Осмотр конечностей

Ясные и достаточно полные данные можно получить, соблюдая из­вестную последовательность при осмотре. Вначале определяют обычно грубые изменения, нарушающие строение всей конечности, затем пере­ходят к осмотру поврежденной области (например, сустава) и заканчи­вают осмотр изучением изменений в выше- и нижележащих отделах, от­мечая состояние мускулатуры и характер компенсаторных изменений.

Определение так называемых грубых нарушений требует от практи­ческого врача определенных знаний, так как эти нарушения иногда про­являются незначительными изменениями, мало бросающимися в глаза. При поверхностном осмотре они могут оказаться незамеченными и по­тому не будут должным образом оценены. К числу грубых нарушений относятся: 1) патологические установки в суставах; 2) изменения нор­мальной оси и 3) нарушения взаимоотношения суставных концов. Кри­терием для суждения о наличии патологии и степени ее является здоро­вая конечность в целом и соответствующие ее отделы, с которыми сле­дует сравнивать деформированные части (сравнительный осмотр) .

Патологические установки, удерживающие конечность в вынужден­ном положении, могут обусловливаться как патологическим процессом в суставе, так и его последствиями (контрактурами, анкилозом). Вынуж­денная установка конечности может возникнуть под влиянием внесуставных изменений. Конечность в целом или ее отдельные сегменты ока­зываются при этом фиксированными в определенном положении: в по­ложении сгибания коленного сустава (genu flexum), конской стопы (pes equmus), разогнутого луче-запястного сустава (manus erecta). При пере­разгибании коленного сустава возникает деформация — genu recurvatum. В некоторых случаях такая установка возникает только в момент на­грузки и может быть устранена при разгрузке (параличи, неправильно

Рис. 29.Ось ноги проходит при выправлен­ной ноге через головку бедра, середину ко­ленной чашки, середину лодыжсчной вилки

Рис. 30. Клиническая ось ноги проходит через передне-верхнюю ость подвздошной ко­сти, внутренний край коленной чашки и большой палец.

Рис. 31. Деформация ног в области колен­ных суставов.

сросшиеся внутрисуставные переломы). Отсутствие стойкой деформации не уменьшает ее клинического значения, так как ирогибание колена кзади при нагрузке нарушает функцию конечности при опоре.

Аналогичные искривления в сагиттальной плоскости могут наблю­даться в пределах диафизов, например при углообразном искривлении голени кзади — crus recurvatum, кпереди — crus antecurvatum. Искрив­ления могут быть стойкими (при неправильно сросшихся переломах, рахитических деформациях) или же возникать только во время нагруз­ки (тугие ложные суставы). Нормальная ось конечности во фронтальной плоскости при таких вынужденных установках может оставаться нена­рушенной.

Изменения нормальной оси конечности появляются при боковых искривлениях возникающих в области суставов или на протяжении диафизов.

Оси нормальных конечностей. Ось ноги. Искривления нижних конечностей во фронтальной плоскости определяются с помощью: вспомогательных линий, так называемых осей конечности. Механическая конструктивная ось—«линия тяжести» — проходит при выпрямленной ноги от средней точки тазобедренного сустава через середину коленного сустава (середину мыщелков, бедренной и большеберцовой костей) и середину лодыжечной вилки (рис.29) (Braus, 1954). При нормальном строении ног у взоослых угол пересечения поперечной оси колен­ного сустава с продольной осью тела равен 90°.

По Mikylicz, нога имеет нормальное строение, если при сомкнутых стопах четыре точки лежат на одной линии: 1 — головка бедренной кости (середина паховой складки), 2— середина коленной чашки, 3 — середина голеностопного су­става и 4 — второй палец стопы (по Chapchal, 1954)., В клинических условиях этой осью редко пользуются, так как прощупать головку бедренной кости, особенно у тучных больных, трудно. Обычно применяют ось, проведенную через переднюю верхнюю ость подвздошной кости (spina iliaca ventralis), внутренний край коленной чашки и большой па­лец. При отсутствии боковых искривлений эти три точки лежат на одной прямой (рис. 30). Соединение этих точек ноги не прямой, а ломаной линией указывает на деформацию во фронтальной плоскости. Следует отметить, что в норме ось ноги остается неизменной как при согнутых, так,и при выпрямленных ногах в тазобедренном и коленном суставах.

Рис. 32. Ось руки проходит нормально через головку плечевой кости, головчатое возвышение плеча, головку лучевой кости и головку локтевой.

