Кости запястья 3 страница

Известно, что лечение зубочелюстных аномалий включает психотерапию, миогимнас-тику, санацию носоглотки, борьбу с вредными привычками, аппаратурное и аппаратур-но-хирургическое воздействие. Практически все эти методы, осуществляемые параллель­но или в определённой последовательности, за исключением аппаратурно-хирургическо-го, могут применяться и для профилактики. Некоторые авторы предлагают включить мио-терапию в плановую санацию школьников. На наш взгляд, это необходимо делать и с до­школьниками. Кроме того, для восстановления мышечного равновесия в околоротовой области необходимы логопедические занятия, нормализующие функцию языка при разго­воре, глотании и дыхании.

Профилактика зубочелюстных аномалий.При разработке стратегии профилактики не­обходимы, прежде всего, долговременный мониторинг, ранняя диагностика, и в соответ­ствии с рекомендациями ВОЗ (1980) целесообразно выделять следующие составляющие: первичную профилактику— мероприятия, которые уменьшают вероятность возникнове­ния аномалий или деформаций; вторичную профилактику— мероприятия, которые преры-

Глава 4- Принципиальные основы профилактики и лечения аномалий и деформаций 107

вают, предотвращают или замедляют прогрессирование аномалий на ранней стадии; тре­тичную профилактику— мероприятия, направленные на снижение прогрессирования осложнений или уже имеющихся нарушений.

Многие отечественные и зарубежные исследователи подчёркивают необходимость вра­чебного контроля за развитием зубочелюстной системы с первых дней жизни ребёнка с учётом антенатального развития и периодов формирования молочного прикуса.

В период внутриутробного развития профилактику должен осуществлять стоматолог совместно с акушером-гинекологом. Специальному учёту и постоянному наблюдению подлежат не только беременные группы высокого риска в отношении перинатальной па­тологии плода, но и имеющие прямой, открытый, глубокий прикус или прогению. Долж­на быть сведена к минимуму опасность развития патологии плода и его зубочелюстной си­стемы, в частности патология пуповины, аномалии родовой деятельности, раннее излитие околоплодных вод и длительный безводный промежуток.

Уже в грудном и раннем возрасте следует проводить профилактику путём правильной ор­ганизации кормления, борьбы с вредными привычками, неправильным сосанием, глотани­ем, дыханием, неправильным положением во время сна. Кроме того, по нашему мнению, не­обходимо управлять процессом прорезывания зубов путём миогимнастики, своевременного отшлифовывания молочных зубов, исправления их положения, протезирования.

Одним из вариантов лечения, вторичной и третичной профилактики, например, в слу­чаях скученного положения зубов при значительном дефиците места в зубной дуге, может быть серийное последовательное удаление молочных зубов, чтобы обеспечить прорезыва­ние постоянных. Такая процедура часто, но не всегда завершается экстракцией четырёх премоляров. Это направление в лечении пришло из Европы в конце прошлого века (Hotz, 1948,1974) и др. По мнению W.ProfFit (1986), несоответствие размеров зубов и зубной дуги на 10 мм и больше является прямым показанием к серийной экстракции. С точки зрения Ringenberg (1964), эта величина должна быть в пределах 7 мм и больше.

Возможно комбинировать серийное удаление с использованием быстрого нёбного рас­ширителя (RME — rapid maxilla expander) при значительном несоответствии размеров зу­бов и зубной дуги верхней челюсти (Brudon, 1992). Вначале производят расширение зубных дуг, и затем следует серийное удаление.

При необходимости расширения зубных рядов на уровне зубоальвеолярного комплекса аппаратами выбора могут быть: для верхней челюсти — нёбный бюгель, аппарат «2x4» — ча­стичная фиксация страйт-вайер брекет-техники по концепции R.G.Alexander (у пациентов с шириной зубного ряда на уровне первых постоянных моляров меньше 31 мм), для ниж­ней челюсти — губной бампер, пластинка Шварца, лингвальная дуга (McNamara, 1992).

