Контрактуры

Ограничения нормальной амплитуды движений в суставе (контрак­туры) бывают врожденными и приобретенными.

Врожденные контрактуры. Контрактуры являются обязательным ком­понентом многих врожденных пороков развития — косолапости, мышеч­ной кривошеи, вывиха, артрогрипоза и др. Лечение такого рода анома­лий развития, особенно раннее, является в первую очередь проблемой выявления и устранения контрактур.

Приобретенные контрактуры. К развитию приобретенных контрактур приводят: а) процесс рубцевания в области травматического, инфек­ционного и токсического повреждения сустава или окружающих тканей;

б) рефлекторное мышечное напряжение при длительной щадящей уста­новке конечности; в) нарушение мышечного синергизма при вялых и спа­стических парезах и параличах, при повреждениях сухожилий и при ампутациях; г) длительное обездвиживание конечности, особенно при (фиксации суставов в порочном положении.

Контрактуры принято делить в соответствии с локализацией первич­ных изменений на отдельные виды.

Дерматоген и ые контрактуры (contractura dermatogenetica). Первично-кожные контрактуры возникают вследствие тяги смор­щивающегося кожного рубца, замещающего дефект в области травма­тического или инфекционного повреждения кожи (ожоги, раны, хрони­ческие инфекции и т. д.). Как один из компонентов дерматогенная контрактура входит в смешанную дермато-десмо-миоартрогенную конт­рактуру при артрогрипозе. Вторичная дерматогеипая контрактура раз­ливается в результате постепенного приспособления кожных покровов к патологической установке сустава, стойко удерживаемого в вынуж­денном положении (анкилозом, ригидностью). Хорошим примером слу­жит анкилоз в локтевом суставе в полном разгибании. Хирург, употре­бивший U-образный разрез для артропластнки вместо продольного, окажется в затруднительном положении при зашивании кожи; если ло­коть будет установлен в желаемом положении, сгибания, то разошед­шиеся края кожи трудно сблизить.

Десмогенные контрактуры (contractura desmogenetica) , наступают при сморщивании фасций и связок после глубоких повреждений или хронических воспалительных процессов. К десмогненным конт­рактурам относится также фиброз ладонного апоневроза (fasciitis palmaris, fibroplasia palmaris), известный в клинике под названием конт­рактуры Dupuytren. При запущенных формах дюпюитреновской контрактуры, когда в процесс сморщивания вовлекается кожа, измене­ния принимают характер дерматодесмогенной контрактуры.

Чаще всего десмогенные контрактуры возникают как вторичные изменения, присоединяющиеся к мышечной (миогенной) контрактуре. Сморщиванне межмышечных соединительнотканных пространств и фас­ций обусловливается в этих случаях вынужденной установкой сустав к которой адаптируется фасция и связки.

При распространенных воспалительных процессах, заканчивающих­ся рубцовым перерождением, сморщивание мышц, фасций и связок на­ступает одновременно—развивается смешанная, десмомиогенная конт­рактура.

Тендогенные контрактуры (contractura tendogenetica). Сухожилие имеет незначительную эластичность и не является активной составной частью при формировании контрактуры. Развиваясь после повреждений и воспалительных изменений сухожилий и сухожильных влагалищ (флегмоны сухожильных влагалищ), тендогенные контракту­ры придают суставам стойкое вынужденное положение вследствие раз­вития рубцов и спаек, фиксирующих сухожилие.

Миогенные контрактуры (contractura myogenetica) обу­словлены структурными изменениями в мышцах, сморщивающихся п теряющих нормальную эластичность. Несмотря на многообразие условий, приводящих к развитию миогенных контрактур, можно выделить две основные причины их возникновения: I) адаптацию мышцы к стой­кому сокращенному (укороченному) положению и 2) острый или хро­нический воспалительный процесс (миозит) (Steindler, I953).

