Кости запястья 4 страница

Располагаясь в непосредственной близости от пациента, врач неожиданно для него произносит: «Смотри мне в глаза» и сам пять секунд смотрит в глаза ребёнку. Затем следу­ет фраза: «Закрой глаза», правая рука врача при этом кладётся на лоб пациента и пальцами слегка сдавливает виски. Медленно, напряжённым голосом произносится формула вну­шения: «Тебе не хочется прикусывать губу, ты больше никогда не будешь этого делать, те­бе неприятно, тебе противно прикусывать губу, ты отвыкаешь от своей дурной привычки, ты отвыкаешь прикусывать губу; при малейшем касании нижней (верхней) губы зубами ты чувствуешь, насколько это неприятно, ты больше никогда не будешь прикусывать губу». Затем следует 10-секундная пауза, и пациент по команде открывает глаза. Отнимая руку, врач произносит спокойным, вкрадчивым голосом несколько фраз, мотивирующих содер­жание внушения: «Прикусывание губы нехорошая, вредная привычка; если ты будешь прикусывать губу, то у тебя будут некрасивые, неровные зубы; чтобы быть красивым, каж­дый человек должен иметь ровные, белые, чистые зубы».

Затем вновь следует пауза в 10 с и пациента заставляют открыть глаза, нажимая ладонью на его голову, и резким, громким, напряжённым голосом повторяют формулу внушения. В течение сеанса внушение чередуется с убеждением 3—4 раза.

У детей старше 8 лет внушение лучше начинать несколько иначе, а именно пристально глядя в глаза ребёнку, врач произносит: «Слушай меня внимательно, под влиянием моих слов ты почувствуешь состояние полного безволия, полной подчиняемости; ты не оказы­ваешь никакого сопротивления и полностью мне доверяешь; ты будешь находиться в та­ком состоянии до тех пор, пока необходимо; в этом состоянии ты чрезвычайно восприим­чив к словам и приказаниям, которые я произношу; ты ни о чём не думаешь, кроме моих слов, тебя ничто не беспокоит, не тревожит». В дальнейшем внушение не имеет принци­пиальных отличий с приведенным выше.

Сеансы можно проводить в вечернее время в обычном ортодонтическом кабинете при отсутствии посторонних лиц. Дети могут располагаться в лежачем положении в стомато­логических креслах. В начале сеанса пациентам для отвлечения внимания объясняют, что глубина гипнотического сна якобы не имеет значения и не определяет эффективности ле­чения. Пациенты во время сеанса должны слушать слова врача, а не думать о глубине сна.

Суггестивную гипнотерапиюпроводят крайне редко, и её лучше осуществлять только групповым методом и в присутствии психотерапевта. Продолжительность одного сеанса составляет примерно 40 мин, включая последовательное проведение усыпления (гипноти­зацию), внушения и дегипнотизации. При достижении определённой глубины гипнотиче­ского сна, сопровождающегося явлениями каталепсии и амнезии, а также равномерным и глубоким дыханием, приступают к внушению словесных формул. Можно использовать те же формулы, что и при суггестивной психотерапии наяву. При отсутствии положитель­ного эффекта можно применить и другие формулы, например у детей (особенно девочек)

Глава 4- Принципиальные основы профилактики и лечения аномалий и деформаций

Рис. 111.Лицо пациентки (16 лет) в момент глотания: со­кращение мимических мышц, движение век и бровей, рез­кое сокращение круговой мышцы рта и подбородочной («вид наперстка»), особенно ригидны волокна круговой мышцы в области нижней губы, служащей опорой кончику языка при глотании (Окушко В.П.).

9 лет и старше удаётся добиться устранения вредной привычки (сосание пальца) внушени­ем при помощи формулы: «Как только ты поднесёшь палец ко рту и он соприкоснётся с зу­бами, представь, как это выглядит со стороны».

Курс гипнотерапии состоит обычно из 5—6 сеансов (по 1—2 в неделю), а при быстром достижении результата можно ограничиться 3 сеансами. В отдельную группу можно объ­единить детей в возрасте 10—11 лет сразличными зубочелюстными аномалиями или без них, но имеющих парафункции мимической мускулатуры в виде нарушения смыкания губ (рис. 111). Внушение в гипнотическом сне рекомендуется и для лечения расстройств речи, неправильного глотания (рис. 111) (Окушко В.П.).

