Кости запястья 5 страница

Глава 4- Принципиальные основы профилактики и лечения аномалий и деформаций 131

Рис. 136. Несъёмный протез на верхнюю че­люсть при потере многих молочных зубов.

Предложена конструкция раздвижного мостовидного протеза Х.Н.Шамсиевым (рис. 134), применяемого в области фронтальных зубов обеих челюстей (отсутствие 2—4 резцов) у детей 10—16 лет. Опорной частью протеза могут быть металлические или комби­нированные коронки, а промежуточной частью — фасетки. Из пластинки нержавеющей стали штампуют или отливают основу для фасеток, затем из стальной проволоки четырёху­гольной формы делают штифт толщиной 1,5 мм, шириной 2 мм, который шлифуют и по­лируют. По штифту изготавливают втулку из стальной пластинки. Длина штифта и втулки с каждой стороны должна быть не менее половины длины защитной пластинки протеза.

Каркас протеза разделяют по центру на две равные части, которые устанавливают на модель, и моделируют губную поверхность. Затем снимают протез с модели, очищают втулку от воска. Восковую репродукцию заменяют металлом. После полировки протеза из втулки удаляют гипс и вводят штифт. Обе части протеза соединяют посредством штифта и одновременно цементируют на опорных зубах.

Дети, пользующиеся раздвижными протезами, должны обследоваться через 8—10 мес. К этому времени между звеньями обнаруживаются щели от 0,5 до 1,5 мм, которые можно закрыть пластмассой. Правильность конструкции раздвижных протезов с точки зрения профилактики подтверждается постепенным появлением щели между отдельными звень­ями. При достижении пациентом 16 лет раздвижные протезы можно заменить монолит­ными мостовидными, так как в этом возрасте рост челюстей в ширину в области фронталь­ных зубов прекращается.

Гораздо сложнее обстоит всё при концевых дефектах, а именно при потере второго мо­лочного моляра до прорезывания шестого зуба. В этих случаях применяют конструкцию с «консольным удлинением» (рис. 135). Она накладывается сразу же после удаления вто­рого молочного моляра. Суть протезирования состоит в нижеследующем.

На первый молочный моляр изготавливают опорную коронку, иногда для усиления со­единённую с дополнительной коронкой на клык. К опорной коронке припаивается на уровне жевательной поверхности промежуточная часть типа «консоли», дистальный край которой в области удалённого второго молочного моляра изгибается под углом 90° к аль­веолярному отростку и вставляется в альвеолу с упором в её дистальную стенку или мези-альную поверхность шестого зуба, находящегося в стадии прорезывания (на рисунке 135 обозначен пунктиром). Это позволяет сохранить место для второго премоляра и в то же время предотвращает смещение зуба-антагониста до прорезывания шестых. При одновре­менной потере первого и второго молочных моляров эту конструкцию применить нельзя, так как нет возможности для адекватной опоры.

Большая проблема возникает и при преждевременной потере многих молочных зубов сразу до прорезывания первых постоянных моляров. Рекомендуют несъёмную конструк­цию (рис. 136). Но при этом необходимо систематическое наблюдение и своевременное удаление такого аппарата перед прорезыванием соответствующих зубов, чтобы он не пре­пятствовал прорезыванию и в то же время не перегружал опорные зубы.

Отсутствие зубов у детей ведёт не только к нарушению функции жевания и речи, но и к возникновению деформаций зубных рядов, отставанию челюстей в росте, к сниже­нию межальвеолярной высоты, что нередко является причиной развития глубокого рез­цового перекрытия или глубокого прикуса. Имеется определённая зависимость: чем меньше возраст ребёнка в момент удаления зубов, тем больше вероятность развития ано­малий или деформаций.

132 Глава 4- Принципиальные основы профилактики и лечения аномалий и деформаций

При планировании ортопедических мероприятий в детском и юношеском возрасте не­обходимо учитывать описанные морфологические и функциональные особенности зубо-челюстной системы. Детские протезы не должны задерживать рост челюстей, препятство­вать рассасыванию корней молочных и формированию их у постоянных зубов, перегру­жать альвеолярный отросток и не покрывать его базисом с вестибулярной стороны. В съёмных протезах постановку зубов обязательно делают на приточке, используют бес-кламмерную фиксацию или кламмера располагают на одной стороне челюсти.

