ОЩУПЫВАНИЕ

После того как осмотр больного позволил сделать ряд заключений, зрительные впечатления проверяются и дополняются данными пальпа­ции. Важно приучиться к систематическому ощупыванию и отдавать себе отчет в том, что может быть обнаружено этим методом исследования.

Ощупывание применяется для общего исследования больного и для изучения местного поражения. Ощупывание в целях общего исследова­ния больного проводится по общим правилам: обследуются органы брюшной полости, малого таза, лимфатические железы тела, состояние мышц и мышечный тонус. При системных заболеваниях скелета прибе­гают к ощупыванню костейво всех доступных пальпации местах, поль­зуясь как давлением, так и легким поколачиванием, вызывающими оча­говую болезненность. Этим приемом выявляются скрытые очаги пора­жения, часто неизвестные самому больному (например, при генерализованной остеодистрофии, метастазах опухолей, для обнаружения усталостных переломов и зон перестройки кости при тяжелых формах рахита у детей и остеомалации у взрослых, при деформирующем остите— osteitis deformans Paget) и пр.

Местное обследование пораженной области ощупыванием проводит­ся в зависимости от локализации поражения со стороны поверхности тела и со стороны полостей (через носоглотку, прямую кишку и влага­лище). При исследовании со стороны поверхности тела врач контроли­рует ощупывание осмотром. Важным является также ощупывание, про­изводимое с одновременным осмотром рентгенограммы исследуемого отдела. Ощупывание проводится в состоянии покоя исследуемой обла­сти и при движении.

При местном обследовании пораженной области ощупыванием со стороны поверхности тела можно определить ряд важных данных.

I. Изменение местной температуры распознается легким прикосно­вением тыльной поверхности кисти к области пораженного сустава или сегмента конечности. В отдельных случаях изменение местной темпера­туры удобно определить прикладыванием к телу тыльной поверхности средней фаланги согнутого пальца (рис. 34). Исследование местной температуры должно быть сравнительным, причем рука врача быстро перемещается от здоровой части тела к больной и обратно к здоровой; мерилом служит противоположный здоровый отдел, а при исследовании в области пораженного сустава, кроме того, температура выше и ниже лежащих мышц той же конечности. Нормально местная температура над суставом бывает ниже, чем в области прилегающих к суставу мышц. Например, при исследовании местной температуры коленного суста­ва определяется прикосновением раньше температура здорового, затем больного сустава, после чего при помощи прикосновения к больному су­ставу и к выше и ниже лежащим мышцам (икроножной и четырехгла­вой) исследуется разница в температуре этих областей. Так можно опре­делить самые незначительные отклонения в местнойтемпературе.

II Местная болезненность — то поверхностная и разлитая, то глубо­кая и ограниченная—обнаруживается легким надавливанием. При некоторых повреждениях и заболеваниях местная болезненность является единственным клиническим симптомом. К повреждениям, обнаруживаемым по наличию местной болезненности, относятся многие вколоченные переломы,

Рис.34.Тыльная поверхность средней фаланги согнутого пальца особенно чувствительна к изменениям температуры.

трещины кости и поднадкостничные переломы по типу «зеленои ветки». Болезненность при поднадкостничных несмещенных переломах и трещинах имеет линейный характер. Наличие местной болезненности кости после травмы заставляет врача заподозрить перелом даже при отсутствии рентгенологических дан­ных. Например, переломы ладьевидной кости кисти часто не диагностируются клинически и рентгенологически; они лечатся как дисторзии, заканчиваются псевдартрозом, вызывающим длительную болезненность и продолжительную слабость кисти. Ошибки в диагнозе возникают потому, что симптом местной болезненности по радиальному краю луче-запястного сустава, требующий особого внимания, не был долж­ным образом распознан и учтен и врач пpи диагнозе повреждения основывался на данных рентгенограммы, прове­денной без специальной укладки кисти.

Решающее значение приобретает распознавание местной болезнен­ности при растяжениях и разрывах связок (при дисторзиях), которые распознают надавливанием в типичных для дисторзий местах.