Неправильное глотание можно определить на основании клинического обследования. Если во время глотания заметен толчок языка о внутреннюю поверхность губы и последу­ющее её выбухание, то диагностируется нарушение. Если во время глотания быстро раз­двинуть губы, то можно увидеть расположение кончика языка между зубными рядами.

Эффективность психопрофилактики и психотерапии оценивается обычно на основании наблюдений родителей и данных повторного клинического обследования при контрольных посещениях через 1, 3, 6 мес. Следует отметить, что методика проведения рациональной психотерапии и суггестивной в стадии бодрствования доступна каждому ортодонту, но только после консультации с психотерапевтом. Проведение же суггестивной гипнотера­пии может быть осуществлено лишь при сотрудничестве с детским психоневрологом.

Учитывая, что нередко причиной аномалии является недоразвитие костной и мышеч­ной системы, естественно возникает мысль, нельзя ли заблаговременно предупредить их развитие с помощью физических упражнений.

Миогимнастика и миотерапия.Миотерапия как самостоятельный метод лечения и в ка­честве поддерживающей терапии в составе ортодонтического лечения имеет важнейшее значение, особенно в молочном прикусе. A.P.Rogers в 1916 г. обосновал метод функцио­нального воздействия для исправления зубочелюстных аномалий. Он исходил из той пред­посылки, что нарушения мышечного равновесия околоротовой области и лица являются одними из наиболее частых. По его мнению, жевательные и мимические мышцы, являю­щиеся «живым регулирующим аппаратом»путём тренировок так усиливаются, что они мо­гут устранить начавшееся неправильное формирование прикуса. Особое внимание он об­ращал на положение губ и языка, которые оказывают основное влияние на правильное, гармоничное формирование прикуса. A.Rogers предложил комплекс упражнений, которые в дальнейшем дополнили и развили многие исследователи.

В нашей стране одними из первых эту проблему разрабатывали С.С.Райзман, Е.И.Гав-рилов, Г.А.Туробова. Среди зарубежных исследователей можно назвать A.Korbitz, Friel, Baiters, Reichenbach, Korkhaus, A.M.Schwarz, R.Frankel.

118 Глава 4- Принципиальные основы профилактики и лечения аномалий и деформаций

Миотерапию в организационном плане можно проводить двумя способами. При одном из них упражнения проводят родители или другие члены семьи после обучения их неслож­ным приёмам. Недостатками этой формы является то, что регулярность, продолжитель­ность и правильность проведения трудно контролировать. При второй форме создаётся группа детей с одинаковыми аномалиями прикуса или факторами риска для их возникно­вения непосредственно в детских садах и занятия проводит медсестра или помощник вра­ча. Но при обеих формах ортодонт обязан контролировать ход лечения.

По данным А.А.Погодиной, 84,3% детей нуждаются в профилактических и лечебных ме­роприятиях для правильного формирования зубочелюстной системы. Из них 54% детей име­ют зубочелюстные аномалии и у 30% детей младшего школьного возраста определены факто­ры риска. Весьма незначителен процент саморегуляции, составляющий всего 12, зато из пер­воначально здоровых детей у 24% развиваются зубочелюстные аномалии (Демнер Л .М.). Па-рафункция в виде сосания пальца, по данным W.Kunzel и J.Toman, имеется у каждого 4-го ре­бёнка, и чаще у девочек. Свыше 2/3 детей приобретают эту привычку в грудном возрасте и около 30% — в дошкольном, причём в яслях и детских садах этот процент выше, чем у «до­машних» детей. По сведениям И.М.Тепериной (2004), распространённость вредных привы­чек среди детей 3— 15 лет выглядит следующим образом: инфантильное глотание — 31,6%; ро­товое дыхание — 15,5%; нарушение жевания — 2,5%; нарушение речи — 4,4%.

При длительно зафиксированных вредных привычках, имеющихся аномалиях или де­формациях только психотерапии и безаппаратурной миогимнастики наряду с санацией полости рта и носоглотки может быть недостаточно. В таких случаях необходимо приме­нение ортодонтических аппаратов — от простейших до более сложных.

