Общая характеристика классификаций

Количество и разнообразие зубочелюстных аномалий очень велико, и поэтому большое значение приобретает их классификация, использование которой даёт возможность в краткой и понятной формулировке выразить сущность имеющейся патологии. Классификация нужна для единообразного учёта отклонений от нормы, их систематизации, выбора плана лечения и международного общения. Отдельные приёмы для исправления неправильно стоящих зубов применялись уже в глубокой древности, но они проводились чисто эмпирически, от случая к случаю. Научный характер любой отрасли знаний определяет наличие систематичности.

Попытки систематизировать различные формы патологии и выделить их в отдельные нозологические единицы наблюдались уже на самых ранних этапах возникновения и раз­вития ортодонтии. Насчитывается весьма большое число классификаций аномалий и де­формаций зубочелюстного аппарата и методов их диагностики. В 1728 г. вышел труд П.Фо-шара, в котором он описал этиологию неправильного положения зубов и методы лечения, в основном при помощи металлических дуг.

Первые классификации построены на принципе правильного или неправильного по­ложения отдельных зубов. Характер этих классификаций отражает присущие тому време­ни методы терапии, которые сводились лишь к исправлению положения отдельных зубов. Примером таких классификаций может быть классификация Kneisel (1836), описанная им в работе «Криво стоящие зубы». Несколько позже начали появляться и другие классифи­кации, но тоже построенные на соотношении фронтальных участков зубных рядов, на­пример, классификация Wfelker (1862), Iszlai (1891).

Развитие ортодонтии, накопление клинических данных по этиологии, патогенезу ано­малий, их разновидностей побудили врачей при создании последующих классификаций учитывать не только вышеназванные принципы, но и соотношение боковых зубов, их ар­тикуляцию при нормальном и патологическом прикусе. Carabelli (1842) систематизировал виды прикусов, начиная с нормального, и другие: открытый, перекрёстный. Sternfeld (1902) различал физиологический и патологический прикус в зависимости от особеннос­тей смыкания. Его классификация пользовалась успехом, и предложенные им обозначе­ния, а именно ортогнатия, прогнатия, прогения, употребляются до сих пор.

В настоящее время известно множество других классификаций зубочелюстных анома­лий (Симон П., 1919; Агапов Н.И., 1928; Канторович А., 1932; Андрезен Ф., 1936; Катц А.Я., 1939; Коркгауз Г., 1939; Бетельман А.И., 1956; Калвелис Д.А., 1957; Курлянд-ский В.Ю., 1957; Шварц А, 1957; Ильина-Маркосян Л.В., 1967; Каламкаров Х.А., 1972; Щербаков АС, 1981; Аболмасов Н.Г., 1982; Гаврилов Е.И.,1982; Малыгин Ю.М., 1987; Персии Л.С, 1991 и др.). В каждой стране и даже почти в каждой клинике пользуются сво­ими классификациями или собственными их модификациями.

54 Глава 3- Классификации зубочелюстных аномалий и методы диагностики в ортодонтии

Значительный прогресс в ортодонтии ознаменовала предложенная E.Angel в 1889 г. классификация, которая до сих пор является единственной общепринятой международ­ной. E.Angel считал, что взаимное расположение зубных рядов определяется во время прорезывания первых постоянных моляров и базируется на их мезиодистальных соотно­шениях, которые он назвал «ключ окклюзии». Большое внимание автор уделял вопросам эстетики, что отражено в его широко известном руководстве «Аномалии окклюзии зу­бов», в главе «Искусство и лицо».

Давно принятый в стоматологии термин «мезиальный» от греческого слова mesios (сре­динный) некоторые авторы стремятся заменить термином «медиальный». Такая замена вносит только путаницу в точность определения поверхностей зубов. Под термином «ме­диальный» в анатомии давно уже принято понимать поверхность, лежащую ближе к сре­динной сагиттальной линии тела. Под термином же «мезиальный» в стоматологии следует понимать поверхности, лежащие ближе к средней точке зубной дуги. Если замена терми­на мезиальный словом медиальный не имеет особого значения для передних зубов, то для боковых зубов медиальной поверхностью будет оральная (или соответственно челюсти нёбная-язычная), а синонимом мезиальной поверхности для них будет передняя.

