Анкилозы

В соответствии со сказанным анкилозы суставов должны рассматри­ваться с точки зрения характера изменений, обусловливающих непо­движность сустава, установки, в которой находится анкилозированный сустав (положения конечности при анкилозе), и функции пораженной конечности.

Характер патологических изменений. Целесообразно различать с клинической точки зрения анкилозы костные, при которых полная неподвижность сустава объясняется костным сращением сочле­няющихся суставных концов, и анкилозы фиброзные, при которых су­ставные концы спаяны между собой фиброзными, Рубцовыми массами, крепко удерживающими сустав в вынужденном положении. Клиническое значение разделения анкилозов на истинные - костные (ankylosis vera s. ossea) и ложные—фиброзные (ankylosis spuria s.fibrosa) вытекает из следующего.

I. При костном истинном анкилозе область обездвиженного костным сращением сустава безболезненна при функциональной нагрузке;

при фиброзном (ложном) анкилозе усиленная функциональная нагруз­ка вызывает болезненность, вынуждающую иногда фиксировать сустав тем или иным способом (тутором или операцией); сустав, анкилозиро­ванный в удобном положении, меньше нарушает функцию конечности, чем контрактура, сохраняющая подвижность за пределами выгодной амплитуды движения.

II. Острые и хронические артриты, закончившиеся образованием костного анкилоза, обычно не дают обострения воспалительного процес­са в обездвиженном суставе; фиброзный анкилоз, развившийся в ре­зультате тех же воспалительных артритов, не гарантирует больного от обострении воспалительного процесса;

III. Корригирующие операции, производимые при костных анкило­зах с целью исправления функционально неудобной установки конечно­сти, дают стойкие результаты; те же корригирующие операции при фиб­розном анкилозе заканчиваются обычно рецидивом порочного положе­ния, наступающего через более или менее продолжительный срок. Исключение составляют лишь те случаи фиброзных анкилозов, при ко­торых после операции остеотомии одновременно с достигнутой коррек­цией развивается на месте фиброзного костный анкилоз.

По локализации изменений, обусловливающих неподвижность су­става, различают внутрисуставные (интраартикулярные) и внесуставные (экстраартикулярпые) анкилозы. Примером первых могут служить анкилозы, возникшие при сращении суставных поверхностей в резуль­тате воспалительного процесса (артрита), вторых—анкилозы при параартикулярном оссифициругощем миозите, местном или прогресси­рующем (myositis ossificans circumscripta, progressiva).

Исследование анкилозов. Наличие и характер неподвижно­сти в суставе устанавливают путем расспроса и ощупывания. Врач выяс­няет, имеются ли боли в суставе. При жалобах на боли в пораженном суставе, особенно при длительной нагрузке его, можно исключить кост­ный анкилоз. При костном анкилозе больной может предъявлять жалобы на боли в здоровых суставах, расположенных проксимально и дистально от анкилозированного сустава. В случае фиброзного анкило­за пациент почти всегда жалуется на боли в больном суставе и отмечает при этом, что болезненность появляется обычно при продолжительной ходьбе, особенно по неровной поверхности.

Ощупыватие в том и другом случае обнаруживает полную непо­движность исследуемого сустава даже при применении значительного насилия. Исследование проводят, фиксируя одной рукой (лучше левой) проксимальный сегмент сустава и пытаясь другой рукой привести в движение дистальный сегмент.

В целях распознавания характера анкилоза применяют и метод рентгенографического исследования. При достаточно резко выраженном костном анкилозе на рентгенограмме можно различить непосредствен­ный переход костных балочек с одной кости на другую. При фиброзном анкилозе такого перехода костных балочек нет и между суставными по­верхностями выявляется более или менее выраженная щель. В случаях далеко зашедшего фиброзного анкилоза щель так мала и неясна, что иногда при рентгенографическом исследовании нельзя решить вопрос о характере анкилоза. Диагноз костного или фиброзного анкилоза уста­навливается, таким образом, на основании данных клинического, а не рентгенологического исследования; последнее только подтверждает ре­зультаты клинического исследования.

