Самай-төменгі жақ буынының анкилозы

Анкилоз — дегеніміз төменгі жақтың қозғалысы жартылай немесе түгелдей шектеліп, буын беттері фиброзды немесе сүйекті бітісіп кететін самай-төменгі жақ буынының түрақты деформациясы. Буынның мұндай өсіп кетуіне көбіне инфекциялы процестер, сирек буынның механикалық зақымданулары себепкер болады. Самай-төменгі жақ буынының анкилоздарын туғызатын инфекциялық аурулардың қатарына қызылша, дифтерия, сүзек, оспа, туберкулез, актиномикоз және жақтардың остеомиелиттері жатады. Инфекциялы процестердің ішінде төменгі жақтың остеомие-литі алдыңғы орында тұр. Ортаңғы қүлақтағы қабыну процестері кезінде ірің дабыл жарғаның шырышты қабығын ерітіп Гассер саңылауы арқылы самай-төменгі жақ буынына енеді. Іріңді артриттерден кейін анкилоз балаларда да ересектерде де кездеседі.

Анкилоздарды туа және жүре пайда болған, қабынбалы және жарақатты деп бөлу қабылданған. Сонымен қатар түгел және жартылай, сүйек және фиброзды, біржақты және екіжақты деп бөлінеді. Буынға енген инфекция онда жедел ағымды немесе созылмалы қабыну процестерін тудырады. Қабыну процестері салдарынан буын беттері мен мениск өлеттенеді. Ақауланған жерлер гранулденген тіндермен алмасып, одан кейін фиброзды және сүйек тіндерінде алмасады.

Көбінесе буындағы жедел қабыну процесі айналасындағы сүйек және жұмсақ тіндерге жайылып, сол жерлерде пролиферативті процестің қарқынды дамуына себеп болады. Соның салдарынан самай сүйегі және оның бетсүйегі өсіндісінде, төменгі жақ бүтағының жоғарғы бөлігінің арасында дөрекі тыртықтар мен сүйектенулер пайда болады. Балада және жас кезде сүйек анки-лоздары, ал ересектерде фиброзды аниклоздар кездеседі.

Клиникалық көрінісі. Самай-төменгі жақ буынының анкилозы ауыздың түгелдей немесе жартылай ашылуымен, зақымданған буында жылжу қимылының болмауымен ерекшеленеді.

Біржақты анкилоз. Егер ауруға бала кезден шалдықса зақымданған жағынан төменгі жақ пен оның бұтағының зақымдануына байланысты беттің асимметриясы дамиды. Бұл кезде иек, мұрынның ұшы, төменгі еріннің тартпасы, ауру жағына қарай ауытқыған құлақ қалқаны сау жағынан төмен орналасқан. Беттің сау жағы ауру жағына қарай ауысуына байланысты тегістеліп кеткен секілді көрінеді.

Екіжақты анкилоздарда қалыпты тамақ қабылдау мүмкін емес. Науқас сүйық немесе тістерінің арасынан өтетіндей ботқа тамақтарды ішеді. Тамақты дұрыс шайнап жей алмағандықтан ауызда гингивит дамып, тіс тастары көбейіп, тістер қозғалмалы бола бастайды. Науқас өте әлсіз, жүдеу болады. Олардың сөйлеуі бұзылған, ауырған тістерін емдеу немесе жұлу тіпті мүмкін емес. Мұндай аурулардың құсуы кезінде аспирация мен асфиксия даму себептерінен өміріне қауіп тууы мүмкін. Жақтың өспеуінен науқас шалқасынан жатқан кезде тілдің артқа түсіп кетуінен тұншығып немесе қатты қорылдайды.

Сүйек анкилозының рентген суреттерінде: а) буын саңылауының жоқтығы, б) бір сүйектің екінші сүйекке өтуі; в) сүйектің буын басы контурының жоқтығы көрінеді.

