись. Электронное «перо» жестко укреплено на внеротовом стержне, соединённом с перфорированной металлической внутриротовой вестибулярной пластинкой. В пластинке укрепляется разогретая термопластическая масса и накладывает­ся на зубной ряд нижней челюсти так, чтобы была свободна окклюзионная поверхность, что проверяется смыканием в центральной окклюзии.

Из положения центральной окклюзии пациента просят сместить нижнюю челюсть в пе­реднюю окклюзию, затем назад, до задней окклюзии (задняя контактная позиция). Пооче­рёдно из положения центральной окклюзии обследуемый несколько раз делает движения нижней челюсти в правую и левую боковые окклюзии. При боковых движениях нижней че­люсти на экране монитора компьютера отчетливо обозначается запись, известная как готиче­ский угол. При этом на мониторе могут записываться на некотором расстоянии друг от друга несколько готических углов, вершины которых соответствуют центральному соотношению челюстей (см. рис. 286). Через вершины этих готических углов можно провести линию, со­единяющую их. Если она совпадает со средней сагиттальной линией, проведённой на мони­торе, то это говорит о симметричности и синхронности движений в височно-нижнечелюст-ных суставах. По этим записям можно оценить амплитуду движений нижней челюсти, воз­можные нарушения в височно-нюкнечелюстном суставе и дисгармонию жевательных мышц.

Описываемый электронно-механический функциограф применялся с целью облегче­ния анализа результатов исследования движений нижней челюсти и программирования артикулятора на индивидуальную функцию. Центральное соотношение челюстей и погра­ничные движения нижней челюсти из этого положения можно точно записать и много­кратно воспроизвести как с помощью функциографа, так и в артикуляторе. Эта методика позволяет контролировать правильность моделирования окклюзионной поверхности при изготовлении протезов, избирательном пришлифовывании зубов.

Резюме. Врезультате проведённых комплексных исследований ортодонт получает боль­шой объём разнообразной информации, в том числе и цифровой. Эти сведения необходимо систематизировать и представить в виде диагноза, который должен отражать функциональ-

102 Глава 3. Классификации зубочелюстных аномалий и методы диагностики в ортодонтии

ные, морфологические и эстетические нарушения (структуру диагноза см. на с. 56). После установления диагноза необходимо уточнить показания к лечению, конкретизировать его задачи, определить объём и степень трудности, последовательность применения различных методов, конструкций аппаратов и конечную цель терапии. Всё это можно значительно ус­корить, упростить, избежав всевозможных погрешностей и случайных ошибок с помощью специальных программ и компьютеризированных историй болезни.

Глава 4. ПРИНЦИПИАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АНОМАЛИЙ И ДЕФОРМАЦИЙ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ

Общие замечания. Внастоящее время не вызывает сомнений необходимость профилакти­ки и раннего лечения зубочелюстных аномалий и деформаций, так как, по мнению большин­ства авторов, нет оснований преувеличивать возможность саморегуляции прикуса. Патоло­гия молочного, сменного и постоянного прикуса, не устранённая на этапе своего формиро­вания, приобретает со временем более выраженные и тяжёлые формы. В настоящее время, к сожалению, существует тенденция рассчитывать в основном на современную несъёмную аппаратуру и меньше уделяется внимания профилактике аномалий и их раннему лечению.

Традиционные методики исправления зубочелюстных аномалий и деформаций на ран­них стадиях их развития, хотя и не во всех клинических ситуациях, позволяют добиться оптимальных результатов и поэтому не потеряли своей эффективности до настоящего вре­мени. За последние десятилетия появилось много новых методик и средств лечения, по­зволяющих проводить профилактические и лечебные мероприятия. Ортодонтам надо по­нимать недостатки тех и других, используя в своей работе преимущества старых и новых методик. Однако внедрение последних осуществляется в основном в крупных столичных центрах и не получает должного распространения в других регионах, по-видимому, преж­де всего из-за дороговизны.

Пациенты с зубочелюстными аномалиями или с риском их развития различаются по возрасту, социальному положению, месту проживания, уровню культурного развития, ти­пу высшей нервной деятельности, интеллекту. Необходим как можно более ранний диа­гностический поиск, включающий интегральное отображение индивидуальных механиз­мов развития аномалий и деформаций. Учёт индивидуальных особенностей физического и психического развития необходим прежде всего потому, что 70% пациентов обращаются к ортодонту в возрасте 8—12 лет (Малыгин Ю.М.).

