Задний спондилодез.

Из оперативных методов лечения сколиоза наибольшее распространение получил задний спондилодез До сих пор существует мнение, что эта операция останавливает прогрессирование сколиоза, которое, как теперь доказано, связано с асимметричным ростом позвонков Неудачные исходы операции (если прогрессирование деформации продолжалось) объясняли нарушением техники операции, недостаточной протяженностью фиксации позвоночника, формированием псевдартроза трансплантата и т д Однако анализ клинического материала и результаты изучения генеза сколиоза свидетельствует о том, что задний спондилодез не является тем оперативным приемом, который может блокировать асимметричный рост тел позвонков, характерный для истинного прогрессиро-вания сколиоза.

К заднему спондилодезу имеются совершенно определенные показания Он эффективен при сколиозе с выраженной мобильностью позвоночника при отсутствии заметного асимметричного роста позвонков Очень важно добиться максимального исправления дуги искривления позвоночника путем консервативных мероприятий в предоперационном периоде или вмешательством на мягких тканях позвоночника и межпозвоночных дисках.

При хорошей коррекции искривленного позвоночника задний спондилодез дает наилучший эффект Вот почему при заднем спондилодезе максимальной коррекции позвоночника придают важное значение.

Вместе с тем иногда встречаются настолько ригидные формы искривления, что достигнуть существенной коррекции позвоночника не удается Тем не менее, если дело касается молодого человека, подростка, у которого, несмотря на завершение основного периода роста позвонков, есть основание ожидать увеличения дуги искривления позвоночника за счет межпозвонкового остеохондроза с оседанием дисков и за счет перестройки костной ткани позвонков, ставят показания к заднему спондилодезу При этом рассчитывают на создание новых биомеханических условий за счет формирования на вогнутой стороне искривления костного блока по проекции центра тяжести.

Предоперационная коррекция искривленного позвоночника Коррекция позвоночника может быть достигнута несколькими методами: вытяжением, редрессирующими гипсовыми корсетами, разрезной гипсовой кроваткой и в известной степени растягивающими ортопедическими корсетами типа корсе-.

3тов Блаунта, Дюкроке, а также направленными гимнастическими упражнениями.

Приступая к коррекции деформированного позвоночника, нужно помнить, что после мобилизации его необходима надежная фиксация позвоночника в корригированном положении В противном случае происходит увеличение деформации по сравнению с исходной.

Коррекция позвоночника вытяжением осуществляется с помощью петли Глиссона, лямок за подмышечные впадины, тазового пояса Больного укладывают на кровать со щитом и приподнимают на 30—40 см головной или ножной конец ее в зависимости от того, в каком направлении производят вытяжение: при использовании тазового пояса поднимают ножной конец кровати, а в случае применения глиссоновой петли и подмышечных лямок—головной конец Тазовый пояс изготовляют из плотного материала, подшивают к нему две полосы из того же материала и к ним крепят грузы по 4—5 кг с каждой стороны При необходимости с помощью дополнительных поясов производят боковое вытяжение (по 2— 2,5 кг).

Продолжительность предоперационной коррекции вытяжением от 111г—2 мес (В Д Чаклин, Е К Никифорова, К И Василькова, Я Л Цивьян и др ) до 4—6 мес (М В Акатов, М Д Черфас и др ) Не все больные хорошо переносят вытяжение, и в ряде случаев от него приходится отказываться.

С целью уменьшения трения при вытяжении применяют скользящие поверхности из пластмассы (Н А Звонков, 3 А Ляндрес) и раздвижные щиты (В А Чернышев, В Д Чаклин, А Л Латыпов) Метод вытяжения, обладая некоторыми преимуществами перед другими методами коррекции, не может удовлетворить требованиям, поскольку позволяет уменьшить деформацию позвоночника лишь на 10—20° Вместе с тем этот метод остается на вооружении ортопедов и применяется в тех случаях, когда больному нельзя наложить гипсовый корсет или одновременно с редрессацией необходимо проводить лечебную гимнастику, массаж и другие физиотерапевтические процедуры.

Коррекция позвоночника гипсовыми корсетами по сравнению с другими консервативными методами дает наилучший эффект Наложение редрессирующего гипсового корсета производят следующим образом Если необходимо применить корсет с головодержателем, а это обычно делают при шейном и грудном сколиозе, больного устанавливают в аппарат Энгельмана и с помощью петли Глиссона производят продольное вытяжение Перед наложением корсета туловище, шею и голову больного обертывают тонким ватно-марлевым бинтом Во время наложения гипсового корсета также с помощью марлевых тяг производят боковую коррекцию искривленного позвоночника.

Спустя 10 дней больного снова устанавливают в аппарат Энгельмана и циркулярно на соответствующей высоте рассекают корсет После этого с помощью глиссоновой петли, надетой на шейно-головную часть корсета, осуществляют вытяжение Образовавшееся пространство между головной и тазовой частями заполняют полосой серой ваты и загипсовывают Такие манипуляции повторяют несколько раз с промежутками в 7—10 дней, причем на этот период больному назначают постельный режим.