Большое значение имеет также местная болезненность при очаговых заболеваниях кости (при изолированных очагах костного туберкулеза, местной остеодистрофии, гигантоклеточной опухоли и др.).

Во всех случаях, когда болезненность служит признаком заболева­ния, целесообразно до ощупывания попытаться выяснить у больного ло­кализацию боли. Часто больной указывает эту область неточно. Тогда следует попросить его приставить палец к тому месту, где он ощущает болезненность резче всего, или предложить ему прощупать эту область. Следует иметь в виду возможность иррадиирующих болей.

III. Состояние кожных покровов определяется их подвижностью над пораженной областью, толщиной кожной складки, наличием подкожных абсцессов или гематомы, отечностью и уплотнением подкожной клет­чатки и т. д.

Отек. Для того чтобы подтвердить подозрение на отек, надавливают в течение 10—15 сек большим пальцем на припухшую поверхность (на­пример, на голени над внутренней гранью большой берцовой кости); при малых размерах припухлости пользуются указательным пальцем. Проба считается положительной, когда на месте давления остается ямка. Если ямка визуально не различима, то нужно это место прощу­пать, проводя по нему кончиком пальца. Небольшие ямки обнаружива­ются прощупыванием лучше, чем осмотром. Отек вызывает мягкое набу­хание тканей, тогда как при наличии гноя всегда можно прощупать уплотнение тканей.

Флюктуация. Определяется флюктуация следующим образом: вы­прямленные пальцы слегка согнуты в основных суставах; число ощупы­вающих пальцев зависит от величины участка припухлости — обычно достаточно одного указательного пальца каждой руки. Проба на флюк­туацию всегда должна производиться последовательно в двух, перпен­дикулярных друг другу направлениях. Значение этого основного прави­ла можно оценить известным опытом получения флюктуации на нор­мальном бедре. На нормальном четырехглавом разгибателе или на любой другой мышце можно получить флюктуацию, исследуя ее в поперечном направлении; если, однако, исследование повторить в продольном направ­лении, то флюктуация не обнаруживается (рис. 35).

Рис.35.Флюктуацию необходимо исследовать не в одном, а в двух взаимно перпендикулярных направлениях. При исследовании нормальной четырехглавой мышцы в поперечном направлении признак флюктуации положителен, в продольном—отрицателен.

При исследовании на флюктуацию припухлости среднего размера кончик указательного пальца упи­рается в припухлость между ее центром и перифери­ей. Это прощупывающий палец, он остается непо­движным на все время исследования (рис. 36). Ука­зательный палец другой руки надавливает на припухлость с противоположной стороны по диаго­нали. Это надавливающий палец. Если прощупыва­ющий палец смещается при надавливании нажимающего пальца, то имеется флюктуация и, следовательно, припухлость содержит жидкость.

При исследовании на свободную жидкость припухлости малых раз­меров применяется метод, изображенный на рис. 37. Два пальца левой руки — ощупывающие — остаются неподвижными. Надавливание про­изводится указательным пальцем правой руки. Эта проба также должна проводиться в двух взаимно перпендикулярных направлениях.

Симптом флюктуации ненадежен при исследовании припухлости диа­метром менее 1,5 см. В таких случаях необходимо иметь в виду, что плотная опухоль бывает плотнее всего в центре, тогда как киста в центре менее плотна.

Крепитация при хирургической эмфиземе. С клинической точки зре­ния хирургическую эмфизему(состояние, при котором газ появляется в подкожной клетчатке) можно разделить на три вида: травматическую, инфекционную и симптоматическую. Во всех перечисленных видах ощу­пывающие пальцы получают своеобразное ощущение хруста. Если веерообразно расставленными пальцами слегка надавить на соответствую­щий участок, то возникает ощущение, как будто прощупываешь матрац, набитый конским волосом. Травматическая эмфизема чаще всего наблюдается как осложнение перелома ребра. Сломанное ребро пробивает легкое, и воздух поступает в подкожную клетчатку. Иногда подкожная эмфизема распространяется на обширные пространства, захватывая грудь, шею, лицо. При исследо­вании важно установить, где появилась припухлость.

