ОБЩИЕ ПРАВИЛА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клинический диагноз — необходимое условие правильного лечения. Несмотря на то что специализация принесла с собой большие успехи в диагностике и терапии, диагноз всегда должен быть поставлен путем общего полного исследования больного. Особое внимание при этом обра­щают на области, вызывающие появление симптомов и отдельных при­знаков заболевания. Прогресс современной медицинской техники во­влек в свою орбиту и ортопедию. Как распознавание заболеваний, так и лечение не могут в настоящее время обойтись без технических вспомогательных средств, отвечающих требованиям, предъявляемым к современ­ному врачебному искусству. Техническая оснащенность, однако, не должна отодвигать на задний план клиническое исследование больного некоторые врачи, ослепленные доступностью удивительного оборудова­ния и аппаратуры, склонны обходиться без необходимого клинического исследования больного; такое развитие клинической медицины нельзя считать прогрессивным; скорее, это шаг назад, чем вперед.

Клиницист при исследовании больного всякий раз должен решать насколько необходимы дополнительные исследования и какое место могут занять результаты этих исследований в диагностическом плане.

Медицинская информация, документация и интерпретация. Представление или сведения о каком-либо процессе или о положении вещей обозначают как информацию. Например, запись содержит определенное количество информации, определенную сумму информации. Документацией называют учет, протоколирование, аккумуляцию обстоятельств (Stembuch, 1971). Собирание информации и документация

представляют собой основу, фундамент врачебной деятельности. Уменье выбрать из собранной информации главное служит показателем врачеб­ного искусства.

Принципиально следует собирать как можно больше информации так как она является основой для заключений не только при первичном обращении больного, но и при повторных его исследованиях, проводимых иногда другими врачами. Опытный врач с помощью схематической:

описания может проинформировать лучше, чем неопытный, использовавший для описания целые страницы. Поэтому нужно упражняться в точности наблюдений, в схватывании наиболее существенных особенностей, а также в четких и в литературном отношении безупречных формулировках, в составлении схематического описания отдельных данных. При точной и четкой информации интепретация проста, в противном случае она становится невозможной.

Документация. В ортопедии и травматологии правильная документация имеет особенно важное значение. В тех случаях, когда диагноз не ясен и должен быть уточнен наблюдением или течение заболевания в до- и послеоперационном периодах трудно предугадать, неточная и неполная документация обезоруживает врача. Документация имеет решающее значение для оценки эффективности ортопедической терапии.

Интерпретация. Интерпретацию, истолковывание собранной информации, т. е. оценку, постановку диагноза, следует отличать от собственно документации. В настоящей книге изложены главным образом указания о собирании информации и даны некоторые сведения об интерпретации.

Собирание информации для распознавания заболевания—диагноз представляет собой сложный познавательный процесс, который складывается из ряда последовательных этапов. В ответственном и иногда трудном процессе установления диагноза врач должен придерживаться определенной последовательности и четкого плана.

Первый и основной этап в диагностической работе врача — собирание с помощью существующих методов исследования фактических данных, выяснение симптомов болезненного состояния, на основании которых решаются вопросы диагноза в каждом отдельном случае. Исследование больных, несмотря на его разнообразие и особенности, типичные для различных специальностей, в обычной практике проводится клиническим, рентгенологическим и лабораторным методами. Все эти три метода являются важными и ценными в диагностическом их значении. Ведущим и решающим методом должно считаться клиническое исследование больного. Рентгенологическое и лабораторное исследования, дополняющие и подтверждающие результаты клинического исследования, неотделимы от последнего.

При заболеваниях и повреждениях опорно-двигательного аппарата прибегают к тем же клиническим методам исследования больных, что и при всех других заболеваниях, т. е. к расспросу и данным «объективно­го» исследования. Но наряду с этим в области ортопедии, как и в других отраслях практической медицины, имеются особые вопросы, отве­тить на которые можно, применяя методы исследования, свойственные только этой специальности.

Отдельные виды клинического исследования ортопедических боль­ных, при помощи которых врач собирает симптомы заболевания для установления диагноза, располагаются в определенной последователь­ности: 1) выяснение жалоб больного; 2) расспрос больного и его близ­ких: 3) осмотр-инспекция; 4) ощупывание-пальнация: 5) выслушивание-аускультация; 6) определение объема движений в суставах, производимых самим больным (активных) и исследующим его врачом (пассив­ных); 7) определение мышечной силы; 8) измерения; 9) определение функции.

