ПОДХОД К ПАЦИЕНТУ С ТРАВМОЙ ПОЗВОНОЧНИКА 17 страница

Давление иа крестец. Обследующий надавливает на крестец лежащего на жи­

воте пациента. При этом к КП суставам прикладывается ротационное усилие [3]. Появление боли указывает на их поражение.

Покачивание таза. Врач кладет руки на крылья подвздошных костей лежащего больного, располагая большие пальцы на их передневерхней поверхности, а затем периодически пытается их сблизить (рис. 186). Силы, прилагаемые к КП сочлене­ниям, аналогичны таковым при предыдущем тесте.

Проба Генслена. Лежащего на спине больного просят согнуть ноги и привести их к груди (рис. 187, А). Обследующий помогает обследуемому передвинуться на край стола так, чтобы одна ягодица находилась выше края стола. После этого «ви­сящую» ногу опускают (рис. 187, Б), создавая нагрузку на КП суставы. При отсут­ствии поражения последних тест считают отрицательным (проба безболезненна).

Проба FABERE (Патрика). Термин является мнемоническим, образованным от слов flexion (сгибание), abducion (отведение), external rotation (наружная рота­ция), extention (разгибание). Пациент, лежащий на спине, сгибает ногу в тазобед­ренном и коленном суставе, затем отводит и поворачивает бедро согнутой ноги кнаружи так, чтобы стопа легла на противоположное колено (рис. 188). После это­го врач кладет руку на колено больного, другую — на крыло противоположной подвздошной кости и осторожно, но твердо распрямляет ногу, давя вниз на коле­но. Патологический процесс в бедре или ипсилатеральном КП суставе вызывает боль, что является положительным тестом.

Тесты на патологический процесс в зоне бедренного нерва и корешков

Растягивание бедренного иерва. Обследующий одной рукой фиксирует таз ле­жащего на животе пациента, а другой разгибает на 10—20° его бедро, поднимая ногу, держа ее в области голеностопного сустава (рис. 189). Это действие натяги-

Рис. 186. Проба с раскачиванием газа.

вает бедренный нерв [14]. Возникающая при этом боль указывает на поражение в области L„— L_lv, она может также иррадиировать в соответствующий дерма-том.

Чрезмерное сгибание в коленном суставе. Ногу лежащего на животе больного максимально сгибают в коленном суставе, прижимая ее к ягодице той же стороны. Считают, что появляющаяся в результате этого боль в бедре следствие пораже­ния L_U1, хотя информация, подтверждающая этот тест, минимальна (рис. 190) [15].

Тесты на иннервацию мускулатуры брюшной стенки

Симптом Бивора. Лежащего на спине обследуемого просят приподнять голову и спину так, как будто он собирается сесть. Это потребует сокращения мышц жи­вота. Так как последние иннервируются сегментарно (T_VI(— L,), поражение спин­ного мозга или нервного корешка приведет к слабости специфических областей.

Рис. 187. Проба Ге-

нслена. А—больной располагае­тся на краю кушетки с со­гнутыми в коленях нога­ми. Б—опускание ноги вызывает боль в крестцо-во-подвздошном суставе (см. объяснение в тексте).

В случае атрофии или слабости мышц с одной стороны это движение вызывает смещение пупка в здоровую сторону, так как отсутствует сокращение мышц на противоположной (рис. 191).

Прочие тесты

Тест Сото—Галла. Врач кладет одну руку на ключицы, а другой поддержи­вает голову лежащего на спине больного. Стабилизируя грудную клетку надавли­ванием на ключицы, обследующий пассивно сгибает шею пациента (рис. 192). При этом происходит натягивание над- и межостистых связок шейного и грудного от-

Рис. 191. При одностороннем параличе мышц передней брюшной стенки пупок смещается в противоположную сторону, когда больной делает попытку приподня­ться.

делов, что проявляется болезненностью в случае растяжения последних. Этот гест следует выполнять аккуратно и только у тех пациентов, у которых исключена ве­роятность нестабильной іравмьі.

Горизонтальный ягодичный тест. Пациент лежит на животе, рукн вытянуты по сторонам, голова— прямо, лоб на подушке. В горизонтальной плоскости как спереди, так и сзади осматривают ягодицы. Атрофия большой ягодичной мышцы вызывает уплощение одной ягодицы. Затем больного просят напрячь мышцы. Уплощение ягодицы или неспособность мышцы сокращаться с одной стороны указывает на повреждение области L_v— S„ или нижнего ягодичного нерва [16].