Положение конечности при анкилозах. Различают ан­килозы в положении сгибания, разгибания, приведения, отведения, на­ружной и внутренней ротации (пронации или супинации). Чаще прихо­дится иметь дело со смешанными формами анкилозов: сгибательно-приводящими, с анкилозами в положении отведения и наружной ротации и т. д.

Для определения положения, в котором находится конечность при анкилозе, как правило, всегда применяется метод осмотра и ощупывания.

Чтобы решить вопрос о функции конечности при анкилозе, необходи­мо принимать во внимание положение, в котором она фиксирована. Для различных суставов существуют наиболее благоприятные положения, установленные практическим опытом. Оценивая положение анкилозированной конечности с точки зрения ее функции, необходимо учитывать индивидуальные особенности больного (бытовую и производственную обстановку, профессию больного и др.). С функциональной точки зре­ния различают функционально выгодные и невыгодные (удобные и не­удобные) анкилозы.

Для суставов руки наиболее выгодными являются следующие поло­жения.

Плечевой сустав: плечо отведено от туловища на 60° у взрослых на 70—75° у детей, отклонено кпереди от фронтальной плоскости на 30° (передняя девиация) и ротировано кнаружи на 45°, так что кисть при согнутом положении локтя может касаться рта. При неподвижности в плечевом суставе в таком положении сохраняется возможность значи­тельных движений руки за счет подвижности лопатки, ключицы и в из­вестной степени позвоночника.

Локтевой сустав: предплечье согнуто в локтевом суставе от нейт­рального положения на 100—105°. При двустороннем анкилозе в локте­вых суставах одна рука должна быть установлена под острым, а дру­гая — под тупым углом так, чтобы предплечья, будучи уложенными на переднюю поверхность тела, оказались параллельными. Какую из рук установить под острым и какую под тупым углом, решают, принимая во внимание профессию и желание больного. Положение конечности под тупым углом в локтевом суставе невыгодно при работе и самообслужи­вании. При двустороннем анкилозе в локтевых суставах, фиксирован­ных под тупым углом, больной нуждается в постороннем уходе, так как делаются невозможными акт еды, умывание и пр.

Радиоульнарный сустав: кисть устанавливается в положение полу­супинации. Неподвижность в таком положении компенсируется движе­ниями в плечевом суставе. При отведении руки в плечевом суставе на 70—80^й кисть, фиксированная в полусупинации, устанавливается в полупронационное положение. Таким образом, движением в плечевом суста­ве можно получить, несмотря на фиксированный радиоульнарный су­став, различные установки кисти с амплитудой почти 90° от полусупинации до полупронации. Повреждения и заболевания в локтевом суставе нередко распространяются на верхний (проксимальный) радиоульнарный сустав, что должно учитываться при установке локтевого сустава в функционально выгодное положение.

Луче-запястный сустав: кисть устанавливается в положение тыльного сгибания(разгибания) под тупым углом к длинной оси предплечья с легким ульнарным отведением в 10—15°. Близость луче-запястного сустава к нижнему(дистальному) радиоульнарному сочленению вынуждает учесть возможность ограничения пронационно-супинационных двиижений кисти и придать последней положение полусупинации.

Рис. 41. Физиологические оси нормальной ноги: а — межостная горизонтальная линия; б — горизонтальная линия, проведенная через центр головки бедра; в —ось коленного сустава; г — ось голеностопного сустава (1 — ось тела, 2 — механическаяось,3 — ось бедра)

Суставы второго-пятого пальцев: в пястнофаланговых (метакарпофаланговых) суставах — сгибание основной фаланги в пястнофаланговом суставе на 45градусов , межфаланговых—на 60—90°.

Первый (большой) палец устанавливается в поло­жение противопостановления к третьему пальцу с лег­ким сгибанием концевой фаланги.