В некоторых случаях при кратковременном исследовании больного нельзя получить полной и ясной картины заболевания или решить вопрос о степени функциональных нарушений у больного. Значительную помощь врачу может тогда оказать наблюдение, представляющее собой также один из видов клинического исследования больного.

В других случаях наблюдение и повторное исследование бывают не­обходимы по иным причинам. У взрослых к частым повторным иссле­дованиям приходится прибегать в случаях тяжелого их состояния, вы­нужденного положения, возбуждения и нарастания симптомов, угрожаю­щих жизни или поврежденному органу. Иногда у тяжело больных при первом ознакомлении собрать анамнез не удается; тогда приходится в целях установления диагноза основываться исключительно на данных «объективного» исследования, которое в этих случаях должно быть проведено всесторонне, особенно тщательно и полно. У беспокойных маленьких детей даже при легких повреждениях и безболезненных ортопедических деформациях всестороннее исследование при первом знакомстве с ними бывает крайне затруднительным и малоэффективным. Поэтому не следует избегать повторных исследований там, где не удалось получить ясного представления о самом больном, о характере болезненных изменений при первом ознакомлении с ним. Иногда можно успокоить ребенка, исследуя в его присутствии другого, спокойного больного такого же приблизительно возраста. Известно, что дети из страха перед врачом отрицают иногда боли или преуменьшают их; врач, для того чтобы получить правильный ответ, должен уметь войти в доверие своего маленького пациента.

Если врач располагает соответствующими возможностями, то данные клинического исследования дополняются сведениями других методов исследования, требующих особой аппаратуры и инструментария. Некоторые ортопедические заболевания можно распознать только с помощью специальных методов исследования — томограмм, тонкофокусной рентгенографии, биохимических исследований. Круг заболеваний, относимых в настоящее время к ортопедии, значительно расширился и диагностика усложнилась.

К числу очень ценных, подчас необходимейших методов должен быть отнесен метод оперативного, хирургического исследования. Чаще всего при ортопедических заболеваниях приходится прибегать к проколам — диагностическим пункциям. Сам прокол, характер сопротивления тканей, оказываемого при введении иглы, простой осмотр пунктата невооруженным глазом дают много важных, иногда решающих для диагноза сведений.

Анализ данных, полученных в процессе изучения больного при помощи всех перечисленных методов и видов клинического исследования, обнаруживает, что каждый последующий этап исследования является развитием предыдущего, углублением его. Осматривая больного, врач получает ряд важных фактических сведений. Однако одновременно с этим результаты осмотра порождают такие вопросы, выяснить которые нельзя, не прибегнув к последующим видам исследования; с каждым новым этапом диагностического процесса преодолеваются ограниченные возможности предидущих. Таким образом, каждый новый вид исследования продолжает изучение больного, а не возобновляет его. Например, врач обнаруживает у больного при помощи осмотра вынужденную установку конечности; возникает вопрос, является ли установка стойкой или нестойкой. Перемена положения конечности указывает на то, что вынужденная установка является стойкой, патологической. Невольно следует вопрос, какой из известных видов ограничения подвижности в суставе имеется у больного. Если в ходе дальнейшего исследования обнаружена неподвижность в суставе (анкилоз), возникает ряд последовательных вопросов: является ли анкилоз в пораженном суставе истинным или ложным, насколько укорочена конечность, фиксированная патологической установкой, и в какой степени поражена функция под влиянием имеющегося анкилоза сустава. Ответы на эти вопросы дает последовательное применение ощупывания, измерения, исследования функции, проверяемых повторным расспросом больного. Изучение всех этих вопросов тесно связано с необходимостью установить причину, обусловившую развитие в суставе анкилоза (этиологию перенесенного больным артрита), и не только дать описание его, но и истолковать механизм возникновения и развития патологического процесса у данного больного (патогенез).