По мнению J.Flutter (2000), Г.Б.Оспановой (2001), достаточно эффективным при незна­чительной скученности будет использование преортодонтического трейнера. Это двуче-люстной аппарат функционального действия, имеющий один стандартный размер для па­циентов-детей (имеется преортодонтический трейнер для взрослых и тоже одного стан­дартного размера). Определяют следующие показания к его применению: а) открытый прикус, парафункция языка; б) сужение зубных рядов и скученное положение зубов; в) ди-стальный прикус, обусловленный ретрогнатией нижней челюсти; г) глубокий прикус. Но­шение аппарата считается правильным, если ребёнок смыкает зубные ряды и губы при его использовании. Если ребёнок разговаривает в аппарате или «жуёт» его, трейнер не даёт нужного эффекта и становится непригодным для дальнейшего пользования.

Нередко зубочелюстные аномалии возникают по причине некоординированной рабо­ты жевательных и мимических мышц, и если изменить их воздействие на растущие челю­стные кости и зубы, то можно добиться хороших результатов. Результаты будут стабиль­ны потому, что мышцы, «приученные» функционировать правильно, предотвращают воз­никновение рецидива. Эта общеизвестная идея и легла в основу создания преортодонти­ческого и других трейнеров. Принцип действия аппарата направлен на предупреждение или устранение причины возникновения аномалии, т.е. его можно считать также сред­ством первичной профилактики.

Рис. 101. Преортодонтический трейнер: / — углубления для зубов, 2 — губной выступ оказывает не­большое давление на неровные передние зубы в процессе прорезывания, 3 — «язычок» для языка ак­тивно тренирует положение его кончика, как при занятии миогимнастикой и с логопедом, 4 — огра­ничитель движений языка заставляет ребёнка дышать через нос, 5 — губной бампер снимает излиш­нее мышечное давление, 6 — крыловидная форма основания трейнера.

Много лет разработкой подобных аппаратов занимались в центре миофункциональных исследований компании MRC («Myofunctional Research Co.», Австралия—Голландия). В настоящее время различные трейнеры изготавливаются в заводских условиях. Они уни­версальны по размеру, так как сконструированы с применением компьютерного модели­рования из эластомерного полиуретана различной степени жёсткости. Ткани полости рта к ним индифферентны.

Это ортодонтические аппараты нового поколения*, так называемые позиционные трейнеры, из которых в настоящее время широко применяются 5 типов:

• преортодонтические трейнеры;

■ трейнеры, которые могут применяться одновременно при наличии в полости рта не­
съёмной ортодонтической техники (брекет-система) и позволяют комбинировать их
действие с функциональным лечением;

• трейнеры в качестве ретенционных аппаратов, которые используются сразу после
снятия механически действующей аппаратуры;

■ трейнеры для коррекции дисфункций височно-нижнечелюстных суставов;
трейнеры в качестве многофункциональных защитных устройств при занятии кон­
тактными видами спорта (бокс, борьба, самбо и т.д.).

Преортодонтический трейнер исправляет функциональные вредные привычки, способ­ствует нормализации прикуса и внешнего вида, выравнивает прорезывающиеся зубы (рис. 101, 102). Благодаря своим конструктивным особенностям трейнер вырабатывает у ребёнка правильное положение языка и привычку дышать носом. Функция мышц нор­мализуется за счёт снятия их избыточного напряжения и давления на зубы и альвеолярный отросток.

В качестве примера: пациентке 9 лет, диагноз — глубокий прикус, нижняя ретрогнатия (рис. 103): до лечения (слева), через 16 мес. после лечения трейнером (справа), рост ниж­ней челюсти стимулирован изменением типа дыхания, пассивное расширение верхней че­люсти за счёт изменения положения языка и «открытия» прикуса.

• Публикации профессора Г.Б.Оспановой и канд. мед. наук Е.В.Кулаковой.

Система элементов для выравнивания зубов: © Каналы для зубов в виде дугообразных углублений ©

Система элементов для выравнивания зубов: © Каналы для зубов в виде дугообразных углублений © Лабиальные дуги (оказывают лёгкое давление на зубы, способствуя их выравниванию)

Миофункциональная тренировка:

© «Язычок» - вырабатывает правильное положение языка

при глотании, речевой артикуляции и в состоянии покоя. © Ограничитель активности языка - устраняет привычку

прокладывания языка между верхними и нижними зубами

при глотании. © Губные бамперы - снимают излишнее давление нижней

губы и стимулируют тонус круговой мышцы рта.