При отклонении голени в области коленного сустава кнаружи (genu valgum) ось ноги, проведенная через переднюю верхнюю ость подвздошной кости и большой палец, ложится кнаружи от коленной чашки (рис. 31); при genu varum (приведенной в области колена голени) получаются об­ратные отношения.

Ось руки. Длинной осью руки (рис. 32) является линия, прове­денная через центр головки плечевой кости (caput humeri), центр головчатого возвышения плеча (eminentia capitata humeri), головку луча (capitulum radii) и головку локтевой кости (capitulum ulnae). Вокруг этой оси рука совершает вращательное движение: ротацию в плечевом суставе, пронацию и супинацию предплечья. При деформации руки во фронтальной плоскости линия оси делается ломаной.

В случае cubitus valgus, превышающем физиологическое отклонение предплечья кнаружи, ось плеча, проведенная через центр головки плеча (caput humeri) и головчатое возвышение плеча (eminentia capitata hu­meri), проходит кнутри от отклоненной кнаружи головки локтевой кости' (capitulum ulnae); при cubitus varus ось располагается кнаружи от предплечья и кисти (рис. 33, а. б).

Нарушения нормальной оси конечности могут прояв­ляться:

а). В искривлениях конечностей в области суставов: при этом в за­висимости от характера искривлений можно различать отклонения су­става кнутри или кнаружи (например, для коленного сустава—germ valgum, varum). Деформация может быть вызвана самыми разнообраз­ными причинами: повреждением суставного конца, разрушением одного из мыщелков, а также недоразвитием эпифиза и его отсталостью в росте. Двустороннее отклонение коленных суставов кнаружи носит на­звание 0-образного искривления ног, кнутри—Х-образного. В не­которых случаям (рахит и т. п.) обнаруживаются отклонения коленных суставов

Рис. 33. Деформация руки: а - cubitus valgus, ось плеча проходит днстально внутри от головки локтевой кости; 6 — cuhitus varus, ось плеча располагается снаружи от го­ловки локтевой кости.

в противоположные стороны в виде genu valgum на одной ноге и genu varum на другой (см. рис. 31).

б). В искривлениях отдельных сегментов конечности на протяжении в пределах метафизов и диафизов (crus varum, valgum; humerus varus; femur varum, valgum; antibrachium varum, valgum и т. д.).

Нарушение взаимоотношения суставных концов. По характеру и сте­пени изменений различают: а) недоразвитие суставов, или дисплазии (dyspasia), при которых между сочленяющимися концами сохраняются правильные взаимоотношения, но суставные поверхности вследствие не­доразвития одного или обоих суставных концов лишены нормального контакта, б) неполные вывихи, или подвывихи (subluxatio), при которых смещенные суставные концы сохраняют частичное соприкосновение, правильное же взаимоотношение суставных поверхностей нарушено и в) вывихи (luxatio), для которых характерна полная потеря соприкос­новения сочленяющихся концов. По общепринятым правилам вывихи и подвывихи получают название по периферической части скелета: напри­мер, при переломо-вывихе в голеностопном суставе с типичным смеще­нием говорят о травматической отведенной стопе (pes valgus), при вы­вихе в тазобедренном суставе — о вывихе бедра, при вывихе в локтевом суставе — о вывихе предплечья. Исключения составляют вывихи по­звонков и ключиц, при которых говорят непосредственно о вывихнутом сегменте, например вывих грудинного (или акромиального) конца клю­чицы (luxatio claviculae sternalis, acromialis) (Бабич, 1951).

Установление факта подвывиха или вывиха говорит только об опре­деленных анатомических изменениях в исследуемом суставе и о степени смещения суставных поверхностей. Дальнейшее исследование больного требует последовательного выяснения ряда вопросов. Прежде всего не­обходимо установить, является ли вывих (подвывих) врожденным или приобретенным.

Приобретенные вывихи подразделяют по причине их возникновения, а следовательно, и по характеру изменений на вывихи (подвывихи) травматические, патологические и паралитические. Различают также рецидивирующие—привычные вывихи (luxatio habitualis), в основе ко­торых в одних случаях лежит травматический генез, в других — наруше­ние мышечного тонуса или нормального развития и роста конечности.

