Задний спондилодез по Чаклину. 3 страница

Операция эта не нова — впервые ее произвел Volkm.an.n. (1889), затем Casse, Hoffa, Tietze, M. С Субботин Большую роль в разработке методик резекции реберного горба сыграли Р Р Вреден, М И Куслик, В Д Чак-лин, Я С Юсевич, А М Наравцевич и др.

Вопрос о целесообразности резекции реберного горба при кифосколиозе не всеми ортопедами решается положительно Если приведенные выше авторы, а также Е К Никифорова, Ф Р Богданов и Г Т Саченко, И М Митбрейт, Viereck и др , рассматривая эту операцию как косметическую, являются ее сторонниками, то другие (В П Скрытин, М О Фрид-ланд, А И Казьмин) относятся к ней отрицательно, поскольку она несколько снижает жизненную емкость ле!ких Хотя после торакопластики, сделанной на большом протяжении, жизненная емкость легких у ряда больных, по данным И М Мшбрейга (1962), >меньшается на 100—300 см', не следует, как справедливо подчеркивает автор, делать вывод о том, что резекция реберного горба не должна применяться Нередко хирург при настойчивых требованиях больного вынужден прибегнуть к такого рода операции Важно только исходить из строгих показаний к операции и учитывать противопоказания к ней.

Показанием к резекции реберно-позвоночного горба является значительная деформация грудной клетки с выраженным остроконечным или пологим реберным горбом Эту операцию следует считать противопоказанной в период роста ребенка, koi да можно ожидать n.poi рессирования сколиоза Нужно учитывать, что резекция ребер ведет к уменьшению стабильности позвоночника Поэтому указанную операцию рекомендуется делать преимущественно при стабильных формах сколиоза, обычно больным старше 17—18 лет.

В более раннем возрасте, но не ранее 14 лет торакопластику производят после заднего спондилодеза или в сочетании с ним, однако лишь при условии отсутствия прогрессирования сколиоза за счет асимметричного роста позвонков.

При исследовании больного сколиозом, которому планируется резекция реберно-позвоночного горба, помимо других исследований, должна быть обязательно произведена рентгенография в аксиальной проекции (рис 209) Такая рентгенограмма дает возможность изучить взаимоотноше-.

3 .

210 Резекция реберного горба.

а—по Куслику; б—по Чаклину.

ния деформированных ребер и позвоночника, выработать план операции и установить пределы возможной резекции горба При остроконечном реберно-позвоночном горбе ребра оказываются значительно приближенными к торсированным позвонкам, которые по существу выполняют вершину горба, поэтому рассчитывать на хороший эффект после операции у таких больных не приходится.

При подготовке больного к операции особое внимание должно быть уделено улучшению функции дыхания (И М Митбрейт).

В настоящее время находят применение два метода торакопластики—по Куслику и Чаклину (рис 210) Используются также модификации этих методов (А М Наравцевич, С М Лишневский и др ).

Наиболее надежным способом обезболивания является эндотрахеаль-ный наркоз Операцию можно также провести под местным обезболиванием, однако возможное ранение плевры с пневмотораксом, что нередко наблюдается, ограничивает применение этого вида обезболивания.

Операция «суперпозиции» ребер по Куслику Эта операция осуществима при пологом реберном горбе После рассечения мягких тканей на вершине реберного горба обнажают подлежащие резекции ребра (обычно 5—7 ребер) Поднадкостнично выделяют их и пересекают реберными ножницами на высоте искривления; при этом периферические фрагменты ребер тотчас сами смещаются кпереди от центральных фрагментов Слегка надавливая на реберный горб, захватывают секвестральными щипцами фрагменты соответствующего ребра, делают в них шилом отверстия и связывают прочной шелковой или лавсановой нитью Выступающий конец центрального фрагмента резецируют (рис 210, а).

При остроконечном реберно-позвоночном горбе М И Куслик предложил делать «транспозицию» ребер Операция сводится к поднадкостничной резекции ребер, начиная от области поперечных отростков позвонков После удаления соответствующих по величине участков ребер периферические их концы подшивают к центральным.