Тест Тренделенбурга. Больного осматривают стоя и просят его встать на одну ногу. Если отводящие мышцы бедра (малая и средняя ягодичные, натягивающая широкую фасцию) слабые, опустится противоположная сторона таза (рис. 193). В этом случае тест считают положительным, что позволяет предположить пора­жение в области иннервации L_lv—S, или большого ягодичного нерва.

Тест на растяжение корешка Т,. Пациент отводит руку на 90°, сгибает ее в лок­те и двигает ею так, чтобы кисть оказалась позади шеи [17]. При этом натягивается нервный корешок Т,. что при его повреждении вызывает боль в нижней части шеи, верхней части спины или в области лопаток.

Тест прняедения (сближения) лопаток. Обследующий наблюдает сзади, как бо­льной поднимает и разворачивает назад плечи, чтобы свести лопатки [17]. Пораже­ние корешков на уровне Т,- Т„ вызывает боль на стороне поражения в околопо­звоночной или лопаточной области.

ВЫЯВЛЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Как уже упоминалось, причинами жалоб на боли в спине мо­гут быть патологические процессы многих органов и систем. Как правило, когда показано обследование спины, необходимо также обследование кожи, легких, грудной клетки, сердечно-сосудистой системы и органов брюшной полости. Во всех случаях, за исклю­чением наиболее простых и ясных диагностических ситуаций, ре­комендуют ся дополнительные исследования прямой кишки и таза и тщательный осмотр бедер.

Следует проверить, нет ли у обследуемых больных патологи­ческого расширения грудной клетки. Для этого на уровне остисто­го отростка T_iV устанавливают измерительный прибор. Замеры проводят при максимальных вдохе и выдохе. Разность этих вели­чин у взрослых должна быть не менее 3 см [18]. Основными при­чинами ограниченной подвижности грудной клетки являются хро­ническое обструктивное заболевание легких, анкилозирующий спондилит, сколиоз и кифоз. Следует отметить, что это уже позд­нее проявление данных заболеваний, свидетельствующее о далеко зашедшей болезни.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ (НЕОРГАНИЧЕСКОЙ)

БОЛИ

Часі о больные поступают в отделение неотложной помощи с болью в спине, которая кажется не имеющей органического суб­страта. При этом пациенты могут преувеличивать симптомы или откровенно симулировать (с целью получения наркотиков). И хотя бывает трудно определить, кто же из пациентов действите­льно болен, помочь в этом может тщательное обследование наря­ду со знанием нескольких специфических тестов.

Многие аспекты анамнеза и физикального обследования, обсу­ждавшиеся в этой главе, могут помочь врачу определить повре­жденную функцию на основании жалоб больного. При этом реак­ция может показаться сильно преувеличенной, если проявляется громким криком в ответ на минимальные манипуляции с телом или внезапным падением на пол пациента, который пришел на своих ногах.

Врач может даже заметить, что больной спокойно лежит, когда остается один, но усиленно жалуется или корчится на кровати, как только обследующий проходит мимо дверей или входит в комнату.

Такие жалобы функционального характера, как парестезии в виде носков и перчаток, также повышают вероятность неорга­нического происхождения боли.

Специальные тесты

Описываемые тесты часто проводят при подозрении на функциональные бо­ли. В случае, когда все они оказываются отрицательными, причиной симптомати­ки может быть органическое поражение. С другой стороны, когда несколько или большинство тестов положительны, вероятность того, что жалобы функциональ­ного характера, резко возрастает.

Тест с подниманием выпрямленной ногн «сидя». Если тест ПВН оказался поло­жительным, больного просят сесть на стол, «чтобы обследовать спину». При этом седалищный нерв натягивается так же, как и при ПВН, если ноги не согнуты в ко­ленях. Если же они согнуты, врач «обследует колени», разгибая их до полного вы­прямления ноги. В этом случае при наличии патологии седалищного нерва боль­ной ощутит боль и откинется назад, чтобы уменьшить натяжение седалищного нерва (рис. 194). Если же обследуемый спокойно сидит с выпрямленными нога­ми, тест ПВН следует считать ложноположительным.

