ПОДХОД К ПАЦИЕНТУ С ТРАВМОЙ ПОЗВОНОЧНИКА 18 страница

ВВЕДЕНИЕ И ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ

Повреждения спины — одна из очень частых причин обраще­ний в отделение неотложной помощи. К счастью, лишь неболь­шой процент этих повреждений приводит к нестабильным перело­мам и неврологическим осложнениям. Тем не менее большинство повреждений поясничного и грудного отделов зачастую разруши­тельны и в большинстве случаев происходят в самом расцвете жизни. Экономические последствия для общества и самих постра­давших самые отрицательные, если учесть расходы на медицин­ское обслуживание, потери в заработной плате, снижение про­изводительности труда и ухудшение качества жизни.

Значительная доля тяжких повреждений поясничного и груд­ного отделов в основном приходится на политравму. Как уже упоминалось в главе 15, это тот самый случай, когда диагноз ста­вится с запозданием или не ставится вообще. Существуют неско­лько причин этой проблемы. Во-первых, все внимание могут по­глотить более явные и угрожающие жизни повреждения. Во-вторых, объективные и субъективные симптомы травмы позво­ночника могут быть стертыми или вовсе не проявляться из-за по­тери сознания, нарушений психики или других источников боли, отвлекающих пострадавшего. В-третьих, несмотря на то, что

снимки грудной клетки и таза в ПЗ проекции выполняются, при их интерпретации часто не обращают внимания на позвоночник. В-четвертых, что является наиболее важным, при оценке травмы и проведении реанимационных мероприятий обследование спины часто откладывают. Когда же об этих просчетах не забывают, переломы оказываются незамеченными крайне редко.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Анатомическое строение поясничного и грудного отделов по­звоночника и спинного мозга таково, что характер неврологиче­ских расстройств различен в зависимости от уровня повреждения (обсуждение этого аспекта см. в главе 13). Грудной отдел позво­ночника между Т, и Т_х очень стабилен, и лишь значительная сила может вызвать перелом или вывих одного из его позвонков. Поэтому если это случается, то обычно сопровождается замет­ным смещением прилежащих сегментов. К тому же позвоночный канал в промежутке Т,—Т_х очень узок. Эти два фактора объяс­няют большой процент серьезных неврологических осложнений, возникающих в результате травмы на этом уровне. При обследо­вании 152 пациентов с переломами грудного отдела позвоночника (Т,—Т_х) у 82% из них обнаружено полное повреждение спинно­го мозга [1].

У взрослых спинной мозг заканчивается на уровне межпозво­ночного промежутка L, — L_u. Поясничные и крестцовые сегменты расположены в мозговом конусе между верхней границей Т_х и ни­жней Lj. Ниже последнего поясничные и крестцовые нервные коре­шки спускаются в виде конского хвоста до своих мест выхода в межпозвоночные отверстия. Так как повреждение нескольких нервных корешков грудного отдела имеет незначительные клини­ческие проявления, серьезные неврологические осложнения в резу­льтате травмы выше Т_х являются лишь следствием поражения спинного мозга. С другой стороны, результатом травмы ниже L, является повреждение конского хвоста, не затрагивающее спинно­го мозга. В противоположность поражению нервных корешков выше уровня Т_х повреждение их в пояснично-крестцовом отделе представляет значительную опасность из-за нарушения двига­тельной иннервации. Повреждение в области Т_х—L, может пора­жать конус, конский хвост или и то, и другое в различных комби­нациях. У разных больных перелом в этом отделе проявляется разнообразной неврологической картиной (рис. 208). Между по­вреждением спинного мозга и корешков существует различие. Двигательные корешки содержат аксоны нижних мотонейронов (например, периферические двигательные волокна). Поэтому на­рушение двигательной активности в результате повреждения кон­ского хвоста может разрешиться при целостности эпиневрия, да­же если разорваны аксоны [2]. Этим объясняется лучший прогноз на выздоровление больных с повреждением конского хвоста по сравнению с прогнозом для больных с повреждением конуса или другого участка спинного мозга.