Операция экстраплевральной торакопластики по Чаклину Эта операция применима как при пологом, так и при остроконечном реберном горбе Делают дугообразный разрез, выпуклостью обращенный в вогнутую сторону искривления позвоночника От остистых отростков отсекают трапециевидную и ромбовидную мышцы и вместе с кожно-подкожноклетчаточным лоскутом и лопаткой оттягивают кнаружи Поднадкостнично резецируют 6—7 ребер на протяжении 4—6 см, начиная от области поперечного отростка позвонка На этом этапе операции при остроконечном реберном.

3горбе хирург может встретиться с большими трудностями, если имеется сращение между собой ребер, которые при выраженных формах сколиоза перекрещиваются (см рис 206).

Затем удаляют выступающие кзади поперечные и остистые отростки, соответствующие резецированным ребрам (рис 210, б) Выступающие концы проксимальных фрагментов ребер скусывают кусачками Люэра Не следует стремиться обязательно удалить шейку и головку ребра Дистальные фрагменты ребер кетгутовыми швами, проведенными через мягкие ткани, фиксируют к позвонкам.

Для лучшей коррекции реберного горба некоторые авторы (Я С Юсевич, Viereck) предлагают резецировать выступающий угол лопатки.

При показаниях после окончания резекции реберно-позвоночного горба делают задний спондилодез на том же уровне Для этого с помощью долота (без молотка!) готовят ложе на дужках позвонков с вогнутой стороны дуги искривления и укладывают сюда в виде черепицы расщепленные резецированные участки ребер.

Заканчивают операцию подшиванием к остистым отросткам ранее отсеченных от них мышц и зашиванием фасции и кожи.

Если больному сделана только торакопластика, в 1-е сутки после операции он лежит на спине, а затем может принимать любое положение Через 2—3 нед его снова укладывают на спину и при помощи валиков, подкладываемых под область реберного горба, способствуют уплощению последнего Через 4—5 нед больному разрешают вставать и спустя еще 1—2 нед выписывают На следующий день после операции с больным начинают заниматься дыхательной гимнастикой.

Для стабилизации позвоночника и грудной клетки после операции больным в течение 7—8 мес рекомендуется корсет с пелотом на область реберного горба.

22 ОПЕРАЦИИ ПРИ КИФОЗАХ.

При кифотическом искривлении позвоночника в зависимости от этиологии кифоза (болезнь Шойермана—M.ay, врожденный сколиоз при наличии полупозвонка или конкресценции позвонков, болезнь Бехтерева, после туберкулезного спондилита) можно различать операции на выпуклой или вогнутой стороне дуги искривления и в зависимости от поля оперативного действия — вмешательства в пределах позвоночника или вне его.

Впервые остеотомию позвоночника при болезни Бехтерева осуществил В Д Чаклин в 1933 г.

Остеотомия поясничного отдела позвоночника.

Остеотомия позвоночника по Чаклину проводится вдва этапа Сначала в положении больного на боку делают расширенную ламинэктомию Ln.i—L:v позвонков с резекцией суставных отростков, не нарушая твердой мозговой оболочки, и рану зашивают.

Затем больного поворачивают на спину и внебрюшинным левосторонним доступом обнажают тела Lin.—liv Диск с прилежащими замыкательными пластинками резецируют, обращая внимание на то, чтобы тела позвонков были разъединены и на боковых поверхностях После этого очень медленно.

3 .

.

.

211.

Схемы клиновидной корригирующей остеотомии позвоночника.

а — по Делит ала — Пейс>, б — по Ьойчеву в — но Цивьяну.

.

производят редрессацию с помощью поднятия валика операционного стола или подушки Полученный после редрессации дефект между телами заполняют ауготрансплантатами Больною укладывают в гипсовую кроватку, а затем накладывают корсет.

Эта методика не получила распространения В дальнейшем был предложен целый ряд методов остеотомии позвоночника при болезни Бехтерева, причем наибольшее признание получил метод Делитала — Пейса [Delitala, Pais, 1955], в коюрый впоследствии были внесены некоторые изменения [Бойчев Б , 1961, Цивьян Я Л , 1973] (рис 211).

Остеотомия позвоночника по Делитала — Пейсу Больного укладывают на живот на гамачок, который позволяет производить постепенную реклинацию остеотомироваткл о по звоночника Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.

