Передний спондилодез поясничного отдела позвоночника левосторонним внебрюшинным доступом по Чаклину.

Положение больного на спине Обезболивание — интубационный наркоз Желательно оперировать на столе, снабженном поднимающимся валиком на уровне поясницы больного При отсутствии такого стола можно в соответствующий момент операции подложить под поясницу больного плотный валик.

Разрез кожи проводят в левой подвздошной области, начиная его на 4—5 см латеральнее симфиза и доводя до пересечения реберной дуги передней подмышечной линией (рис 183, а) Рассекают наружную косую мышцу и ее апоневроз (вдоль волокон), внутреннюю косую и поперечную мышцы При этом следует опасаться повреждения брюшины особенно в верхнем отделе раны После тупого разъединения (лучше двумя пальцами) поперечной фасции и предбрюшинного жирового слоя брюшина легко отслаивается С помощью широких брюшных крючков ее смещают медиально и кверху При этом вместе с брюшиной отходит мочеточник.

После смещения забрюшинной клетчатки становятся видны m. psoas m.ajor, частично тела позвонков и сосуды (рис 183, б) С помощью двух длинных анатомических пинцетов осторожно мобилизуют аорту и общие подвздошные артерию и вену При этом нужно помнить, что стенка вены очень тонка и ее легко повредить Пользуясь плотным небольшим тупфером, сосуды смещают вправо и таким образом обнажают тела позвонков и диски, которые должны подвергнуться вмешательству Общая подвздошная артерия без труда смещается, если пересечь 1—2 соединительные ветви, идущие от расположенного рядом симпатического ствола.

При мобилизации и смещении вправо и несколько вниз левой общей подвздошной вены нужно помнить, что, согласно данным Н И Хвисюка и соавт (1970), она непосредственно прилежит к передней продольной связке и связана с ней фиброзными тяжами Лишь после пересечения последних вена может быть мобилизована Положение места слияния подвздошных вен довольно вариабельно, однако в большинстве случаев оно находится на уровне нижнего края liv — диска LIV_V [Adachi, 1928; Harm.on., 1960; Хвисюк Н И , 1966; Юмашев Г С , Фурман М Е , 1973].

Между позвоночником и аортой вводят элеватор, которым последнюю удерживают в положении смещения вправо Очень важно следить за тем, чтобы во избежание прижатия нижней полой вены конец элеватора упирался именно в позвоночник, а не в мягкие ткани По ходу операции через каждый 10—12 мин следует ослаблять давление элеватора на аорту.

Из описанного доступа свободно можно манипулировать на III, IV и труднее на II поясничных дисках Для обнажения V диска приходится пересекать крупный анастомоз между v iliaca com.m.un.is sin.istra и v iliolum.balis (а иногда и v lum.balis ascen.des), который проходит на уровне V диска И М Митбрейт (1978) в отличие от Я Л Цивьяна (1966) считает эту манипуляцию небезопасной Многие авторы при изолированном вмешательстве только на V диске предпочитают пользоваться чрезбрюшинным доступом или правосторонним внебрюшинным доступом по Митбрейту.

Манипуляции на позвоночнике После обнажения межпозвоночного диска необходимо убедиться, что это именно тот диск, на котором предстоит вмешательство Этого достигают пальпаторным отсчетом дисков от prom.on.torium. При сомнении диск маркируют инъекционной иглой и делают рентгенограмму.

.

.

.

183 Передний спондилодез по Чаклину.

а — разрез кожи; б — обнажен передний отдел позвоночника; в — схема операции 1 — m. psoas m.ajor и п gen.itofem.oralis; 2 — симпатический ствол; 3—мочеточник; 4—а и v iliaca com.m.un.is; 5—межпозвоночный диск.

.

Широким долотом иссекают клин, включающий межпозвоночный диск с выше- и нижележащей замыкательными пластинками (и частично спонгио-зой) позвонков Как и многие другие авторы, перед иссечением клина мы П-образно рассекаем переднюю продольную связку и лоскут отворачиваем вправо Такое положение лоскута защищает аорту и нижнюю полую вену от зоны операционного действия Кроме того, после внедрения трансплантата его перекрывают этим лоскутом, который подшивают на место В глубину клин простирается на '/2—2/з переднезаднего размера позвонка, а в ширину соответствует почти всей ширине диска (рис 183, в) А и v lum.bales, проходящие поперечно на уровне середины высоты тел позвонков, обычно не мешают манипуляциям на диске, однако иногда возникает необходимость в перевязке одной из них Острой ложкой и желобоватым долотом стараются удалить максимум межпозвонкового диска, сохраняя задний отдел фиброзного кольца.

Поднимают или подкладывают валик под поясницу больного или соответственно «изламывают» операционный стол, что вызывает расклинивание тел позвонков, ограничивающих образованный дефект и, в соответствии с высотой, шириной и глубиной последнего из переднего отдела метафиза большеберцовой кости берут трансплантат Трансплантат внедряют в дефект кортикальной поверхностью кпереди Свободные пространства дефекта заполняют спонгиозной костью, взятой из большеберцовой кости Трансплантаты можно брать также из гребня подвздошной кости [M.ercer, 1939].

После внедрения трансплантата валик удаляют, что ведет к заклиниванию трансплантата Дополнительной фиксации не требуется Отвернутый ранее П-образный лоскут передней продольной связки подшивают на место поверх трансплантата.

184 Положение больного после переднего спондилодеза в кровати.

В развитие описанной методики операции по Чаклину Я Л Цивьян внес существенное дополнение, которое заключается в следующем Он располагает трансплантат таким образом, что наиболее высокая часть его находится в глубине дефекта, по возможности ближе к задней поверхности тел позвонков Это приводит к тому, что в положении сгибания позвоночника больного происходит расклинивание задних отделов позвонков на уровне оперированного сегмента В результате расширяются межпозвоночные отверстия, что важно для устранения радикулярных явлений Автор назвал такой спондило-дез расклинивающим корпородезом Г С Юмашев и М Е Фурман несколько модифицировали метод Чаклина После резекции диска специальной сконструированной авторами круглой фрезой формируют два полукруглых костных трансплантата, которые извлекают, затем устанавливают обратно в ложе, но с поворотом на 90° Между трансплантатами плотно укладывают пластинчатый аллотрансплантат.

Перед зашиванием раны к позвоночнику подводят тонкий пластмассовый катетер, который выводят путем прокола в стороне от операционной раны Если трансплантаты были взяты из гребня подвздошной кости, то второй катетер устанавливают к этому месту После послойного зашивания раны катетеры подключают к активному отсосу для удаления в послеоперационном периоде гематомы из раны (на 48 ч).

При транспортировке больного в палату позвоночник находится в слегка согнутом положении По выходе из наркоза, пользуясь функциональной кроватью, больному постепенно придают (можно и на 2—3-й сутки) согнутое или полу сидячее положение (рис 184), в котором он пребывает до 2 мес В этот период больной занимается лечебной гимнастикой и получает другие процедуры При отсутствии функциональной кровати такое положение больному может быть придано с помощью подушек После двухмесячного постельного режима в таком положении больного постепенно разгибают Затем ему разрешают вставать возле кровати на несколько минут Когда он сможет простоять 20—25 мин, накладывают на 2 мес гипсовый корсет, в котором он и выписывается домой После снятия гипсового корсета до 9—12 мес назначают жесткий съемный корсет (из поливика, полиэтилена или шинно-кожаный) и затем матерчатый ленинградского типа или Гессинга.