А.И.Рыбаков (1970) указывал, что профилактические мероприятия должны проводить­ся с учётом периодов формирования плода и ребёнка. Концепция профилактической ор-тодонтии требует разработки конкретных стратегий для разных возрастных групп с учётом факторов риска, характерных для соответствующей возрастной категории. По мнению Д.А.Калвелиса (1972), любое лечебно-оздоровительное мероприятие в детском и подрост­ковом возрасте следует рассматривать и как профилактическое.

Ортодонтическое исправление зубочелюстных аномалий должно сочетаться с лечени­ем всего организма, которое с точки зрения ортодонтии является вспомогательным, укрепляющим реактивные способности человека. Аномалии искажают внешность, что не­благоприятно отражается на психике больного, и его следует рассматривать как страдаю­щего человека, нуждающегося в самой внимательной специализированной медицинской помощи. В связи с этим толкованием и возникло понятие «пациент», которое происходит от латинского слова patients, patientis — терпящий, страдающий.

104 Глава 4- Принципиальные основы профилактики и лечения аномалий и деформаций

При составлении плана лечения пациента с зубочелюстными аномалиями и деформа­циями необходимо по возможности учитывать их этиологию и патогенез. При этом благо­приятный прогноз следует делать с большой осторожностью в зависимости от воздействия экзо-, эндо- или комбинированных факторов, которые необходимо правильно оценивать. При патологических процессах, например, в носоглотке, кроме возможных механических препятствий в детском организме, наступают общие изменения со стороны нервной, кро­ветворной систем, обмена веществ.

При очевидных экзогенных факторах аномалий зубочелюстной системы их следует устранить в первую очередь, после чего организм уже сам стремится к выравниванию име­ющейся патологии.

В специальной литературе последних десятилетий появились работы, в которых отмеча­ется, что значительное количество пациентов прекращает начатое ортодонтическое лече­ние или сразу отказывается от него. Причины отказа различны: неудобства и боль при поль­зовании аппаратами, нарушение эстетики, соматические болезни, недостаточная убеждён­ность ребёнка и родителей в необходимости лечения, недисциплинированность и поздний возраст пациента, длительность и безуспешность лечения. Имеют место частые рецидивы, если ортодонтическое лечение было предпринято в период уже сформированного прикуса.

Совершенно ясно, что ортодонтическими методами нельзя исправить, например уже выросшую челюсть. Х.А.Каламкаров, говоря о биологических пределах ортодонтического лечения, указывает на необходимость комплексных методов терапии зубочелюстных ано­малий и расширения исследований, направленных на их совершенствование. Эта точка зрения находит подтверждение в работах многих исследователей.

Некоторые авторы (Гунько И.И., 2004) рекомендуют включать в комплекс лечения зу­бочелюстных аномалий сформированного постоянного прикуса физиотерапевтические процедуры. В частности, по данным автора, применение магнитофореза трилона «Б» со­кращает срок активного ортодонтического лечения в 2,1 раза и позволяет исключить хи­рургическую подготовку альвеолярного отростка. Назначение же в периоде ретенции ма-гнитотерапии или магнитофореза лактата кальция уменьшает подвижность зубов в 1,6 ра­за и сокращает срок лечения в 1,2 раза.

Хирургическому лечению зубочелюстных аномалий не уделяется должного внимания. Суть хирургического лечения заключается в резекции избыточной кости, в пластике уз­дечки, остеотомии, декортикации, компактоостеотомии с последующим ортодонтичес-ким лечением, которое при этом значительно ускоряется. Более широко, по-видимому, должна применяться малая хирургия — удаление отдельных зубов с целью образования правильного зубного ряда как радикальное вмешательство при несоответствии между ве­личиной челюсти, количеством и величиной зубов.

Показания и целесообразность лечения зубочелюстных аномалий.Ортодонту часто приходит­ся решать вопрос о целесообразности ортодонтического вмешательства вообще, если нет уве­ренности в положительном исходе лечения. Целью ортодонтического лечения должно быть создание прикуса и окклюзии, представляющих функциональный и эстетический оптимум.