Техника операции Делают разрез вдоль остистых отростков длиной около 10—12см с таким расчетом, чтобы середина его соответствовала месту остеотомии — на уровне II — 111 пошонков Скелетируют на этом уровне широко дужки позвонков, в том числе межпозвоночные суставы Рассекают надостистую и межостистую связки между остистыми отростками lh и lui позвонков Остеотомируют у основания остистые отростки II, III и IV позвонков и образовавшиеся лоскуты отбрасывают вверх и вниз (рис 212).

Затем наступает ответственный момент — ламин^ктомия Эту процедуру нужно проводить очень осторожно, работая кусачками и долотом, помня, что при болезни Бехтерева желтые связки оссифицированы Долото нужно держать с наклоном, чтобы не повредить твердую мозговую оболочку По (воночный канал следует открыть широко, до межпозвоночных отверстий В ране должны быть видны нервные корешки и ганглии.

Сместив узким шпателем дуральный мешок в сторону (становится видна задняя продольная связка), долотом осторожно иссекают клин между II и 111 позвонками с оссифицированным диском Затем дуральный мешок смещают в другую сторону и ту же манипуляцию — иссечение клина — производят на.

3 .

.

212.

Этапы остеотомии позвоночника по Делита-.

ла — Пейсу.

этой стороне Высота клина 2—2,5 см, а глубина до середины позвонка Б Бойчев использует клин, по высоте равный почти всей толще позвонка.

После гемостаза начинают медленную редрессацию позвоночника на гамачке Эго наиболее опасный момент операции Коррекцию проводят до тех пор, пока края резецированных дужек не сомкнутся; при этом особое внимание обращают на корешки Затем разведенные вначале вверх и вниз лоскуты, включающие остистые отростки и связки, сшивают, а по сторонам укладывают костные ауто- или аллотрансплантагы, поверх которых двухрядными швами ушивают мышцы.

После операции больного укладывают в гипсовую кроватку, а затем накладывают гипсовый корсет сроком на 4 мес, после чего больному назначают жесткий съемный корсет еще на 8 мес.

Корригирующая вертебротомия по Цивьяну В отличие от метода Делита-ла — Пейса и модификации Бойчева Я Л Цивьян производит более широкое обнажение позвоночника в области остеотомии с отслойкой и оттеснением от вентральной поверхности тел позвонков, прилежащих к ней анатомических образований, а также осуществляет полную инструментальную остеотомию позвоночника и не производит в конце операции заднего спондилодеза (см рис 211, в).

После сформирования дефекта на протяжении трех дужек с высвобождением корешков и ганглиев и полного гемостаза переходят к манипуляциям на переднем отделе позвоночника После удаления костного клина из тел позвонков и оссифицированного диска (по аналогии с вышеописанной техникой), вершина которого доходит почти до передней продольной связки, под контролем пальца рассекают последнюю сначала с одной стороны, а затем с другой.

.

379.

.

.

Следующий, весьма ответственный этап операции—коррекцию позвоночника осуществляют два помощника, которые медленно разводят ноги больного и затем осторожно разгибают туловище его Края костного дефекта в дужках медленно сближаются, а затем смыкаются Это положение удерживают путем «излома» операционного стола, приподняв ножной конец его, или подкладыванием подушек под бедра больного.

Операцию заканчивают сшиванием с максимальным натяжением лоскутов надостистой связки (с ранее остеотомированными остистыми отростками) и послойным ушиванием раны Больного укладывают в гипсовую кроватку, тут же изготовленную.

Коррекция порочного положения туловища при болезни Бехтерева путем остеотомии таза по Вильсону (см с 160).

Остеотомия грудного отдела позвоночника.

Сегментарная вертебротомия при юношеском кифозе по Цивьяну Положение больного на спине с приподнятым на 45° к плоскости операционного стола правым краем туловища Обезболивание—эндотрахеальный наркоз.