Для восстановления функции околоротовой и дыхательной мускулатуры можно приме­нять специальные упражнения в виде обучения элементарным навыкам игры на детских ду­ховых инструментах (Гусарова А.Е.). Принципиальная схема таких занятий может быть сле­дующей. Исходное положение: пациент сидит на стуле, и у него в руках детская игрушка — саксофон с узким мундштуком. Ребёнку предлагается извлекать звуки в следующей после­довательности: 1 — извлечение тихого звука, но максимального по продолжительности, 2 — извлечение среднего по громкости и максимального по продолжительности, 3 — извле­чение звука, максимального по громкости и продолжительности, 4 — звук с постепенным нарастанием громкости, 5 — звук с постепенным снижением громкости, 6 — исполнение на­туральной гаммы соль мажор с различной интенсивностью звучания (тихо, средне, громко),

7 — исполнение гаммы с нарастанием, а затем с затиханием звука. Можно проводить выду­
вание мыльных пузырей через трубочку, соломинку или булькание в воду через трубочку.

Недостаточность функции круговой мышцы рта распознаётся по преобладанию окру­жающей её мимической мускулатуры — щёчной и мышцы смеха. Перевес этих мышц со­здаёт удлинение межгубной щели как при улыбке, так и без неё. Слабость круговой мыш­цы рта легко определить растягиванием углов рта указательными пальцами. Создаётся впечатление, что при этой пробе углы рта легко растянуть до ушей. Перевес над вялой кру­говой мышцей рта других мимических мышц придаёт ротовой щели своеобразный рельеф.

8 начальных стадиях можно наблюдать только лёгкое выворачивание губ, которые кажут­
ся утолщенными. В более поздних, запущенных стадиях наступает постепенное зияние ро­
товой щели при кажущемся укорочении верхней губы (рис. 112).

При ротовом дыхании прежде всего необходима консультация отоларинголога для вы­яснения причин затруднённого ротового дыхания. После восстановления проходимости верхних дыхательных путей можно назначать оздоровительные комплексы для нормализа­ции дыхания.

Ряд клиницистов предлагают нижеследующий комплекс упражнений*: упражнение для дыхания — сначала игральная карта (рис. 113, а) или лёгкая металлическая пластинка удерживается губами в горизонтальном положении, а позже с увеличением сноровки по­степенно увеличивается их толщина, вес, затем для увеличения терапевтического эффекта

* Отдельные комплексы дополнительно приведены при описании конкретных зубочелюстных аномалий.

Глава 4- Принципиальные основы профилактики и лечения аномалий и деформаций

Рис. 115. Двойная защитная пластинка по Kraus: а — вне полости рта, б — наложена на нижнюю че­люсть.

мягкое нёбо по средней линии, начиная от передних зубов («красим потолок»), затем про­глатывание слюны при положении языка в области поперечных нёбных складок. По мере взросления ребёнка в этот комплекс можно добавлять и другие, более сложные упраж1е-ния: «проглатывание» языка — ребёнок ведёт языком от нёбной поверхности передгах зубов, затем по средней линии твёрдого нёба к мягкому, совершая в заключение гло-а-тельное движение; касание языком верхних зубов с нёбной поверхности, т.е. «пересчиы-вание» их.

Предложен целый ряд других безаппаратурных и аппаратурных методов. В частности, двойная защитная пластинка, состоящая из двух частей, вестибулярной и язычной (нёэ-ной), соединённых проволокой, перекидывающейся через зубной ряд в области клыков или дистально за зубным рядом (рис. 115). Применяется в тех случаях, когда надо защитить зубной ряд от давления языка. Для этих же целей применяется видоизменённая вестибу­лярная пластинка по Schoncher, в которой с язычной стороны монтируется проволочная защитка от языка (рис. 116, б).

Можно также для миогимнастики использовать стандартные вестибулярные пластин­ки с заслонкой для языка (рис. 117).