В соответствии с этим патогенетический диагноз требует, чтобы при жизненно полученные данные о патоморфологических и функциональных изменениях были бы дополнены сведениями, почему возникли определенные морфологические и функциональные изменения в суставе, как развивался болезненный процесс, как наступившие изменения и сам процесс отразились на других органах и системах больного. Если у больного анкилоз в суставе развился на почве туберкулезного артрита, важно выяснить степень вовлечения в процесс окружающих сустав тканей, наличие или отсутствие специфических изменений в легких, особенности течения этих изменений и связь их с течением туберкулезного артрита, а также вовлечены ли в процесс другие органы больного. Изучение больного представляет собою творческий процесс мыслящего врача, а не шаблонное фиксирование случайно обнаруженных разрозненных фактов. Следовательно, история болезни, если она правильно и последовательно ведется, является научным исследованием, отражающим н только состояние больного, но и медицинское мышление врача.

Изучение больного, представляющее собой последовательное применение отдельных видов клинического исследования, является единой цепью, звенья которой неразрывно связаны друг с другом. Каким бы ясным подчас ни казался диагноз, полученный в результате применения какого-либо одного вида клинического исследования, изучение должно быть полностью завершено. Может случиться, что новые данные обнаружат ошибочность первоначальных, казалось бы, правильных, впечатлений, полученных при помощи какого-либо одного метода. Если же первые впечатления подтвердятся при последующем исследовании, то новые сведения о больном и его заболевании дадут врачу дополнительные важные клинические данные.

С. П. Боткин, говоря об исследовании больного, утверждал, что «заключение должно быть основано на возможно большем количестве строго и научно наблюдаемых фактов. Поэтому... научная практическая медицина, основывая свои действия на таких заключениях, не может допускать произвола, иногда тут и там проглядывающего под красивой мантией искусства, медицинского чутья, такта и т. д.

Если один из примененных методов исследования закончен, то это еще не означает, что врач не должен позже к нему возвращаться. В процессе изучения больного чаще всего приходится повторно уточнять не определенные жалобы или возвращаться к анамнезу больного, задавая вопросы под углом зрения полученных при исследовании объективных данных. Это чаще всего бывает в тех случаях, когда при ознакомлении с жалобами больного и собирании анамнеза у врача возникает предположение о характере заболевания, но оно не подтверждается дальнейшим «объективным» исследованием (осмотром, ощупыванием, .метода ми клипико-рентгенологического и лабораторных исследований и т. д.). Новые данные вызывают у врача новое предположение, касающееся диагноза, заставляющее снова изучать анамнез на основе тех сведений, которыми он не располагал при первоначальном расспросе больного,

Больная, явившаяся на амбулаторный прием, жалуется на острые боли в пояснич ной области, отдающие в ягодицу и в ногу. При расспросе сна утверждает, что при ступ болей появился у нее внезапно от охлаждения, на работе в ноле под дождем Предположение о «простреле», возникающее у врача, не подтверждается, однако, дальнейшим исследованием: осмотр больной и ощупывание обнаруживают значительые изменения конфигурации поясничной области, перехват в виде складок над тазом, западение в области четвертого поясничного позвонка, болезненность при попытке наклониться вперед и ограничение сгибания позвоночника. Клинические симптомы и данные рентгенологического исследования обнаруживают у больной сползание четвертого поясничного позвонка кпереди — спондилолистез с явлениями дегенеративных изменений в позвоночнике—спондилоз. Повторный расспрос больной позволяет выяснить что п раньше она испытывала по временам боли в пояснице и быструю утомляемость на работе, длившиеся уже много лет. Но так как боли никогда не бывали сильными и прекращались после двух-трех дней отдыха, то больная не придавала им значения. Явилась она на прием к врачу потому, что появились резкие боли, не исчезающие даже в результате покоя в продолжение двух недель.

Особенно часто приходится прибегать к повторным вопросам при исследовании больных, лечившихся ранее в других лечебных учреждениях и подвергавшихся различным операциям. В ряде случаев удается установить, в чем состояло лечение, какова была его эффективность, и уточнить характер произведенной операции и ее результаты. Однако сведения, даваемые больными, обычно бывают неточны, вызывают со мнения и требуют документальных подтверждений. Поэтому никогда не следует забывать о необходимости тщательного ознакомления со всеми материалами, имеющимися у больного,— справками, анализами, выпи- сками из истории болезни, старыми рентгенограммами. Чаще всего больные являются на прием к врачу с последней справкой или направлением. При расспросе выясняется, что дома у него остались важные в диагностическом отношении материалы, но больной не захватил их с собою, так как они имеют большую давность и поэтому, по его мнению, утратили значение.