Техника операции При локализации кифоза в нижнегрудном отделе позвоночника применяют правосторонний чресплевральный доступ по VII или IX ребру Выбранное для доступа ребро должно соответствовать верхнему колену кифоза После поднадкостничной резекции ребра рассекают надкостницу и плевру Накладывают ранорасширитель Легкое коллаби-руется и отходит к корню Линейным разрезом несколько правее срединной линии рассекают медиастинальную плевру Перевязывают и рассекают сегментарные сосуды.

Элеваторами от боковой поверхности позвоночника оттесняют аорту, нижнюю полую и непарную вены Тонким остеотомом производят вертебро-томию по 4—6 истонченным дискам Если одномоментная коррекция дуги искривления не удается, на этом вмешательство на позвоночнике завершается В дальнейшем проводят постепенную коррекцию.

.

Если коррекция удалась, прибегают к одному из завершающих приемов: межтеловому спондилодезу, переднему спондилодезу длинным трансплантатом или сочетанию их обоих Производят иссечение дисков с замыкательными пластинками и после реклинации позвоночника в дефекты вставляют трапециевидные трансплантаты, взятые из гребня подвздошной кости,— межтеловой спондило-дез (рис 213).

При проведении сегментарной остеотомии с передним спондилодезом на передней поверхности тел позвонков формируют продольный паз, по ширине и глубине соответствующий '/з тел позвонков В этот паз после реклинации позвоночника плотно вставляют аутотрансплантат-распорку Поверх трансплантата сшивают рассеченные ранее переднюю продольную связку и плевру.

Рану зашивают послойно наглухо В плевральную полость вводят катетер для отсоса Больного укладывают в гипсовую кроватку, а затем накладывают гипсовый корсет на 5—6 мес.

213.

Сегментарная вертебротомия грудного отдела позвоночника по Цивьяну.

3 .

214 Схема вертебрэктомии при грудном кифозе по Макарову, а—резекция позвонков и ребер; 6—после коррекции.

Вертебрэктомия при посттуберкулезных кифозах по Макарову Показания: наличие фиксированного кифоза не менее 60° и не более 140° при отсутствии очага туберкулеза в позвоночнике (одна группа больных) и при наличии такого очага (другая группа) В последнем случае коррекцию позвоночника сочетают с удалением очага При подготовке к операции необходима комплексная противотуберкулезная терапия Перед операцией производят маркировку позвонков, подлежащих резекции.

Положение больного на животе, реже на боку; под грудь и лобок подложены валики Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.

Техника операции Вдоль остистых отростков в области кифоза делают разрез длиной 16 см Остистые отростки и дужки с обеих сторон скелетируют Скелетируют также суставные и поперечные отростки Резецируют на вершине кифоза остистые отростки Если тела их разрушены, то удаление остистых отростков и дужек не представляет труда Удаление клиновидных позвонков—более сложное вмешательство Кусачками осторожно резецируют дужку сначала на одной стороне, а затем на другой Вскрывают позвоночный канал.

Затем удаляют скелетированные поперечные отростки и оттесняют от позвоночника паравертебральные мышцы Выделяют спинномозговые нервы, ганглии и сопровождающие их сосуды После удаления боковых стенок позвоночного канала спинной мозг с оболочками и задней продольной связкой смещают в сторону.

Следующий этап операции—удаление тел позвонков Автор считает показанным удаление одного позвонка при кифозе не менее 90°, двух — при угле 90—80°, трех — при угле 70—60°, причем одномоментно целесообразно резецировать не более двух позвонков (третий—через 3—4 мес после реклинации позвоночника).

Удаление тел позвонков в грудном отделе не сопровождается полным рассечением позвоночника: не достигая передней поверхности клиновидного позвонка, следует оставлять передний мостик как связующее звено между верхним и нижним коленами кифоза Вертебротомия в грудном отделе.

3должна сочетаться с поднадкостничной резекцией проксимальных отделов ребер соответственно удаляемым позвонкам (рис 214, а) После полного гемостаза в рану вводят 1—2 г стрептомицина и зашивают ее послойно наглухо.

При операциях по поводу горба в поясничном отделе позвоночника нельзя пересекать спинномозговые нервы, так как это ведет к нарушению иннервации нижних конечностей Резекцию тел позвонков производят изогнутыми кусачками типа Люэра с удлиненным клювом Нужно помнить, что выделение клиноводных позвонков и удаление их сопровождается обильным кровотечением Полную резекцию клиновидных позвонков до передней продольной связки М С Макаров рекомендует производить только ниже II поясничного позвонка.