Тест Гувера. Обследующий поддерживает руками пятки лежащего на спине больного и просит его поднять больную («слабую») ногу сгибанием бедра. В нор­ме врач ощутит давление на руку, поддерживающую противоположную пятку, на­правленное вниз. Если этого не происходит, следует думать о значительной слабо­сти обеих ног либо о том, что больной и не пытается поднимать ногу (рис. 195) [20].

Осевая нагрузка на позвоночник. Врач мягко надавливает на голову сидящего больного сверху, симулируя воздействие на позвоночник. При этом к пояснично-крестцовому отделу последнего не прикладывается никакого осевого усилия, поэтому при возникновении боли в нижней части спины ее следует считать функ­циональной (рие. 196).

Тест с поверхностным «щипком». Обследующий слегка щиплет подкожную ткань в области спины; при этом пациент испытывает боль. Если это усиливает бо­лезненное ощущение, последнее функционального характера, так как позвоночник, увязки и околопозвоночные мышцы никоим образом не затрагиваются при дан­ном обследовании.

Тест с ротацией таза. Врач кладет руки на гребни подвздошных костей стояще­го обследуемого и поворачивает его таз вперед и назад с каждой стороны. Это дей­ствие симулирует ротацию позвоночника, так как фактически ротация происходит й тазобедренных суставах. Если проявляется резкая боль в грудном или пояснич-^-ном отделе, значит она функционального характера, поскольку к позвоночнику или его поддерживающим структурам значительных усилий не прикладывают (рис. 197).

Хождение на носках и пятках. Если при проверке сгибательных движений в го­леностопном суставе обнаруживают слабость, которую можно заподозрить как следствие недостаточных усилий больного, целесообразно обследование походки. Если пациент может нормально ходить как на носках, так и на пятках, «слабость», обнаруженная при исследовании двигательной активности, является притворной.

Список литературы

1. Moll J. М. #., Wright V. Normal range of spinal mobility: An objective clinical stu­dy.—Ann. Rheum. Dis., 1971, 30:381.

2. Pennal G. F., Conn G. C. McDonald G. et al. Motion studies of the lumbar spine.— J. Bone Joint Surg., 1972, 54B:442.

3. Newton D. R. L. Discussion of the clinical and radiological aspects of sacroiliac di­sease.—Proc. R. Soc. Med., 1957, 50:850.

4. Hoppenfeld S. Physical examination of the spine and extremities. New York, Apple-ton, Century, Crofts, 1976.

5. Fahrni W. H. Observations on straight-leg-raising with special reference to nerve root adhesions. — Can. J. Surg., 1966, 9:44.

6. Scham S. M., Tavlor Т. K. F. Tension signs in lumbar disc prolapse. - Clin. Orthop. Relat. Res., 1971, 75:195.

7. Cyriax J. Dural pain.—Lancet, 1978, 1:919.

8. Fajersztqjn J. Ueber das gekreuzte ischiasphanomenon.- Wien Klin. Wochenschr.. 1901, 14:41.

9. Hudgins W. R. The cross straight leg raising test.— N. Engl. J. Med., 1977,297:1127.

10. Woodliall В., Hayes G. J. The well-straight-leg-raising test of Fajersztajn in the diag nosis of ruptured intervertebral disc.— J. Bone Surg., 1950, 32A:786.

11. Frost J. J. Contributions to the clinical study of sciatica. Neurologic classics.— Arch. Neurol., 1969, 21:220.

12. Cram R.H. A sign of sciatic nerve root pressure.—J. Bone Joint Surg., 1953, 35B:192.

13. Beals R. K., Hickman N. W. Industrial injuries of the back and extremities. - J. Bone Joint Surg., 1972, 54A:1593.

14. Dyck P. The femoral nerve traction test with lumbar disc protrusion.— Surg. Ne­urol., 1976, 6:163.

15. Quinet R. J., Hadler N. M. Diagnosis and treatment of backache.— Semin. Arthritis Rheum., 1979, 8:261.

16. Katznelson A., Nerubay J., Level A. Gluteal skyline (G. S. L.): A search for an objec­tive sign in the diagnosis of disc lesions of the lower lumbar spine.- Spine, 1982, 7:74.

17. Cvriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine: 1: Diagnosis of soft tissue lesions. London, Bailliere Tindall, 1982.

18. Moll J.M.H.. Wright V. An objective clinical study of chest expansion.— Ann. Rheum. Dis., 1972, 31:1.

19. Waddell G., McCulloch J. A.. Kummel E. et al. Non-organic physical signs in low back pain.—Spine, 1980, 5:117.

20. Hoover C. F. A new sign for the detection of malingering and functional paralysis of the lower extremities.—J. A. M.A., 1908, 51:746.

