Доступы к бедренной кости.

Наружный доступ. В положении больного на спине, а лучше с небольшим наклоном в здоровую сторону делают продольный разрез по наружной поверхности бедра по линии, соединяющей большой вертел с головкой малоберцовой кости Рассекают кожу, подкожную клетчатку, широкую фасцию бедра и m.. vastus lateralis При рассечении мышцы повреждаются лишь небольшие поперечно проходящие внутримышечные сосуды (см рис 117), что практически существенного вреда мышце не наносит. Далее, обнажив кость и разведя края раны с помощью крючков, элеваторов или других защитников, приступают к основному моменту операции.

Использование передненаружного доступа — по наружному краю прямой мышцы бедра — нежелательно, хотя при нем m.. vastus lateralis не приходится рассекать Отрицательная сторона этого доступа состоит в том, что в дальнейшем в результате разреза в промежутке между m.. rectus fem.oris и m. vastus lateralis образуется продольный рубец между ними, который препятствует нормальному скольжению прямой мышцы относительно наружной широкой при сгибании коленного сустава Кроме того, рубец, который образуется после рассечения m.. vastus m.term.edius на передней поверхности, ведет к спаянию мышцы с бедренной костью, что также является препятствием для нормального сгибания коленного сустава.

Задненаружный доступ. В положении больного на боку делают продольный разрез на 5—6 см кзади от линии, соединяющей большой вертел и головку малоберцовой кости. После рассечения кожи с подкожной клетчаткой и широкой фасции обнажают m.. vastus lateralis и, скользя пальцем кзади, доходят до lin.ea aspera, к которой фиксирована мышца. Кнутри отводят двуглавую мышцу бедра, медиальнее которой проходит седалищный нерв Наружную широкую мышцу отделяют от кости и производят основной момент операции на задней поверхности бедренной кости..

При этом доступе повреждаются сосуды (аа. perforan.tes), вступающие в задний отдел наружной широкой мышцы бедра, но, благодаря богатой системе внутримышечных анастомозов это существенного значения не имеет..

Задний доступ используют главным образом для обнажения седалищного нерва. Делают продольный разрез по средней линии задней поверхности бедра и после рассечения широкой фасции отводят двуглавую мышцу кнаружи, а полуперепончатую с полусухожильной мышцами кнутри. В клетчатке между ними лежит седалищный нерв. Отведя последний кнаружи (вместе с двуглавой мышцей), можно манипулировать на кости.

Переднемедиальный доступ по Чаклину. Положение больного на спине. Делают разрез по передневнутренней поверхности бедра, который при подходе к мыщелку слегка загибают кзади (рис 116, а). После рассечения широкой фасции выделяют портняжную мышцу, которую оттягивают кнутри. При доступе в области границы средней и нижней трети бедренной кости к последней проникают в промежутке между прямой мышцей бедра и внутренней широкой, а внизу, ближе к мыщелку, через m.. vastus m.edialis Для этого рассекают перимизиум вдоль волокон мышцы и тупым путем проникают до кости Введя сюда два элеватора и упираясь ими в кость, разводят края раны и обнажают кость Сосуды внутренней широкой мышцы
при этом не страдают, так как они проходят вдоль волокон мышцы (И А Мовшович). Бедренная артерия и вена при переднемедиальном доступе оказываются вне операционной раны: они располагаются кзади от нее, защищенные мышцами..