Задний спондилодез по Чаклину. 1 страница

Положение больного на животе; между реберной дугой и тазом помещают небольшой валик для уменьшения поясничного лордоза Обезболивание—эндотрахеальный наркоз.

В зависимости от характера и степени искривления позвоночника автор предложил два варианта операции При первом варианте (при сколиозе II степени) трансплантат укладывают на дужки с одной (вогнутой) стороны от остистых отростков Второй вариант применяют при S-образном сколиозе.

3 .

Ill и IV степени В этом случае нельзя сформировать ложе для трансплантата в области обеих дуг, чтобы оно располагалось с одной стороны от остистых отростков, поскольку при S-образном сколиозе дуги направлены в противоположные стороны Возникает необходимость создать перекрестное ложе, чтобы на протяжении обеих дуг оно располагалось на вогнутой стороне искривления (рис 193, а).

Проводят продольный разрез по срединной линии спины, длина которого соответствует уровню и протяженности фиксации позвоночника Обнажают надостистую связку, продольно рассекают ее ножом, после чего с помощью острого прямого долота рассекают верхушки остистых отростков, а затем желобоватым долотом снимают кортикальный слой кости с остистых отростков и дужек на вогнутой стороне искривления позвоночника При этом возникает небольшое кровотечение, которое легко останавливается тампонадой салфетками, смоченными горячим изотоническим раствором хлорида натрия.

Если паравертебральные мышцы отделять с кортикальной пластинкой остистых отростков и дужек, то кровотечение возникает небольшое Однако при отделении мышц без кортикального слоя кости кровотечение может быть более сильным.

3 .

193 Задний перекрестный спондилодез по Чак-лину.

а—разрез и подготовка перекрестного ложа для трансплантата; б—укладка трансплантата.

.

Следует обратить внимание еще на одно обстоятельство, приводящее к обильному венозному кровотечению во время подготовки ложа для трансплантата Это явления гипоксии, которые иногда развиваются у больного, находящегося в состоянии наркоза При этом в результате венозного стаза и расширения ветвей венозных сплетений позвоночника обычные манипуляции на позвоночнике вызывают совершенно неадекватное по силе кровотечение, сопровождающееся даже фонтанированием крови из поврежденных вен Об этом хирург должен всегда помнить и немедленно сигнализировать анестезиологу.

После остановки кровотечения острыми крючками оттягивают мышцы и тщательно освобождают ложе для трансплантата от кортикального слоя У детей и больных паралитическим сколиозом кортикальный слой снимают желобоватым долотом без особого труда в виде тонких пластинок, которые следует оставлять в ране В Д Чаклин придает важное значение артроде-зированию межпозвоночных суставов в грудопоясничном и поясничном отделах позвоночника Это достигается удалением выступающих кзади суставных отростков позвонков и перекрытием их в дальнейшем трансплантатом и костной стружкой.

Перекрестная фиксация позвоночника показана, как уже упоминалось выше, при S-образном сколиозе III и IV, а иногда и переходной II—III степени Для подготовки перекрестного ложа снимают кортикальный слой кости с остистых отростков и дужек на вогнутой стороне той и другой кривизны (т е на одной кривизне слева, на другой — справа), а затем в переходной зоне скусывают 1 или 2 остистых отростка Таким образом, ложе для трансплантата становится единым и прямым.

Операцию заканчивают укладкой ригидного трансплантата, который должен обязательно перекрыть не менее одного нейтрального позвонка выше и ниже обеих дуг искривления позвоночника Трансплантат берут из большеберцовой кости больного или используют гомотрансплантат в сочетании с костной аутостружкой Как и большинство авторов (В Д Чаклин, Е А Абальмасова, А Г Прохорова, Ф Р Богданов, Я Л Цивьян, Bloun.t, Schm.idt, Kelver, Vierstein. и др ), мы предпочитаем применять аутотрансплан-тат, который, согласно экспериментальным и клинико-рентгенологическим исследованиям, перестраивается и замещается значительно быстрее по сравнению с аллотрансплантатом (И 3 Нейман, Е А Абальмасова, Л К Закревский, 3 А Ляндрес, 3 М Мурахтанова и др ).