Глава 1 S

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Рентгенография—это основной метод, позволяющий оценить травматический или нетравматический характер поражения по­звоночника. Поэтому понимание зависимости между показания­ми и выбором соответствующих методов рентгенологического исследования, а также недостатков последних и связанного с их применением риска весьма существенно при использовании их в качестве средства для быстрой и адекватной диагнос­тики.

В случае множественной травмы всегда и прежде всего следует исключить вероятность повреждения позвоночника. В подавляю­щем большинстве таких ситуаций рентгенография обеспечивает высокую степень достоверности. Опыт авторов свидетельствует о том, что при наличии множественной травмы на грудной и пояс­ничный отделы позвоночника часто не обращают внимания, что является причиной значительной задержки в диагностике повре-

Рис. 198. Поздно диагности­рованный перелом в грудном отделе позвоночника. Повре­ждение не было обнаружено в течение нескольких часов после происшествия. Диагноз был поставлен случайно, при выполнении аортографии (внизу). Обратите внимание, что на первоначальном сним­ке грудной клетки перелома не видно (вверху).

ждений этого отдела (рис. 198). Существуют три фактора, обу­словливающие эту проблему. Во-первых, для перелома этого от­дела требуется приложение очень больших сил, чем объясняется относительная редкость этого повреждения и отсюда низкая сте­пень его предположения. Во-вторых, при множественной травме физикальное обследование спины часто откладывают или не про­водят вообще.

И, наконец, хотя рентгенографию грудной клетки в перед-незадней (ПЗ) проекции выполняют фактически всегда, чаще все­го рентгеновы лучи оказываются слишком слабыми, чтобы полно­ценно определить состояние грудного отдела позвоночника, или даже если нарушение на рентгенограмме заметно, на него не обращают внимания.

Рис. 200. Нормальная рентгенологическая картина пояснично-крестцового отдела позвоночника в переднезадней (А) и боковой (Б) проекциях.

Аксиома: при множественной травме оценка рентгенограмм грудной клетки дол­жна включать в себя также тщательное обследование позвоночника. Если пациент испытывает боль в спине, всегда делают снимок пояснич­ного и грудного отделов в ПЗ и боковой проекциях.

ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ

Стандартная рентгенография во всех случаях является перво­очередным диагностическим исследованием при оценке травмы позвоночника (рис. 199 и 200). Снимки грудного и поясничного отде­

лов в ПЗ и боковой проекциях выполняют относительно легко и без риска смещения позвоночника, если для их получения приме­няют соответствующую технологию. Фактически при многих травмах это обследование можно провести без каких-либо пере­мещений больного.

В ПЗ проекции следует внимательно осмотреть расположение линий тел позвонков, так как даже в случае очень нестабильного перелома смещение может быть незначительным. Необходимо оце­нить высоту тела каждого позвонка. Эта величина может умень­шаться при клиновидных и вколоченных переломах, хотя по­следние и более демонстративны в боковой проекции. Боковые краевые переломы легко определить в ПЗ проекции. Измеряют расстояния между остистыми отростками. Расширение их свиде­тельствует о разрыве заднего связочного аппарата, что представ­ляет собой очень нестабильное положение. Можно провести во­ображаемую линию, в норме соединяющую остистые отростки. При переломах и вывихах со смещением она обрывается. В до­полнение к этому при травмах с ротационным смещением отме­чается изменение положения остистых отростков и в вертикаль­ной плоскости. В ПЗ проекции ножки позвонков выглядят в виде овалов у края боковых частей тела каждого позвонка. Изменение этого овала или увеличение расстояния между ножками свидетель­ствует о повреждении дуги позвонка на этом уровне (рис. 201).

Следует оценить и состояние поперечных отростков в ПЗ про­екции, а также контуры околопозвоночных мягких тканей и ребер. Значительные травмы могут вызывать кровотечение и формиро­вание гематомы, ведущей к расширению или выбуханию около­позвоночной линии (рис. 202).

Аксиома: в ПЗ проекции увеличение расстояния между ножками подразумевают перелом задней дуги на этом уровне, если только не подтвержден другой диагноз.