Все устройства барьерного типа, как правило, устанавливаются в области премоляров но иногда их можно фиксировать и на шестых зубах (см. рис. 116, 118). Съёмные аппара­ты вызывают опасение в том, что не будут носиться. Однако практика это далеко не всег­да подтверждает. У тех же детей, которые снимают аппараты, можно применить несъём­ную конструкцию с фиксацией опорных частей цементом (см. рис. 118, в).

Глава 4- Принципиальные основы профилактики и лечения аномалий и деформаций

Рис. 116. Различные вестибулярные пластинки для трени­ровки околоротовой мускулатуры: а — по Schoncher, б — та же пластинка с проволочной решёткой для упора языка, в — для отведения языка несъёмный упор из ортодонтичес-кой проволоки диаметром 1 мм, припаянной к нёбной дуге из проволоки диаметром 1,2—1,5 мм и к коронкам или кольцам на опорные зубы, г — пластинка по Hotz на верх­нюю челюсть плотно прилегает к передним зубам и отстоит от боковых для более быстрого расширения зубного ряда.

Рис. 117. Фото пациентки со стандартной вестибулярной пластинкой (а), имеющей заслонку для язы­ка, которая видна на аппарате справа (б).

Многие клиницисты рекомендуют для тренировки околоротовой мускулатуры различ­ные вестибулярные пластинки и так называемый губной активатор (см. рис. 119). Он изго­тавливается из нержавеющей проволоки диаметром 0,9 мм, 4 см длиной и упругостью око­ло 9 г. Аппарат вставляется между верхними и нижними губами, и пациент должен делать лёгкие движения при открывании и закрывании рта. Преодолевая сопротивление при смыкании губ, мускулатура повышает свой рабочий тонус.

Необходимо следить за осанкой. С этой целью выполняют следующие упражнения: ре­бёнок становится к стенке так, чтобы затылок, лопатки и ягодицы касались стены, а пят-

Рис. 118. Съёмные и несъёмные устройства барьерного типа для ограждения зубных рядов от языка: а — съёмная пластинка с решёткой для предупреждения сосания большого пальца руки (общий вид), б — пластинка по Kraus для той же цели; аппарат на модели и в полости рта (в); г — на модели несъём­ный аппарат с решёткой из ортодонтическои проволоки диаметром 1 мм, припаянной к нёбной дуге диаметром 1,2—1,5 мм, а также к коронкам или кольцам на опорные зубы для отведения языка.

Рис. 119. Губной активатор по Dass: слева — in situ, справа — наложен между губами в полости рта.

ки — плинтуса, и, стараясь сохранить это положение, ходит по комнате несколько минут; стоя, ноги вместе, зажать нос пальцами и громко считать до 10, затем вдох и полный вы­дох через нос, повторить 4—5 раз; произносить звуки «ту-у-ту-ту-у-у», на выдохе «о», или протяжное «ох», «а-а-а», «о-о-о», выдох удлинённый.

Раннее миотерапевтическое и ортопедическое лечение, в частности сагиттальных ано­малий прикуса, предупреждает стойкие деформации не только прикуса и лица, но также

-

Рис. 122. Деформация зубных рядов у ребёнка 15 лет, стрелками отмечены неестественные фасетки стирания на резцах верхней и нижней челюсти (Пантелеев В.Д.).

ней челюсти часто приводит к блокирующему смыканию клыков и, как правило, недоста­ток места в период роста не восстанавливается.

Наряду с вышесказанным возможны также нарушения в обучении ребёнка речевым на­выкам и эстетическая неудовлетворённость. Кроме того, наличие пространства при потере зубов может быть фактором риска для развития парафункций языка и открытого прикуса.

Анализ ортопантомограмм свидетельствует о том, что при преждевременном удалении молочных зубов происходит отставание в росте этого участка челюсти, что проявляется до­стоверным уменьшением боковых сегментов. По данным H.Taatz, только у 39,5% детей после преждевременного удаления молочных зубов смена их на постоянные проходит удовлетворительно, а у всех остальных возникает или сужение промежутков, или их исчез­новение за счёт перемещения зубов, и место премоляров оказывается занятым.