СТАБИЛЬНОСТЬ ПОЗВОНОЧНИКА

Анатомические факторы, влияющие на стабильность и подви­жность грудного и поясничного отделов позвоночника, обсу­ждаются в главах 13 и 19. Вкратце можно сказать, что в грудном отделе анатомически обусловлена повышенная стабильность в ущерб подвижности, а в поясничном—наоборот. Место перехо­да одного отдела в другой ввиду своей локализации является наи­более подверженным нестабильным переломам и переломовыви-хам. Этим объясняется непропорционально большое количество серьезных повреждений, встречающихся на уроне Т_х -L,.

Наше понимание нестабильности позвоночника в результате травмы значительно продвинулось благодаря работе Holdsworth [3,4], который виделил в поясничном и грудном отделах две опор­ные структуры или два опорных комплекса позвоночника (сравни­те табл. 17 и 18) с целью прогнозирования стабильности или не­стабильности перелома.

Согласно этой теории, разрыв задней структуры является не­обходимым условием нестабильности позвоночника. Однако в дальнейшем выяснилось, что поражение только заднего столба не всегда приводит к этому состоянию [5—8]. Для этого необхо­дим также разрыв задней части фиброзного кольца. Обобщив ин­формацию и сведения об обследованиях больших групп пациен­тов, Denis [9—11] представил трехопорную концепцию нестабиль­ности позвоночника. Согласно его концепции, для возникновения нестабильности необходим разрыв как задней, так и средней опорных структур (рис. 209, А и Б, табл. 18).

Определить нестабильность можно несколькими методами в зависимости от травмы и методики ее дальнейшего лечения. На­пример, компрессионные клиновидные переломы нескольких при­лежащих позвонков почти никогда не сопровождаются риском повреждения спинного мозга, однако она создает прогрессирую­щую кифотическую деформацию, которая может привести к по­ражению спинного мозга и развитию неврологических осложне­ний при отсутствии должной коррекции. В этом контексте неста­бильными следует считать лишь те виды травм, которые сопро­вождаются большим риском значительного смещения и(или) не­врологических расстройств.

Аксиома: для развития острой травматической нестабильности позвоночника не­обходимо наличие разрыва как задней, так и средней опорных структур в грудном или поясничном отделе.

КЛАССИФИКАЦИЯ И МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Хотя классификация Holdsworth явилась значительным дости­жением в понимании переломов поясничного и грудного отделов [3, 4], в ней не была учтена важность среднего столба. К тому же им не оценена потенциальная нестабильность лопающихся пере­ломов позвонков и в классификацию не включены сгибательные

Таблица 17. Анатомическая структура двухопорной концепции стабильности

звоночника

Передняя опорная Задняя опорная

структура структура

Передняя продольная связка Надостистая связка

Передняя часть фиброзных колец Межостистая связка

Передняя половина позвонков Суставные капсулы

Задняя продольная связка Желтая связка

Задняя часть фиброзных колец Дуги позвонков
Задняя половина тел позвонков

Таблица 18. Анатомическая структура трехопорной концепции стабильности по­звоночника

Передняя опорная Средняя опорная Задняя опорная

структура структура структура

Передняя продольная связка

Передняя часть фиброзно­го кольца

Передняя половина тел позвонков

Задняя продольная связка

Задняя часть фиброзного кольца

Задняя половина тел по­звонков

Надостистая связка

Межостистая связка

Суставные капсулы Желтая связка Дуги позвонков

повреждения с растяжением. Классификация Denis, основанная на исследованиях 412 случаев травмы поясничного и грудного отде­лов, значительно улучшила таковую Holdsworth. Она более опи­сательна, хотя и довольно громоздка, так как детализирует пять типов многооскольчатых («лопающихся») переломов. С появле­нием концепции трехопорных структур Denis, ряд других исследо­вателей классифицировали переломы, основываясь на данной ин­формации [12, 13].