В неясных диагностически случаях приходится обращать внимание не только на положительные данные исследований, но и отмечать также отсутствие некоторых симптомов. Особенно важное значение приобретает такое исследование, когда отсутствуют патогномоничные симптомы предполагаемого заболевания. Это позволяет исключить определенные заболевания, вынуждает углубить диагностический процесс всесторонним исследованием больного в поисках новых характерных симптомов. При правильно поставленном диагнозе отрицательные симптомы играют важную роль в исключении в момент исследования осложнений, наблюдаемых при данном заболевании или повреждении—натечных абсцессов при туберкулезных артритах, комбинированных множественных переломов, вызываемых одним и тем же механизмом травмы, осложнений, наиболее часто наблюдаемых при определенных видах переломов конечностей и позвоночника. Если в некоторых типичных случаях врач забывает о необходимости обратить внимание на отрицательные симптомы, то это может привести к ошибке.

На амбулаторный прием к врачу доставлен ребенок, у которого клинически и рентгенологически установлен надмыщелковый экстензионный перелом плечевой кости с типичным смещением дистального отломка. Диагноз основного повреждения был на столько ясен, что врач, не исследовав пульса на лучевой артерии и состояния чувстви тельности поврежденной руки. произвел амбулаторно одномоментное вправление смещенного перелома. После фиксации руки принятым способом ребенок был отпущен домой. Контрольный осмотр ребенка, проведенный через три дня обнаружил правильное стояние костных отломков и ишемическую контрактуру поврежденной руки.

Возникает вопрос о том, что послужило причиной развития ишемии: первоначальная травма, неправильная первичная иммобилизация, манипуляция во время аправлении или повязка, наложенная после вправления перелома. Если бы врач обнаружил изменения чувствительности и пульса до вправленпя перелома, ой едва ли решился бы производить закрытое одномометное вправление в амбулаторных условиях. Не отпустил бы он ребенка и в том случае, если бы изменения пульса, наступингггни в резуль­тате вправлення, были бы своевременно обнаружены. Характер перелома обязывал врача к поискам отрицательных симптомов сосудисто-нервного повреждения, типичных для надмыщелковыхпереломов плеча.

Важные в прогностическом отношении отрицательные симптомы должны фиксироваться в истории болезни; в подобных вопросах не сле­дует полагаться на свою память.

Без освоения врачом методов исследования больного невозможно правильное распознавание заболевания; плохое исследование не может дать хорошего распознавания. Методика исследования больного для врача является тем же, чем служит азбука для обучающегося грамоте. Врач-клиницист должен не только хорошо владеть методами клиниче­ского исследования больного, но и постоянно совершенствоваться в этом отношении, развивая в себе необходимые навыки (подход к боль­ному, умение не только смотреть, но и видеть то, что остается скрытым от неопытного наблюдателя, умение осязать и т. д.).

В ортопедической практике, как и в практике всякой другой клини­ческой специальности, приходится при исследовании сталкиваться с многообразными ведущими (патогномоничными) и второстепенными (общего характера) симптомами. Очень важно не только выявить симп­томы болезни, но и уметь отличить ведущие симптомы от второстепен­ных.

К врачу обратился больной с явлениями повреждения коленного сустава. Клини­чески у больного обнаружены сглаживание рельефа поврежденного сустава, разлитая болезненность, наличие жидкости в полости сустава (гемартроз), ограничение движе­нии из-за болезненности и гемартроза, а также нарушение функции (симптомы, общие для всех внутренних повреждений коленного сустава). Наряду с этим специальным приемом исследования найдена патологическая сиещаемость голени кпереди по отно­шению к мыщелкам бедра (ведущий симптом при разрыве передней крестообразной связки коленного сустава); это дало основание предположить диагноз повреждения— разрыв передней крестообразной связки.

Вначале у больного не удалось выяснить механизм повреждения. При повторном же расспросе, возобновленном после выявления ведущего симптома разрыва перед­ней связки, больному был объяснен наиболее частый и типичный механизм этого повреждения. Теперь больной не только подтвердил предположение врача о механиз­ме полученного им повреждения, но и добавил ряд деталей, касающихся повреждения, и обстоятельств, при которых оно произошло. Определение типичного механизма повреждения л ведущего симптома позволило точно установить диагноз, подтвер­дившийся при операции.