При вертебрэктомии в грудо-поясничном отделе автор рекомендует удалять двенадцатые ребра, если они опущены до гребней подвздошных костей Это имеет не только косметический интерес, но и необходимо для лучших условий ношения корсета.

После операции больного укладывают или в заранее изготовленную гипсовую кроватку или без нее на кровать со щитом на живот Обычно на 15-й день после операции больного укладывают на спину на петлю-пояс, фиксированный к балканским рамам, и постепенно в течение 3—4 мес производят реклинацию кифоза и функциональное лечение (рис 214, б) После окончания реклинации осуществляют задний спондилодез аутот-рансплантатом.

С целью обеспечения хорошего контакта трансплантата с подготовленным ложем на позвоночнике М С Макаров разработал метод подготовки трансплантата Взятые 1 или 2 трансплантата из болынеберцовой кости поперечно надпиливают с промежутками в 1 см, причем не допиленным остается слой кости в 1 мм Такие трансплантаты становятся эластичными и могут быть изогнуты по форме позвоночника.

.

ПРИНЦИПЫ АМПУТАЦИИ И ПРОТЕЗИРОВАНИЯ.

23 АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ.

В основе современных методов ампутации лежит функциональный принцип, при котором формирование пригодной для протезирования культи имеет первостепенное значение В зависимости от срока и показаний к выполнению ампутации различают: первичные (до 24 ч), вторичные и повторные ампутации или реампутации.

Основными показаниями к первичной ампутации являются: обширные повреждения конечности, при которых она становится нежизнеспособной, отморожения и обширные ожоги, сопровождающиеся признаками обугливания При этом предполагается выжидательная тактика до образования отчетливой демаркационной линии.

Показания к вторичным ампутациям: непосредственная угроза жизни больного в связи с прогрессирующей распространенной гнойной инфекцией как осложнения открытых переломов длинных трубчатых костей при безуспешности консервативного и хирургического лечения, повторные эррозионные кровотечения из крупных кровеносных сосудов при наличии обширных гнойных ран, развивающегося сепсиса, истощения больного и безуспешности консервативного лечения Показанием к вторичным ампутациям служит тромбоз крупных сосудов нижней конечности (тромбэндарте-рит), когда реконструктивные операции на сосудах оказались безуспешными.

Успехи восстановительной хирургии и методов борьбы с хирургической инфекцией значительно сузили показания к первичной ампутации К ним относятся успешные реплантации конечностей, сохранивших связь на мышечной ножке (А Н Беркутов) и реплантация пальцев кисти, выполненная микрохирургической методикой (Б В Петровский, В С Крылов) У с тех этих операций базируется на внедрении микрохирургического метода оперирования, позволяющего осуществить анастомозы на мелких сосудах (артериях и венах) диаметром до 1 мм, что обеспечивает восстановление кровоснабжения реплантата и приживление его.

О частоте ампутаций по этиологии можно судить по данным Ю Г Шапошникова и Н Н Кукина (1980), которые сообщают, что в мирное вр< мя 47% ампутаций производится по поводу сосудистых заболеваний конечностей и 43% — в связи с травмами Остальные относятся к опухолям, неизлечимому остеомиелиту, к уродствам.

Выбор уровня ампутации Ампутацию следует производить на том уровне, который дает гарантию усечения нежизнеспособных тканей и который ведет к созданию хорошей опорной культи, приспособленной к протезу Современ-.

3ные успехи борьбы с инфекцией и достижения протезной техники позволяют при ампутации конечностей сохранять большую длину ампутационной культи Лишь при усечениях, предпринимаемых по поводу газовой гангрены или некроза при облитерирующем эндартериите, производят высокую ампутацию на уровне здоровых тканей.

Щадящий подход к использованию мягких тканей для формирования культи при ампутации исключает схематические представления о расположении лоскутов и послеоперационного рубца Для сохранения длины культи рекомендуется выкраивать здоровые лоскуты из тканей, подлежащих удалению с любой стороны [Шапошников Ю Г , 1980].

