Синовэктомия коленного сустава.

Показания к операции: хронический синовит, чаще при ревматоидном полиартрите, деформирующий артроз..

Передняя синовэктомия. Положение больного — на спине с разогнутой конечностью. Обезболивание — наркоз, возможна внутрикостная анестезия. Операцию делают под жгутом, наложенным на среднюю треть бедра..

Техника операции. Медиальным парапателлярным разрезом по Пайру (см рис 140, а), начинающимся на 7—8 см. выше надколенника и заканчивающимся в области tuberositas tibiae, вскрывают сустав. В верхнем отделе раны приходится продольно рассечь четырехглавую мышцу по внутреннему краю прямой мышцы бедра. Это обеспечивает доступ не только к верхнему завороту сустава, но и к bursa suprapatellaris. Обычно синовиальная оболочка утолщена, у места прикрепления ее к костям определяется паннус. Для лучшего осмотра сустава надколенник поворачивают вокруг вертикальной оси суставной поверхностью кпереди и сгибают коленный сустав. Острым и тупым путем (с помощью плотного тупфера) удаляют синовиальную оболочку, отделяя ее от фиброзной капсулы и крестообразных связок. Особенно трудно удалить синовиальную оболочку в области контакта ее с суставным хрящом. Вместе с тем именно эти участки синовиальной оболочки необходимо тщательно иссечь..

Если на суставном хряще обнаруживаются участки разволокнения, что нередко наблюдается на суставной поверхности надколенника, их следует осторожно срезать параллельно плоскости суставной поверхности. Удаляют также bursa suprapatellaris, мениски сустава, если они неполноценны, и жировую подушку plicae alaris. Таким образом производят только частичную, переднюю синовэктомию коленного сустава. Удаление синовиальной оболочки из заднего отдела сустава осуществляют из заднего доступа одномоментно или вторым этапом..

Затем следует тщательное ушивание раны. Накладывают шелковые (лавсановые) и кетгутовые швы (через один) на фиброзную капсулу, сухожилие и мышцу, удерживая надколенник в правильном положении. С целью предупреждения развития разгибательной контрактуры сустава швы эти следует накладывать в положении сгибания конечности под прямым углом (см с 236)..

После операции накладывают заднюю гипсовую лонгету под углом 90—100°. Через 3—4 дня лонгету снимают, медленно, в течение нескольких часов, желательно на функциональной шине ногу разгибают и фиксируют новой глубокой гипсовой лонгетой в положении полного разгибания на срок 3—4 нед..

Функциональное лечение начинают на 2—3-й день после операции в виде ритмичных сокращений четырехглавой мышцы, а через 3—4 нед конечность укладывают на функциональную шину и приступают к активной и пассивной разработке движений в суставе..

Задняя синовэктомия. Положение больного на животе. Обезболивание—наркоз..

Заднюю синовэктомию можно осуществить из заднебокового или срединного доступа. При срединном заднем доступе разрез проходит вблизи расположения сосудисто-нервного пучка подколенной области: большеберцового нерва, подколенных вены и артерии. Кроме того, в поверхностных слоях здесь проходит v. saphen.a parva. Данное обстоятельство значительно затрудняет доступ, и поэтому срединным разрезом пользуются относительно редко..

Заднебоковые разрезы обеспечивают достаточный доступ к заднему отделу сустава. Однако при проведении наружнозаднего разреза необходимо помнить, что вблизи внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы бедра расположен общий малоберцовый нерв..

Техника операции по Вильсону. Делают разрез по наружно-боковой поверхности нижней трети бедра. Обнажают двуглавую мышцу бедра и ее сухожилие. Выделяют общий малоберцовый нерв и берут его на эластичную резиновую держалку. Двуглавую мышцу с сухожилием Z-образно рассекают. Несколько согнув ногу в коленном суставе, заводят элеватор между задней поверхностью мыщелков бедра и мягкими тканями, оттесняя таким образом сосудисто-нервный пучок кзади..

Затем на уровне фиксации к мыщелкам бедра головок икроножной мышцы рассекают в поперечном направлении надкостницу и капсулу сустава, сначала отделив распатором наружную головку мышцы и подколенную мышцу, а затем внутреннюю головку икроножной мышцы. Широким распатором сдвигают вниз капсулу сустава..

В зависимости от поставленной задачи иссекают только синовиальную оболочку или всю отделенную и сдвинутую вниз капсулу сустава (в том числе фиброзный слой). Показанием к полному иссечению капсулы является наличие сгибательной контрактуры сустава, что часто наблюдается при ревматоидном поражении сустава..

Отсеченные головки икроножной мышцы, если после устранения сгибательной контрактуры коленного сустава это возможно, подшивают на место, если же нет, то их фиксируют ниже. Рассеченную Z-образно двуглавую мышцу сшивают с удлинением (рис 134). Накладывают швы на фасцию, подкожную клетчатку, кожу..

После операции конечность фиксируют гипсовой лонгетой в разогнутом положении на 3—4 нед. В рану на 48 ч. обязательно должен быть введен тонкий полимерный катетер для активного отсоса. Здесь это совершенно обязательно, так как во время операции повреждается богатая сеть сосудов, что даже при тщательном гемостазе ведет к образованию гематомы..