Взятие аутотрансплантата можно осуществить до начала вмешательства на позвоночнике, заранее рассчитав длину трансплантата, или сразу после подготовки ложа на дужках позвонков В последнем случае рану на позвоночнике тампонируют салфетками, смоченными горячим изотоническим раствором хлорида натрия, и оперирующая бригада переходит к взятию трансплантата.

Конечность сгибают в коленном суставе (больной лежит на животе) Между голенью и бедром закладывают свернутую в виде валика простыню для лучшего упора голени Один из помощников удерживает голень, плотно прижав ее к валику (рис 193, б) Делают слегка овальный разрез по передневнутренней поверхности голени Распатором освобождают переднев-нутреннюю и частично наружную поверхности большеберцовой кости Острым прямым долотом сбивают тонкую гибкую стружку, а затем, использовав образовавшуюся освеженную поверхность большеберцовой кости, с помощью долота или электропилы вырезают из нее кортикально-губчатый трансплантат необходимой длины (до 27 и даже 30 см) Толщина трансплантата обычно составляет 1,5—2 см После взятия трансплантата резекционным ножом частично соскабливают самый поверхностный слой коршкальной пластинки После послойного зашивания раны на голени и смены перчаток приступают к укладке трансплантата в подготовленное ложе на позвоночнике.

Укладка трансплантата — важный этап операции Для лучшего сращения с ложем трансплантат должен прилежать к нему своей губчатой поверхностью на всем протяжении При выраженных формах сколиоза, особенно при гиперлордозе в поясничном отделе позвоночника, иногда бывает трудно добиться этого в полной мере В этих условиях в свободные промежутки между ложем и трансплантатом внедряют костную стружку, также взятую из большеберцовой кости Иногда мы остеотомируем остистые отростки и накрываем ими трансплантат сверху Помимо того, отсеченные ранее кортикальные пластинки от остистых отростков и дужек, которые были отвернуты вместе с мышцами, также прижимают к трансплантату Таким образом, после двух-трехрядного ушивания узловатыми кетгуто-выми швами мягких тканей над трансплантатом он оказывается плотно фиксированным и окруженным стружкой.

После зашивания кожи шелком и введения в рану антибиотиков одни хирурги укладывают больного в заранее изготовленную гипсовую кроватку, другие тут же накладывают гипсовый корсет с головодержателем, а третьи до снятия швов укладывают больного на кровать со щитом без дополнительной фиксации Мы чаще всего придерживаемся последней тактики, которая в течение многих лет применялась в клинике, руководимой В Д Чаклиным.

Нам представляется, что опасения некоторых авторов потерять коррекцию после операции, если сразу же не наложить гипсовый корсет, напрасны Преимущества бескорсетного ведения больного в первые дни после операции несомненны Часто первые часы и дни после операции тяжелы для больного, а корсет еще больше отягощает его состояние Вместе с тем опыт показывает, что корсет, наложенный через 10—12 дней после операции, вполне обеспечивает удержание достигнутой коррекции, если он правильно наложен и нет других причин к потере ее.

Эти соображения служат также основанием для отказа производить задний спондилодез через окно в гипсовом корсете На наш взгляд, такая методика не является необходимой для удержания коррекции позвоночника и вместе с тем создает трудности для хирурга и тяжела для больного.

При выполнении заднего спондилодеза необходимо учитывать некоторые важные анатомо-топографические соотношения сколиотического позвоночника: в грудном отделе позвоночника боковое искривление комбинируется с кифотическим (развивается кифосколиоз), а в поясничном отделе — с лордозом (развивается лордосколиоз).