Обезболивание Наиболее совершенным видом обезболивания при ампутациях является эндотрахеальный наркоз с применением мышечных релаксан-тов, искусственной вентиляцией легких, дополняемых умеренной нейропле-гией У ослабленных больных оптимальным способом обезболивания можно считать сочетание местной инфильтрационной анестезии 0,25% раствором новокаина (по А В Вишневскому) и нейролептанальгезии (анальгетик фента-нил и нейролептик дроперидол).

Наложение жгута Перед ампутацией, как правило, накладывают кровоостанавливающий жгут В тех случаях, когда это противопоказано (анаэробная инфекция, тотальный ожог, эндартериит, болезнь Рейно, атеросклероз и др ), производят сначала предварительную перевязку магистральных кровеносных сосудов проксимально от уровня ампутационного разреза мягких тканей.

Разрезы и формирование культи Наиболее совершенным способом ампутации является усечение конечности с образованием одного или двух лоскутов, состоящих из кожи, фасции и мышцы, из которых формируется хорошая опорная культя После выкраивания кожно-мышечных лоскутов (определяя их длину с таким расчетом, чтобы рубец после наложения швов не подвергался давлению протеза) последние оттягивают проксимально и кость перепиливают на 4—5 см выше мышечного футляра Во всех случаях, когда нет угрозы инфекции, рану зашивают наглухо При отсутствии на данном уровне неповрежденной кожи с целью сохранения более длинной культи можно прибегнуть к первичному или отсроченному закрытию культи при помощи кожной пластики.

Для покрытия костного опила при ампутациях применяют различные методы: кожно-мышечный, кожно-фасциальный или фасциопластический, тендопластический (например, надмыщелковая ампутация бедра по Каллен-деру) Из всех видов ампутаций фасциопластический метод можно считать наиболее совершенным с точки зрения формирования опорной культи При нем сохраняются естественные анатомические соотношения: кожа отделяется от кости фасцией и, не срастаясь с ней, сохраняет подвижность; фасция же, срастаясь с опилом кости, способствует быстрому образованию замыка-тельной костной пластинки с гладкой поверхностью.

Обработка сосудов и нервов Сосуды после перепиливания кости освобождают от клетчатки и перед расслаблением жгута перевязывают на расстоянии 1,5—2 см от перерезанного конца Перевязку артерии и вены производят раздельно кетгутовыми нитями; применение лигатур из нерассасывающегося шовного материала может повлечь за собой образование длительных незаживающих свищей Крупные магистральные сосуды перевязывают двойной лигатурой, одна из них прошивная; мышечные ветви артерий перевязывают вместе с мышцами прошивными тонкими лигатурами Перед зашиванием раны в нее вводят катетер для удаления гематомы.

Обработка культи нерва является весьма ответственным актом операции Предложено много способов обработки нерва, преследующих цель предотвращения образования невромы и последующих болей в культе (каузалгия, фантомные боли) Чтобы избежать этих осложнений применяют вторичное.

3усечение всех (включая крупные кожные) нервов на 4 — 5 см выше уровня сечения мягких тканей Нерв инфильтрируют 1% раствором новокаина, захватывают анатомическим пинцетом и пересекают лезвием безопасной бритвы.

Обработка кости Кость перепиливают на одном уровне с пересеченной надкостницей, а затем рашпилем сглаживают неровности костного опила; костный мозг не вычерпывают.

Ампутации и экзартикуляции на верхней конечности.

При ампутации верхней конечности необходимо беречь каждый сантиметр длины любого ее сегмента, стремиться к сохранению суставов даже в случае необходимости оставлять весьма короткую культю Наиболее типичные разрезы для выкраивания кожно-мышечных и кожно-фасциальных лоскутов при ампутации верхней конечности изображены на рис 215.

Вычленение в плечевом суставе.

.

