Операции при ложном суставе бедренной кости.

Псевдоатроз бедренной кости встречается относительно редко Принципиально оперативные методы для ликвидации ложного сустава на бедре не отличаются от методов, применяемых на других костях Однако анатомические особенности бедра вносят некоторые нюансы в выборе методов остеосинтеза.

Костная пластика при ложном суставе бедренной кости как составная часть внутрикостного и накостного металлоостеосинтеза — обязательный момент операции Однако в настоящее время костную пластику нередко применяют и как самостоятельный метод операции.

Техника интра-экстрамедуллярной пластики по Чаклину Положение больного на боку Обезболивание — эндотрахеальный наркоз Наружным разрезом обнажают поднадкостнично бедренную кость в области ложного сустава или дефекта кости Фрагменты бедренной кости выделяют из рубцов Желобоватым долотом и сверлом проникают в костномозговой канал фрагментов, разрушая замыкательную пластинку, которая часто закрывает вход в канал Концы отломков освежают кусочками или острым долотом.

Затем в соответствии с диаметром костномозговых каналов фрагментов из болынеберцовой кости берут интрамедуллярный и экстрамедуллярный трансплантаты Интрамедуллярный трансплантат по длине должен быть таким, чтобы он вошел в каналы фрагментов на 5—7 см Освободив интрамедуллярный трансплантат от надкостницы, его забивают сначала в один отломок бедренной кости, а затем нанизывают на конец трансплантата второй отломок Для этого отломки сначала располагают друг к другу под углом, а подведя конец трансплантата к входу в костномозговой канал отломка, медленно последний разгибают пока он не расположится параллельно первому В этот момент очень важно проследить за тем, чтобы не было ротационного смещения дистального фрагмента После этого ударами кулаком по пятке оперируемой конечности отломки сближают, тем самым продвигая трансплантат в костномозговой канал отломка Введение трансплантата во второй отломок — это самый трудный момент операции Сделать это легче, если наркоз протекает с хорошей релаксацией мышц.

2Далее на боковой поверхности отломков острым прямым долотом подготавливают ложе для экстрамедуллярного аутотрансплантата, сбивая тонкий слой компактной кости Трансплантат укладывают таким образом, чтобы эндостальные поверхности интра- и экстрамедуллярных трансплантатов были обращены друг к другу Экстрамедуллярный трансплантат укрепляют 4 циркулярными кетгутовыми швами При наличии дефекта между концами отломков в него закладывают губчатые трансплантаты (см рис 7, 4) Вокруг кости плотно ушивают мышцы, предварительно подведя к ней катетер для удаления гематомы Накладывают тазобедренную гипсовую повязку.

Металлоостеосинтез бедра Доступ к ложному суставу и манипуляции на отломках бедренной кости при металлоостеосинтезе такие же, как описано выше Также нужно выделить из рубцов костные отломки, обработать их концы и обязательно вскрыть костномозговые каналы, чтобы обеспечить эндостальный процесс репаративной регенерации в дальнейшем В зависимости от уровня расположения ложного сустава и формы костных фрагментов применяют интрамедуллярный и накостный стабильный остеосинтез Современные конструкции штифтов и пластинок позволяют сделать одномоментную компрессию отломков, что повышает стабильность остеосинтеза.

При ложном суставе в верхней половине бедренной кости, особенно при поперечно или косопоперечно расположенной щели сустава, следует отдать предпочтение интрамедуллярному остеосинтезу Правильно подобранные штифты (штыковидный, гвоздь Кюнчера, штопор Сиваша) обеспечивают стабильное скрепление отломков Однако и при этом условии больному с ложным суставом необходимо сделать экстрамедуллярную костную аутопла-стику или в крайнем случае декортикацию.

В В Кузьменко (1973) считает, что при ложном суставе первого типа (по его классификации), когда в зоне сустава определяются гиперемия и усиленные процессы перестройки и костеобразования на концах отломков, достаточно создать устойчивый остеосинтез без костной пластинки, чтобы наступила консолидация.

В нижней половине бедренной кости устойчивый остеосинтез может быть обеспечен в основном накостным металлоостеосинтезом, не считая чрескостного остеосинтеза аппаратами, о чем сказано ниже На уровне диафиза применяют ригидные металлические пластинки различных образцов, конструкция которых позволяет создать одномоментную компрессию отломков (рис 118).

Остеосинтеза в метадиафизарной зоне достигают Г-образной пластинкой, короткую часть которой забивают поперечно в надмыщелковую область или в мыщелок, а длинную фиксируют винтами к диафизу бедренной кости с обязательным прохождением их через оба кортикальных слоя Помимо Г-образной пластинки, можно воспользоваться обычной длинной пластинкой, но нижний конец ее фиксировать к метадиафизарной зоне двумя длинными спонгиозными (с широкой, глубокой нарезкой) винтами.

Экстрамедуллярная костная пластика или декортикация и при накостном первично компрессионном остеосинтезе обязательна В то же время при стабильном остеосинтезе нет нужды во внешней гипсовой иммобилизации конечности.

При остеосинтезе бедра необходимо обратить внимание на одно чрезвычайно важное обстоятельство Очень часто в послеоперационном периоде у больных развивается разгибательная контрактура коленного сустава Для профилактики развития ее следует, во-первых, зашивать рану при согнутом под прямым углом коленном суставе, и, во-вторых, первые 3—4 дня фиксировать ногу на функциональной шине или в лонгете в этом положении, а в дальнейшем 1—2 раза в день очень осторожно сгибать и разгибать конечность в коленном суставе.

.

118 Накостный остеосинтез бедренной кости.

119 Чрескостный остеосинтез бедра стержневым компрессионным аппаратом (по В Weber, О Cech).

.

Чрескостный компрессионный остеосинтез при инфицированном ложном суставе бедренной кости является методом выбора Однако при неинфицированном ложном суставе внутрикостный и накостный методы остеосинтеза на бедре, особенно в верхней половине его, имеют несомненные преимущества, поскольку для стабильного остеосинтеза необходимо наложение аппарата из 4 колец или дуг.

Вместе с тем при ложном суставе в дистальном отделе бедра применение аппарата эффективно Наложение компрессионно-дистракционного аппарата проводят по общим правилам (см с 35), Нужно следить, чтобы спицы не прошли через проекцию крупных сосудов и нервов.

При ложном суставе на границе верхней и средней трети бедра или несколько выше можно использовать для закрытого компрессионного остеосинтеза стержневой аппарат В верхний и нижний фрагменты бедренной кости поперечно вводят по 3 стержня с винтовой нарезкой на конце (поперечные каналы предварительно для них формируют сверлом) и связывают их специальной телескопической штангой, которая позволяет осуществить компрессию отломков, или фиксирующей планкой (рис 119).