Замещение тела поясничного позвонка.

Замещение тела поясничного позвонка осуществляют при раздробленных переломах его (Я Л Цивьян), а также при опухолевых поражениях (В Д Чаклин, И А Мовшович и др ) В Д Чаклин (1974) указывает, что при поражении тела позвонка опухолью (в его наблюдении хондрома тела lih) операцию приходится расчленять на два этапа На первом этапе, учитывая необходимость резекции тела, осуществляют задний спондилодез методом, аналогичным заднему спондилодезу при сколиозе, но со значительно меньшей зоной фиксации (4—5 позвонков) Через 1—3 мес, когда, по.

3 .

.

.

.

192 Комбинированный двухэтапный переднезадний спондилодез при замещении пораженного опухолью тела поясничного позвонка.

данным автора, наступает фиксация заднего отдела позвоночника, приступают ко второму—основному этапу операции Внебрюшинным левосторонним доступом подходят к пораженному опухолью телу позвонка и резецируют его вместе с выше- и нижележащим диском Затем, измерив величину костного дефекта, берут из верхнего конца болыпеберцовой кости массивный аутотрансплантат (или ауто-аллотрансплантаты) и плотно забивают их в дефект между двумя позвонками.

Таким образом, В Д Чаклин явился пионером метода комбинированного переднезаднего спондилодеза при замещении пораженного опухолью тела позвонка Мы несколько модифицировали первый этап операции, заменив задний спондилодез по Чаклину более стабильным и меньшим по протяженности спондилодезом по Босворту с одновременным удалением опухоли (в нашем наблюдении миксома кости), распространившейся на задние элементы позвонка [Мовшович И А , 1973].

Техника комбинированного переднезаднего спондилодеза при замещении пораженного опухолью тела поясничного позвонка Первым этапом для стабилизации позвоночника делают задний спондилодез (лучше по Босворту ауто- или аллотрансплантатом) Одновременно по возможности резецируют из заднего доступа пораженные опухолью элементы позвонка (рис 192).

Положение больного на животе с широким валиком (подушкой) под животом (для уменьшения поясничного лордоза) Обезболивание — интубационный наркоз Делают разрез вдоль остистых отростков 3—4 позвонков, причем если опухоль захватывает лишь половину позвонка, то вначале нужно обнажать дужки с противоположной стороны и здесь же готовить ложе для трансплантата.

С помощью широкого желобоватого долота, действуя им как скребком, вместе с паравертебральными мышцами от дужек отделяют тонкую кортикальную пластинку При такой методике не повреждаются мышечные.

3сосуды и обильного кровотечения не возникает После подготовки ложа для трансплантата его тампонируют салфеткой, смоченной горячим изотоническим раствором хлорида натрия Отделяют мышцы от остистых отростков и дужек на стороне опухоли (уже без кортикальных пластинок!) Оттянув мышцы латерально, кусачками, желобоватым долотом (без молотка) или острой ложкой удаляют пораженные опухолью элементы позвонка После смены перчаток снимают кортикальный слой с выше- и нижележащей дужки; это тоже ложе для трансплантата В отличие от метода Чаклина с остистых отростков кортикальный слой снимать не нужно.

Резецируют до основания остистый отросток пораженного позвонка, удаляют межостистые связки выше и ниже этого отростка и осторожно соскабливают кортикальный слой с нижнего края вышележащего и с верхнего края нижележащего остистого отростка Фигурный кортикальный ауто- или аллотрансплантат в виде буквы Н плотно внедряют между остистыми отростками После этого из-под живота больного удаляют подушку В результате увеличения поясничного лордоза происходит прочное заклинивание трансплантата По сторонам от последнего укладывают губчатые трансплантаты Подводят катетер для отсоса гематомы и рану зашивают послойно наглухо.

До снятия швов больной лежит в гипсовой кроватке, которую затем заменяют гипсовым корсетом Через 3 мес после первой операции делают вторую — удаление пораженного опухолью тела позвонка и замещение его костными трансплантатами.

Второй этап операции осуществляют из левостороннего внебрюшинного доступа по Чаклину (см с 331) Пораженное опухолью тело позвонка имеет необычную форму (может быть вздутым, бугристым), поэтому выявить его нетрудно Вместе с тем, если в этом отношении появляются сомнения, необходимо сделать маркировку позвонка и произвести рентгенограмму.

Отведя брюшную аорту вправо, а левые общие подвздошные сосуды вправо и вниз, приступают к осторожным манипуляциям на позвоночнике Сначала перевязывают соответствующие поясничные артерию и вену Затем горизонтально рассекают диски выше и ниже тела позвонка и постепенно удаляют кусачками, желобоватым долотом и острыми ложками пораженное тело позвонка и диски Снимают кортикальные пластинки с нижней поверхности вышележащего и верхней поверхности нижележащего позвонка В верхнем позвонке делают глубокие зарубки, а в нижнем пазы, в которые плотно вставляют 3—4 кортикальных алло- или лучше аутотрансплантата, и повернув их после этого вокруг продольной оси, прочно фиксируют в пазах нижележащего позвонка Между кортикальными трансплантатами плотно укладывают губчатую кость (из большеберцовой кости или гребня подвздошной кости).

Сгибать больного, как при обычном переднем спондилодезе, нельзя, так как этот сегмент позвоночника анкилозирован за счет сделанного ранее заднего спондилодеза Перед зашиванием раны нужно проверить, нет ли острых выступающих краев трансплантатов, помня, что крупные сосуды будут тесно соприкасаться с последними Устанавливают катетеры для удаления гематомы и послойно зашивают рану.

Сначала больного укладывают на кровать со щитом, а после снятия швов накладывают гипсовый корсет на 3 мес Затем корсет снимают и проводят рентгенологический контроль При положительной динамике накладывают новый гипсовый корсет в положении стоя и разрешают больному ходить Гипсовую иммобилизацию продолжают до 7—8 мес, а затем назначают съемный жесткий корсет до 12—14 мес В результате на месте удаленного тела позвонка возникает прочный костный блок.