В заключение можно сформулировать основные рекомендации, показывающие необ­ходимость изготовления протезов у детей: 1) при потере всех или большинства молочных зубов на одной или обеих челюстях, особенно моляров, 2) при потере всех молочных рез­цов на верхней челюсти, особенно у детей с дефектами речи или неправильным глотани­ем, 3) при потере молочных моляров (вторых), ведущих к образованию концевого дефек­та, 4) при потере молочных клыков, 5) при потере молочных зубов, если зубной ряд не имеет первичных промежутков (см. рис. 44), 6) при потере молочных зубов у детей с фак­торами риска развития аномалий прикуса.

В сменном и особенно в постоянном прикусе для профилактики деформаций необходима следующая программная схема: а) обследование детей, подростков и выделение диспансер­ных групп; б) психологическая подготовка и психотерапия; в) назначение комплексов мио-гимнастических упражнений; г) пришлифовывание молочных зубов; д) сохранение корней зубов, пригодных для протезирования, хирургам следует избегать излишнего радикализма в этом вопросе; е) расширение показаний к реплантации зубов с применением препаратов коллагена и гидроксиапатита; ж) широкое внедрение в практику имплантации, её сочетания с реплантацией зубов и корней, других видов одонтопластики; з) применение при малых де­фектах адгезионных мостовидных протезов при отсутствии противопоказаний; и) при разру­шении коронок зубов и наличии множества корней проводить их обработку по различным методикам под перекрывающие съёмные протезы; к) при необходимости — удаление отдель­ных зубов, френулотомия, пластика преддверия полости рта, хирургическое раскрытие коро­нок ретенированных зубов, применение аппаратов: щитовая терапия — различные вестибу­лярные пластинки и аппараты барьерного типа, преортодонтический трейнер, трейнер для брекетов, съёмные пластиночные аппараты; несъёмные аппараты: частичная фиксация страйт-вайер брекет-техники по концепции Alexander — «2x4»; нёбный бюгель.

Таким образом, в зависимости от характера аномалии, возраста ребёнка можно реко­мендовать примерный описанный перечень профилактических и лечебных мероприятий (при необходимости с индивидуальной коррекцией).

Особенности конструирования и применения металлокерамических протезов при аномали­ях прикуса.Перед протезированием таких пациентов необходимо более тщательное кли­ническое и рентгенологическое обследование, а также изучение диагностических моделей и результатов реопародонтографии.

Говоря о показаниях и противопоказаниях к изготовлению таких протезов, следует от­метить, что большинство из них являются не абсолютными, а относительными, т.е. после необходимой ортопедической и/или ортодонтической подготовки металлокерамические протезы могут применяться, в частности, при таких аномалиях прикуса, как глубокий, глу­бокий травмирующий, прогнатия и прогения с глубоким резцовым перекрытием, ослож­нённых дефектами и деформациями зубных рядов, патологической стираемостью, умень­шением межальвеолярного расстояния.

В этих случаях реальна опасность «вколачивания», травматической перегрузки паро-донта опорных зубов и височно-нижнечелюстных суставов. Поэтому особенностью изго­товления металлокерамических мостовидных протезов является препарирование зубов с обязательным созданием кругового уступа, увеличенное количество опорных коронок для достижения множественного и равномерного контакта на всём протяжении зубных рядов. Высота коронок и фасеток должна быть достаточной, чтобы исчезла вертикальная щель в области премоляров и моляров, которая возникает при сагиттальном сдвиге ниж­ней челюсти. Кроме того, особенностью ортопедического лечения является и то, что гото-

Глава 4- Принципиальные основы профилактики и лечения аномалий и деформаций 133

вый металлокерамический протез должен временно фиксироваться на более продолжи­тельный срок (3—4 мес), и такие пациенты подлежат диспансерному наблюдению.

Если в процессе лечения необходимо увеличить межальвеолярную высоту, то это следу­ет делать одномоментно, но не более чем на 3—4 мм во избежание появления дискомфор­та в суставе и жевательных мышцах. Это касается в первую очередь глубокого прикуса как самостоятельной формы, так и сопутствующего другой аномалии.

Особенностью клинических этапов конструирования и применения металлокерамиче-ских протезов при открытом прикусе является то, что режущие края передних зубов во вре­мя препарирования не укорачиваются. Готовые протезы рекомендуется фиксировать вре­менно, на 2—3 мес, чтобы убедиться в отсутствии у пациента нарушений речи, парафунк-ций языка или других осложнений. Протезы в переднем отделе зубных рядов целесообраз­но применять лишь при нерезко выраженном открытом прикусе, когда щель между зуба­ми не превышает 5 мм. Путём моделирования и удлинения режущего края резцов, клыков, а иногда и жевательной поверхности первых премоляров обеих челюстей эту щель удаётся уменьшить или даже ликвидировать. Если же высота клинической коронки значительно увеличивается, то следует имитировать искусственную десну.