Коррекция положения нижней челюсти © Достигается за счёт крыловидной формы основания трейнера, обеспечивающей ортопедическую поддержку в области височно-нижечелюстного сустава.

Рис. 102. Преортодонтический трейнер Т4А.

Рис. 103. Лечение трейнером глубокого прикуса в сочетании с нижней ретрогнатией (объяснение

в тексте).

Выравнивание передних зубов происходит подобно действию ортодонтических прово­лочных дуг. Преортодонтический трейнер — это готовый к применению аппарат, имею­щий один универсальный размер, совмещающий в себе свойства функционального трена­жёра и позиционера. Не требуется снятия оттисков и припасовки, а поэтому он может быть установлен детям старше 6 лет за минимальное время.

Двухэтапное лечение с помощью «трейнер-программы» рассчитано на детей со смен­ным прикусом во время прорезывания постоянных зубов. Аппарат включает в себя два ти­па трейнеров (см. рис. 104): мягкий (прозрачный, голубой или зелёный) и жёсткий (розо­вый или красный). Мягкий и гибкий «начальный» трейнер применяется почти при любых видах аномалий положения зубов, начиная с устранения миофункциональных привычек (используется 6—8 мес). Более жёсткий «завершающий» трейнер значительно интенсив­нее выравнивает зубы, устраняя также вредные привычки.

Начальный трейнер используется 6—8 мес, а завершающий в последующие 6—12 мес. Более длительное ношение может быть рекомендовано в зависимости от полученных ре­зультатов и следующей фазы ортодонтического лечения.

Имеется система «Миобрэйс» для коррекции некоторых аномалий без брекетов, особен­но у тех, кто по каким-либо причинам не может пользоваться несъёмной ортодонтической

По

Глава 4- Принципиальные основы профилактики и лечения аномалий и деформаций

Начальный трейнер (голубой)

Завершающий трейнер (розовый)

Рис. 104. Начальный и завершающий трейнеры (объяснение в тексте).

Устранение парафункций

Мягкий, что обеспечивает его гибкость и быст­рую адаптируемость при выраженных дизокклю-зиях; ребёнку показывают «язычок», и именно в этом месте он должен держать свой язык, и сам же устанавливать трейнер во рту, но не родители; носить его следует каждый день минимум 1 ч и всю ночь.

Окончательное выравнивание зубов

Дальнейшее выравнивание зубов осуществляется с помощью жёсткого (розового), достаточно туго­го трейнера; принцип действия, как и при ис­пользовании ортодонтической проволочной ду­ги; для окончательного выравнивания зубов тре­буются несколько большие усилия, чем у началь­ного трейнера.

Рис. 105. Аппарат (позиционер) системы «Миобрэйс»: / — упругий внутренний каркас, 2 — ячейки для зубов, 3 — «язычок» для установки языка, 4 — губной бампер, 5 — ограничитель положения языка.

аппаратурой. В частности, подростки нередко отказываются от таких аппаратов. Кроме то­го, резорбция корней, декальцификация эмали или другие её повреждения представляют определённую проблему при ортодонтической коррекции эджуайз-техникой. Альтернати­вой при этом может быть система «Миобрэйс», представляющая аппараты комбинирован­ной двухслойной конструкции. Они совмещают в себе преимущества мягкого гибкого си­ликона, расположенного снаружи, и жёсткого внутреннего слоя, образующего упругий кар­кас, который стимулирует рост челюсти и расширение зубной дуги (рис. 105).

Удлинённые дистальные концы аппарата создают хорошую опору для вторых моляров. Выравнивающий эффект обеспечивается высокой упругостью внутреннего полиуретано-вого слоя аппарата. Эти аппараты достаточно комфортны для пациента благодаря гибко­му силиконовому слою, не раздражающему слизистую оболочку.

При использовании аппаратов серии «Миобрэйс» максимальный эффект выравнива­ния достигается во фронтальном отделе. При этом обеспечивается необходимое простран­ство для прорезывающихся зубов и корректируется центральная линия.