Фиброзды анкилоз кезінде буындағы барлық шеміршек жойылып, буын басы буын шұңқырына тығыз фиброзды тінмен бітіп кетеді. Буын қапшығында да фиброзды тіннің дамуынан тыртықты өзгерістер пайда болады.

Фиброзды анкилозды буын бөлігінің остеопорозы, буын саңылауының тарылуы мен ауызды ашқандағы буын басының қозғалмауы сияқты белгілер тән. Анкилозды төменгі жақтың қарысуынан және ауыздың механикалық кедергілерінен ажырату керек. Оның диагнозын анаменезді анықтай отырып, этиология-лық факторлар мен ауру динамикасын, клиникалық және рентге-ишрафиялық зерттеулердің көрінісіне арқа сүйеп қою керек.

Фиброзды анкилоздың емі операциялық жолмен фиброзды байламды кесу және операциясыз наркозда жатқан науқастың аузын кергішпен күшпен ашып фиброзды байламдарды үзу. Фиброзды анкилозды консервативті емнен бастаған жөн. Науқастың буынына аптасына екі рет 25 мг гидрокартизонды шприцпен жіберу керек. Гидрокартизонның әсерінен буын ішіндегі жас фиб-роэды байламдар ыдырап жойылып кетеді.

Буынның ішіндегі фиброзды байламдарды кесу операциясы бір жақты анкилоздар кезінде жасалады. Жалпы, суббазальды инфилтрациялық жансыздандырулар арқылы буын қапшығы кесіліп, тыртықтанып өзгерген табақша мен тыртықтар алынып тасталады. Егер бұдан соң да жақ дұрыс ашылмаса металл шпательдің ұшын буын саңылауына салып, қосымша остеотомия операциясы жасалады. Операциядан кейін 5—6 күн жаққа тыныштық беріп таңып тастайды. 6 күннен кейін таңғышты алып тастап, активті және пассивті механотерапия тағайындайды.

Сүйек анкилоздарының барлығы хирургиялық жолмен емделеді. Анкилоздардың хирургиялық емі өзінің мақсаты мен мәселелеріне байланысты екі үлкен топқа бөлінеді.

1. Анатомиялық компоненттерін қайта қалыпқа келтірмей-ақ буын қызметін атқаратын тұрақты жалған буын жасау.

2. Самай-төменгі жақ буыны қызметін, анатомиялық компоненттерін және беттің төменгі бөлігінің косметикалық ақауларын қалыпқа келтіруге бағытталған операциялар.

Бірінші топтағы операциялар өз буынына жақын орналасқан жалған буындар жасауға бағытталған. Операциядан кейін қайтадан қайталамас үшін жаңа жасалған буын басы мен буын шүңқырының ортасына әртүрлі материалдар қойылады.

Осы мақсатпен металл және пластмасса қалпақтар (А. Э. Рау-эр, Н. М. Михельсон), тері май қиындысы (Косых С. Ф), диэпителизацияланған Филатов сабағын сүйектің арасына салу (Аимберг А. А.) суйек жарасын химиялық заттармен түтіндеген азот қышқылымен өңдеп (1—2 минут қоңырланғанша) қосқышқылды сода ерітіндісімен бейтараптау (Великанов М. М.). Бүл операция-лардың негізгі әдісі сүйектің көлбеу операциясы (Львов П. П., Рауэр А. Э.) (50 а, б-сурет). А. Э. Рауэр буынға құлақ түйінінің қасынан кесуді ұсынады.

50- сурет. Төменгі жақ сүйегінің анкилозына жататын А.Э. Рауэр бойынша остеотомия операциясы

Самай-төменгі жақ буыны қызметін, анатомиялық компоненттерін, және беттің төменгі бөлігінің косметикалық ақауларын түзету мақсатымен лиофилизацияланған ортотопикалық сүйек аллотрансплантатты қолдану (А. А. Плотников), самай сүйегінің қабыршағынан жаңа буынды кортикалды сүйектен артропластика (Титов А. Т., Каспаров А. Н.), самай-төменгі жақ буын қабырғаның сүйекті-шеміршекті аллотрансплантатымен артропластика жасау (Савицкий В. А. Иониан-нидис Г. П.), буын өсіндісінің ақауы болса тәжді өсіндісін пластика жасап оның орнына көшіру (Г. П. және Ю. И. Бер-надскийлер) операциялары жасалады.