McAfee и соавт. [12] предложили классификацию, основанную на обследовании с помощью компьютерной томографии 100 па­циентов с переломами поясничного и грудного отделов позвоноч­ника. Особое значение авторы придают среднему столбу. Они описывают каждый вид травмы с учетом приложения трех сил (растяжения по оси, сдавления и горизонтального смещения), од­нако только тогда, когда они воздействуют на средний столб. Хотя эта механическая классификация весьма последовательна применительно к внутренним структурам, ее трудно использовать при оценке сил, воздействующих на весь организм пострадавше­го.

Сравнительно удобную классификацию разработали Ferguson и Allen [13]. Однако нам кажется, что в ней не учтен механизм не­которых травм. В неотложной медицине знание обстоятельств травмы является крайне важным подспорьем в быстрой оценке пострадавшего и современной постановке адекватного диагноза повреждения. При некоторых обстоятельствах эта короткая ин-

Рис. 209. Важнейшие связки грудного отдела позвоночника (А). Концепция трех опорных структур, используемая при классификации переломов грудно­го и поясничного отделов (Б).

формация бывает единственным начальным ключом к ведению пострадавшего. В силу этого факта, а также того, что структуру перелома определяют интуитивно, исходя из механизма его во­зникновения, последующая классификация основывается на учете воздействия различных сил на позвоночник, вызывающих повре­ждение костей и связочного аппарата. Травму с аналогичным ме­ханизмом и идентичными параметрами по стабильности, лече­нию и профилю объединяют в одну группу. Повреждения же, су­щественно отличающиеся по стабильности и лечению, разделяют

даже в том случае, когда вызвавшие их механизмы идентичны, чтобы подчеркнуть разницу в ведении данных больных.

Важным отличием нашей классификации от вышеперечислен­ных является то, что понятия «стабильный» и «нестабильный» употребляются в данном случае в основном применительно к не­отложным мероприятиям. Мы преднамеренно опустили некото­рые аспекты хирургического лечения. Поэтому с точки зрения опе­рирующего на позвоночнике хирурга некоторые стабильные по­вреждения врачом неотложной помощи воспринимаются и веду­тся как нестабильные. Для избежания недоразумений эти разли­чия будут обсуждаться везде, где они встречаются.

СГИБАТЕЛЬНЫЙ МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Изолированное сгибание

Травма без нарушения стабильности

Механизм. Некоторые авторы считают, что результатом тяже­лых сгибательных травм является разрыв заднего связочного комплекса [10, 13], однако само по себе сгибание не может приве­сти к такому повреждению [14—16]. Для этого необходимо также наличие вращающих сил [3, 4, 17, 18]. Поскольку разрушается лишь передний столб, травма является стабильной.

Клинические проявления. Этот перелом наиболее часто встре­чается в грудном и поясничном отделах позвоночника. Если по­страдавший в сознании, он почти всегда жалуется на боль, боле­зненность и слабость в поврежденном месте. Травма обычно бы­вает следствием падения, прыжка, автокатастроф, а также боль­шого эпилептического припадка. Перелом очень часто встречае­тся у больных остеопорозом в результате такого банального дей­ствия, как кашель или чиханье. Наиболее типичные места локали­зации повреждения—середина грудного отдела позвоночника или верхняя часть поясничного [10]. При этом передний столб сдавливается, тогда как средний остается интактным. В результа­те неврологического повреждения не происходит [11].

Сопутствующие повреждения. Поскольку это повреждение чаще всего получают при падениях или автокатастрофах, на фоне круп­ной травмы оно может показаться незначительным. С другой сто­роны, более типична ситуация, когда перелом является единствен­ной травмой. В то же время нередки и сопутствующие переломы на других уровнях позвоночника [10]. При падении с высоты дан­ное поражение может сопровождаться также переломом пяточ­ной кости.