Для коррекции поясничного искривления позвоночника применяют, кроме того, корсеты с наклоном по Риссеру В этом случае больного наклоняют в выпуклую сторону поясничного искривления, делают тонкую ватно-марлевую прокладку и накладывают гипсовый корсет до середины высоты грудной клетки Внизу корсет заканчивается гипсовой манжетой на бедро с вогнутой стороны дуги искривления поясничного отдела позвоночника.

Через 10 дней на уровне вершины дуги искривления корсет циркулярно рассекают, увеличивают боковую коррекцию, а дефект в корсете заполняют ватой и загипсовывают Следующие этапы коррекции производят через каждые 7—10 дней При такой методике исправляется только поясничное искривление, а грудная кривизна при S-образном сколиозе может даже несколько увеличиться Однако этим можно пренебречь, так как продолжительность коррекции ограничена сравнительно небольшим периодом и увеличение грудной кривизны носит временный характер Вместе с тем корсеты с наклоном позволяют в относительно короткий срок (30—40 дней) добиться удовлетворительной коррекции поясничной кривизны.

С целью воздействия одновременно на обе дуги при S-образном сколиозе можно наложить гипсовый корсет с головодержателем с тягой по длине и манжетой на бедро, спустя 7—10 дней произвести коррекцию сначала поясничной кривизны, а еще через 5—7 дней — коррекцию грудного искривления (А Г Прохорова) Для этого на вершине искривления циркулярно рассекают корсет и наклоняют больного в сторону выпуклости После первого этапа, ведущего к уменьшению поясничной кривизны, возникает наклон верхней половины туловища больного, однако после второго этапа (на уровне грудной кривизны) этот наклон устраняется.

Корсет Риссера с дистензионными винтами в настоящее время не находит применения, хотя в прежнее время он использовался довольно широко, особенно за рубежом Несмотря на несомненное удобство, корсет с винтами имеет существенный недостаток Во-первых, винты трудно крепить к гипсовому корсету, во-вторых, даже небольшой перекос винтов не позволяет осуществить коррекцию.

Наиболее эффективным методом предоперационной коррекции деформированного позвоночника следует считать использование этапных редрессиру-ющих гипсовых корсетов Однако в ряде случаев с помощью гипсовых корсетов не удается достигнуть необходимой коррекции позвоночника и тогда прибегают к оперативной мобилизации его.

При паралитическом сколиозе необходима определенная система предоперационной подготовки и послеоперационного ведения Наиболее полно и детально эта система разработана М Д Черфасом (1967) Ниже приводятся основные ее положения.

В предоперационном периоде устраняют контрактуры и деформации нижних конечностей и таза С целью мобилизации и коррекции деформированного позвоночника в течение 1—2 мес проводят функциональное лечение: вытяжение на наклонной плоскости, корригирующую гимнастику и массаж ослабленных мышц Большое внимание уделяют мероприятиям, улучшающим функцию внешнего дыхания и кровообращения Это тем более важно, что у ряда больных отмечается парез дыхательных мышц.

С целью наиболее полного уменьшения деформации позвоночника редрессацию его осуществляют с помощью этапных гипсовых корсетов Для удержания достигнутой коррекции М Д Черфас считает целесообразным задний спондилодез проводить через окно в гипсовом корсете Если фиксировать всю дугу искривления в один этап невозможно, операцию расчленяют на два этапа При парезе мышц живота с образованием так называемого пузыря фиксацию позвоночника автор сочетает с пластикой передней брюшной стенки.

После операции необходима длительная иммобилизация позвоночника гипсовым корсетом (8—9 мес) и жестким ортопедическим корсетом с ошейником до 2—3 лет.

Выбор метода заднего спондилодеза Из большого числа методов заднего спондилодеза многие представляют лишь исторический интерес Вместе с тем некоторые из них легли в основу способов заднего спондилодеза, применяющихся в наши дни.

В 1911 г Hibbs предложил метод заднего спондилодеза для лечения больных туберкулезным спондилитом Три года спустя автор применил свой метод при сколиозе.

Операция Гиббса сводится к следующему После рассечения мягких тканей по линии остистых отростков их скелетируют От мягких тканей освобождают также заднюю поверхность дужек Делают остеотомию остистых отростков и наклоняют их вниз, прижимая к основанию остеотомиро-ванного нижележащего остистого отростка Производят артродез межпозвоночных суставов С помощью острого долота отбивают на дужках тонкие кортикальные пластинки, которые загибают вверх и вниз к дужкам соседних позвонков Таким образом, спондилодез по Гиббсу осуществляется с помощью местных тканей По данным Мое (1958), после заднего спондилодеза по Гиббсу при идиопатическом сколиозе наблюдается до 56%, а при паралитических сколиозах — до 65% случаев псевдоартрозов.

На методе Олби (1911) нет необходимости останавливаться подробно, поскольку он не применяется при лечении сколиоза Вместе с тем не упомянуть о нем нельзя, так как Albee впервые использовал для фиксации позвоночника свободный аутотрансплантат Операция сводится к расщеплению в сагиттальной плоскости остистых отростков и внедрению в этот расщеп ригидного трансплантата При сколиотической деформации позвоночника метод Олби неприменим.