Біздің клиникамызда буын өсіндісінің ақауын жою мақсатымен келесі пластикалық операциялардың түрлері мен оларды жасауға болатын кездері ұсынылады (Төлеуов Қ. Т. 1990) (51-сурет).

51- сурет. Самай төменгі жақ буынының анкилозын және микрогнатиясын жоюға қолданатын ситаллдан жасалған имплантант.

1. Самай-төменгі жақ буынының анкилозы мен микрогнатиясын ситаллдан жасалған имплантант арқылы жою.

Жалпы наркоз арқылы төменгі жақтың астынан бұрышын айналдыра жарты ай тәрізді тілік жасалады. Төменгі жақтың бұтағы мен анкилозданған самай-төменгі жақ буыны жалаңаштанады. Бұрынғы буынның орнына неғүрлым жақын жерден остеотомия жасалады. Остеотомиядан соң төменгі жақ бүтағының дистальды ұшы босаған соң самай сүйегінде буын шуңқыры жасалады. Төменгі жақ дұрыс орнына қойылады. Жасаған ақауға алдын ала дайындалған ситалл имплантант қойып, оны сыммен бекітеді. Буын қапшығын айналасындағы жүмсақ тіндермен қалыпқа келтіріледі.

Операциядан кейін барлық науқастарға миогимнастика тағайындалады. Төменгі жақтың қызметі толық қалыпқа келтіріліп, тістесу ортогнатиялыққа жақындайды. Электроионографиялық тексерулер бұрын семіп кеткен шайнау булшықеттерінің қызметтері қалыпқа келе бастағанын көрсетеді.

2. Самай-төменгі жақ буынының анкилоздары мен микрогнатияны жамбас сүйегінің қырымен оның маңайындағы жұмсақ тіндері арқылы қалыпқа келтіру.

Бул әдіс егер зақымданған жағында төменгі жақ тепкісі болмаған жағдайда көбінесе балалар мен 20 жасқа дейінгі нау-қастарға жасалады. Аталған аутотрансплантаттың төмендегідей жақсы жерлері бар: 1) Алдыңғы жоғарғы жағы сүйек қабымен тығыз жабылған әрі пішіні буын өсіндісіне ұқсас. 2) Оның үстіндегі жұмсақ тіндерді қолдану анатомиялық үйлесімді әрі тиімді.

Операция әдісі: Эндотрахеальды наркозбен төменгі жақасты жолы арқылы, жақтың бүтағы мен анкилозданған буын жалаңаштанады. Одан әрі сүйек конгломератын алып, жасанды буын шұңқыры жасалады. Ауыз ашылған соң тістерге екіжақты шеңдеуіш салынады. Төменгі жақтың тістесуін ортогнатиялық қалыпта бекітеді. Операцияның келесі сатысында аталған аутотрансплантатты ақаудың орнына қояды. Сүйектердің арасындағы жумсақ тіндер төсеніш ретінде пайдаланылады. Жұмсақ тіндер самай сүйегіне лавсан тігістері арқылы, трансплантанттың сүйек бөлігі төменгі жақтың бұтағына екі сым тігісі арқылы бекітіледі. Одан кейін кесіліп ашылған тіндер қабат-қабатымен тігіледі.