Употребляя термины «ведущие» и «второстепенные» симптомы, сле­дует, конечно, понимать их в диагностическом значении, не приписывая им иного содержания.

В ортопедической практике очень важно, обнаруживая различные симптомы заболевания, уметь отличать первичные изменения от вто­ричных. Это возможно в том случае, если, изучая больного, удается рас­крыть патогенез этих вторичных изменений и связать их с первичными. У больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата основные жалобы сводятся иногда к нарушениям, вызванным вторичными изме­нениями. Последние могут развиться через много лет после поврежде­ния или заболевания, возникшего в раннем детском возрасте. За дав­ностью времени необходимые сведения исчезают часто из памяти боль­ного и поэтому отсутствуют в анамнезе. Первичные же изменения под влиянием развития и роста больного сглаживаются и к моменту исследо­вания бывают представлены микросимптомами. Такие явления не редки в ортопедии.

Студент в возрасте 21 года обратился с жалобами на чувство «онемения» в чет­вертом и пятом пальцах левой руки, развившееся постепенно без каких-либо извест­ных ему причин. Потеря чувствительности медленно прогрессировала в последние годы. несмотря на неоднократное лечение физиотерапевтическими методами. Больной заме­тил онемение пальцев, когда он учился на первом курсе, на практических занятиях по черчению.

При исследовании обнаружены вынужденное положение четвертого и пятого пальцев левой кисти, типичное для паралича локтевого нерва, н потеря чувствитель­ности по ульнариому типу. Сравнительным осмотром рук спереди выявлено значи­тельное отклонение левого предплечья в локтевом суставе кнаружи (cubitus valgus). Такое отклонение левого предплечья больной отмечал с детства.

Исследование области локтевого сустава обнаружило, что наружное отведение предплечья обусловлено отклонением кнаружи дистального суставного конца плече­вой кости. Изучение рентгенограмм обоих локтевых суставов позволило установить различие внутренней костной структуры дистальньгх концов правой и левой плечевых костей и заподозрить имевшийся в детстве смещенный перелом левой плечевой кости сросшийся при неустраненном радиальном смещении.

Когда эти предположения были высказаны больному, последний заявил, что в раннем детстве, по словам родителей, у него было какое-то повреждение левого локтя, по поводу которого рука фиксировалась гипсовой повязкой. Вследствие того что это повреждение давно зажило и не беспокоило его, больной забыл упомянуть о нем при расспросе врача. Таким образом, у больного была обнаружена картина вторичного позднего паралича локтевого нерва, возникшего в результате неправильно сросшегося перелома плеча.

Анализ, основанный на изучении первичных и вторичных изменений, позволил установить у больного не только формальный диагноз (пара­лич локтевого нерва), но и патогенез паралича (стойкое патологическое отклонение предплечья — cubitus valgus, обусловившее изменения нер­ва), а также этиологию (неправильно сросшийся перелом). Длительное существование паралича делает сомнительным прогноз заболевания.

В ходе исследования больного следует стремиться получить ответы на вопросы, касающиеся различных сторон заболевания, не только но­зологической и морфологической, но и функциональной, патогенетиче­ской и этиологической, что в ряде случаев позволяет научно обосновать прогноз. Правильно и полно сформулированный диагноз, отражающий ортопедическую точку зрения на заболевание, дает возможность разра­ботать необходимый план лечения.

С введением аппаратно-инструментального исследования, обогаща­ющего и уточняющего результаты клинического изучения больного, мо­гут появляться отдельные попытки рассматривать систему опорно-дви­гательного аппарата в отрыве от организма больного в целом, опираясь на законы чистой механики. Этим игнорируются основы научной клини­ческой медицины, рассматривающей больного с точки зрения целостности организма.

В ортопедии, как и в любой другой отрасли практической медицины, патологию органа или системы органов надо изучать не изолированно, а в связи с поражением других органов и организма в целом. Врач любой специальности, в том числе и ортопед, должен быть хорошо знаком с основными установками современной клинической медицины, с требова­нием индивидуализации диагноза, возможной лишь при всестороннем исследовании больного, а не при исследовании одного какого-либо орга­на или системы органов.