Операция Холстеда — Вредена является дальнейшим развитием метода Олби При этой операции обнажают остистые отростки с одной стороны, остеотомируют их и вместе с мягкими тканями отворачивают в другую сторону Ригидный аутотрансплантат укладывают в сформированное на основаниях остистых отростков углубление и прижимают отвернутыми ранее остистыми отростками.

При заднем спондилодезе по Генле — Уитмену ложе для трансплантата формируют на дужках с обеих сторон от остистых отростков и укладывают два ригидных аутотрансплантата, взятых из большеберцовой кости При этом методе не предусмотрено артродезирование межпозвонковых суставов.

Наиболее биомеханически обоснованным методом заднего спондилодеза при сколиозе является метод Чаклина—фиксация ригидным вертикально расположенным трансплантатом по вогнутой стороне искривления позвоночника В этом нас убеждают найденные во всех случаях на вогнутой стороне сколиотической дуги искривления адаптационные проявления в виде клювовидных разрастаний на телах позвонков, а также формирование новых сочленений между дужками и ребрами О том же свидетельствует образование синостоза между позвонками и ребрами на вогнутой стороне искривления позвоночника, что наблюдается в ряде случаев даже у молодых субъектов Задний спондилодез по вогнутой стороне искривления по существу обеспечивает аналогичное спаяние позвонков и обусловливает таким образом частичную разгрузку позвоночника на этой стороне.

Помимо вертикального расположения трансплантата при заднем спондилодезе, непременным условием эффективности операции следует считать также укладку трансплантата с таким расчетом, чтобы он располагался по проекции центра тяжести искривленного позвоночника Как показывают клинические наблюдения, при невыполнении этого условия выше и ниже уровня фиксации при неуравновешенной форме сколиоза искривление позвоночника увеличивается Отсюда вытекает необходимость обязательной максимальной коррекции его в предоперационный период, во время операции и после нее.

Прежде чем приступить к операции, необходимо совершенно точно определить уровень и протяженность фиксации позвочника Этот вопрос в высшей степени важен, поскольку правильное решение его.

3ведет к успеху, а неправильное может вызвать значительное ухудшение биомеханических соотношений сколиотического позвоночника и привести к декомпенсации ранее компенсированного сколиоза Из чего следует исходить при определении уровня заднего спондилодеза? Вопрос, казалось бы, простой, если исходить из патогенетических позиций Тем не менее единого мнения нет Достаточно ли при заднем спондилодезе фиксировать только так называемую первичную грудную кривизну при комбинированном S-образном сколиозе? На фиксации первичной грудной кривизны настаивают некоторые авторы, считающие, что именно отступление от этого правила приводит к неудачному исходу По их мнению, стремление надежно зафиксировать поясничную дугу приводит к тому, что первичная грудная, наиболее прогрессирующая дуга фиксируется не полностью и в связи с этим дальнейшее прогрессирование ее не предупреждается.

Такой подход к заднему спондилодезу представляется нам не совсем правильным Во-первых, эта операция, как уже доказано, не предупреждает прогрессирования сколиоза при наличии асимметричного роста позвонков Следовательно, если задний спондилодез предпринят у больного с прогрессирующим сколиозом в период роста скелета, то он не может остановить прогрессирования даже при идеальном выборе уровня фиксации позвоночника.

Таким образом, при оценке результатов лечения сколиоза после заднего спондилодеза, на наш взгляд, не должны учитываться больные, у которых отмечается прогрессирование деформации за счет асимметричного роста позвонков Этим больным задний спондилодез не был показан.

Оценка результатов лечения после заднего спондилодеза может основываться на анализе исходов лечения лишь тех больных, которым эта операция проведена по строгим показаниям, т е больных с мобильными формами сколиоза без выраженного асимметричного роста позвонков.

При таком подходе к заднему спондилодезу вопрос о необходимости фиксации именно первичной дуги искривления не является кардинальным При выборе уровня фиксации позвоночника во главу угла должны быть поставлены биомеханические особенности конкретного сколиотического позвоночника Чаще всего приходится стабилизировать в первую очередь поясничный отдел позвоночника, даже если имеется С-образный грудопоясничный сколиоз с наклоном поясничного отдела Фиксация только первичной кривизны при наличии искривления поясничного отдела позвоночника не может стабилизировать позвоночник Необходима фиксация от нейтрального нижнепоясничного позвонка вверх с захватом основной дуги искривления.

Протяженность фиксации позвоночника зависит от ряда причин: возраста больного, общего состояния, характера искривления позвоночника Нам приходилось одновременно фиксировать 13 —14 позвонков Иногда операцию делят на два этапа: часть позвонков фиксируют на первом этапе, а другую часть — на втором Важно, чтобы задний спондилодез охватывал сколиотическую дугу (или дуги) и 1—2 нейтральных позвонка выше и ниже дуги искривления.