Ввиду того, что верхняя челюсть неподвижна, её первые постоянные моляры, по мнению E.Angel, прорезываются всегда на определённом месте, т.е. являются «punctum fixum», а ано­малии прикуса получаются в результате смещения нижних первых постоянных моляров. Принципы этого окклюзионного учения изложены им в нижеследующих положениях.

Если челюсти находятся в мезиодистальной гармонии к моменту прорезывания первых постоянных моляров, то аномалии зубных дуг относятся к I классу (рис. 57, а), т.е. при ней­тральном соотношении шестых зубов, когда передний щёчный бугорок верхнего первого моляра находится в бороздке между щёчными бугорками одноимённого нижнего. К этому классу можно отнести аномалии зубных рядов в переднем участке, аномалии отдельных зубов и другие отклонения от нормы, если они находятся кпереди от шестых зубов при ус­ловии их нейтрального смыкания.

Если челюсти не находятся в мезиодистальной гармонии к моменту прорезывания пер­вых постоянных моляров или до этого момента, то образуются аномалии прикуса, относя­щиеся ко II и III классам (рис. 57).

При II классе нижние первые моляры смещены по отношению к верхним дистально (рис. 57, б, в). Аномалии II класса E.Angel разделил на 2 подкласса в зависимости от поло­жения передних зубов: 1 -й подкласс характеризуется протрузией верхних резцов с наличи­ем трем и 2-й — ретрузией верхних резцов, их тесным черепицеобразным положением. III класс (рис. 57, г) характеризуется мезиальным сдвигом нижнего первого моляра, передние щёчные бугорки которого устанавливаются против бугорков первого премоляра или даже впереди их. Нижние передние зубы в большинстве случаев стоят впереди верхних, реже в положении прямого прикуса. Нижняя губа впереди верхней. Аномалии III класса могут быть и односторонними.

Эта классификация не охватывает всего многообразия встречающихся в клинике зубоче­люстных аномалий, не всегда отражает их сущность, но она проста и помогает легко опреде­лять аномалии прикуса в сагиттальном направлении, т.е. по отношению к фронтальной пло­скости. Многие авторы, критикуя эту классификацию, делают ряд замечаний: 1) эта класси­фикация морфологическая и не учитывает причин и патогенеза аномалии; 2) первые верх­ние моляры не имеют постоянного положения, чтобы стать «ключом окклюзии», их поло­жение по отношению к «crista zygomatica» может быть различным, даже у одного человека в разном возрасте (рис. 58); 3) классификация не охватывает аномалий по отношению к го­ризонтальной и сагиттальной плоскостям, т.е. глубокого, открытого и перекрёстного прику­сов, не учитывает аномалий в период молочного прикуса и не всегда применима в сменном; 4) классификация оторвана от терапии. Основным признаком этой классификации являет­ся расположение первого верхнего моляра, поэтому при лечении ортодонт должен руковод­ствоваться его местом расположения. В действительности же первые верхние моляры в боль­шинстве случаев смещаются при ортодонтическом лечении (Катц А.Я.).

3.1. Общая характеристика классификаций

Рис.57. Классификация аномалий прикуса по Рис.58. Расположение «crista zygomatica» по от-Э.Энглю: а — нейтральное соотношение первых ношению к альвеолярному отростку верхней че-постоянных моляров (I класс), б — дистальный люсти в разном возрасте, прикус (II класс, 1-й подкласс), в — дистальный прикус (II класс, 2-й подкласс), г — мезиальный прикус (IIIкласс).

Однако до сих пор общепринятой классификации, столь популярной, как предложен­ная E.Angel, пока нет, хотя многие высказываются за желательность такой классификации или даже её необходимость.