Характер расположения пластинок дужек в грудном отделе позвоночника, даже при выраженном кифотическом компоненте искривления, обеспечивает надежное прикрытие сзади позвоночного канала В поясничном отделе позвоночника вследствие сочетания бокового искривления с лордозом и смыкания поэтому дужек и остистых отростков вход в позвоночный канал сзади также закрыт В то же время в переходной зоне (соответствующей чаще всего верхнепоясничному сегменту позвоночника) в результате перехода поясничного лордосколиоза в грудной кифосколиоз соседние дужки и остистые отростки расходятся и таким образом открываются широкие междужковые щели (до 1,5 см высоты), которые ведут в позвоночный канал и закрыты лишь желтыми связками.

Переходная зона между кривизнами является наиболее опасным участком позвоночника при заднем спондилодезе, когда подготовка перекрестного ложа для трансплантата на дужках сопровождается резекцией 1—2 остистых остростков именно в этой зоне, что приводит к обнажению расширенных щелей между дужками Если окончательная обработка ложа долотом производится после удаления указанных остистых отростков, существует опасность проникновения через отверстия в позвоночный канал, что может вызвать весьма тяжелые осложнения Мы приняли за правило остистые отростки в переходной зоне удалять лишь после того, как будет полностью подготовлено ложе выше и ниже этой области.

Спинной мозг с оболочками в процессе развития искривления позвоночника смещается в вогнутую сторону, а при тяжелых формах сколиоза оказывается расположенным в наиболее узкой части позвоночного канала, причем суставные отростки иногда даже вдавливаются в твердую мозговую оболочку.

При подготовке ложа для трансплантата на дужках вогнутой стороны грудного искривления позвоночника каждый удар молотка по долоту передается непосредственно на спинной мозг Следует учесть, что после снятия кортикального слоя с дужки (а часто и удаления поверхностно расположенного суставного отростка) расстояние от подготовленного костного ложа до твердой мозговой оболочки составляет 1—2 мм (рис 194) Эти данные позволяют сделать важный практический вывод: во избежание травматизации спинного мозга, смещенного в вогнутую сторону, подготовку ложа для трансплантата на дужках следует проводить без применения молотка.

Еще на одно весьма важное обстоятельство нужно обратить серьезное внимание: по ходу операции необходимо своевременное полное возмещение кровопотери.

.

.

.

.

194 Положение спинного мозга при S-образном сколиозе III степени.

а — видно вдавление суставных отростков в твердую мозговую оболочку на вогнутой стороне, б—расстояние от подготовленного для трансплантата ложа (I) до твердой мозговой оболочки (2) равно 1—2 мм, внутрипозвоночные вены (3) смещены в выпуклую сторону.

.

Послеоперационное ведение и исходы операции заднего спондилодеза Наш.

опыт показывает, что у многих больных через 5—6 ч после операции наблюдаехся падение артериального давления, и от своевременного принятия мер зависит быстрое выведение больного из этого состояния После того как больной доставлен из операционной в палату, мы рекомендуем продолжать медленное внутривенное капельное введение кровозамеща-ющих жидкостей с соответствующими медикаментозными средствами (в зависимости от показаний), чтобы в случае падения артериального давления и сердечной деятельности можно было сразу приступить к внутривенному введению крови и необходимых медикаментов.

После снятия швов с кожной раны на 10—12-й день накладывают гипсовый корсет с головодержателем, а при показаниях (для удержания в положении коррекции поясничного искривления позвоночника)— с манжетой на бедро Корсет накладывают в положении больного лежа на спине, пользуясь для этого столом Казьмина—Антонова или другим подобным приспособлением, позволяющим осуществлять во время наложения корсета продольное вытяжение и боковую коррекцию позвоночника (рис 195) В таком корсете больной соблюдает строгий постельный режим до 4 мес в зависимости от степени и характера искривления позвоночника Затем ему разрешают ходить.

Через 7—8 мес после операции гипсовый корсет заменяют жестким ортопедическим (при верхнегрудном и шейно-грудном сколиозе — обязательно с головодержателем), которым больной пользуется около года.

3 .

195 Наложение гипсового корсета на столе Казьмина—Антонова.