Глава 4- Принципиальные основы профилактики и лечения аномалий и деформаций 111

Таблица 6

Таблица соответствия размеров «Миобрэйс»

Аппарат системы «Миобрэйс» выпускается 6 размеров: каждый размер (№ 1,2,3,4,5,6) представлен в комплекте по 2 штуки, за исключением №1 и 6, т.е. всего в наборе 10 пози­ционеров. Ортодонт подбирает размер индивидуально для каждого пациента, измеряя рас­стояние между латеральными резцами верхней и нижней челюсти (2 — 2), а также между клыками и первыми постоянными молярами (табл. 6).

Позиционеры, обеспечивая функциональную коррекцию, рекомендуются также в пери­од ретенции после активной терапии скученности зубов во фронтальном отделе. Они могут также использоваться в качестве префинишера или ретейнера после снятия брекетов.

Ортодонтические аппараты системы «Миобрэйс» рекомендуется применять для лечения скученности передних зубов при дефиците места не более 4—6 мм и сагиттального несоответ­ствия, не превышающего 5 мм. Если последнее превышает 5 мм, а также при выраженной ре-трузии, лечение при наличии показаний рекомендуется начинать с системы «Миобрэйс-Стар-тер» (MBS), разработанной специально для таких случаев. Аппараты этой системы также снаб­жены внутренним каркасом двух типов для расширения зубной дуги (красный более упругий, чем голубой), но не имеют ячеек для зубов, а поэтому и не требуют подбора по размеру. MBS-позиционеры используются для предварительной коррекции у детей 7—11 лет. Для детей 12—15 лет и старше для начальной коррекции предлагается использовать трейнер Т4А голубой.

В более позднем возрасте трейнер можно комбинировать с другими ортодонтически-ми конструкциями, в частности с брекет-системами, для чего разработаны специальные модели (см. рис. 106). Трейнер T4CII используется при наличии брекетов только на верх­ней челюсти, а Т4В— при брекетах на обеих челюстях. Применение таких аппаратов обеспечивает защиту мягких тканей полости рта, увеличивает эффективность эджуайз-терапии, устраняя вредные миофункциональные привычки и некоторые, незначительно выраженные, аномалии прикуса. Можно начать ношение аппарата до постановки брекет-системы, что облегчит привыкание пациента к ним, и при этом раньше начинается мио-функциональная тренировка.

После снятия брекет-системы следует назначить пациенту финишный (окончатель­ный) трейнер для завершения коррекции прикуса и ретенции.

Трейнер для лечения дисфункций височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС-трейнер). Из­учение и сопоставление дисфункций височно-нижнечелюстного сустава с различными видами окклюзии свидетельствуют о зависимости между ними.

Всё это возможно только в условиях диспансеризации. Прежде всего необходимо рас­пределение детей на диспансерные группы.Большинство клиницистов, руководствуясь ре­комендациями Т.Ф.Виноградовой, выделяют три группы. 1-я группа— здоровые дети, ко­торых следует осматривать стоматологу 1 раз в год, с рекомендацией общеоздоровитель­ных и гигиенических мероприятий. 2-ю группудолжны составлять дети, у которых выявле­ны здоровые зубы, правильная форма челюстей, но имеются факторы риска, т.е. условия, предрасполагающие к возникновению зубочелюстных аномалий. Таких детей следует ос­матривать не менее 2 раз в год, с проведением соответствующих мероприятий, описывае­мых ниже. У детей 3-й группыуже имеются различной степени выраженности зубочелюст-ные аномалии, и курация их осуществляется по плану лечащим врачом.

112 Глава 4- Принципиальные основы профилактики и лечения аномалий и деформаций

ВНЧС-трейнер устраняет дисфункцию сус­тава и снимает боль за счет мягкой деком­прессии.

Причины дисфункции ВНЧС:

1) нарушение окклюзионной поверхно­сти зубных рядов (супра-, инфраок-клюзия);

2) неправильное глотание со смещением нижней челюсти;

3) бруксизм, ротовое дыхание;

4) снижающийся прикус;

5) острый и хронический стрессы;

6) перефузка суставов при занятиях ат­летическими видами спорта.