Предложено много классификаций советскими и российскими клиницистами. Д.А.Калвелис (1957) предложил классификацию зубочелюстных аномалий, состоящую из трёх разделов: 1) аномалии отдельных зубов, 2) аномалии зубных рядов, 3) аномалии при­куса, подразделив последние на сагиттальные, трансверзальные и вертикальные. Пример­но в это же время была предложена морфологическая классификация В.Ю.Курляндского.

Согласно разработанной Л.В.Ильиной-Маркосян в 1967 г. классификации выделяются сагиттальные, вертикальные и трансверзальные аномалии прикуса. Внутри каждой груп­пы выделяются аномалии без смещения нижней челюсти (группа А) и со смещением (группа Б). К группе В относятся аномалии с признаками нарушений в рамках первой и второй групп. В классификации Х.А.Каламкарова (1972) наряду с клиническими прояв­лениями отражены и морфологические изменения, обусловленные аномалиями зубов и костей лица. Ф.Я.Хорошилкина (1976) поданным телерентгенографического исследова­ния выделяет три основных формы аномалий прикуса: зубоальвеолярную, гнатическую и сочетанную. Эта классификация позволяет уточнить локализацию патологии и правиль­нее наметить комплекс лечебных мероприятий.

Во всём мире и в нашей стране принята также Международная классификация болез­ней ВОЗ (МКБ X пересмотра). Силами ортопедов, ортодонтов и челюстно-лицевых хирур­гов Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (Трезу­бое В.Н. и соавт.) был синтезирован рабочий вариант классификации зубочелюстных анома­лий.За его основу взята схема, предложенная экспертами ВОЗ. Кроме того, авторами бы­ли заимствованы некоторые детали из систем Д.А.Калвелиса, Х.А.Каламкарова, Е.И.Гав-рилова, Свенсона. Эта классификация включает в себя 5 групп аномалий.

I. Аномалии величины челюстей:

— макрогнатия (верхняя, нижняя, комбинированная);

— микрогнатия (верхняя, нижняя, комбинированная);

— асимметрия.

II. Аномалии положения челюстей в черепе:

— прогнатия (верхняя, нижняя);

— ретрогнатия (верхняя, нижняя);

56 Глава 3- Классификации зубочелюстных аномалий и методы диагностики в ортодонтии

— асимметрия;

— наклоны челюстей.

III. Аномалии соотношения зубных дуг:

— дистальный прикус;

— мезиальный прикус;

— перекрёстный прикус (односторонний — двух типов, двусторонний — двух типов);

— чрезмерное резцовое перекрытие;

— глубокий прикус;

— открытый прикус (передний, боковой).

IV. Аномалии формы и величины зубныхдуг:

а) аномалии формы:

— суженная зубная дуга (симметричная, U-образная, V-образная, седловидная; асимметричная);

— уплощенная в переднем отделе (трапециевидная) зубная дуга;

б) аномалии размеров:

— увеличенная дуга;

— уменьшенная дуга.

V. Аномалии отдельных зубов:

— нарушение числа зубов (адентия, гиподентия, гиперодентия);

— аномалии размеров и формы зубов (макродентия, микродентия, слившиеся зубы, конические или шиловидные зубы);

— нарушение формирования зубов и их структуры (гипоплазия, дисплазия эмали, дентина);

— нарушения прорезывания зубов (ретинированные зубы, сохранившиеся или пер-систентные молочные зубы);

— дистопия или наклоны отдельных зубов (вестибулярные, оральные, мезиальные, дистальные, высокое, низкое положение; диастема, тремы; транспозиция; торто-аномалии; тесное положение).

Следует заметить, что все известные классификации имеют много общего и хотя отра­жают наблюдающиеся в клинике разновидности зубочелюстных аномалий, но не могут нас полностью удовлетворить. Вряд ли можно считать, что одна из классификаций может претендовать на то, чтобы заменить все остальные. Внешне сходные аномалии, названные одной нозологической единицей, могут иметь в своей основе различные нарушения и только им присущие механизмы возникновения. Не удалось создать приемлемой клас­сификации и на основе нарушения функции.

