Задняя временная фиксация нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника.

Задняя временная фиксация нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника может быть выполнена различными методами в зависимости от характера повреждения позвоночника.

При неосложненных стабильных компрессионных переломах тел позвонков может быть применена стяжка остистых отростков проволокой по Новаку, фиксатором-«стяжкой» по Цивьяну — Рамиху, лавсановым шнуром по Юмашеву — Силину, лавсановой лентой (рис 180).

Вместе с тем при нестабильных переломах указанные методы неприменимы, так как все они базируются на прочном, стабильном заднем отделе позвонков, и в первую очередь на суставных отростках Таким образом, если даже один суставной отросток позвонка сломан, стяжка остистых отростков не только не достигнет результата, но может вызвать серьезные неврологические осложнения.

При нестабильных переломах нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника надежная временная фиксация может быть достигнута с помощью пластинок Вильсона — Каплана.

Стяжка остистых отростков позвонков Непременным условием успеха операции является реклинация компремированного позвонка Она может быть достигнута одномоментно или постепенно в течение 7—10 дней на специальном реклинаторе или на вытяжении с гамачком При отсутствии реклинации биомеханические условия для стяжки неблагоприятны и существенного эффекта от операции ожидать нельзя Действительно, стяжка эффективна лишь при условии создания хотя бы небольшого лордоза в области сломанного позвонка Если остается кифоз, действие стяжки проблематично Правда, некоторые авторы (Г С Юмашев и Л Л Силин, Я Л Цивьян) полагают, что расправление компремированного позвонка может быть достигнуто во время операции стяжкой остистых отростков, однако это не так Для реклинации позвонка необходимо приложить довольно значительное усилие, которое для остистых отростков будет чрезмерно Рассчитывать на стяжку следует как на фиксатор достигнутого положения остистых отростков, а не как на активную реклинирующую силу Поэтому предварительная реклинация необходима.

Положение больного на животе Обезболивание — местное или наркоз.

Техника операции Перед операцией или во время нее необходимо точно рентгенологически локализовать остистый отросток компремированного позвонка, сделав отметку на коже Если это производится во время операции, то перед рентгенографией остистый отросток маркируют инъекционной иглой.

Делают продольный разрез с таким расчетом, чтобы остистый отросток сломанного позвонка находился в центре разреза, а концы его достигали остистых отростков на 2 позвонка выше и ниже сломанного.

Стяжка проволокой по Новаку Распатором с обеих сторон от остистых отростков сломанного позвонка, а также одного лежащего выше и одного — ниже его отделяют паравертебральные мышцы Вокруг остистых отростков выше- и нижележащего позвонков проводят 2—3 тура проволоки и в положении максимального разгибания больного затягивают и закрепляют ее Рану послойно ушивают.

.

.

180 Задняя временная фиксация позвоночника.

а — по Цивьяну — Рамиху б — по Юмашеву — Силину в — лавсановой лентой, г — пластинками Вильсона—Каплана.

.

.

Стяжка по Цивьяну — Рамиху От трех остистых отростков отделяют мышцы лишь с одной стороны Один из крючьев фиксатора-«стяжки» отвинчивают от муфты Второй, соединенный с муфтой, вводят острым изогнутым концом в межостистый промежуток над вышележащим остистым отростком Муфту укладывают у основания остистых отростков Затем второй, открученный ранее крючок вводят под остистый отросток нижележащего позвонка После этого на него навинчивают муфту При вращении муфты остистые отростки сближаются Рану послойно зашивают Внешняя иммобилизация не требуется (рис 180, а).

После сращения перелома конструкция подлежит удалению.

Техника операции по Юмашеву — Силину Положение больного на животе Обезболивание — общее или местное Делают продольный разрез по линии остистых отростков на уровне предполагаемой фиксации В зависимости от количества поврежденных позвонков (1 или 2) приходится фиксировать 3 или 4 остистых отростка.

На уровне межостистых промежутков, где предполагается поперечно провести нити, в поверхностном листке грудопоясничной фасции делают по два Т-образных разреза (рис 180, б) С помощью специального проводника конструкции авторов через эти разрезы под мышцами (таким образом, мышцы не отделяют от остистых отростков) и через межостистые промежутки проводят двойной лавсановый шнур (лавсановая нить № 8 или 10) 3—5 витками В положении гиперлордоза поясничного отдела позвоночника.