Перед конструированием металлокерамических протезов в области передних зубов очень важно знать вертикальные размеры верхней и нижней губы, а также оценить степень обнажения резцов и клыков во время разговора и улыбки. Соответствующие ориентиры следует дать зубному технику, а ещё лучше показать непосредственно в полости рта.

Особенности ортодонтического лечения пациентов с заболеваниями пародонта.Как уже отме­чалось, зубочелюстные аномалии играют большую роль в этиологии и патогенезе заболева­ний пародонта. Кроме того, более часто наблюдаются деформации зубных рядов и перемеще­ния отдельных зубов, которые осложняют течение болезни. Если пародонтит или пародонтоз развивается на фоне зубочелюстных аномалий, то деформации наблюдаются значительно ча­ще, выражены ярче и характеризуются своеобразной клинической картиной. Распространён­ность заболеваний пародонта у подростков, по данным ВОЗ, составляет 90—100%. Примерно у 50% подростков зубочелюстные аномалии сочетаются с заболеваниями пародонта.

Пародонтит в детском возрасте развивается преимущественно как локализованный про­цесс, часто на фоне диспропорции роста челюстей и незрелости тканей. Наиболее частой формой патологии пародонта у детей является гингивит. Большое значение имеют функци­ональные нарушения: неравномерная нагрузка отдельных зубов, их разрушение, вредные привычки, неправильное глотание, нарушения речи, дыхания, откусывания и жевания.

Вопрос об ортодонтическом лечении хотя и имеет много сторонников, особенно при начальных стадиях заболеваний пародонта, но пока не нашёл ещё однозначного решения. Состояние пародонта часто является основной причиной, ограничивающей возможности ортодонтического лечения взрослых пациентов. Возникающая в процессе заболевания травматическая окклюзия усугубляет воспаление и может привести к большим неприятно­стям при назначении того или иного аппарата. Такие пациенты, разумеется, в рамках дис­пансеризации должны обследоваться не реже 1 раза каждые 2 месяца. Ряд авторов счита­ют, что ортодонтическое лечение показано в любом возрасте и при различных формах. Другие не рекомендуют подвергать пародонт дополнительной нагрузке, связанной с орто-донтическим лечением. Ортодонтическое исправление зубочелюстных аномалий и дефор­маций имеет особое значение в профилактике и терапии начальной стадии заболеваний пародонта, поэтому должно проводиться преимущественно у детей. У них подобное лече­ние является патогенетическим, так как устраняет один из важнейших факторов механиз­ма болезни — травму пародонта.

При определении показаний к ортодонтическому лечению взрослых большое значение имеет способность пациента поддерживать гигиену рта на должном уровне. Терапевт-сто­матолог должен дать заключение об адекватности состояния пародонта и возможности его поддержания на этом уровне при ортодонтическом лечении. Определенную проблему представляет гингивит, который может возникнуть в процессе ортодонтического лечения. Длительно существующие гингивиты могут трансформироваться в гиперплазию десны,

Рис. 137.Исходная ситуация зубных рядов пациента К. после пародонтологической санации, на ор-топантомограмме видна значительная убыль костной ткани (объяснение в тексте).

Рис. 138.Этап нивелировки зубного ряда, начало коррекции глубокого резцового перекрытия, линг-вальные брекеты на верхней челюсти.

.

Рис. 139. Брекеты на зубном ряду нижней челюсти, проволочная никелид-титановая дуга диаметром 0,35 мм; контакт нижних резцов с окклюзионными площадками брекетов на верхнем зубном ряду ускоря­ет коррекцию глубокого перекрытия, но является фактором риска подвижности резцов обеих челюстей.

Рис. 140. Этап закрытия промежутков на верхней челюсти с помощью эластичной цепочки (частота за­мены — один раз в 1,5—2,5 мес); на нижней челюсти — продолжение коррекции скученности никелид-титановыми дугами; ортопантомограмма выполнена с целью контроля за расположением корней зубов.

а кислота, используемая в процессе приклеивания брекетов, может вызвать ирритацию тканей десны при несоблюдении осторожности.