ВНЧС-ТРЕЙНЕР СЛЕДУЕТ НОСИТЬ КАЖДУЮ НОЧЬ И 1 ЧДНЁМ

Рис. 106. Модели трейнеров для одновременного лечения с брекет-системой (трейнеры накладывают­ся на зубной ряд сверху брекетов).

Рис. 107.Соска Nuk для бутылочки с молоком: а — вид спереди, 6 — вид сбоку (Taatz H.).

Особенности кормления детей до появления молочных зубов.Грудным детям следует реко­мендовать естественное вскармливание, а при невозможности — максимально приблизить к нему искусственное. В частности, следует подбирать рациональной конфигурации тугую соску с маленьким отверстием, что способствует увеличению длительности кормления из бутылочки до 20—25 мин и удовлетворению наряду с насыщением рефлекса сосания. Слишком же быстрый приём пищи ведёт к дополнительной потребности сосания пустыш­ки или других предметов.

Для имитации естественности грудного вскармливания предложена соска Nuk, напо­минающая по форме сосок материнской груди (рис. 107). Эта соска прежде всего короче, ибо длинная соска создаёт возможность захлёбывания, может быть причиной развития не­правильного глотания и вредной привычки долговременного сосания. В предложенной соске Nuk форма её не позволяет языку продвигаться дорзально дальше округлой части. Форма соски и размеры соответствуют ширине ротового отверстия, и при пользовании ею она заполняет полость рта больше в горизонтальном направлении, предотвращая вредное втягивание щёк (рис. 108). Кроме того, плоская часть соски оканчивается в сторону языка косо, сверху мезиально, дистально вниз, создавая своеобразную наклонную плоскость, ко­торая способствует выдвижению нижней челюсти.

114

Глава 4- Принципиальные основы профилактики и лечения аномалий и деформаций

Общеизвестны преимущества естественного вскармливания. Дети, долгое время питаю­щиеся жидкой пищей из бутылочки, привыкают сосать чаще и до более старшего возраста, чем те, которые раньше начинают употреблять каши. У детей 2,5—4 лет и старше необходимо применение более жесткой пищи, так как именно полноценная функциональная нагрузка на зубные ряды является основным стимулирующим фактором для роста челюстных костей.

Привыкание к сосанию пальца, по мнению А.Канторовича, особенно опасно, когда ре­бёнок начинает осуществлять целенаправленные движения руками (период от 6 до 10—12 нед. с 4-часовым интервалом питания). Средством для предотвращения сосания пальцев могут быть шины для локтевых сгибов или другие приспособления (см. рис. 108). Они препятствуют введению рук в рот, но не ограничивают остальных движений. Можно рекомендовать наложение картонных или пластиковых лангет, мочалку из махровой тка­ни свернуть в трубку и наложить на локтевой сгиб или склеить пальцы пластырем.

Психологическая подготовка и психотерапия.Подавляющее большинство клиницистов обращают внимание на необходимость перед проведением профилактики и ортодонтиче-ского лечения психологической подготовки ребёнка и его родителей. Мы считаем, что психологические мероприятия должны быть не только подготовительными, но и самосто­ятельными методами профилактики и терапии. Основной задачей при этом является вы­работка у ребёнка активного волевого усилия, которое существенно меняет его поведение и приводит к устранению вредной привычки или другого предрасполагающего к возник­новению аномалии фактора.

Следует отметить определённую трудность проведения этого метода профилактики и необходимость предварительной подготовки с помощью воспитателей детских садов и учителей в школах. Иногда следует проводить в этих учреждениях беседы на различные

Глава 4- Принципиальные основы профилактики и лечения аномалий и деформаций

Рис. ПО. Схемы акта глотания (Окуш-ко В.П.): а — в норме при глотании слюны или пищевого комка кончик языка оттал­кивается для отправного толчка от твёрдо­го нёба в области rugae palatinae transversae и от шеек верхних зубов при спокойно сложенных губах и при сомкнутых в цент­ральной окклюзии зубных рядах, лицо спокойно; б — при открытом прикусе язык упирается в губы и щёки, так как зубные

ряды разомкнуты (инфантильное глота- аб

ние), что сказывается на выражении лица; в — при прогнатии опорой для языка слу­жат нижняя губа и верхние резцы, внешне видно резкое напряжение нижней губы, подбородочной и других мимических мышц при глотании; г — при прогении с сагиттальным несоответствием зубных рядов язык оттталкивается от верхней гу­бы и нижних резцов, активизируя пере­дний рост нижней челюсти, и при этом можно наблюдать выбухание верхней губы под действием языка в момент глотания.