В патогенезе адаптационных контрактур превалируют дегенератив­ные изменения — атрофия мышечной ткани, в патогенезе воспалитель­ных контрактур — явления интерстициального миозита на почве-травматического, инфекционного или токсического процесса. Контрак­туры адаптационного происхождения развиваются медленно, годами, воспалительные—довольно быстро, в течение нелель или месяцев.

Конкретными условиями возникновения миогенных контрактур могут быть: а) нарушение мышечного равновесия, появляющееся в результате перенесенного вялого детского паралича (полиомиелита) или поврежде­ния периферических нервов. Нарушение равновесия обусловливается тем, что часть мышц, расположенных вокруг сустава, утрачивает свою функцию. Происходит перераспределение мышечного равновесия в соот­ветствии с тягой сохранившихся мышц. Устанавливается новое, патоло­гическое, равновесие, результатом которого является сокращенное со­стояние мышц, сохранивших активность и лишенных сопротивления своих антагонистов; б) спастическое мышечное сокращение, наблюдаю­щееся при спастических параличах и парезах, а также как рефлектор­ный феномен в ответ на болевой раздражитель, исходящий из сустава, кости или мягких тканей. Вынужденное положение сустава обусловлено в таких случаях ненормальным иннервационным импульсом, удержива­ющим определенные мышцы в состоянии повышенного тонуса и спасти­ческого сокращения. В результате возникает стойкая патологическая установка сустава («болевой сколиоз» или ишиалгии, сгибательная кон­трактура тазобедренного сустава при аппендиците и др.); в) длительный покой при фиксации сустава в порочном положении; г) повреждения и заболевания мышц, обусловливающие развитие в мышечной ткани рубцов. Мышечный склероз при этом многообразен; он варьирует от слабо выраженного интерстициального миозита до полного замещения мышцы рубцовой тканью. Причиной таких изменений могут быть пов­реждения мягких тканей, закрытые и открытые переломы костей, воспа­лительные изменения мягких тканей (инородные тела, инфильтраты, абсцессы, флегмоны) и костей (раневой и гематогенный остеомиелит), гемодинамические нарушения, обусловливающие гипоксию мышц (ишемическая фолькманновская контрактура).

Тяжелые миогенные контрактуры возникают при первичных миопатиях, врожденном артрогрипозе (myodysplasia arthrogrypotica congenita), при опухолях, локализующихся в мышечной ткани (гемангиоме, прорастании злокачественной опухоли в мышцу).

Существенным отличием последней группы миогенных контрактур является замещение разрушенной мышечной ткани рубцовыми разрастапиями. Процесс такого замещения уменьшает мышечную эластич­ность иногда до полной потери, делает контрактуру неустранимой.

Артрогенные контрактуры (contractura arthrogenetica) развиваются вследствие болезненных изменений в суставных концах или в связочно-капсульном аппарате. Причиной первичных артрогенных контрактур может быть острое или хроническое воспаление сустава или травматическое повреждение. Воспалительное или травматическое раз­рушение ведет к развитию внутри сустава спаек и сращений, к рубцовому сморщиванию капсулы. Дегенеративные изменения в суставе (остеоартрозы), как правило, ведут к появлению артрогенных контрактур.

При длительном вынужденном положении сустава могут развивать­ся артрогенные контрактуры вторично по отношению к мышечной контрактуре в результате сморщивания капсулы сустава и связок.

Неврогенные контрактуры (contractura neurogenetica) обусловливаются заболеваниями н повреждениями нервной системы. Огоаничение движений в суставах при неврогенных контрактурах вы­зывается нарушением нормального мышечного баланса и образованием нового патологического мышечного равновесия, удерживающего сустав в вынужденном положении. Неврогеиные контрактуры могут возникнуть в результате нарушения различных этажей нервной системы.

Истерические, психогенные контрактуры относятся к активным контрактурам. Они развиваются значительно быстрее, чем контрактуры, обусловленные органическими причинами; часто они за­вершают истерический припадок.