У ослабленных детей срок ношения корсета удлиняют Сразу после снятия гипсового корсета больному назначают массаж и лечебную гимнастику.

В последние годы получили распространение корсеты из полиэтилена и поливика (В Я Виленский и др ), применяющиеся как для послеоперационного ведения больных, так и при консервативном лечении (рис 196) Такие корсеты легки, прочны, гигиеничны и дешевы.

196 Корсет из полиэтилена на больной после заднего спондилодеза.

.

.

.

357.

.

.

Помимо гипсовой иммобилизации после заднего спондилодеза, применяют также корсет Блаунта, который надевают больному вскоре после операции Ведение больного в корсете Блаунта имеет преимущество перед ведением его в гипсовом корсете, поскольку в первом случае возможны уход за кожей и даже массаж.

Освобождение больного от корсета возможно лишь при благоприятных клинико-рентгенологических показателях: удовлетворительном развитии мышц, отсутствии прогрессирования искривления, перестройки и надежного сращения трансплантата.

Нет необходимости подробно говорить о том, что больной, перенесший задний спондилодез, должен получать весь комплекс лечебных воздействий, включая гимнастику, массаж, богатое витаминами и разнообразное питание и т д.

Задний спондилодез с одновременной реконструкцией грудной клетки по Коржу — Шевченко.

Положение больного на животе Обезболивание — интубационный наркоз.

Техника операции Разрез делают непосредственно по линии остистых отростков На вогнутой стороне искривления позвоночника желобоватым долотом отделяют кортикальные пластинки с остистых отростков, дужек и поперечных отростков вместе с паравертебральными мышцами, формируя костное ложе для трансплантата Далее поднадкостнично выделяют позвоночные концы 5—7 ребер и пересекают их в области шеек Для того чтобы концы освобожденных ребер не травмировали плевру, под них подводят влажные марлевые салфетки-держалки Рану временно тампонируют влажными салфетками.

.

Из болыпеберцовой консервированной аллокости с помощью электропилы формируют трансплантат таким образом, чтобы он восполнил пространство, образованное дугой искривления и линией, проведенной через нейтральные позвонки Трансплантат должен иметь форму сегмента, одна сторона которого полукруглая, а другая—прямая.

.

Сформированный трансплантат укладывают на подготовленное костное ложе на позвонках так, чтобы кривизна его вписывалась в кривизну позвоночника С помощью марлевых держалок, подведенных под свободные концы рассеченных ребер, последние приподнимают и укладывают поверх трансплантата (рис 197) Ребра не фиксируют, периост ребер не ушивают Ребра и костный аллотрансплантат покрывают ранее образованным (при подготовке костного ложа) кожно-мышечным лоскутом Рану зашивают послойно наглухо Послеоперационное ведение аналогично описанному выше.

В результате этой операции восполняется западение грудной клетки на вогнутой стороне искривления позвоночника и создается надежный костный блок позвоночник— трансплантат — ребра Это обеспечивает надежную стабилизацию позвоночника и уменьшает косметический дефект.

197.

Задний спондилодез в комбинации с реконструкцией грудной клетки по Коржу — Шевченко.

.

358.

.

.

Задняя коррекция и стабилизация поясничной кривизны позвоночника.

Неудовлетворенность результатами заднего спондилодеза при ригидных формах сколиоза явилась основанием для поиска инструментальных методов удержания позвоночника в исправленном положении В связи с этим были предложены металлические конструкции в виде домкрата — дистракторы Аллена (1954), Вейсфлога (1960), Казьмина (1960), которые предназначены для насильственной коррекции дуги искривления позвоночника и временного удержания его в этом положении Применение дистрактора, как правило, сочетают с задним спондилодезом поясничного отдела позвоночника После наступления анкилоза дистрактор подлежит удалению.