Разрез кожи начинают несколько кнутри и ниже клювовидного отростка и ведут вниз и кнаружи до нижнего края большой грудной мышцы, после рассечения которой обнажают m. coracobrachialis и короткую головку m. biceps brachii Обнажают и перевязывают в подмышечной ямке кровеносные сосуды, пересекают n.n. m.edian.us, uln.aris, radialis и m.usculocutan.eus, a n. axillaris сохраняют Затем циркулярным разрезом рассекают все мягкие ткани плеча на уровне нижнего края первого разреза (рис 215, 3) Плечо ротируют кнаружи, пересекают сухожилия лопаточных мышц у бугорков плечевой кости и разрезают капсулу сустава Отсекают длинную головку m. biceps brachii от tuberculum. supraglen.oidale и вывихивают головку плеча После этого рассекают нижнюю стенку капсулы плечевого сустава и оставшиеся мягкие ткани, что дает возможность удалить конечность Рану зашивают послойно.

Ампутация плеча.

___ п.

Разрезы при усечениях верхней конечности.

Ампутацию плеча обычно производят конусно-круговым способом с манжеткой кожи или предпочтительно с двумя кожно-фасциальными лоскутами, взятыми с любой стороны плеча (рис 215, 4) На сгибательной и разгибательной поверхностях выкраивают кожно-фасциальные лоскуты, которые оттягивают проксимально и пересекают мышцы циркулярно На уровне края оттянутых кверху мышц рассекают надкостницу, затем перепиливают кость, производят перевязку плечевой артерии и глубокой артерии плеча, усечение срединного, локтевого, лучевого и мышечно-кожного нервов Края мышц подшивают к надкостнице культи плечевой кости и между собой Края фасциальных лоскутов соединяют узловыми швами.

При ампутациях в нижней трети плеча с раздроблением локтевого сустава и обшир-.

НЫМ Повреждением МЯГКИХ ТКаНеИ ПрОИЗВО- 4 — двухлоскутный; 5 — однолоскутный.

.

385.

25 Оперативная ортопедия.

.

.

дят выкраивание одного кожно-фасциального лоскута в наиболее сохранившейся поверхности плеча, мышцы пересекают циркулярным разрезом Перепиливают кость, производят перевязку сосудов, обработку культей нервов и закрывают рану кожно-фасциальным лоскутом.

Ампутация предплечья.

В целях максимального сохранения длины культи ампутацию предплечья в средней трети и на границе нижней трети производят круговым способом или выкраиванием двух кожно-фасциальных лоскутов При круговом способе отсепаровывают кожу с подкожной клетчаткой и заворачивают ее прокси-мально в виде манжетки, затем пересекают мышцы и сухожилия в одной плоскости на 3—4 см дистальнее предполагаемого опила костей Мышцы оттягивают тупыми зубчатыми крючками и пересекают межкостную перегородку Рассекают надкостницу локтевой и лучевой костей на одном уровне и сдвигают ее дистально Кости перепиливают по краю надкостницы у основания мышечного футляра Перевязывают лучевые и локтевые сосуды, проводят усечение культи локтевого и срединного нервов на 3—4 см Кетгутовыми швами над опилом костей соединяют ладонный и тыльный края фасции Сшивают мышцы и сухожилия антагонистов Руку укладывают в гипсовую лонгету с согнутой под углом 80° культей предплечья.

Ампутация и вычленение фаланг пальцев.

Выбор способа ампутации зависит в основном от локализации повреждения и сохранности кожи пальцев Рубец после ампутации или вычленения пальца не должен располагаться на ладонной поверхности Однако с целью максимальной сохранности длины фаланги при наличии хорошего лоскута кожи на тыльной поверхности целесообразно использовать его для закрытия раны с наложением швов на ладонной поверхности Для закрытия дефекта, образовавшегося после ампутации пальца, можно использовать различные виды кожной пластики, дающие возможность сохранить большую длину пальца, либо полностью избежать ампутации ногтевой фаланги при скальпированных ранах.

Ампутация пальцев Анестезия по Лукашевичу — Оберсту со жгутом Скальпелем, поставленным параллельно ладонной поверхности, выкраивают ладонный лоскут такой длины, чтобы укрыть им культю; кожу тыльной стороны рассекают в поперечном направлении, соединяя этим разрезом концы ладонного разреза (рис 216, а) Спиливают дистальную часть кости фаланги Перевязывают тонкими кетгутовыми нитями кровеносные сосуды и распускают жгут На рану накладывают швы, кисть фиксируют шиной в положении легкого сгибания пальца.