3. Буын өсіндісіне төменгі жақтың артқы қырының „тепкісі" және айналасындагы жұмсақ тіндері арқылы жасалатын аутопластика. Бұның басқа әдістерден (аутоқабырға, жамбас сүйегінің қырын қолдану) артықшылығы бар. 1) Аутотрансплантант алу үшін дененің басқа бөліктері жарақаттанбайды; 2) Аутотрансплантанттың жоғары сәйкестігі; 3) Сүйек жарасын жаңа қалыптастырған буын шүңқырынан қорғау үшін өз жұмсақ тіндері қолданылады; 4) „Тепкінің" басы қатты сүйек қабатымен және сіңірмен қапталған; 5) Айналасындағы жұмсақ тіндерді қолдану (сіңір, бұлшықет, деэпидермизаңияланған тері мен оның астындағы клетчатка) буын өсіндісінің басына тығындық қосымша материалдарды керек еткізбейді.

Бүл әдіс самай-төменгі жақ буынының анкилозбен зақымданған бұрышындағы „тепкісі" жақсы дамыған балалар мен жас өспірімдерге жасалады.

Операцияның әдісі: Эндотрахеялық наркоз арқылы төменгі жақ бүрышының аймағынан алдын ала деэпидермизацияланған теріге екі жарты ай тәрізді тілік жасалады. Неғұрлым бұрынғы буынның орнына жақын жерден остеотомия, жасалып, қалған конгломераттың орнынан жасанды буын шүңқыры жасалады. Төменгі жақ бұтағының артқы қырында „тепкі" көлеміне сәйкес ұзына бойына кесіледі. Ауыз ашылған соң тістерге екіжақты шеңдеуіш қойылып, ортогнатиялық тістесуде бекітіледі. Аутотрансплантатты 180°-қа бүрып, жасанды буын шұңқырына ендіреді. Сүйектерді сыммен бекітеді. Одан соң тіндер қабат-қабатымен тігіледі.

4. Буын өсіндісінің ақауын ортан жіліктің кортикалды пластинкасымен пластика жасау.

Бұл әдісті жасауға болатын жағдайлар: 1). Науқастың жасы 25-тен үлкен болуы; 2) Төменгі жақтың бүрышында „тепкінің" болмауы; 3) 15 жасқа дейінгі қыз балаларда жамбас сүйегін қолдану мүмкіндігінің болмауы; 4). Ситалл имплантанттар мен ортотопиялық трансплантаттарды қолданудың техникалық мүмкіншілігінің болмауы.

Операция әдісі: Эндотрахеялық наркоз бен төменгі жақасты жолы арқылы төменгі жақтың бұтағы жалаңаштанады. Бұрынғы буынның орнына неғүрлым жақын жерден остеотомия жасап, қалған сүйек конгломератын алып тастап жасанды буын шұңқыры жасалады. Төменгі жақ ортогнотиялық тістесуде бекітіледі. Буын басы өкшенің аллотерісіне оралған, алдын ала ортан жіліктің кортикалды пластинкасынан дайындалған аллотрансплантатты жа-салған ақауға орналастырып, төменгі жақ сүйегіне сүйек тігісімен бекітеді, ал төсеніш самай сүйегінің бет өсіңдісіне лавсанмен бекітіледі. Жұмсақ тіндер орнына қабатымен тігіледі.

Микрогнатия — төменгі жақтың денесі мен бұтағының кысқаруы. Кейбір жағдайларда бір уақытта жүретін процесс. Микрогнатия біржақтық немесе екіжақтық болады. Кейде самай-төменгі жақ буынының анкилозымен бірге жүреді.