Ощупывающие пальцы.

Рис.37. Исследование флюктуации при малых размерах припухлости.

Рис. 36. Обычный метод иследования флюктуации.

Если она нача­лась где-то на лице, то, возможно, имеется перелом стенки полости носа и больной при втягивании носом нагнетает воздух под кожу. Источни­ком попадания воздуха в подкожную клетчатку может явиться также перелом надгортанника или перелом черепа с вовлечением в поврежде­ние одной из придаточных полостей носа, в особенности лобной пазухи.

Крепитация, подобная вышеописанной, встречается при инфекцион­ной, газовой гангрене. У больного кроме крепитации наблюдаются дру­гие симптомы анаэробной инфекции.

Симптоматическая эмфизема, возникающая при кровоизлиянии в подкожной клетчатке, может создавать условия для появления крепита­ции. Обнаруживается воздух в подкожной клетчатке изредка после под­кожного введения физиологического раствора или после зашивания опе­рационной раны. В последнем случае могут возникать необоснованные подозрения на осложнение операции анаэробной инфекцией.

IV. При исследовании состояния костно-суставного аппарата ощупывание позволяет определить положение суставных концов и отдельных костных выступов, скрытых глубоко под мягкими тканями и вследствие этого недоступных осмотру. Сопоставляя результаты осмотра с ощуще­ниями, полученными при ощупывании, мы воспроизводим картину ана­томических отношений и взвешиваем, имеются ли в исследуемых орга­нах опорно-двигательного аппарата отклонения от нормы. Попутно определяются характер и степень этих отклонений. Правильность выводов контролируется исследованием соответствующего симметрического от­дела. По смещению отдельных костных выступов или суставных концов представляется возможным решить вопрос о наличии и характере сме­щений кости, не определяющихся при осмотре и не прощупывающихся из-за глубокого положения кости. Значительную помощь оказывают вспомогательные линии, на которые нормально проецируются исследуе­мые глубокие отделы (линия Roser— Nelaton, линия Куслика, биспинальнзя линия, линия Маркса и др.). Ощупыванием определяются изме­нения капсулы суставов, утолщение заворотов и складок синовиальной оболочки, скопление жидкости (выпота, гемартроза) в полости сустава или выполнение ее грануляционной тканью, наличие свободных или фи­ксированных внутрисуставных тел (суставных мышей). Все эти данные получают при исследовании сустава в состоянии покоя.

Следует по возможности ощупать сустав и в момент его движения; это исследование может оказать значительную помощь при изучении та­ких поверхностно лежащих суставов, как коленный, голеностопный и др. Например, рука, приложенная к здоровому коленному,суставу ребенка, не ощущает в суставе в момент движения трения суставных поверхно­стей; у взрослых очень часто при отсутствии каких-либо заболеваний того же сустава ощущается во время движения легкое сотрясение от трения суставных поверхностей; у пожилых людей при ощупывании обычно определяется грубое трение при движениях в суставе. Грубое трение, обнаруживаемое при движениях в суставе у ребенка, свиде­тельствует о патологических изменениях суставного хряща или синови­альной оболочки (о хондропатии, хроническом воспалительном синовите и пр.). Отсутствие у пожилых людей трения суставных поверхно­стей наблюдается при выпотах в суставе. Сравнительное ощупывание симметричных суставов позволяет обнаружить различия в характере трения сочленяющихся поверхностей в здоровом и больном суставах. Сплошной наружный мениск коленного сустава может быть распознан ощупыванием: при движениях сустава ощущается своеобразный тол­чок, являющийся почти единственным симптомом этого врожденного порока развития. Таким же ощупыванием распознается ряд других за­болеваний опорно-двигательного аппарата (лопаточный хруст, щелка­ющий тазобедренный сустав, нрепитирующий тендовагинит, стенозирующий тендовагипит и пр.). Ощущение трения в суставе, возникающее при движениях, не следует смешивать с шумами, определяемыми вы­слушиванием суставов (Дигерихс, 1937).