Изолированные контрактуры чисто миогенного или десмогенного характера возможны только на ранних стадиях их развития. Независимо от того, какая первичная причина обусловила появление контрактуры и из какой ткани она вначале развилась, при длительном существовании контрактуры появляются вторичные осложняющие изменения. Каждая долго существующая дерматогенная контрактура переходит в сме­шанную дерматодесмомиоартрогенную контрактуру. Осознание этого обстоятельства имеет большое практическое значение.

Под положением контрактуры понимают вынужденную установку, которую принимает сустав вследствие ограничения в нем движений. Контрактуры бывают сгибательными, разгибательными, приводящими, отводящими и др. Сгибательной контрактурой обозначается ограниче­ние разгибательных движений в суставе, разгибательной, наоборот,— ограничение сгибания. Приводящая контрактура имеется в том случае, если уменьшена в суставе амплитуда отводящих движений, отводя­щая,— когда ограничено приведение. Соответственные обозначения принимаются при ограничении пронации, супинации, ротационных дви­жений. Если движения в суставе ограничены одновременно в обоих на­правлениях, например ограничено сгибание и разгибание, то такая конт­рактура называется сгибательно-разгибательной или концентрической.

С функциональной точки зрения различают контрактуры удобные и неудобные. Под функционально удобной установкой понимают такое по­ложение конечности, которое при ограниченной подвижности в суставе обеспечивает ей максимальную работоспособность.

Функционально удобные установки суставов при контрактурах опре­деляются границами сохранившегося объема движений. Например, ес­ли в локтевом суставе контрактура допускает размах движений в грани­цах от 0 до 120°, то, несмотря на сравнительно значительный объем сохранившейся подвижности, установка пораженного сустава является функционально невыгодной; в этом случае даже в положении макси­мального сгибания локтевой сустав оказывается разогнутым, что лиша­ет больного возможности поднести кисть руки к лицу. Малоэффектив­ными оказываются также такие движения в голеностопном суставе, ко­торые совершаются вне границ, в которых возможна правильная опора на стопу. Следовательно, при оценке контрактур с точки зрения их функциональной выгодности имеет значение не сохранение в суставе возможно большего размаха движений, а границы, в которых соверша­ются движения. Практически при оценке контрактур нужно ориентиро­ваться на функционально выгодные положения, принятые для анкилозов. Эти положения должны находиться при функционально удобных контрактурах внутри границ сохранившейся подвижности в суставе;

при отсутствии такого условия

Рис. 44. Исследование сгибательной контрактуры в правом тазобедренном суставе.Одной рукой врач фиксирует таз больного за гргбень подвздошной кости, другой рукой производит движения исследуемого бедра в направлении контрактуры

контрактура должна расцениваться как функционально невыгодная.

Для некоторых профессий могут оказаться невыгодными общепри­нятые для контрактур удобные положения суставов, с чем необходимо считаться при определении трудоспособности больного.

При развитых контрактурах определение объема движении обычно не представляет затруднений. Важно помнить, что отдел, лежащий выше сустава, должен быть фиксирован рукой исследователе. Объем сох­ранившейся подвижности определяется движением дистального отдела конечности в том направлении, куда он увлекается развивающейся контрактурой, иначе говоря, в направлении контрактуры (рис. 44). По­пытки обратных движений (в обратном контрактуре направлении) встре­чают пружинистое, мягкое сопротивление напрягающихся тканей (на­пример, при дерматогенных, миогенных контрактурах). При контракту­рах артрогенного характера движения ограничиваются одновременно во всех направлениях. Однако и в этих случаях исследование подвижности должно проводиться в направлении наметившейся контрактуры. Только с помощью такого приема могут быть обнаружены те контрактуры и ри­гидности суставов, при которых подвижность выражается в незначи­тельных качательных движениях.

Исследование начинают с сустава здоровой конечности для того, что­бы подготовить больного. Исследование проводят осторожно, без резких движений в здоровом, а затем в пораженном суставе. Заканчивается ис­следование измерением объема активных и пассивных движений.