Признаки, характеризующие норму и патологию жевательного органа, можно разде­лить на безусловные и относительные, а последние, в свою очередь, на существенные и не­существенные (Калвелис Д.А.). Каждое незначительное отклонение от нормы, не влияю­щее на функцию и эстетику, можно рассматривать как индивидуальную особенность, и оно не подлежит лечению — например, лёгкий поворот отдельных зубов, уменьшение или увеличение перекрытия передних зубов и ряд других незначительных нарушений нор­мы. В случае более выраженной патологии положения зубов, зубных рядов или прикуса тактика ортодонта может быть двоякой. Если исправление аномалии не связано с больши­ми предварительными мероприятиями, в частности, созданием места для повёрнутого зу­ба, то пациента следует лечить. Если же требуются большие подготовительные меропри­ятия, например, расширение челюсти или полное преобразование прикуса с нарушением имеющегося равновесия и его стойкости, с большой потерей времени, то в отношении каждого отдельного пациента следует решать вопрос о целесообразности вмешательства.

Глава 4- Принципиальные основы профилактики и лечения аномалий и деформаций 105

Нередко больные всё-таки настаивают на лечении, просят хотя бы немножко «подпра­вить». От этого следует решительно отказаться, так как любая, даже самая незначительная аномалия может образоваться из-за недостатка места, и никакая «подправка» не поможет. Не следует забывать ещё и то обстоятельство, что любой, даже самый безобидный, на пер­вый взгляд, ортодонтический аппарат может неблагоприятно влиять на пародонт. Хотя в ортодонтии и подразделяют аппараты на механические, функциональные и даже биоло­гические, однако любой из них трудно всё-таки назвать физиологическим.

Искусство ортодонта определяется умением всесторонне оценить клиническую карти­ну и для каждого пациента в отдельности решить вопрос о наиболее рациональном методе лечения и вообще о его целесообразности. Начать ортодонтическое лечение несложно, но довести его до положительного полноценного исхода бывает очень трудно.

Возрастные показания к устранению различных зубочелюстных аномалий — один из спорных вопросов в ортодонтии. Некоторые авторы считают ненужным или даже вредным ортодонтическое лечение детей с молочным прикусом, другие предлагают начинать лече­ние в 4—6-летнем возрасте, третьи — в 7—8-летнем, т.е. в начальном периоде смены зубов, четвёртые — в 9—11 лет, и, наконец, в литературе можно встретить высказывания сторон­ников лечения в 12—14-летнем возрасте — после становления постоянного прикуса.

Противники лечения маленьких детей считают, что аномалии молочного прикуса не имеют особого значения, так как молочные зубы временные. Кроме того, они предполага­ют, что аномалии могут исправляться после смены зубов путём саморегуляции, поэтому не следует тратить время и средства на их лечение. Эти же авторы приводят примеры, когда аномалии, устранённые при молочном прикусе, вновь появлялись после смены зубов, что делает, по их мнению, исправление молочного прикуса бесполезным.

В настоящее время большинство клиницистов считает целесообразным начинать лече­ние аномалий с молочного прикуса или, точнее, с момента их обнаружения. На этапе сформированного молочного прикуса предвестником зубоальвеолярных аномалий (на­пример, скученности зубов) является отсутствие трем и диастем после 4-летнего возраста, нарушение формы зубного ряда. Главной задачей лечения при этом является сохранение или увеличение пространства в зубной дуге для обеспечения прорезывания постоянных зубов в правильной позиции.

Такая тактика позволяет проводить не только раннее лечение, но и своевременную про­филактику. Бесспорно, что аномалии молочного прикуса не являются изолированным яв­лением. Нарушая обычные взаимоотношения зубных рядов, они оказывают влияние на рост и формирование всего лицевого скелета и жевательного аппарата.

Известно также, что аномалии раннего детского возраста закрепляются в сменном и по­стоянном прикусах, нередко в более тяжёлой форме. Л.В.Ильина-Маркосян считала, что саморегуляция аномалий не является закономерностью, и поэтому будет ошибкой отказ от лечения аномалий молочного прикуса. После лечения аномалий молочного прикуса воз­можны рецидивы, однако они менее выражены и дальнейшее лечение их менее сложно.

