Артропластика коленного сустава.

Показания к операции — фиброзный или костный анкилоз сустава, выраженный деформирующий артроз с болевым синдромом.

Артропластика коленного сустава в настоящее время применяется крайне редко Это связано прежде всего с неблагоприятными функциональными исходами операции, что отмечается в большинстве случаев Сложность анатомического строения и биомеханики коленного сустава, большие функционально-статические нагрузки, которые он испытывает, остеопороз суставных концов костей, наблюдающийся при контрактуре и анкилозе сустава, недостаточность мышечно-связочного аппарата — все это является неблагоприятным фоном для артропластики сустава, результатом которой должно быть сочетание надежной стабильности конечности с удовлетворительной функцией сустава Такое сочетание двух взаимопротивоположных эффектов, как стабильность и функция, весьма проблематично при классических методах артропластики коленного сустава. Вместе с тем старое ортопедическое правило гласит, что при оперативных вмешательствах на суставах нижней конечности прежде всего нужно добиваться стабильности и лишь во вторую очередь функции, в то время как на верхней конечности, наоборот, на первое место выдвигается функция, а стабильность занимает второе место Указанные обстоятельства и явились основанием для поиска и разработки таких методов операций, обеспечивающих подвижность коленного сустава, которые тем не менее сочетали в себе, казалось бы, несовместимые функции — стабильность и подвижность Решением этой трудной задачи была разработка эндопротезирования коленного сустава (см с 262) Тем не менее мы считаем целесообразным привести описание классического метода артропластики коленного сустава, а также метода разработки подвижности сустава с помощью дистракционно-шарнирного аппарата Волкова — Оганесяна.

Положение больного на спине, под область коленного сустава подложен небольшой валик Обезболивание — наркоз.

Техника операции Для доступа к коленному суставу могут быть применены удлиненный вверх разрез типа Пайра и разрез Путти (рис 140, а) Наиболее физиологичным следует считать разрез Пайра, но он не дает такой широты доступа, как разрез Путти Вместе с тем при разрезе Путти приходится временно Z-образно рассекать сухожилие четырехглавой мышцы По этой же причине нежелательно производить разрез Текстора, так как при нем пересекают связку надколенника с сшиванием ее в конце операции Это оттягивает и затрудняет послеоперационную разработку движений в суставе.

При доступе Пайра после рассечения собственной фасции проводят разрезы по внутреннему и наружному краям сухожилия прямой мышцы бедра и m. vastus in.term.edius Если жировая прослойка позади сухожилия рубцово не изменена, ее необходимо сохранить, так как она имеет существенное значение для функции сустава При выявлении рубцового перерождения m. vastus in.term.edius следует резецировать дистальный отдел его.

Затем долотом или скальпелем отделяют надколенник от мыщелков бедра После этого надколенник с сухожилием прямой мышцы и связкой надколенника оттягивают кнаружи и поворачивают вокруг вертикальной оси Следующий этап операции — разделение мыщелков бедра и болынеберцовой кости При фиброзном анкилозе это достигается с помощью скальпеля и ножниц, а при костном — с помощью долота и молотка Это весьма ответственный этап операции, поскольку неосторожные манипуляции в заднем отделе сустава могут привести к серьезному осложнению — повреждению подколенного сосудисто-нервного пучка (непосредственно к заднему отделу капсулы сустава прилежит a popliteal) До полного разъединения костей не рекомендуется осуществлять насильственное сгибание сустава, так как при этом может произойти перелом остеопорозного мыщелка бедра При разделении костей необходимо проявить осторожность в боковых отделах сустава, в области расположения боковых связок; сохранение их весьма важно для обеспечения устойчивости сустава.

Затем приступают к моделированию суставных поверхностей Мыщелку бедра придают блоковидную форму, а мыщелку большеберцовой кости соответственно вогнутую Некоторые авторы (например, Putti) моделируют мыщелки по форме, близкой к анатомической — на бедре формируют межмыщелковую борозду, а на большеберцовой кости в сагиттальном направлении гребень, считая, что такая форма придает большую устойчивость суставу.

При моделировании суставных поверхностей очень важно следить за тем, чтобы ось конечности была правильной Нельзя допускать варусной или вальгусной деформации колена Резекцию костей осуществляют в основном за счет бедра, мыщелки большеберцовой кости нужно по возможности.