Необходимость удаления дистрактора, что в ряде случаев превращается в большую травматическую операцию, побудила нас разработать метод стабилизации поясничного отдела позвоночника с применением материала, в удалении которого после наступления анкилоза нет необходимости Так был предложен метод илиоспондилодеза с использованием крупноячеистой лавсановой ленты «ЦИТО-Север» в сочетании с задним костнопластическим спондилодезом [Мовшович И А , 1969].

Илиоспондилолавсанодез по Мовшовичу.

Илиоспондилолавсанодез показан при С-образном грудопоясничном сколиозе для коррекции и стабилизации поясничного наклона позвоночника При истинном поясничном сколиозе эта операция не показана Если сравнить эффективность илиоспондилолавсанодеза со стабилизацией позвоночника дистрактором, то вывод будет сделан в пользу последней Тем не менее, необходимость удаления дистрактора делает метод илиоспондилолавсанодеза оправданной операцией К этому следует добавить еще и то обстоятельство, что дешевые лавсановые ленты доступны для любого ортопедического отделения, в то время как обеспечение их дистракторами — вопрос, который остается пока не решенным.

Положение больного на животе Для уменьшения поясничного лордоза под живот подкладывают валик-подушку Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.

Техника операции Разрез делают вдоль остистых отростков от XII грудного до I крестцового позвонка и по общим правилам (см выше) подготавливают ложе для трансплантата, снимая кортикальный слой с дужек и остистых отростков (кроме остистого отростка I поясничного позвонка!) вогнутой стороны поясничного искривления (соответствует выпуклой стороне грудопоясничной кривизны) Поднадкостнично выделяют поперечный отросток на противоположной стороне На подготовленное ложе укладывают ригидный ауто- или аллотрансплантат от li до Lv позвонков.

Крупноячеистую лавсановую ленту шириной 15—20 мм обводят петлей вокруг трансплантата на уровне I поясничного позвонка и остистого отростка последнего, а также вокруг скелетированного поперечного отростка на противоположной от трансплантата стороне Оба конца ленты здесь связывают.

Над гребнем подвздошной кости на вогнутой стороне грудо-поясничной кривизны делают горизонтальный разрез до кости и сюда корнцангом протягивают оба конца лавсановой ленты При этом лента проходит впереди m. erector spin.ae На 2 см ниже гребня в крыле подвздошной кости делают отверстие, через которое проводят один конец ленты В положении максимальной коррекции поясничного искривления позвоночника оба конца ленты связывают и дополнительно прошивают лавсановыми швами (рис 198) Рану послойно зашивают, подведя предварительно к области трансплан-.

3 .

198.

Илиоспондилолавсанодез по Мовшо-вичу.

Схема операции (а), рентгенограммы до (б) и после (в) операции.

.

.

тага и к гребню подвздошной кости катетеры для активного отсоса гематомы Больного укладывают в заранее заготовленную корригирующую гипсовую кроватку После снятия швов накладывают гипсовый корсет, в котором больной лежит в течение 3 мес Затем накладывают новый корсет в положении стоя; в нем больной ходит еще 3 мес Последующая тактика связана с необходимостью второго этапа — вмешательства на грудном отделе позвоночника Если в нем нет необходимости, то гипсовый корсет заменяют съемным, фиксация в котором осуществляется до года.

Коррекция и стабилизация поясничной кривизны позвоночника дистрактором Казьмина.

Дистрактор (рис 199) состоит из полого цилиндра, на концах которого внутри имеется винтовая нарезка В оба конца цилиндра ввинчиваются вилки-винты, один из которых с левой резьбой, другой с правой Верхняя вилка (двурогая) предназначена для упора в поперечный отросток XI—XII грудного или I поясничного позвонка, а нижняя (трехрогая) — для упора в гребень подвздошной кости Путем вращения цилиндра дистрактора его медленно удлиняют, что обеспечивает коррекцию искривления позвоночника.

Положение больного на животе, причем для уменьшения поясничного лордоза под живот подложена подушка-валик Обезболивание — интубационный наркоз.