В Г

темы, например «Вредные привычки у детей, способствующие развитию аномалий и де­формаций зубов» или «Как сохранить правильную осанку».

Детей для проведения психологических мероприятий рекомендуется объединять в груп­пы по 3—6 человек. Основным критерием при создании групп является однотипность вред­ных привычек, и возрастные различия не должны превышать 2 лет. Это объясняется тем, что содержание беседы, её уровень должны соответствовать возрасту ребёнка, так как вто­рая сигнальная система у детей 4—5-летнего возраста не образует таких условных связей, как например, у детей более старшего возраста (6—8 лет и т.д.). Кроме того, по возможнос­ти, следует учитывать тип нервной деятельности (Гиппократ, Павлов И.П.). В 1-ю группупредпочтительно объединять детей с преобладанием процессов возбуждения: драчливые, агрессивные, суетливые, легко отвлекаемые, быстро устающие, тормозные процессы у них слабо развиты и быстро угасают; во 2-ю группу— с более выраженными процессами тормо­жения, а именно детей медлительных, вялых, замкнутых, угрюмых, равнодушных, и 3-ю группудолжны составлять дети с быстро меняющимися процессами торможения и возбуж­дения: рассеянные, трусливые, слабо развитые физически, безразличные ко всему.

Все эти детали врач обязан заметить и определить линию своего поведения. Начиная с первого знакомства простым объяснением, доброжелательным, спокойным и уверенным тоном снять у ребёнка чувство страха перед предстоящими манипуляциями. Необходимо уважать ребёнка и завоевать его доверие, давать точные ответы на вопросы и, по мнению Second (1959), необходимо умение врача взять на себя роль «всё исправляющего». Только уяснив особенности психики ребёнка, можно проводить психологические манипуляции. В.П.Окушко (1975) справедливо отмечает, что никакие обстоятельства не могут оправдать родителей и врача за тактику угроз, запугивания, наград, выговоров, высмеивания, приме­нения неприятных веществ или мер без согласия ребёнка.

Пациентов, которых по различным причинам (отдалённость местожительства, невоз­можность явки в определённое время и т.д.) не удаётся включить в состав групп, следует лечить индивидуально. Существуют методы рациональной и суггестивной психотерапии.Первая осуществляется способом убеждения пациентов в пагубности той или иной вред­ной привычки и важности её своевременного устранения. При этом можно демонстриро­вать соответствующие слайды, плакаты, фотографии (рис. 110), диагностические модели

116 Глава 4- Принципиальные основы профилактики и лечения аномалий и деформаций

зубных рядов, маски лица или использовать возможности компьютера. Рациональная пси­хотерапия, как правило, должна предшествовать суггестивной и проводиться с обязатель­ным присутствием родителей, которые привлекаются с целью получения информации о ребёнке, а также для участия в процессе профилактики, лечения и контроля за результа­тами. В течение беседы следует использовать простые и понятные термины.

Следует отметить, что пациентам в возрасте 5—8 лет лучше проводить рациональную психотерапию, а суггестивную только в стадии бодрствования.Детям же 9 лет и старше раци­ональная и суггестивная психотерапия в бодрствующем состоянии, как правило, должны предшествовать гипнотерапии, если для последней нет противопоказаний (консультация психоневролога). В этих группах пациентам в доступной форме следует объяснять сущ­ность гипноза. Суггестивная терапия в бодрствующем состоянии проводится с использо­ванием словесных формул, составленных заранее в зависимости от возраста пациента и ха­рактера устраняемой привычки. Формулы следует произносить эмоционально насыщен­ным, повелительным тоном в виде коротких резких фраз. Так, у детей 5—6 лет, имеющих привычку прикусывания губ, языка, сеанс индивидуальной терапии внушением удобно проводить по методике А.М.Свядоща, сущность которой состоит в нижеследующем.