V. При определении состояния сухожилий, слизистых сумок, перифе­рических нервов пальпация также имеет большое значение. Ощупывая сухожилия, можно обнаружить свободную их подвижность или сраще­ние с окружающими тканями, вовлечение сухожилий в общий рубец с кожей или близлежащими мышцами, крепитацию и утолщение в опре­деленных местах, выпот в сухожильных влагалищах и его протяжен­ность. Пальпируя слизистые сумки, определяют их размеры, болезнен­ность, утолщение заворотов, воспалительный выпот; попеременно сжимая сустав и слизистую сумку, определяют, удастся ли выжать экссу­дат из сустава в сумку и, наоборот, из сумки в полость сустава или же сообщения между ними нет. Исследуя ощупыванием нервные стволы, выясняют чувствительность их к давлению: повышение чувствительно­сти, понижение ее вплоть до полной потери, утолщение и уплотнение нервных стволов, наличие на протяжении нервного ствола, а в ампу­тационных культях на концах усеченных периферических нервов бо­лезненных вздутий — невром, а также иррадиацию болевых ощущений при надавливании на невромы.

VI. Метод ощупывания широко применяется при операциях. При ряде заболеваний и повреждений данные, полученные ощупыванием, опоеделяют иногда ход оперативного вмешательства (изолированное уплотнение нерва указывает на эндоневральную неврому, гладкая, оголенная, лишенная периоста поверхность кости в гнойной ране—на поверхностный костный некроз, изъеденные края подвижных костных осколков—на секвестры). Ощупыванием в ране определяются при гнойных процессах затеки, их ход, направление и протяженность.

Ошупывание производится всей кистью, концами пальцев и кончи­ком указательного пальца.

Ощупывание кистью. При ощупывании кистью можно оп­ределить изменения местной температуры, состояние кожи (напряжен­ность, сухость или влажность ее, инфильтрацию), характер суставных поверхностей, изменения в них. Охватывая кистью весь сустав, получа­ют общее представление о нем, обнаруживая увеличение или, наоборот, уменьшение его, наличие и характер трения суставных поверхностей при движениях; при переломах можно ощутить крепитацию (при подо­зрении на перелом не следует прибегать к выявлению крепитации, так как это небезопасно для больного) и смещение костных отломков.

Ощупывание пальцами. Исследование пальцами прово­дится всей их ладонной поверхностью или концами (всех или только некоторых пальцев) в зависимости от характера исследуемой части. При ощупывании надо избегать лишнего надавливания. Избыточное надавливание понижает чувствительность исследующих пальцев вра­ча, а у больного вызывает защитное мышечное напряжение, препятст­вующее глубокому ощупыванию; чем грубее врач проводит ощупыва­ние, тем меньше удается осязать глубоко лежащие отделы.

При необходимости произвести ощупывание глубоко расположен­ных отделов приходится иногда прибегать к помощи другой руки. Концы пальцев обычно левой руки производят только ощупывание, не оказывая никакого давления; необходимое давление осуществляют правой рукой, положенной на левую (рис. 38), Таким приемом удается прощупать спереди пояснично-крестцовое сочленение, внутритазовые инфильтраты, абсцессы и увеличенные лимфатические железы.

Метод двуручного (бимануального) ощупывания глубоко расположенных подвижных суставных концов: пальцы одной ру­ки производят ощупывание, в то время как другая рука приводит в движение соответствующий сегмент конечности (рис. 39).

Исследование пальцами позволяет изучить некоторые суставные концы и костные выступы, из-за глубокого расположения доступные только ощупыванию, определить консистенцию припухлости, утолще­ние складок синовиальной оболочки, наличие жидкости в суставах, зыбление при гематомах и абсцессах, инфильтраты, стволы перифериче­ских нервов, доступные ощупыванию сухожилия и измененные слизи­стые сумки.

Концом указательного пальца определяют ограниченную болезнен­ность при переломах, соответствующую линии перелома, болезненные точки при разрывах мягких тканей, мышц, сухожилий, связок, мени­сков, очаги воспалительного характера и их границы. При исследова­нии предполагаемого перелома целесообразно провести пальцем от дистального конца кости к проксимальному не точечную пальпацию, а полосу; в момент прохождения пальца над линией перелома больной ощущает боль.