Начальные, едва наметившиеся контрактуры диагностируются прие­мами, прямо противоположными тем, к которым прибегают для рас­познавания резко развитых контрактур и которые только что были опи­саны. Исключительную важность имеет ранняя диагностика контрактур при распознавании начальных форм хронических воспалительных про­цессов, особенно в детском возрасте.

В большинстве суставов помимо обычной амплитуды движений, в пределах которой совершается активная работа сочленения, существуют резервные, дополнительные движения, которые могут быть выявлены только путем исследования пассивного объема движений; например, для тазобедренного и коленного суставов таким резервным движением явля­ется переразгибание. Ранние формы контрактур при начинающемся хроническом воспалительном процессе характеризуются в первую очередь исчезновением этих резервов движения.

Дополнительные движения в коленных и тазобедренных суставах изучают с помощью пассивных движений в направлении, обратном намечающейся контрактуре, иначе говоря, в направлении переразгибания. В этих случаях, как и при далеко зашедших контрактурах, врач рукой фиксирует отдел, лежащий выше исследуемого сустава, и производит переразгибание дистально расположенного отдела конечности (рис 45). В начальных стадиях заболевания голеностопного сустава де­лается

Рис. 45. Исследование переразгибания в нормальном тазобедренном суставе. Одна рука фиксирует таз, прижимая его к столу; другая приподнимает бедро над поверхностью стола потягиваниемза голень.

невозможным крайнее тыльное сгибание (разгибание) стопы.

Ригидность суставов исследуют по тем же правилам, что и резко раз­витые контрактуры.

Анкилозы распознаются на основании полного отсутствия подвижно­сти в суставе.

Контрактуры с патологической осью остаточных движений. Кроме контрактур, при которых остаточные движения в суставе совершаются вокруг нормальной оси, различают контрактуры с нарушенной осью остаточных движений. При исследовании такого рода изменений обнаруживаются одновременно контрактура и отклонение оси сустава от нормального положения. В качестве примера можно при­вести наружное отклонение голени (genii valgum) при сгибательной контрактуре коленного сустава или cubitus varus (valgus) при сгиба­тельной или разгибательной контрактуре в локтевом суставе. Нарушение оси остаточных движений при контрактуре почти всегда обусловлено внутрисуставными или внесуставными костными изменениями.

Часто нарушение оси сустава обнаруживается только после устране­ния контрактуры. Например, наружное отклонение голени (genu val­gum) появляется только после исправления сгибательной контрактуры коленного сустава.

Контрактура одного из суставов конечности может обусловить раз­витие в смежных суставах порочной установки, функционально компен­сирующей первичную деформацию. Например, приводящая контракту­ра тазобедренного сустава очень часто влечет за собой вторичное компенсаторпое развитие genu valgum одноименной ноги. Такая компепсаторная деформация является обычно артрогенной, она развивается вследствие разболтанности коленного сустава (перерастяжения связок), а иногда под влиянием перестройки кости в периоде роста. Изменения характера движений. Подвижность конечности ограничивается при травматических вывихах; при этом в суставе появляются пассивные пружинистые движения. Эти движении конечно­сти принадлежат наряду с рядом других признаков, обнаруживаемых методами осмотра и ощупывания, к числу достоверных симптомов трав­матического вывиха.