Для суставов ноги наиболее выгодны следующие положения:

Тазобедренный сустав. Выгодное положение в анкилозированном тазобедренном суставе обеспечивает больному безболезненную устойчивость при нагрузке, легкость походки, удобство сидения и одевания обуви; оно защищает здоровые суставы — коленный той же стороны и тазобедренный противоположной, здоро­вой — от преждевременной изношенности и болей.

I. Установка бедра во фронтальной плоскости (при­ведение и отведение),

В нормальных условиях у взрослых при свободной подвижности суставов ноги взаимоотношения таза, бедра и голени определяются ря­дом показателей. Различают: 1) продольную ось тела (рис. 41,7); 2) ме­ханическую ось ноги, проходящую через центр головки бедра, середину коленного и голеностопного суставов (рис. 41,2); 3) ось бедренной кости (рис. 41,5) и ось большой берцовой кости. Последняя совпадает на уровне голени с механической осью ноги. Существуют определенные уг­ловые отношения между перечисленными продольными осями и осью коленного сустава. Ось коленного сустава (рис. 41, б) располагается под прямым углом к продольной оси тела, под углом 87° к механической оси ноги и под углом 81° к продольной оси бедренной кости.

Принято считать, что при анкилозе тазобедренного сустава отведе­ние бедра на 8—10° от оси тела является функционально выгодным положением. Такое отведение независимо от пола больного—крайний предел допустимого. Большее отведение бедра придает тазобедренному суставу функционально невыгодную установку, доставляющую больному следующие неудобства: 1) поясничные боли, связанные со значитель­ным компенсаторным искривлением позвоночника; 2) боли в противо­положном часто диспластичном тазобедренном суставе, головка которого при нагрузке в приведенном положении лишается (вследствие наклона таза) достаточной опоры; 3) боли в одноименном коленном суставе, устанавливающемся при отведении бедра с положение valgus (рис. 42).

Отведение 8—10° является избыточным и функционально невыгод­ным при разболтанности коленного сустава (genu valgum) той же сто­роны и при дисплазии противоположного здорового тазобедренного сустава.

Рис. 42. Избыточное отведение бедра в анкилозированном тазобедренном суставе соз­дает функционально неудобную установку, обусловливающую: а — боли в одноимен­ном коленном суставе: б- поясничные боли и в- неустойчивость в противоположном тазобедренномсуставе.

Идеальным в таких случаях считают 0° отведения в анкилозированном тазобедренном суставе (Merle d'Aubigne, Ramadler, Juteau, 1962). При отведении на 0°ось диафиза бедра проходит косо книзу и кнутри, голень устанавливается в механической оси, т. е. вертикально (рис. 43).

Перемещение при операции артродеза верхнего конца бедренной кости внутрь, обусловленное разрушением головки и шейки, превращает физиологическое genu valgum в патологическое, или, как говорят (Merle d'Aubigne), рентгенологическое genu valgum становится клини­ческим. Функционально выгодным отведением бедра в этих условиях следует считать 0°.

Попытки компенсировать укорочение отведением в анкилозированном тазобедренном суставе ошибочны; отведение больше 8—10° инвалидизирует больного (Куслик, 1957; Берхииа, 1957; Merle d'Aubigne).

II. Установка в сагиттальной плоскости (сгибание—разгибание). У взрослых сидячей профессии функционально выгодным считается по­ложение сгибания бедра на 30° от исходного положения. При такой ус­тановке ноги больному удобно сидеть; он может, согнувшись за счет подвижности позвоночника и коленного сустава, касаться пальцами руки голеностопного сустава (может надеть ботинок). Сгибание больше 30° вследствие появления резкого лордоза лишает больного устойчивой опо­ры на анкилозированную ногу: он стоит, опершись на здоровую ногу с подвижным тазобедренным суставом, а не анкилозированным. При додьбе в момент заднего шага поясничный лордоз увеличивается и по­являются боли.