3(чего достигают разгибанием больного или с помощью специального операционного реклинатора авторов) шнур натягивают и связывают Если верхний остистый отросток наклонен (X грудной позвонок и выше), то во избежание соскальзывания шнур проводят через этот остистый отросток, предварительно перфорировав его После операции никакой внешней фиксации не требуется С 1-го дня больному разрешают поворачиваться, а с 8—10-го дня — ходить.

Техника задней фиксации с применением лавсановой ленты (Е Ю Юсупов, Б Л, Жуков, И А Мовшович, Л А Смолянов и др ) Положение больного на животе Обезболивание — местное или наркоз Делают продольный разрез кожи по линии остистых отростков на уровне фиксации С одной стороны от остистых отростков продольно рассекают фасцию и отделяют мышцы С другой стороны на уровне верхнего и нижнего межостистых промежутков делают надрезы фасции длиной 1 см.

Крупноячеистую лавсановую ленту шириной 7 мм прошивают лавсановой нитью и протягивают через межостистый промежуток (выше сломанного позвонка через надрез фасции) С помощью иглы Дешана конец ленты под мышцами протягивают в нижний надрез фасции на той же стороне Затем этот конец ленты проводят через нижний межостистый промежуток на противоположную сторону Здесь после придания позвоночнику положения гиперлордоза ленту натягивают и концы ее сшивают (рис 180, в).

Далее мы подшиваем к остистым отросткам в виде дупликатуры рассеченный ранее листок грудопоясничной фасции Постельный режим в гипсовой кроватке — 5 нед Выписывается домой в съемном корсете (на 3 мес).

Задняя фиксация позвоночника пластинками Вильсона — Каплана Пластинки Вильсона—Каплана выпускаются двух видов — прямые и дугообразные (рис 180, г) В зависимости от формы фиксируемого сегмента позвоночника используют тот или иной вид пластинок Непременным условием для стабильной фиксации является фиксация не менее 4—5 позвонков: если имеет место перелом суставных отростков, достаточно 4 позвонков, при компрессионно-оскольчатом переломе тела и суставных отростков следует фиксировать поврежденный позвонок и по 2 выше и ниже его.

Разрезом вдоль остистых отростков обнажают надостистую связку и, не нарушая целости ее, распатором отделяют паравертебральные мышцы от остистых отростков и частично дужек соответствующих позвонков.

Подбирают необходимой формы и длины пару пластинок, скрепленных болтами Пластинки разъединяют и прикладывают с обеих сторон к остистым отросткам по возможности ближе к основанию Специальным шилом, согнутым под углом, делают поочередно отверстия в остистых отростках, проводя шило через отверстия в обеих пластинках Сразу же по удалении шила в отверстия вставляют болты и закрепляют их гайками с противоположной стороны После закрепления всех болтов создается прочная конструкция, стабильно фиксирующая позвоночник.

Рану зашивают послойно наглухо, подведя предварительно к пластинкам тонкий катетер для удаления гематомы.

После операции больного укладывают на плоскую кровать со щитом Внешней иммобилизации не требуется.

Если фиксации позвоночника предшествует ламинэктомия с резекцией остистого отростка, дужки, а иногда и суставных отростков, то ограничиться наложением пластинок нельзя, так как в дальнейшем это приведет к нестабильности позвоночника В таком случае необходимо осуществить комбинированный задний спондилодез (металлические пластинки плюс костная пластика ауто- или аллотрансплантатами) Это необходимо сделать, чтобы перекрыть дефект, образовавшийся в результате резекции задних опорных отделов поврежденного позвонка.

При таком комбинированном спондилодезе нужно с помощью желобоватого долота (желательно без молотка), работая им как распатором, снять кортикальный слой с дужек позвонков и области межпозвонковых суставов На подготовленное ложе с одной или с обеих сторон от остистых отростков укладывают костные трансплантаты Поверх трансплантатов и металлических пластинок плотно ушивают мышцы.

Вопрос о гипсовой иммобилизации после снятия кожных швов решается индивидуально Если стабильность фиксации сомнительна, накладывают гипсовый корсет на 2—3 мес При стабильной фиксации можно ограничиться назначением на этот срок съемного корсета из пластмассы или из полиамидных смол.