Неоднозначен вопрос и об ортодонтическом лечении взрослых. При сохранившихся зубных рядах у большинства взрослых пациентов с аномалиями прикуса наблюдается удовлетворительное пережёвывание пищи. По этой причине взрослые далеко не всегда об­ращаются за ортодонтической помощью, если не страдает эстетика. Иное положение при удалении зубов, когда резко меняется клиническая картина, поскольку на патологию, свойственную аномалиям, наслаивается симптоматика, сопутствующая частичной потере зубов. При этом происходит не простое суммирование симптомов, а появляются новые, качественно отличные признаки. Например, глубокий прикус при потере зубов переходит в травмирующий. Протезирование таких больных представляет большие трудности и час­то невозможно без специальной подготовки.

Лечение зубочелюстных аномалий у взрослых имеет свои особенности, которые обус­ловлены рядом факторов: 1) ортодонтическое лечение проводится, когда формирование лицевого скелета уже закончено, 2) костная ткань менее податлива и труднее перестраива­ется под влиянием воздействия ортодонтических аппаратов, 3) возможности приспособ-

106 Глава 4- Принципиальные основы профилактики и лечения аномалий и деформаций

ления к аппаратам у взрослого значительно ниже, чем у ребёнка, 4) зубочелюстные анома­лии усугубляются дефектами и деформациями зубных рядов, 5) ортодонтическое лечение более продолжительное. Всё это объясняет тот факт, что после ортодонтического лечения у взрослых рецидивы аномалий наблюдаются чаще. Далеко не все виды аномалий подда­ются ортодонтическому лечению.

Предел ортодонтическому лечению возникает в связи не только с возрастом, но и с ха­рактером аномалии, особенностями её этиологии и патогенеза. Характер аномалии опреде­ляется в первую очередь элементами морфогенеза, вовлеченными в её развитие, и в значи­тельно меньшей степени этиологическими факторами, которые, как справедливо указал Д.А.Калвелис, «где-то далеко сыграли свою роль и уже оказывают опосредованное влияние на механизм развития аномалии». Там, где причина очевидна и тем более устранима, нуж­но немедленно воспользоваться, и чем раньше, тем лучше. Наиболее целесообразным из профилактических мероприятий в тех случаях, когда этиологический механизм неясен или он уже исчерпал своё влияние, является влияние на морфогенез (Криштаб СИ.).

По глубине распространения аномалии разделяют на зубоальвеолярные, гнатические или челюстные (скелетные) и комбинированные. Ортодонтическими аппаратами можно испра­вить неправильное положение зубов, аномалии зубных рядов, аномалии смыкания, обуслов­ленные нарушением развития альвеолярного отростка или смещением нижней челюсти.

Попытки лечения истинных форм прогении или прогнатии с помощью ортодонтичес-ких аппаратов приводят лишь к нежелательному наклону зубов, что осложняет в дальней­шем их оперативное лечение. При чрезмерном росте нижней челюсти, например, установ­лено гипертрофическое развитие суставных отростков (или одного отростка при латероге-нии). Поэтому трудно рассчитывать, что можно предупредить чрезмерное развитие тела нижней челюсти, удаляя молочные зубы и даже зачатки постоянных зубов. Эти образова­ния морфогенетически связаны с альвеолярным отростком, и их прямое влияние ограни­чивается развитием именно этой кости, являющейся вторичным образованием челюсти. В этом случае может оказаться эффективным лишь прямое угнетающее воздействие на центр продольного роста нижней челюсти, т.е. на суставной отросток (Криштаб СИ.).

На рост челюстей можно влиять лишь во время формирования зубочелюстной системы в молочном и сменном прикусах, причём только в тех пределах, в которых он был нарушен под влиянием неблагоприятных условий развития ребёнка в постнатальном периоде. При помощи ортодонтических аппаратов можно также устранить механические факторы, мешающие нормальному развитию жевательного аппарата.

Учитывая ограниченность возможностей ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий у взрослых, следует более широко применять протетическое лечение. Общими показаниями при этом могут быть следующие: отказ пациента от хирургического лечения или при наличии противопоказаний к нему. К последним можно отнести хронические за­болевания системного характера, особенности психологического статуса, поздний возраст пациента, отсутствие большого количества зубов или вообще беззубую челюсть.