Рис. 43. Анкилоз тазобедренного сустава в приведенном по­ложении. Наружное отклонение голени, обусловленное компенсаторным развитием genu valgum; голень на пораженной стороне расположена в механической оси ноги, т. е. парал­лельно голени здоровой ноги. Отведение ноги в анкилозированном суставе свыше 0° обусловит возникновение па­тологического genu valgum одноименной стороны.

При стоячей профессии выгодно сгибание бедра на 20°. Такая уста­новка дает в общем нормальное положение при сидении. Нагнувшись вперед, больной достает пальцами не ниже средней трети голени (на­деть ботинок он может только сзади при неограниченной подвижности в коленном суставе). Сгибание меньше 20° у взрослых препятствует нор­мальному сидению, затрудняет поднимание по ступенькам лестницы, ухудшает походку, ограничивая передний шаг. Во всех случаях сгибание меньше 10° является функ­ционально невыгодным.

Опыт показывает, что у детей можно считать функционально выгодным положением при анки­лозе в тазобедренном суставе в возрасте от 9 до 13 лет сгибание до 10°, от 13 до 15 лет — на 15, в юношеском возрасте от 15 до 20 лет—на 20° при том же положении отведения и ротации, что и у взрослых (Маркс, 1956).

III. Установка в отношении ротации. Во всех случаях анкилоза тазобедренного сустава рота­ция определяется плоскостью сгибания в коленном суставе; функционально выгодным положением является 0° ротации (носок обращен кпереди).

Коленный сустав: у детей—полное разгибание, у взрослых—сги­бание па 10°.

голеностопный сустав; подошвенное сгибание стопы на 5° (расчет на каблук). В некоторых случаях пытаются компенсировать значительное укорочение ноги увеличением угла подошвенного сгибания стопы («кон­ской» стопой), что может вызвать в вышележащих суставах изменения, невыгодные с функциональной точки зрения.

Таранно-пяточный сустав (допускает движения стопы в направле­нии пронации и супинации): принимается среднее положение, т. е. поло­жение без варуса (приведения) или вальгуса (отведения) стопы.

При оценке перечисленных положений как наиболее удобных для функции конечности необходимо учесть количество анкилозированных суставов, профессию больного, его индивидуальные особенности и же­лания. Только тогда можно решить, является ли анкилоз удобным или неудобным в функциональном отношении.

Позвоночник: наиболее выгодным при значительном ограничении подвижности или при полной одеревенелости является выпрямленное положение с сохранением по возможности физиологических изгибов: в шейном отделе — лордоза, грудном — кифоза, поясничном — лордоза. Следует предупреждать развитие боковых искривлений — сколиозов. Чаще всего при заболеваниях и повреждениях позвоночника развивают­ся сгибательные деформации—кифозы, резко нарушающие его функ­цию. Они появляются в тех случаях, когда под голову или верхний конец туловища длительно лежащего больного подкладывают подушки для облегчения самообслуживания или для предупреждения болей.

Клиническое различие между костным анкилозом, фиброзным анкилозом и ригидностью обусловливает и различные лечебные мероприятия. Полностью безболезненный костный анкилоз может потребовать оперативного лечения только при функ­ционально неудобной установке конечности, требующей исправления. При фиброзном анкилозе могут возникнуть относительные показания к оперативному лечению даже в случаях функционально выгодного положения конечности. Показаниями могут служить значительные боли в пораженном суставе, особенности профессии больного, связанной с вынужденной длительной нагрузкой ноги.

Ригидность сустава, особенно при таких заболеваниях, как костно-суставной туберкулез обычно сопряжена со значительной болезненностью, обострениями воспалительного процесса в суставе, резким снижением работоспособности, создающими показания к оперативному устранению качательных движений в суставе (артродез) даже при выгодном положении конечности, или к мобилизации (артропластика). Оперативное лечение производится с учетом возраста больного.