Техника операции Разрез делают от уровня X грудного позвонка вдоль остистых отростков до I крестцового позвонка с поворотом на гребень подвздошной кости на протяжении 10—12 см Лоскут мягких тканей отворачивают кнаружи Производят подготовку ложа для трансплантата на дужках и суставных отростков поясничных позвонков Далее на широком участке поднадкостнично выделяют гребень подвздошной кости Косо рассекают паравертебральные мышцы на вогнутой стороне поясничного искривления в направлении от избранного для упора поперечного отростка кнаружи и вниз к гребню подвздошной кости Рассечение мышечно-связочного массива на вогнутой стороне поясничного искривления само по себе является приемом, обеспечивающим мобилизацию кривизны В Д Чак-лин при выраженной ригидности пояснично-крестцовой кривизны рекомендует рассекать lig iliolum.bale, а проще отсекать верхушку поперечного отростка V поясничного позвонка, к которой прикрепляется связка.

Затем производят примерку дистрактора Этому этапу операции автор придает важное значение Дистрактор должен свободно встать между гребнем подвздошной кости и намеченным поперечным отростком При этом необходимо следить, чтобы упор происходил не только в поперечный отросток, но и в дужку позвонка Иногда при примерке определяется соскальзывание дистрактора, вызванное упором цилиндра его в нижележащий поперечный отросток В этом случае нужно или перенести упорную вилку на другой поперечный отросток или резецировать мешающий Перед установкой дистрактора больного по возможности наклоняют в выпуклую сторону поясничной кривизны Установленный дистрактор раскручивают (удлиняют) до необходимой степени коррекции позвоночника и это положение закрепляют верхней и нижней контргайками.

Следующий этап операции — укладка костного ауто- или аллотрансплан-тата на подготовленное на дужках поясничных позвонков ложе Рану послойно зашивают Сразу на операционном столе накладывают гипсовый корсет с манжетой на бедро той стороны, на которой установлен дистрактор Мы, правда, поступаем иначе: до операции изготовляем гипсовую кроватку в возможно корригированном положении позвоночника, в первые послеоперационные дни (до снятия швов) осуществляем фиксацию в этой кроватке, а затем на столе Казьмина — Антонова накладываем гипсовый корсет.

3 .

199 Коррекция и стабилизация поясничной кривизны дистрактором Казьмина.

а—дистрактор, б—рентгенограмма до и после операции.

При коррекции поясничной кривизны дистрактором необходимо учитывать возможную коррекцию грудного искривления (консервативным или оперативным путем) Клинический опыт показывает, что нередко после коррекции поясничного искривления дистрактором, когда больной начинает ходить, постепенно происходит самокоррекция грудной кривизны В ряде случаев вследствие этого приходится даже отказаться от запланированного второго этапа оперативного лечения (например, клиновидной резекции позвоночника) и ограничиться торакопластикой для уменьшения реберного горба с одномоментной фиксацией грудного отдела позвоночника.

Чрезмерная коррекция дистрактором поясничного искривления без учета степени кривизны грудного отдела позвоночника может привести к тому, что компенсированная форма сколиоза перейдет в д скомпенсированную Обычно этс наблюдается в тех случаях, когда имеется ригйдная грудная кривизна, которая не поддается самокоррекции после применения дистрактора в поясничном отделе, а второй этап операции в виде клиновидной резекции позвоночника по какой-либо причине осуществить нельзя В гипсовом корсете больной лежит 3 мес (при применении аллотрансплантата срок удлиняется на 1 мес).

Применение дистрактора с целью коррекции и стабилизации поясничного исьривления позвоночника является важным компонентом в системе опера-тинного лечения сколиоза, первым этапом в разработанной А И Казьминым системе двухэтапного лечения тяжелых форм сколиоза Вместе с тем следует отметить, что при применении дистрактора отмечается довольно значительная потеря первоначальной коррекции Причиной этого автор считает технические погрешности и погружение дистрактора в губчатое вещество гребня подвздошной кости.