При травматических вывихах смещение суставных концов сопровож­дается большим или меньшим разрывом капсулы сустава, связочного ап­парата и нарушением мышечного синергизма, создающими типичный симптомокомплекс травматического вывиха, выявляемый часто одним осмотром. В некоторых случаях, особенно при вывихах-переломах, типич­ный симптомокомплекс травматического вывиха может быть слабо выра­жен, замаскирован сопутствующим повреждением кости. Исследуя трав­матические вывихи, необходимо выяснить месторасположения вывихнуто­го конца, иначе говоря, вид травматического вывиха. По направлению смещения вывихнутого суставного конца вывихи могут быть передними, задними, верхними, нижними и т. д. Для ориентации при определении направления смещения служит суставный конец проксимального сег­мента, положение которого считается (в некоторых случаях условно) не­изменным. По отношению к нему травматические вывихи обозначают как задний вывих предплечья, задне-наружный вывих предплечья, задне-верхний вывих бедра и т. п. Эти обозначения являются условными с точки зрения механогенеза некоторых травматических вывихов, напри­мер заднего подтаранного вывиха стопы. В последнем случае следует признать, что фактически вывих происходит за счет смещения кпереди таранной кости вместе с голенью при прочно фиксированной упором стопы, а не наоборот (Бабич).

Последующее уточнение диагноза травматического вывиха сводится к выяснению анатомической локализации вывихнутого (перифериче­ского) суставного конца, определяемой большею частью по названию той части скелета, к которой прилегает сместившийся (периферический) суставный конец. Различают, например, подклювовидный вывих плеча, подвздошный вывих бедра, запирательный вывих бедра и т. п. Реже анатомическая локализация обозначается по областям тела: подкрыльцовый вывих плеча, промежностный вывих бедра и пр. Патологические вывихи (подвывихи) в. суставах на ступают чаще всего в результате воспалительных изменений, вызванных инфекционным процессом в суставе или около него. Нередко встречают­ся патологические изменения невротрофического характера; они влекут за собой значительные изменения суставных поверхностей, утрачиваю­щих нормальную конгруэнтность. Наконец, причиной патологического вывиха может быть неравномерный рост костей в длину на двукостных сегментах конечностей (на предплечье и голени).

Исходя из практических соображений, патологические вывихи воспа­лительного характера (подвывихи) делят на дистензионные и деструкционные.

Дистензионные патологические вывихи возникают в суставе при по­явлении воспалительного выпота (смена в полости сустава отрицатель­ного давления положительным, растяжение суставной капсулы). В со­здавшихся условиях смещение суставных концов вызывается рефлектор­ным мышечным напряжением. Костные разрушения при дистензионных патологических вывихах отсутствуют.

Отдаленные результаты наблюдений показывают, что через много лет после возникшего в детском возрасте дистензионного вывиха (вправ­ленного и невправленного) в суставных концах могут появляться изме­нения, обезображивающие костные поверхности сустава. Такие измене­ния в большинстве случаев являются вторичными; они связаны с нару­шением нормального развития и роста сустава. Дистензионные вывихи возникают на почве острых артритов, хронических (ревматоидных) по­лиартритов, околосуставных инфильтратов и абсцессов, а также при эпифизарных остеомиелитах. Чаще всего дистензионные вывихи наблю­даются в тазобедренном суставе.

Деструкционные патологические вывихи протекают со значительным. разрушением суставных концов костей. Само собой разумеется, что од­новременно с костной деструкцией происходят значительные изменения' в окружающих мягких тканях, в капсуле, связках и мышцах. Как при острых, так и при хронически протекающих воспалительных процессах смещение суставных концов в значительной мере объясняется рефлек­торным мышечным напряжением.

Деструкционные вывихи возникают при острых эпифизарных остео­миелитах, в артритической стадии костно-суставного туберкулеза (чаще в виде подвывихов), при неврогенных артропатиях, сопровождающихся резкими трофическими деструктивными изменениями суставов (спинная сухотка, сирингомиелия и пр.).

На двукосткых сегментах конечностей патологические вывихи обра­зуются в результате неравномерного роста костей в длину, обусловлен­ного разрушением в раннем детском возрасте в одной из костей пла­стинки роста. Вывихивается при этом тот или другой конец нормально растущей здоровой кости, сохранившей неизмененные зоны роста. При­чиной разрушений пластинки роста могут служить воспалительные яв­ления (метаэпифизарные остеомиелиты) или травмы (эпифизиолиз), на­пример вывих головки малой берцовой кости при задержке роста боль­шой берцовой, вывих головки локтевой кости при отсталости в росте лучевой и т. п.

Паралитические вывихи (подвывихи) наблюдаются при вялых и спа­стических параличах, перенесенных в раннем детском возрасте, а также при миопатиях. В основе паралитических вывихов лежит исчезновение мышечного тонуса, вызванное вялым параличом, нарушение мышечного. синергизма и сочетание гипер- и гипотонии определенных мышечных- при спастическом параличе (парезе). Форма суставных поверх­ностей и правильная артикуляция при паралитических вывихах часто бывают изменены в связи с развитием сустава в условиях нарушенной трофики.