Рентгенография. Лучше всего перелом виден в боковой проек­ции. Тело позвонка при этом сплющивается спереди, сохраняя прежние размеры сзади. Таким образом, оно принимает форму клина (рис. 210). При наличии нескольких прилежащих друг к дру­гу переломов можно наблюдать кифотическую деформацию. Вся задняя поверхность тела позвонка остается интактной. Это основ-

ное, что отличает данное поражение от «лопающегося» перелома. Необходимо проявить большое внимание и убедиться, что корко­вый слой тела позвонка не поврежден сзади, потому что при его повреждении могут развиться неврологические осложнения. Зад­ние опорные структуры позвоночника сохраняются интактными. Определить этот перелом в ПЗ проекции трудно, хотя при нали­чии кифотической деформации можно заметить увеличение рас­стояния между остистыми отростками. Подвывихи не обнаружи­ваются ни в одной проекции.

Единственной целью применения компьютерной томографии (КТ) может быть оценка состояния коркового слоя задней части тела позвонка в том случае, когда по стандартным рентгенограм­мам нельзя судить о целостности этой области.

Осложнения. Как отмечалось выше, острые неврологические повреждения почти никогда не встречаются. В редких случаях при множественных клиновидных переломах на прилежащих уровнях и развившейся в результате этого кифотической деформации воз­можно повреждение спинного мозга [12, 18]. Хотя некоторые ав­

торы считают прогрессирование кифотической деформации позд­ним осложнением [19], оно встречается редко, а порой отсутствует вообще [4, 12, 13].

Относительно частым ранним осложнением, развивающимся в первые 24 ч после травмы, является непроходимость кишечника. Возможны эмболия легочной артерии и другие тромбоэмболиче-ские явления, требующие длительного постельного режима.

Неотложные мероприятия и направление к специалисту. Лечение этой травмы заключается в снятии боли и постельном режиме. Так как перелом стабилен и не сопровождается риском невроло­гических осложнений, больных без признаков непроходимости ки­шечника можно транспортировать домой. При наличии последней пострадавших следует госпитализировать. Рекомендуется ранняя двигательная активность с посещением поликлиники в течение 2—3 нед и увеличение нагрузок по мере уменьшения боли [3,4, 10].

Направление к ортопеду для дальнейшего наблюдения необ­ходимо в том случае, когда врач предполагает возможность про-грессирования кифотической деформации. При этом больному также назначают лечебную гимнастику и физиотерапию. Этим больным обычно снимают ограничения в физической активности после 3—4 мес.

СГИБАТЕЛЬНО-РОТАЦИОННЫЙ МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Травма с нарушением стабильности

Механизм. Все эти травмы крайне нестабильны. Происходит повреждение всех трех компонентов, удерживающих позвоноч­ник, что делает его чрезвычайно подверженным дальнейшему смещению. Послойные переломы и переломы дисков встречаются чаще при воздействии ротации, чем сгибания, тогда как их сочета­ние приводит к разрыву заднего связочного аппарата [3, 4]. Этим объясняется незначительное количество переломов суставных от­ростков в последнем случае [4, 18]. Хотя чистые вывихи нередки в шейном отделе ввиду определенной ориентации суставных от­ростков, эта травма в поясничном отделе встречается нечасто, а в грудном—совсем редко [3, 4, 21]. Таким образом, послойный перелом происходит при большинстве ротационно-сгибательных травм грудного и поясничного отделов позвоночника. Ferguson и Allen [23] считают, что разрыв задних связок с клиновидным переломом вызывается компрессионным сгибанием. Однако, как упоминалось выше, этого не может быть, поскольку одного сги­бания недостаточно, чтобы разорвать задние связки. Для этого необходимо также наличие ротационных сил [3, 4, 14, 18].

Клинические проявления. Эти переломы составляют лишь око­ло 10% от числа всех переломов грудного и поясничного отделов позвоночника [10, 14, 22]. Наиболее часто они встречаются при па­дениях или автокатастрофах. Падение, заканчивающееся ударом о землю с «подворачиванием и перекатыванием», является клас­

сическим механизмом, создающим сгибательно-ротационные си­лы, прилагаемые к грудному и поясничному отделам позвоночни­ка (рис. 211). Большинство этих травм локализуется на уровне Т_х — L,, [10, 14,19]; значительный процент подобных повреждений обнаруживается и в средней части грудного отдела позвоночника [10, 14]. При осмотре выявляются болезненность на уровне пере­лома и выступающий остистый отросток позвонка, расположен­ного ниже уровня вывиха. Результатом значительной кифотиче­ской деформации может быть горб. На уровне смещения обнару­живается расширение расстояния между остистыми отростками позвонков, которые часто отклоняются в сторону от средней ли­нии.