3Применение дистрактора одно время получило весьма широкое распространение как в Советском Союзе, так и за рубежом Однако изучение результатов лечения и создание новых более совершенных конструкций привело к почти повсеместному распространению метода коррекции и стабилизации позвоночника при сколиозе с применением конструкций Хар-рингтона.

Коррекция и стабилизация позвоночника конструкцией.

Харрингтона.

Harrin.gton. (1962) предложил для коррекции сколиотически искривленного позвоночника два вида металлических конструкций, состоящих и стержня и перемещающихся по нему крючков, которые крепят к задним компонентам позвоночника Одна конструкция действует как дистрактор, другая как контрактор Крючки последнего крепят на поперечные отростки выпуклой стороны кривизны позвоночника, причем для уменьшения удельного давления на кость используют несколько крючков на одном стержне Конструк-цию-дистрактор устанавливают на вогнутой стороне дуги искривления позвоночника, а крючки — под дужку и суставной отросток грудного позвонка и на дужку поясничного (рис 200) При выраженном сколиозе, при дуге искривления больше 90° могут быть установлены две конструкции В порядке подготовки к операции может быть применена этапная коррекция гипсовыми корсетами, а также специальный аппарат "Halo-pelvic" (рис 201) или скелетное вытяжение за голову с помощью Halo- конструкции с одновременной противотягой за мыщелки бедра Halo-конструкция представляет собой кольцо с 4 винтовыми штифтами, которыми вращательным движением прокалывают (после рассечения мягких тканей головы проко-.

200 Коррекция и стабилизация позвоночника конструкцией Харрингтона.

а — схема операции; б — рентгенограмма.

.

.

.

.

.

363.

.

.

.

лом скальпеля) наружную пластинку лобных и затылочных костей черепа.

Техника операции сдистрак-тором Положение больного на животе с валиком-подушкой под живот для уменьшения поясничного лордоза Удобно также оперировать и при несколько ином положении больного: его укладывают также на живот, но для уменьшения поясничного лордоза ножной конец операционного стола слегка опускают Больного следует уложить лбом на подставку Руки вытянуты вверх, вдоль шеи и головы.

Обезболивание — интубацион-ный наркоз.

201.

«Halo-pelvic».

аппарат.

Разрез проводят по линии остистых отростков, начиная от уровня на один позвонок выше и кончая уровнем на один позвонок ниже предполагаемой зоны фиксации позвоночника Протяженность фиксации определяется длиной дуги искривления позвоночника Крючки нужно установить на крайних позвонках кривизны По рассечении собственной фасции распатором с обеих сторон скелетируют остистые отростки и дужки позвонков (без снятия кортикального слоя!) Очень важно хорошо отделить глубокие паравертебральные мышцы, для этого приходится пользоваться ножницами и скальпелем Это элемент либерации искривленного позвоночника Затем на паравертебральные мышцы разводят острыми крючками или на них накладывают автоматические крючки-расширители, что не только способствует созданию хорошей обзорности, но и является кровоостанавливающим пособием Рану тампонируют салфетками, смоченными горячим изотоническим раствором хлорида натрия.

Следующий момент операции — установка крючков дистрактора Находят крайний грудной позвонок в дуге искривления позвоночника (часто это IV или V грудной позвонок) Узкий элеватор или распатор подводят под нижний суставной отросток этого позвонка на вогнутой стороне и, стараясь не разрушить его, приподнимают В расширенную щель специальным инструментом (можно также воспользоваться секвестральными щипцами) вставляют верхний крючок дистрактора Харрингтона.

Затем надсекают желтую связку над дужкой нижнего крайнего позвонка дуги искривления (обычно это II—III поясничный позвонок), и иссекают эту и межостистую связку на вогнутой, а при необходимости на противоположной стороне После этого становится виден участок дурального мешка с перидуральной жировой клетчаткой Если верхний край дужки позвонка пологий, кусачками Люэра его резецируют, делая горизонтальным, на участке, где будет установлен нижний крючок конструкции Харрингтона Крючок устанавливают на дужку и частично на суставной отросток.