Таким образом, можно резюмировать весьма большую значимость профилактического замещения дефектов зубных рядов при преждевременном удалении молочных зубов. У де­тей школьного возраста весьма высокая нуждаемость в протезировании, а именно, подан­ным разных авторов, 50—70%. Но обращаемость их в стоматологические клиники крайне низкая, и то лишь по поводу сильной зубной боли. Несколько больший процент обраща­ющихся детей при потере зубов во фронтальном отделе. К сожалению, и многие родители не придают должного значения раннему протезированию зубов у детей, многое зависит от уровня санпросветработы.

Для успешного проведения ортопедической помощи детям необходимы правильные приёмы подхода к ним с учётом психологии в разные возрастные периоды. Перед врачом стоит ответственная задача — умело, вежливо и ласково подойти к маленькому пациенту, входящему в кабинет с чувством страха перед неизвестностью. Врач должен уметь разгова­ривать с ним на «детском языке». Основным принципом приёма должно быть максималь­ное уменьшение детского страха, количества и травматичное™ процедур, сокращение до минимума посещений.

При выборе конструкции протеза необходимо учитывать возраст пациента, характер, протяжённость и расположение дефекта. При этом необходимо убедить в необходимости выбранной конструкции и обязательно получить согласие родителей и/или ребёнка.

По мнению большинства клиницистов, протезирование необходимо проводить во всех случаях, когда молочные зубы удаляются за год или более до прорезывания соответствую­щих постоянных. Для этих целей предложен ряд съёмных и несъёмных конструкций. Есть преимущества у тех и других.

Съёмные конструкции могут применяться в виде пластинок-«распорок» (см. рис. 123) и обычных пластиночных протезов. Они считаются более гигиеничными по сравнению с несъёмными и при правильной припасовке могут участвовать в жевании, удерживать межальвеолярную высоту, предупреждая развитие феномена Попова—Годона (см. рис. 124, 125). Для фиксации их применяются стреловидные или одноплечие кламмеры,

126 Глава 4- Принципиальные основы профилактики и лечения аномалий и деформаций

Рис. 123.Съёмная пластинка-«распорка» для со­хранения места нижним премолярам.

Рис. 124.Дефект зубного ряда верхней челюсти (отсутствуют зубы 52,51,61, 62) у мальчика 4 лет: а — до протезирования, б — после замещения дефекта съемным пластиночным протезом.

а -*з>

Рис. 125.Дефект зубного ряда (отсутствуют зубы 51,61) вследствие травмы у девочки 5 лет: а — до про­тезирования, б — после замещения дефекта съёмным пластиночным протезом.

а Л.В.Ильина-Маркосян, Х.М.Шамсиев, Barber и Renfroe предлагают вообще обходиться без кламмеров. Есть сообщения о том, что кламмера следует применять в начальные сро­ки пользования протезами, а после периода адаптации их удаляют.

Рис. 126. Регулятор функции R.Frankel с дополнительными элементами для сохранения места посто­янным зубам при преждевременном удалении молочных зубов: пластмассовая «распорка» (/) и про­волочная петля-«распорка» (2) (Хорошилкина Ф.Я.).

Считается, что съёмные пластиночные протезы являются стимуляторами роста и разви­тия челюстей, ускоряют прорезывание постоянных зубов, оказывая раздражающее дей­ствие благодаря перемежающимся толчкам, которые они передают через базис на альвео­лярный отросток. Но как только ретинированный зуб начинает прорезаться, в базисе про­теза следует сделать углубление, а затем отверстие с постепенным увеличением, чтобы не мешать прорезыванию. При необходимости в такой протез можно добавить расширяю­щий винт или пружину типа Коффина.

В результате протезирования, особенно в переднем отделе, у детей очень быстро восста­навливается чёткая речь, улучшается откусывание пищи и жевание, нормализуется конфигу­рация лица (рис. 124, 125). У детей без протезов аналогичные дефекты быстро суживаются или за счёт прорезывания соседних зубов, или смещения рядом расположенных, срединная линия и антагонисты смещаются в сторону дефекта. Дети быстрее, чем взрослые, привыкают к съёмным протезам, которые при соблюдении правил пользования и гигиены полости рта, не вызывают никаких патологических изменений на слизистой оболочке протезного ложа.