Сущность пассивных пружинистых движений заключается в том, что под влиянием смещения вывихнутого суставного конца возникают изме­нения в длине и направлении вывихнутого сегмента конечности, вслед­ствие которых нарушается мышечное равновесие. В ранние сроки после повреждення пассивные пружинистые движения вызываются эластиче­ской мышечной тягой и рефлекторным мышечным напряжением; они имеют нестойкий характер. Эластическая тяга объясняется нарушением физиологических условий, необходимых для правильной функции,— смещением суставных концов; рефлекторное мышечное напряжение — результат мышечной защиты, появляющейся как реакция па болевые ощущения. Если вывих вправлен своевременно, ограничение подвижно­сти полностью исчезает, так как не успевает развиться контрактура. Если же вывих остается невправленным, то через известный срок в тка­нях, окружающих сустав, в том числе в мышцах, возникают стойкие изменения, обусловленные наступающей мышечной ретракцией. В осно­ве последней лежат изменения структуры мышечной ткани: к пассивной пружинистой подвижности присоединяется контрактура. Таким обра­зом, фактор времени имеет важное значение при лечении свежих, несве­жих и застарелых травматических вывихов: он определяет степень струк­турных изменений в тканях.

При исследовании больного со свежим травматическим вывихом пружинистость движений не имеет такого резко выраженного характе­ра, как при застарелых вывихах, осложненных присоединившейся конт­рактурой.

Избыточные движения. В противоположность состоянням, ограничи­вающим размах движений в суставе, при ряде заболеваний наблюдает­ся избыточная подвижность сустава. Соответственно направлению, в котором совершаются дополнительные движения, различают переразги­бание, избыточно выраженное отведение, приведение, ротацию (гиперэкстензию, гиперабдукцию, гипераддукцию) и т. п.

Эти дополнительные движения определяются бимануально. Врач ле­вой рукой прочно фиксирует сегмент конечности, расположенный проксимально от сустава, а правой приводит в движение дистальный сегмент. Если в суставе имеется избыточная подвижность, то дистальный сегмент производит движения, выходящие за пределы нормальной подвижности.

Наряду с расширением границ движений, совершающихся в физио­логически возможных направлениях, бывает подвижность в атипичных плоскостях, не соответствующих форме суставных поверхностей. Эта патологическая подвижность имеет особо важное значение для суста­вов, движения которых совершаются в одной плоскости (для локтевого, коленного, голеностопного, межфаланговых суставов-блоков).

Боковую подвижность необходимо определять при полностью разо­гнутом суставе, так как только в таком положении нормальные блоковидные суставы лишены боковой подвижности. Легкая степень сгибания в локтевом и коленном суставах допускает в небольших пределах боко­вые движения.

Для исследования боковых движений необходимо фиксировать од­ной рукой проксимальный сегмент, а другой рукой, достигнув предель­ного разгибания в исследуемом суставе, пытаться производить боковые движения дистального сегмента. В нормальных условиях у взрослого таких движений не бывает; у детей они наблюдаются в известной сте­пени и при нормальном состоянии.

Боковая подвижность наблюдается при травмах (после разрыва боковых связок, переломов суставных поверхностей), при последствиях воспалительных процессов (после эпифизарного остеомиелита, закон­чившегося разрушением суставных поверхностей), при вялых параличах и т. п.

Суставы, в которых патологические движения достигают значительной амплитуды, называются болтающимися (gеnu axans cubitus laxans). Разболтанность сустава может быть обусловлена изменениями: 1) костными при разрушении суставных концов или вследствие обшир­ных резекций сустава; 2) капсульными при длительном перерастяжении сумки сустава хроническим выпотом, при разрыве связок сустава; 3) мышечными при выпадении мышечной функции (вялые параличи); 4) нервными при неврогенных артропатиях (спинная сухотка, сирингомиелия).

В некоторых случаях в суставе одновременно с избыточными дви­жениями, совершающимися в одной какой-либо плоскости, наблюдается и ограничение нормальной подвижности, т. е. избыточные движения комбинируются с ясно выраженной (чаще всего артрогенной) контрак­турой. Такие изменения наблюдаются обычно при последствиях внутри­суставных переломов.

Патологическая подвижность на протяжении диафизов. Говоря о па­тологической подвижности суставов, необходимо упомянуть об исследо­вании подвижности в пределах диафизов костей. Патологическая под­вижность, наблюдающаяся на протяжении кости, считается патогномоничным симптомом перелома. Однако в большинстве случаев свежих переломов простой осмотр и ощупывание с учетом механогенеза по­вреждения позволяют установить диагноз перелома, не прибегая к по­пыткам обнаружить во что бы то ни стало патологическую подвижность и крепитацию. Нет никакой надобности двигать всю конечность, так как кроме вреда такое исследование ничего иного не принесет.