Рис. 38. Ощупывание глубоко расположен­ных отделов с помощью обеих рук. Пальцы одной руки врача только ощупывают, дав­ление производят другой рукой.

Рис. 39. Ощупывание подвижных су­ставных концов. Исследование голов­ки лучевой кости. Пальцы левой руки врача фиксируют головку. Правая рука попеременно производит пронационные и супинациопные движения предплечья больного

При воспалительных заболеваниях кисти и пальцев большое диаг­ностическое значение имеет точное определение места наибольшей бо­лезненности. Оно обычно соответствует положению центра очага ин­фекции. Ощупывание надавливанием одним или несколькими пальца­ми в таких случаях малопригодно. Удобнее всего воспользоваться для определения места наибольшей болезненности пуговчатым зондом или концом спички с удаленной сожженной головкой. Надавливая концом спички в намеченных местах ладони или пальцев, можно опре­делить локализацию очага инфекции и вовлеченные в процесс анато­мические образования (сухожильные влагалища, локтевую и лучевую сумки, фасциальпые пространства). Технически исследование проводят .следующим образом. Больного просят поудобнее положить ладонью вверх руку. Место наибольшей болезненности обнаруживают систематическим нежным надавливанием концом спички на ладонную поверхность кисти (рис. 40).

Особенности ощупывания при исследовании ма­леньких детей. У маленьких пугливых детей обычно применяемое ощупывание малоэффективно. Целесообразно прибегать в затрудни­тельных случаях к одному из следующих приемов.

Ощупывание под одеялом. У детей, находящихся в постели, принято при исследовании сбрасывать одеяло и обнажать тело. Такой образ действия малопригоден. Следует сесть рядом с кроватью ребенка, выждать, согревая в это время ощупывающую руку. Затем продвинуть ее под одеяло и осторожно начать ощупывание. Если ребе­нок спит — тем лучше, если проснулся, беспокоен и плачет, то с ощупыванием следует повременить и выждать, не вынимая руку, пока он перестанет плакать. Потеря времени компенсируется достигнутыми ре­зультатами.

Ощупывание рукою ребенка. Для исследования беспокойного ребенка, слишком маленького, чтобы помочь врачу, можно воспользоваться следующимприемом. Врач берет руку лежащего ребенка и производит ею ощупывание. При надавливании на область наибольшей болезненности ребенок отдергивает ручку.

Ощупывание рукой матери. Беспокойного плачущего ребенка можно успокоить обычно на руках матери. Для определения места наибольшей болезненности просят мать усадить ребенка к себе на колени и нада­вить осторожно на указываемое место предполагаемого поражения. При появлении боли ребенок отталкивает руку матери и начинает плакать.

Рис.40. Определение мест наибольшей болезненности при инфекционных заболеваниях кисти.

При глубокой локализации очага пораже­ния приходится прибегать для определения бо­лезненности к поколачиванию по позвоночнику, большому вертелу бедренной кости, к давле­нию по оси или к нагрузке при определенных положениях.

Иногда, особенно при длительно не зажива­ющих свищах, поддерживаемых инородными телами или предполагаемым остеомиелитом, пальцевое исследование через узкий канал свища неосуществимо. В этих случаях прихо­дится прибегать к ощупыванию с помощью зонда. Оно позволяет определить ход свищево­го канала, инородное тело и глубину его залегания, участки омертвевшей кости, спаянные с живою костью или отде лившиеся от нее (костные секвестры и свободно лежащие костные осколки).

Осколки огнестрельных снарядов при легком постукивании зондом иногда издают металлический звук. Участки омертвевшей кости, лишен­ные периоста, легко определяются при ощупывании зондом: зонд, упи­раясь в твердую поверхность кости, позволяет обнаружить либо гладкую, твердую поверхность неизмененной кости, либо изъеденную, подвергающуюся рассасыванию. При постукивании зондом неотделив­шаяся омертвевшая часть кости издает приглушенный звук низкого тона; полностью отделившиеся костные секвестры, окруженные секвестральной коробкой, издают громкий коробочный звук.