Все, о чем было сказано выше, относится в основном к первичному исследованию больного. Целью этого исследования является установле­ние диагноза в широком понимании этого слова. Однако задачи врача не исчерпываются установлением первичного диагноза. В процессе за­болевания и лечения изменения в состоянии больного требуют постоянного наблюдения и исследования; применяются повторно расспрос, осмотр, ощупывание и т. д. Результаты исследования являются, таким образом, отражением динамики изменений, постоянно наблюдающихся у больного.

В некоторых случаях ортопедического лечения создается особая обстановка, затрудняющая исследование; со стороны врача требуется знание известных навыков и приемов в искусственно созданных новых условиях, в которые поставлен больной. Примером искусственно созданных условий может служить лечение больного методом постоянного вытяжения. В задачу врача у постели больного, лечащегося постоянным вытяжением, входит: а) исследование общего состояния больного; б) выявление изменений, наступивших под действием постоянного вытяжения; в) проверка действия системы тяг; г) исключение возможных осложнений, вызываемых постоянным вытяжением; д) сопоставление силы и направления действующих тяг с данными найденных изменений. Целью сопоставления является внесение тех или иных изменений в систему вытяжения или в положение больного в постели. Другим примером искусственно созданных условий служит иммобилизующее лечение с помощью гипсовой повязки. Исследуя больного, лечащегося с помощью гипсовой повязки, необходимо: а) следить за общим его состоянием; б) проверять, правильно ли больной уложен в постели; в) выяснять, удовлетворяет ли гипсовая повязка необходимым требованиям не сделалась ли она свободной из-за уменьшения отека, нет ли сильного давления на костные выступы, не нарушает ли повязка кровообращения, нет ли давления на периферические нервы и т. п. В послеоперационном периоде следует проверять температуру гипсовой повязки над областью операционной раны и вдали от нее. В первые дни после операции температура гипсовой повязки над раной повышена, а в последующие дни при неосложненном заживлении раны температура повязки над раной снижается. Кроме перечисленных общих правил исследования существует множество других требований, касающихся изучения больного под определенным углом зрения, обусловленным анатомическими особенностями и характером патологического процесса, по поводу которого применены вытяжение или гипсовая повязка.

Исследование больного не прекращается и во время операции. Оно заключается в наблюдении за общим состоянием больного, как это принято при любом хирургическом вмешательстве. В ходе операции необходимо тщательно изучать характер и распространенность патологического процесса, по поводу которого оперируется больной. Результаты этого изучения могут изменить ход операции и послеоперационное ведение больного. Это изучение обогащает клинический опыт врача, исправляет неточность его клинической диагностики и дает возможность понять причину симптомов, обнаруженных при первичном изучении больного при помощи осмотра, ощупывания и прочих видов исследования и остававшихся неясными. При ряде заболеваний и повреждений наблюдается иногда расхождение между клиническими симптомами и патологоанатомическими изменениями, обнаруживаемыми во время операции. На пример, резекции суставов, производимые при туберкулезных артритах нередко обнаруживают активные туберкулезные очаги в тех суставах, в которых, по данным клинического исследования, туберкулезный процесс считался давно затихшим. При восстановительных операциях, производимых по поводу повреждений мягких тканей, изменения глубоких тканей, обнаруживаемые во время операции, всегда бывают большими, чем можно было предполагать, основываясь на размерах и внешнем виде кожного рубца.

В ортопедической практике большое значение имеет исследование больного после его излечения или при завершении определенного этапа лечения. Особенности заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата требуют обычно назначения больному известного режима после окончания лечения. Иногда приходится рекомендовать больному временно изменить характер выполняемой работы или избрать другую профессию. Все это может быть выполнено врачом только при достаточно полном исследовании больного перед его выпиской, Исследование в этих случаях проводится с учетом специальности больного; следует выяснить детали предстоящей ему работы.

Врач-ортопед должен изучать отдаленные результаты лечения. По этому следует поддерживать с больными связь и после их выписки. Сведения об отдаленных результатах лечения получаются как путем пере писки, так и при повторных обследованиях больных, которые по возможности должен проводить сам лечащий врач, не передоверяя этого другим. При повторных обследованиях больному следует уделить достаточно внимания. Основные виды исследования в этих случаях те же, что и при первичном: расспрос, осмотр, ощупывание, исследование функции и т. д. Необходимо выяснить изменения в общем состоянии больного, степень его выносливости, характер его деятельности, способность справляться со своею работой наравне с другими, здоровыми людьми.