Дети, пользующиеся съёмными и другими профилактическими протезами, должны на­ходиться на диспансерном учёте у врача-ортодонта. Бескламмерные съёмные протезы подлежат перебазировке или замене в следующие сроки. Профилактические протезы, сде­ланные детям в возрасте 3—4 лет, следует заменять до 5—6-летнего возраста. Если же про­тез во фронтальном участке, то его следует менять каждые 6—7 месяцев до 7-летнего воз­раста. Сигналом к смене протеза в молочном прикусе являются его плохое прилегание к тканям протезного ложа и недостаточная фиксация при разговоре и жевании. После 7 лет эти протезы можно менять не так часто, ибо размеры фронтального участка почти не изменяются, и до 12 лет протез можно менять 1 раз в год.

K.Dominik предлагает составной протез, чтобы он не препятствовал росту челюсти. При потере большого количества зубов, особенно на обеих челюстях, или при сочетании с аномалией прикуса можно применить моноблоковый активатор типа Andresen и K.Haupl, регулятор функции R.Frankel. Показанием для их применения является прежде всего необхо­димость нормализации межальвеолярной высоты. Эти аппараты способствуют выравнива­нию мышечных сил во всех направлениях, а также трансформации в суставе. В эти аппараты, в частности, в регуляторы функции можно ввести дополнительные проволочные или пласт­массовые элементы, форма которых зависит от поставленной задачи. Так, например, при ранней потере молочных зубов можно сделать проволочную петлю-«распорку» (рис. 126, 2) или пластмассовую (рис. 126, /) для предупреждения смещения зубов в сторону дефекта.

Одним из недостатков съёмных конструкций является то, что многие дети не осозна­ют необходимость постоянного ношения аппарата и сами снимают их. При этом необхо­димо учитывать степень сотрудничества с пациентом. При средней степени сотрудничес­тва можно применять съёмные аппараты, требующие определённой степени участия па­циента. Использование функциональных аппаратов, таких как предортодонтический трейнер, возможно лишь при наличии высокой степени сотрудничества с пациентом. При низкой степени сотрудничества лучше применять несъёмные протезы-«распорки».

В частности, аппарат, описанный Escoe (см. рис. 127), который автор назвал «прямой непосредственный профилактический аппарат», применяется при удалении первого мо-

128 Глава 4- Принципиальные основы профилактики и лечения аномалий и деформаций

Рис. 127. Несъёмный протез-«распорка»: а — с опорным кольцом на модели; 6 — лингвальная ортодонтическая дуга; в — аппарат с коронкой и петлей (объяснение в тексте).

Рис. 128. Профилактический мостовидный про­тез с ортодонтическим винтом.

Рис. 129. Профилактический протез по Е.М.Гофунгу.

Рис. 130. Профилактические протезы по Б.К.Боянову: а — промежуточная часть рас­положена по альвеолярному отростку; б — промежуточная часть расположена вестибу-лярно; в — промежуточная часть расположена вестибулярно и орально.

130 Глава 4- Принципиальные основы профилактики и лечения аномалий и деформаций

Рис. 132. а — мастикациограмма (правая сторона) пациента до лечения: период жевания продолжи­тельностью 30 с, включающий 31 жевательную волну; б — после протезирования, продолжительность периода жевания 25 с, состоящего из 25 ритмических волн; жевательная эффективность по И.С.Руби-нову до протезирования — 88%, после протезирования — 99%.

Рис. 133.Схематическое изображение раздвижного мостовидного протеза с опорными элементами в виде коронки и штифтового зуба с вкладкой (/), раздвижной мостовидный протез (2) (объяснение в тексте).

Рис. 134.Раздвижной мостовидный протез (объяснение в тексте).

Рис. 135.Консольный протез Hogeboom (объяснение в тексте).

Простая конструкция раздвижного мостовидного протеза описана Б.К.Бояновым (рис. 133, 2). Протез состоит из двух подвижно соединённых частей: в одной половине — канал, а в другой (это может быть опорная коронка) — выстоящий штифт, который дол­жен свободно входить в канал. При моделировании промежуточной (воск) части в ней де­лается канал, заполненный графитовым стержнем. Затем части протеза раздвигаются, и восковая репродукция заменяется на металл. Далее изготовление протеза и фиксация его осуществляются по обычной методике.