Задний спондилодез пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Пояснично-крестцовый сегмент позвоночника труден для костнопластической фиксации по ряду обстоятельств: 1) из-за выраженного лордоза очень трудно уложить ригидный (если это требуется по методу операции) трансплантат; 2) этот весьма подвижный сегмент позвоночника трудно в послеоперационном периоде подвергнуть иммобилизации; 3) здесь часто наблюдаются аномалии развития позвоночника, в частности spin.a bifida, атрезия остистого отростка Si, которые затрудняют вмешательство; 4) кортикальный слой заднего отдела крестца обычно настолько истончен, что подготовить ложе для трансплантата на нем просто невозможно, приходится лишь слегка соскабливать кортикальный слой острой ложкой или долотом (а это не обеспечивает надежного костного сращения трансплантата с задней поверхностью крестца).

Среди методов заднего спондилодеза в этом переходном сегменте позвоночника получили распространение методы Босворта и Мейердинга Метод Козловского, предложенный раньше этих двух, вполне надежен, но из-за сложности подготовки трансплантата не получил широкого распространения.

Показанием к заднему спондилодезу пояснично-крестцового отдела позвоночника чаще всего является спондилолистез или спондилолиз IV и V поясничных позвонков Несмотря на то что детально разработаны и широко применяются патогенетически обоснованные методы переднего спондилодеза, к заднему спондилодезу и теперь имеются показания.

.

.

182 Задний спондилидез пояснично-крестцового отдела позвоночника.

а — по Мейердингу; 5 — по Босворту.

.

Его применяют при склеротическом изменении брюшных сосудов, при лечении лиц преклонного возраста, полных людей и т д , когда доступ через живот затруднен технически или опасен для больного.

Метод Мейердинга Положение больного на животе с подложенным валиком для уменьшения лордоза Обезболивание — интубационный наркоз.

Техника операции Делают разрез вдоль остистых отростков от III поясничного до II крестцового позвонка С остистых отростков и дужек IV—V поясничных и I—II крестцовых позвонков снимают кортикальный слой В отношении крестцовых позвонков это нужно делать очень осторожно, так как задняя стенка позвоночного канала здесь весьма тонка Приходится лишь частично соскабливать кортикальный слой (рис 182, а).

Следующий момент операции — взятие трансплантата из большеберцовой кости Если трансплантат ригидный, ему придают форму в соответствии с формой (изгибом) ложа на дужках позвонков Лучше отступить от классической методики и брать гибкие трансплантаты, которые хорошо укладываются в изогнутое ложе Вокруг трансплантатов укладывают костную корти-кально-губчатую щебенку.

Рану зашивают послойно наглухо Назначают постельный режим не менее чем на 2 мес (до снятия швов в гипсовой кроватке, затем в гипсовом корсете), после чего фиксацию в корсете (уже наложенном в положении стоя) до 6 мес со дня операции.

Задний спондилодез по Босворту Этот вид заднего спондилодеза заключает в себе элемент заклинивания трансплантата между остистыми отростками, что придает ему более стабильный характер Задний спондилодез по Босворту получил довольно широкое распространение как метод, создающий в известной степени расклинивание задних элементов позвонков, что приводит к уменьшению компрессии сосудов и нервов, проходящих через межпозвонковые отверстия Этот метод нередко применяют и как заключительный момент ламинэктомии.

Положение больного на животе с валиком для уменьшения пояс-нично-крестцового лордоза или на боку Обезболивание — интубационный наркоз.

Техника операции Разрез вдоль остистых отростков примерно от III поясничного до I—II крестцового позвонка Если показана ламинэктомия, то осуществляют ее, причем, поскольку операция будет закончена спондилоде-зом, при необходимости можно резецировать межпозвоночный сустав В том случае, если ламинэктомию не производят, субкортикально обнажают 2 остистых отростка и дужки с обеих сторон, оттягивая острыми крючками вместе с кортикальными пластинками паравертебральные мышцы Затем иссекают надостистую и межостистую связки на соответствующем уровне В рану плотно закладывают салфетки, смоченные горячим изотоническим раствором хлорида натрия.

После максимального устранения лордоза измеряют расстояние между остистыми отростками в области удаленной межостистой связки или между сохранившимися после ламинэктомии остистыми отростками Затем из большеберцовой или гребня подвздошной кости выпиливают или выбивают долотом трансплантат на 3—4 см длиннее измеренного расстояния, шириной 2—2,5 см После этого приступают к самой скрупулезной работе Ассистент секвестральными щипцами удерживает трансплантат, а хирург с помощью пилы формирует на верхнем и нижнем концах углубления, в которые, как в пазы, должны внедриться остистые отростки В последнее время эту манипуляцию мы стали делать с помощью небольших кусачек Люэра В результате образуется Н-образный трансплантат Может быть использован не только ауто-, но и аллотрансплантат.

В положении устраненного лордоза Н-образный трансплантат внедряют между остистыми отростками, которые плотно ложатся в пазы трансплантата (рис 182, б) После этого валик из-под живота удаляют, лордоз усиливается и трансплантат еще прочнее ущемляется между остистыми отростками По сторонам от трансплантата укладывают дополнительно кортикально-губчатые мелкие трансплантаты, взятые из большеберцовой или крыла подвздошной кости.

Рану зашивают двухэтажными кетгутовыми швами на мышцы Швы на кожу До снятия кожных швов больной лежит в заранее изготовленной гипсовой кроватке, а затем в гипсовом корсете до 2 мес После этого накладывают гипсовый корсет в положении стоя, в котором больной ходит (сидеть нельзя) до 6 мес Еще в течение 6 мес осуществляют фиксацию съемным жестким корсетом (из поливика, полиэтилена, эпоксидных смол и т д ).