Необходимо также принимать во внимание и тот факт, что у взрослого пациента могут быть мостовидные протезы, и если они металлокерамические, то проблемы фиксации ор-тодонтических брекетов не возникает. Если же протезы металлические, их положение и наклон неблагоприятны, то их лучше снять. При ортодонтическом лечении взрослых следует также учитывать возможные проблемы с височно-нижнечелюстными суставами, так как у детей их дисфункции встречаются несравнимо реже.

Однако, несмотря на всё сказанное выше, ортодонтическое лечение при пародонтите может в значительной степени способствовать устранению несбалансированной окклю­зии, что в свою очередь приводит к стиханию воспалительного процесса. Естественно, ор­тодонтическое лечение должно заканчиваться протезированием при необходимости. В от­ношении ортодонтического лечения при болезнях пародонта у взрослых подход должен быть очень осторожным, пожалуй, лишь на ранних стадиях и при слабых силах аппарата. Ортодонтические силы, прилагаемые к зубам, должны быть слабыми настолько, как это возможно, что достигается применением съёмных аппаратов с активными элементами из проволоки диаметром 0,6 мм. Целесообразно и эффективно применение несъёмных аппа­ратов с элементами эджуайс-техники.

Подтверждением последнего являются клинические исследования С.Н.Герасимова и С.Н.Бордачёва, которые отмечают, что хороший результат ортодонтического вмешатель­ства оказывает значительное влияние на положительный прогноз течения генерализован­ного пародонтита. В качестве примера приводим иллюстрации авторов: при обращении в клинику пациенту К., 38 лет, была проведена пародонтологическая санация и поставлен окончательный диагноз: глубокое резцовое перекрытие, скученность нижних резцов и протрузия верхних, хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжес­ти (см. рис. 137—141); поставив определённые задачи ортодонтического лечения: нормали­зация величины резцового перекрытия, создание оптимальных межпроксимальных и межчелюстных контактов, закрытие трем на верхней челюсти, устранение скученного положения нижних резцов, авторы пришли к нижеследующим выводам:

• о необходимости использования слабых ортодонтических сил,

• по мере убыли костной ткани в различной степени и в зависимости от вида и стадии за­болевания центр ротации зуба смещается в направлении верхушки корня (см. рис. 142),

• получить наклон зуба значительно легче, чем добиться его корпусного перемещения, поэтому следует удлинять периоды между активациями.

136 Глава 4- Принципиальные основы профилактики и лечения аномалий и деформаций

Янь

Рис. 141. Модели зубных рядов после окончания лечения; прово­лочные ретейнеры фиксированы жидкотекучим композитным ма­териалом, кроме ретенции результатов активной фазы ортодонти-ческого лечения, они выполняют роль шинирования.

Рис. 142. Центр сопротивления (ЦС) одно­корневого зуба находится примерно на расстоянии 3/5 длины корня между его вер­хушкой и гребнем альвеолярного отростка; при атрофии альвеолярной части ЦС смеща­ется в сторону верхушки корня, и момент на­клона зуба можно рассчитать, умножив силу на расстояние от точки её приложения до ЦС (Еловикова А.А. и соавт).

После завершения ортодонтического перемещения зубов их необходимо шинировать для избежания рецидива, провести окклюдофафию и при необходимости избирательное пришлифовывание. Устранение преждевременных контактов путём пришлифовки на бо­ковых зубах снижает напряжение в маргинальном пародонте на 25%, уменьшает воспале­ние дёсен, улучшает функцию жевания (Оспанова Г.Б.). Каждый дефект зубного ряда у де­тей и молодых людей является показанием к протезированию в целях профилактики забо­леваний пародонта. Очень важно при осмотрах формировать диспансерные фуппы детей, имеющих факторы риска развития заболеваний пародонта.

Ортодонтическое лечение при заболеваниях пародонта улучшает состояние его тканей, благодаря чему облегчается протезирование, а полученные результаты становятся более удовлетворительными и устойчивыми. Для оценки эффективности лечения обязательно оп­ределяются индексы гигиены, РМА (Index papillaren marginalen alveolaren — сосочко-краевой луночковый), рентгенологические исследования, реопародонтофафия при возможности. Последняя позволяет осуществлять более точную диагностику, прогнозировать течение за­болевания, определять показания к выбору конструкции протеза.

Глава 5.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ВИДОВ

ОРТОДОНТИЧЕСКИХ АППАРАТОВ,

ВЕЛИЧИНА СИЛ

И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

ПРИ ИХ ПРИМЕНЕНИИ