Микрогнатияның клиникасы. Самай-төменгі жақ буынының ішкилозы болмаған уақытта беттің асимметриясымен сипатталады. Қысқарған жаққа қарай иек ауытқыған. Жақ неғұрлым қысқа болса, соғүрлым иек ортаңғы аймақтан өте көп ауытқиды. Тез кнрінетін микрогнатия кезінде тістесу бузылады. Микрогнатияның себебі әртүрлі. Көбіне ол бала кезінде болған төменгі жақ остеомиелитінен кейін дамиды. Остеомиелит кезіндегі сүйек секвестрлері жақ бұтақтарын деформациялаумен қатар, буын өсіндісінің ксуіне және оның дамуына, кейде сорылып бүзылуына әкеліп соғады. Микрогнатияны орнына келтіру үшін әртүрлі тәсілдер қолданылады. Кейбір уақытта ауыздың ашылуы. Ашылған кезде иектің бір жаққа қарай ауытқуы аз немесе болмаған кезде жоғарғы тістер төменгі тістермен жақсы түйіскенде және жақтың қысқаруы аз болған кезде (10— 15 мм-ге дейін) тек қана косме-тикалық талаппен жасалынады. Бұл уақытта контурлық пластика жасалынады. Жақтың деформацияланған аймағына жергілікті жансыздандыру жасалынып, пішіні мен мөлшері сай келетін шеміршекті немесе пластмасса имплантаттар енгізіледі. Кішігірім микрогнатияны Лимбергтің мыжылған шеміршекті әдісімен жа-сауға болады. Жақтың денесі мен бүтағының мөлшеріне байланысты А. Т. Титова әртүрлі операциялар ұсынды. Микрогнатияны Титова бойынша радикалды емдеу 3 кезеңнен тұрады.

I. Төменгі жақтың орналасуын хирургиялық тәсілдермен жөндеу. Ортопедиялық құрсаулар және остеотомия арқылы жақты жаңа орынға келтіру (қысқарған бөлікті ұзарту).

II. Жоғарғы жақтың пішіні мен тістесуін ортопедиялық жолмен орнына келтіру.

III. Беттің асимметриясын түзету үшін қолданылатын қосымша операциялар (контурлы пластика, жергілікті тіндермен жасалатын пластика). Емдеу тістерді протездеумен аяқталады. Операция жасау тәсілдерін таңдаған кезде мынадай көрсеткіштерді білу керек: 1. Микрогнатия анкилозбен бірге жүре ме әлде жүрмей ме? 2. Жақ денесі мен өсіндісінің қысқару мөлшері. 3. Ауыз, ерін ашыла ма және иек жанына қарай ауытқи ма?

Иек ауыратын жаққа қарай ауытқымай ауыз жақсы ашылуы үшін А. Т. Титова жақ бүтағын орнына келтіріп және сүйекті еркін орналастырып, жаңадан самай сүйектің қабыршағынан жаңа буын жасады. Бұл операцияны эндотрахеальды наркоз беру арқылы жасайды. Төменгі жақтың деформацияланған және қысқарған бұтағын, сыртқы және ішкі беттерін жүмсақ тіндерден ажыратып алады. Осы уақытта деформацияланған буын және тәжді өсінділердің деформациясы сақталса остеотомия жүргізіледі. Ос-теотомияны горизонталды жүргізіп, жақты төмен және сау жаққа қарай дүрыс орналасқанша ауыстырады. Одан кейін доғал жолмен бет өсіндісімен самай сүйегі қабыршағының арасындағы жұмсақ тіндерді алады. Қабырғадан алынған шеміршекті трансплантатты буын төмпешігінің алдынан немесе соңының түсындағы самай шүңқырына шеміршекті жағын қаратып енгізеді. Бүл уақытта міндетті түрде сүйек трансплантатты самай сүйектің қабыршағына дейін жеткізеді. Одан кейін жұмсақ тіндері қабат қабатымен тігіледі және олар сүйек трансплантатты тығыз қоршап тұруы керек.

Операциядан кейінгі 10-12 күнге дейін иектің дұрыс жатуын және трансплантатқа тыныштық береді.

Жоғарғы және төменгі жаққа жасалатын мүндай операциялардан тістесу түзелмейді, бірақ ол ортопедиялық әдістерден соң біртіндеп қалыпқа келеді.

Торлы компактостеотомия операциясы А. А. Лимбер басқарған клиникада практикаға енді. Операция жергілікті жансыздандыру арқылы жасалады. Жоғарғы және төменгі жаққа жасалған операциядан соң ортопедиялық ем 12—16 күннен кейін басталады. Себебі осы кезде асептикалық қабыну мен операциядан соң, сүйектің қайта қурылуының әсерінен ол жумсақ болады.