У большинства пострадавших в результате травмы грудного и поясничного отделов спинного мозга развивается параплегия [3], в 60—80% эти повреждения приводят к длительным значите­льным неврологическим расстройствам [10, 14, 22, 23]. Процесс усугубляется еще и тем, что часто серьезно поражаются другие органы и системы, что значительно осложняет их лечение и реаби­литацию.

Рис. 212. Перелом ти­па «среза» в боковой проекции.

Сопутствующие повреждения. У пострадавших, упавших с под­ворачиванием и перекатыванием, могут быть перелом или вывих плеча, однако другие специфические травмы почти не встречаю­тся. В то же время у больного часто имеется поражение многих систем и он предстает перед врачом с мириадами проблем.

Рентгенография. Послойный перелом представляет собой классический пояснично-крестцовый переломовывих, описанный Holdsworth [3—4]. Обычно он хорошо виден в боковой проекции в виде подвывихнутого кпереди верхнего сегмента и костного пла­ста на верхней части нижнего позвонка (рис. 212 и 213). Призна­ком разрыва задних связок является увеличение расстояния ме­жду остистыми отростками. Отмечается перелом одного или обоих верхних суставных отростков нижнего позвонка. При ин­терпретации рентгенограмм следует быть внимательным, чтобы не спутать это повреждение с простым компрессионным клино-

Рис. 213. Перелом ти­па «среза». Вид сзади. Обратите внимание на смещение левого су­ставного отростка и перелом правого.

видным переломом с минимальным смещением. Изменения в ПЗ проекции могут быть незначительными. Смещение в результате перелома обычно заметно, но оно минимально. Ротационный компонент вызывает смещение остистых отростков, расположен­ных выше и ниже перелома позвонков (см. рис. 212 и 213), и рас­ширение расстояния между остистыми отростками на уровне травмы. Обнаружить перелом суставных отростков в этой проек­ции сложно, хотя и реально. Это лучше удается в косой проекции, однако при этом большое внимание следует уделить предотвра­щению движений позвоночника. Межпозвоночный диск почти всегда сохраняется иятактным, но в редких случаях срез проходит через него, а не через тело позвонка (рис. 214) [10, 18], В этом слу­чае может наблюдаться незначительное сужение передней части тела позвонка.

Этот механизм может привести и к вывиху. При этом полно-

Рис. 214. Переломовывих, проходящий через межпозвоночный диск. Обратите внимание на то, что поврежден лишь суставной отросток и оторван небольшой фрагмент передневерхнего угла тела нижнего позвонка. А—вид сзади. Б—вид сбоку.

стью разрушается задний связочный комплекс, увеличивается расстояние между остистыми отростками и смещаются суставные отростки (рис. 215, А). Рентгенологические признаки ротации над травмой аналогичны таковым при послойном переломе. Встре­чается также передний подвывих, при котором суставные отрост­ки верхнего позвонка оказываются впереди суставных отростков нижнего (рис. 215, Б). Ниже вывиха может быть также заметно различной степени сдавление передней части тела позвонка (рис. 216).

В выявлении этих повреждений очень полезной может оказа­ться КТ (см. главу 15). С ее помощью выявляют сужение попереч­ного размера позвоночного канала, а также повреждение или раз­рыв спинного мозга. При наличии переломов суставных отрост­ков обнаруживают ротационные нарушения расположения линий. Перелом тела позвонка может быть не замечен, так как его ориен­тация очень близка горизонтальной плоскости. В некоторых слу­чаях полезными могут оказаться миелография и КТ миелография (см. главу 5) [12, 20].