.

140 Артропластика коленного сустава.

а — разрез Пайра; 6 — фасци-альным трансплантатом покрыты суставные поверхности.

.

щадить Промежуток между суставными поверхностями должен составлять примерно 1,5 см Моделировать суставные поверхности лучше специальными инструментами, а при их отсутствии долотом и изогнутым рашпилем Затем резецируют суставную поверхность надколенника соответственно форме суставной поверхности бедра и обрабатывают рашпилем Проверяют амплитуду движений в суставе: разгибание должно быть полным, сгибание до угла 90—100° Если сгибанию препятствует мышечная контрактура, необходимо мобилизовать прямую мышцу бедра (см с 244).

Следующий этап операции—закрытие обработанных костных суставных поверхностей трансплантатом широкой фасции бедра, который лучше брать со здорового бедра Делают продольный разрез длиной 25 см по наружной поверхности бедра Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию Плотным тупфером сдвигают рассеченные ткани в стороны с поверхности широкой фасции Двумя продольными параллельными разрезами длиной 24—25 см, отстоящими друг от друга на расстоянии 10 см, и двумя поперечными разрезами иссекают полосу фасции.

Трансплантат фасции складывают поперек скользящей поверхностью (она ранее прилежала к мышце) внутрь с таким расчетом, чтобы верхний отрезок был вдвое длиннее нижнего Сложенный таким образом трансплантат вводят между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей и область перегиба подшивают к заднему отделу капсулы сустава несколькими кетгутовыми швами Затем подшивают фасцию к мягким тканям вблизи краев суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей Оставшийся лоскут фасции используют для обшивания суставной поверхности надколенника (рис 140, б).

Перед зашиванием раны проверяют состояние боковых связок При необходимости для укрепления их накладывают несколько лавсановых и кетгутовых швов Для профилактики развития разгибательной контрактуры наложение швов на рану необходимо производить в положении сгибания конечности в коленном суставе под углом 100° (см с 236) Прямую мышцу с широкими мышцами бедра и их сухожилия, а также капсулу сустава соединяют лавсановыми и кетгутовыми узловатыми швами (через один) В полость сустава и под сухожилие прямой мышцы на 48 ч вводят тонкие полимерные катетеры для активного отсоса гематомы Накладывают глубокую гипсовую лонгету на другом бедре там, где был взят фасциальный трансплантат, накладывают кетгутовые швы лишь на поверхностную фасцию Дефект в собственной фасции стягивать не следует, да это и невозможно В дальнейшем поверхностная фасция прирастает к краям дефекта широкой фасции, уплотняется и препятствует образованию мышечной грыжи На кожу, как обычно, накладывают шелковые швы.

Очень важно правильно провести послеоперационный период Через 2—3 сут, после удаления катетеров из раны, применяют манжетное вытяжение (2 кг) за стопу, причем лонгета этому не препятствует С этого времени начинают лечебную гимнастику в виде ритмичных сокращений четырехглавой мышцы, синхронных с таковыми здоровой ноги Через 2 нед при отсутствии воспалительных явлений начинают очень осторожные активно-пассивные движения в суставе На время занятий лонгету и вытяжение снимают Затем желательно изготовить больному облегченный полимерный шарнирный ортопедический аппарат, который не препятствует сгибательно-разгибательным движениям и в то же время ограничивает боковые движения (см рис 128).

Форсировать разработку движений не следует; это процесс длительный Слишком большой амплитуды движений добиваться не нужно; это приведет к снижению устойчивости сустава Вполне достаточно, если при полном разгибании конечности будет достигнуто сгибание до угла 120—130°.

Полная нагрузка допустима лишь после перестройки остеопорозных костей, составляющих коленный сустав, трансформации трансплантата широкой фасции, покрывающего суставные концы бедренной и болынеберцовой костей и надколенника, в хрящеподобную ткань и тогда, когда достаточно окрепнут мышцы, особенно четырехглавая На это уходят месяцы.

Мобилизацию коленного сустава при тяжелых контрактурах и фиброзном анкилозе можно осуществить и закрытым путем с помощью шарнирно-дистракционного аппарата Волкова — Оганесяна.

Техника наложения аппарата описана на с 240.