Припухлость, кровоизлияние, деформация и поражение функции конечности достаточны для диагноза смещенного перелома. При трещи­нах и при несмещенных, вколоченных и поднадкостничных переломах особенно важное значение приобретает исследование местной болезнен­ности. Исследование подвижности на протяжении диафиза кости может понадобиться при длительном отсутствии сращения перелома.

Языков (1954) различал следующие виды отсутствия сращения ко­сти: а) длительно не срастающийся перелом, б) ложный сустав, в) де­фект кости.

Патологическую подвижность при любом из перечисленных видов следует выявлять с крайней осторожностью. Перед исследованием больному предлагают воспроизвести какое-либо движение пораженной конечностью, например поднять ее и удержать в приподнятом положе­нии. Невозможность поднять и удержать поврежденную конечность в этом положении говорит об отсутствии сращения заживающего перело­ма и не требует поисков патологической подвижности.

При замедленном сращении перелома (fractura non sanata) имеются пружинистость или легкие качательные движения и боли в области перелома

Рис. 46. Определение патологической подвижности на протяжении диафнза голени с упором стопы. Обеими руками врач фиксирует дистальный конец голени: большие пальцы лежат на линии перелома: исследующий производит легкие движения голени кпереди и кзади.

возникающие при попытке получить угловое смещение отлом-ков. Болезненно надавливание пальцем на область перелома.

Ложные суставы, (pseudarthrosis) определяются или по значитель­ной патологической подвижности (свободно подвижные ложные суста­вы), или по качательным движениям (тугие псевдартрозы); ложные суставы безболезненны при исследовании патологической подвижности и при нагрузке.

При дефекте кости подвижность дистального отдела конечности на­столько велика, что не требует каких-либо особых приемов при исследо­вании. Попытка больного удержать приподнятую конечность на весу приводит к тому, что дистальная ее часть свисает, раскачиваясь, как подвеска на перемычке из мягких тканей.

Исследование патологической подвижности в области диафиза пред­ставляет затруднения тогда, когда имеется рубцовое сращение перелома (тугой псевдартроз) или мягкая костная мозоль, допускающие ничтож­ные качательные движения. Такие случаи приходится наблюдать при переломах голени, предплечья и т. д. Чтобы обнаружить качательные движения, врач одной рукой фиксирует проксимальный отдел диафиза так, что большой палец лежит на линии перелома, а другой, крепко охва­тив дистальный конец, производит отрывистые небольшие движения. Легкая подвижность при этом улавливается пальцем, лежащим на месте перелома (рис. 46, 47). Из каждого псевдартроза может развиться

Рис. 47. Определение патологической подвижности на протяжении диафиза удержива­емой на весу голени. Одна рука врача фиксирует проксимальный конец голени боль­ного, другая, удерживая дистальный конец гилени, производит движения кверху и книзу Большой .палец, лежащий над местом псевдартроза, ощущает подвижность несросшихся концов.

Рис. 48. Неартроз в области несросшегося перелома большой берцовой кости. Рентгенограмма.

Рис. 49. Неартроз при невправленном вывихе бедра. Рентгенограмма.

неартроз (nearthrosis), если трущиеся поверхности кости примут форму сочленения (впадина-головка), сгладятся- покроются хрящом и щель между отломками обрастет массами плотной соединительной ткани наподобие сумки сустава (рис. 48). Полость неартроза выполнена тягу­чей жидкостью, напоминающей синовиальную.

Образование новой, вторичной впадины рядом с первичной суставной впадиной происходит иногда при невправленном травматическом или врожденном вывихе; такой новый сустав также называется неартрозом (рис. 49).