Осложнения. О частых серьезных неврологических расстрой-

Рис. 215. Разрыв связок без компрессионного (клиновидного) перелома, вызван­ный флексионно-ротационным механизмом (А). Передний подвывих (Б). Обрати­те внимание на смещение суставного отростка, при котором нижний суставной от­росток верхнего позвонка располагается впереди суставного отростка нижнего по­звонка.

ствах у большинства больных говорилось выше. Отдаленные ре­зультаты лечения этих больных малоутешительны, хотя у некото­рых пациентов с повреждением конского хвоста возможно улуч­шение. Даже при отсутствии неврологических расстройств (20— 40%) эти больные нуждаются в хирургической стабилизации по­звоночника и длительном постельном режиме в последующем. Данная травма обычно сопровождается осложнениями, а при от­сутствии правильного лечения нарастающая деформация позво­ночника может привести к осложнениям и в отдаленные сроки [24].

Неотложные мероприятия и направление к специалисту. При

травме позвоночника пострадавшие обычно испытывают воз­действие очень значительных сил. Поэтому с самого начала их следует вести как пациентов с травмой многих систем, даже если последние не обнаружены. Гипотензия может быть следствием спинального шока или кровотечения и требует тщательного об­следования всех органов брюшной и грудной полостей и таза. При поражении спинного мозга в грудном отделе результаты об­следования живота могут привести к неправильным выводам. Поэтому для исключения внутрибрюшного кровотечения следует провести абдоминальную КТ или перитонеальный лаваж. Крайне осторожно следует перемещать этих больных из-за присущей этим травмам нестабильности. Следует также помнить о том, что результаты рентгенографического исследования могут оказать­ся весьма условными, так как фактически при иммобилизации

лежащего на спине пациента происходит смещение линий [3, 4, 18].

Все эти больные нуждаются в госпитализации, а имеющие не­врологические расстройства—и в неотложной консультации нейрохирурга. Если у пострадавшего не обнаружено неврологиче­ских расстройств, ему необходима консультация ортопеда или компетентного в лечении травмы позвоночника нейрохирурга.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ВСЛЕДСТВИЕ РАСТЯЖЕНИЯ (НАТЯЖЕНИЯ)

Травма с нарушением стабильности

Механизм. Некоторые авторы считают перелом Chance стаби­льным, так как костные отломки при нем часто сопоставляются и срастаются без хирургической стабилизации [2, 10, 11, 17]. Одна­ко с точки зрения неотложной медицины травма, вызванная в ре­зультате растяжения, ни в коем случае не может быть стабильной.

При ней поражаются задние и средние опорные структуры позво­ночника, поэтому быть уверенным в невозможности смещения или неврологических расстройств можно только после выполне­ния адекватной иммобилизации позвоночника. Эти травмы край­не нестабильны при сгибании [11].

Изолированное поражение кости впервые описано Chance [25] и поэтому носит его имя. Все травмы в результате растяжения в основном происходят по механизму пристегнутого ремня без­опасности [10, 11, 12, 17, 26—28]. Несколько авторов называют их сгибательно-растягивающими [10, 11, 26]. Хотя здесь и может присутствовать незначительный компонент сгибания, основным механизмом все же является растяжение [12, 15, 17, 29]. Ось сгиба­ния в этом случае расположена впереди позвоночника в месте, где ремень соприкасается с передними краями гребней подвздошных костей. Эта точка находится намного дальше кпереди, чем студе­нистое ядро, которое травмируется осевым позвонком при сгиба­нии [12, 17, 18]. Таким образом, ко всему позвоночнику приклады­вается довольно значительная растягивающая сила, вызывающая разрыв задней и средней опорных структур позвоночника. Это объясняет, почему клиновидная компрессия передних опорных структур при этой травме необычна [17]. Так как ощутимый рота­ционный или горизонтальный компонент сил отсутствует, смеще­ние бывает крайне редко [17]. Denis [10, 11] относит к сгибатель-но-растягивающему механизму четыре вида переломовывихов со смещением (три из них с полным поражением спинного мозга). McAfee и соавт. [12] описывают 11 пострадавших, четверо из ко­торых имели серьезные неврологические расстройства в результа­те сгибательно-растягивающего механизма травмы. Однако по­хоже, что в этих случаях имелся более значительный ротационный компонент, чем просто растяжение или растяжение со сгибанием [17].