Л.В.Ильина-Маркосян справедливо отмечала, что определение класса аномалии не за­меняет диагноза, составляя лишь часть его. Диагноз должен быть сформулирован после полного обследования с применением различных методов. Диагноз должен состоять из двух частей: 1) основное заболевание и его осложнения, 2) сопутствующие заболевания — стоматологические и общие. К основным заболеваниям в данном случае относятся те, ко­торые подлежат лечению ортодонтическими методами, а осложнениями считаются нару­шения, патогенетически связанные с основным заболеванием.

Пример диагноза: мезиальный прикус, оральный наклон верхних передних зубов и вестибуляр­ный — нижних с наличием трем; отсутствие 36-го и 46-го зубов, укороченная уздечка языка, неправильная речевая артикуляция (шепелявость), нарушение внешнего вида отсутствует.

3.2. Определение понятия «норма»

Прежде чем перейти к характеристике аномалий, следует остановиться на вопросе о норме. Понятие о норме колеблется в известных пределах. В течение тысячелетий то, что было раньше нормой, постепенно меняется. Не существует постоянной для всех времён и неподвижной нормы. Поэтому аномалии должны рассматриваться в пределах данной эпохи и по отношению к определённой расе.

33- Диагностика

Дать точное определение нормы очень трудно, ибо норма не есть стандартная, застыв­шая, а динамическая, постоянно меняющаяся и подвижная форма. Норма имеет очень много отклонений в ту или другую сторону, и границы, отделяющие её от патологии, про­ходят через ряд многочисленных промежуточных вариантов. Переходные формы нормы зависят от среды, пола, возраста и многих других факторов. Так, например, известно, что зубные ткани в молочном прикусе к 5—6 годам жизни изнашиваются и отличаются боль­шой стёртостью. Фактор стираемости молочных зубов в этом возрасте весьма благопри­ятен для нормального развития постоянного прикуса и считается физиологическим. От­сутствие стираемости молочных зубов расценивается как неблагоприятное явление, ибо это может повлечь за собою возникновение аномалии прикуса. Между тем резко выражен­ная стираемость постоянных зубов в течение короткого периода считается патологией и отражается весьма отрицательно на жевательном аппарате. То же самое можно сказать о диастемах и тремах, которые в молочном прикусе физиологичны.

Определить норму иногда очень трудно, и поэтому не следует делить прикусы на нор­мальные и ненормальные. Правильнее различать физиологические, патологические при­кусы и многочисленные переходные варианты. Например, одной из форм физиологичес­кого прикуса является ортогнатия, характерной особенностью которой считается пере­крытие верхними фронтальными зубами нижних до 1/3 высоты коронки. Однако у многих людей это перекрытие может быть больше или меньше. Если изобразить графически вари­анты ортогнатического прикуса, то это можно представить в виде линии АВ с точкой Б, расположенной между точками А и В.

Прямой Ортогнатический прикус Глубокое перекрытие
А----------------------------------------- Б----------------------------------- В

Допустим, что точка Б является местом расположения ортогнатического прикуса с пе­рекрытием на 1/3 высоты коронки. Между точками Б и А расположены варианты прику­са, имеющие меньшее перекрытие и доходящие до нуля, а между точками Б и В располо­жены варианты с увеличивающимся резцовым перекрытием, доходящим до зубного бу­горка. Таким образом, крайним вариантом физиологического прикуса на левой стороне у точки А является прямой прикус. Следующий за этим вариантом характеризуется уже не только отсутствием перекрытия, но и наличием вертикального промежутка между пере­дними зубами, т.е. за прямым прикусом следует открытый. Такая же картина наблюдается и на правой стороне от точки Б, где перекрытие всё больше увеличивается и крайним ва­риантом физиологического прикуса будет глубокое перекрытие у точки В. Если перекры­тие переходит за пределы бугорка (tuberculum dentale), то этот вариант уже перестаёт быть физиологическим и становится глубоким прикусом.

Таким образом, между ортогнатическим и открытым прикусом, с одной стороны, и ор-тогнатическим и глубоким, с другой стороны, лежит целый ряд промежуточных вариан­тов. Следовательно, делить прикусы на нормальные и ненормальные нелогично, а луч­ше — на физиологические и патологические.