Клинические проявления. Как уже говорилось, объектами трав­мы с растяжением чаще всего являются жертвы авто- и авиаката­строф, пристегнутые ремнями в момент удара. Эти повреждения встречаются нечасто и составляют лишь около 5% всех перело­мов и разрывов связок поясничного и грудного отделов [10, 14]. Переломы Chance и сочетанные переломы возникают с одинако­вой частотой и составляют 75—90% в структуре переломов в ре­зультате растяжения. Изолированный разрыв связок встречается в 10—25% случаев [10, 17]. Повреждения от растяжения почти всегда локализуются в области T_XI — L,_v [10, 11, 14, 17, 26].

Как и при большинстве других крупных травм позвоночника, при обследовании больного с этой травмой оценивают состояние многих систем. Отмечается болезненность и увеличение про­странств между остистыми отростками соответственно локализа­ции перелома. У большинства пациентов (80—90%) позже появ­ляются экхимозы в месте прилегания ремня [17]. Их отсутствие не всегда исключает травму с растяжением, так как они могут появи­ться через несколько дней [22]. Неврологические расстройства не-

Рис. 217. «Случайный» перелом, вызванный растяжением. А—вид сбоку. Б—вид сзади.

характерны для этих повреждений и встречаются менее чем в 5% случаев [10—12, 17]. Фактически все 19 больных с травмой от при­стегнутого ремня в исследованиях Denis и все четверо с перело­мом Chance в работе McAfee и соавт. были неврологически ин­тактными.

Сопутствующие повреждения. Для этой ситуации характерна закрытая внутрибрюшная травма [17, 26, 30]. Наиболее часто встречаются ушибы и разрывы кишечника, хотя могут обнаружи­ваться также повреждения селезенки, печени, поджелудочной же­лезы, диафрагмы, желудочно-кишечного тракта и сосудов. Описа­ны случаи переломов гребней подвздошных костей [30].

Рентгенография. Перелом Chance [25]—это травма непосред­ственно кости (рис. 217). Разлом в горизонтальной плоскости про­исходит через остистый отросток, пластинки, поперечные отрост­ки, ножки и тело позвонка. Лучше всего это видно в боковой про­екции. Так как остистый отросток разламывается, расстояние ме­жду выше- и нижележащими отростками расширяется. Увеличи­вается также высота задней части тела позвонка. Смещение в го­ризонтальной плоскости наблюдается очень редко [17]. Сустав­ные поверхности и отростки обычно сохраняются интактными. Значение снимков в ПЗ проекции невелико, однако на них можно увидеть расщепление остистых отростков и ножек, а также упомя­нутое выше расширение промежутков между отростками. Очень хорошо видны в этой проекции переломы поперечных отростков. При этом в противоположность перелому Chance нет изменений костей, обусловленных разрывом связок (рис. 218). В то же время имеются разрушения заднего связочного комплекса, суставных

Рис. 218. Разрыв связок. Рентгенологически дифференцировать эту травму с флексионно-ротационным вывихом можно по отсутствию ротационного или го­ризонтального нарушения линий (см. рис. 215).

отростков и капсул, задней продольной связки, фиброзного коль­ца и межпозвоночного диска. Расширение расстояния между ости­стыми отростками обнаруживается как в ПЗ, так и в боковой про­екциях, а смещение суставных отростков лучше видно в косой. В дополнение к этому в боковой проекции обычно выявляется расширение задней части межпозвоночного пространства. Рентге­нологические признаки этой травмы сходны с таковыми при чистом вывихе вследствие сгибания с ротацией, за исключением случаев, когда не имеются ротационные или трансляционные ано­малии (см. предыдущий раздел). Возможны различные комбина­ции повреждений пластинок, ножек, поперечных отростков, зад­них частей тел позвонков и дисков (рис. 219, А — В), которые обычно лучше всего видны в боковой и косой проекциях.