В боковой проекции расположение линии тел позвонков иссле­дуют сообразно изгибам позвоночника (кифоз грудного отдела, лордоз поясничного). Для обнаружения клиновидных или вколо­ченных переломов вновь измеряют высоту тел позвонков. На воз­можность травмы обследуют ножки дуг позвонков, суставные от­ростки и пластинки на всех уровнях. И, наконец, еще раз оцени­вают величину расстояния между остистыми отростками, чтобы определить наличие переломов.

При оценке травмы грудного и поясничного отделов позво­

ночника никогда не следует пренебрегать стандартными рентге­нограммами, так как в дальнейшем они являются лучшим спосо­бом определения уровня повреждения [1] и таким образом дают точное направление для дальнейшей работы, такой как томогра­фия или компьютерная томография (КТ). Только тщательный ме­тодичный подход к прочтению рентгенограмм, подобный описан­ному выше, предотвратит ошибки в диагностике серьезных травм и заболеваний позвоночника.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Компьютерное томографическое сканирование бесспорно является основным методом оценки травм позвоночника [1—6]. Оно идеально с той точки зрения, что может быть проведено без перемещения больного или риска смещения позвоночника и мо­жет дать ценную информацию о других потенциально возможных повреждениях систем органов. С другой стороны, этот метод ни в коем случае не заменяет стандартную рентгенографию [1, 3]. Проведение последней обычно требует значительных затрат вре­мени и доставки обследуемого из отделения неотложной помощи в помещение, менее пригодное для мониторинга и тщательного наблюдения. В довершение ко всему в условиях травмы для вы­полнения адекватного исследования больным часто требуются се-дативные препараты или даже медикаментозное обездвиживание, что может привести к серьезным осложнениям. Несмотря на эти недостатки, КТ позвоночника может оказаться исключи­тельно полезной при диагностике и лечении травм позвоноч­ника.

В последние годы стало очевидным, что КТ идеальна для оценки повреждений задних отделов позвоночника и спинномоз­гового канала. Это весьма важное преимущество, потому что об­следование данных областей только с помощью стандартной рент­генографии очень затруднительно. С помощью КТ можно рас­смотреть в деталях перелом ножек латеральных масс, пластинок, суставных отростков, а также вывихи последних (рис. 203—205) [1-3].

Исследование Keene [1] показало неадекватность стандартно­го рентгенологического исследования в 19% среди 27 больных с подобной травмой. В этой же работе обнаружено, что в 20% и более при исследовании рентгенограмм и томограмм недооце­нена степень поражения позвоночного канала. При этом в 12 слу­чаях из 22 также выполнялась КТ, которая особенно полезна при дифференцировании клиновидных и многооскольчатых перело­мов. При последних отрыв костных фрагментов от задней части тела позвонка обычно происходит в верхних его участках и поэто­му в боковой проекции ножки позвонка могут закрывать это по­вреждение (рис. 206) [3]. КТ прекрасно детализирует данную об­ласть и позволяет обнаружить нарушение целостности заднего от­дела тела позвонка [7], которое при других методах заметить не

Рис. 203. Компьютерно-томог­рафическое сканирование пере­лома ножки позвонка. На скано-грамме виден разрыв в месте прикрепления ножки к телу по­звонка.

Рис. 204. Компьютер­но-томографическая сканограмма перелома пластинки дуги по­звонка.

удается (рис. 207) [8]. В позвоночном канале можно выявить кост­ные фрагменты даже очень малых размеров [9]. При проникаю­щих ранениях КТ опять же предпочтительнее стандартных рент­генографии и томографии для оценки переломов и металлических осколков в позвоночном канале [5].

Как отмечалось выше, КТ не пригодна ддя определения уровня травмы позвоночника. Она не позволяет оценить степень ком­прессии позвонка при клиновидном переломе. При этом исследо-

Рис. 205. Компью­терно-томографическая сканограмма перелома суставной поверхно­сти.

I

Рис. 206. Компью­терно-томографическая сканограмма осколь-чатого перелома с вы­пячиванием костного отломка кзади.

вании могут оставаться незамеченными горизонтальные перело­мы и вывихи позвонков, особенно при невозможности получения сагиттального и кругового изображений.

Таким образом, КТ является мощным инструментом при использовании ее в сочетании со стандартной рентгенографией для диагностики травмы позвоночника. Она является методикой вы­бора при оценке повреждений задних опорных структур позвоноч­ника, лопающихся переломов позвонков, проникающих ранений

Рис. 207. Компью­терно-томографическая сканограмма, демон­стрирующая разрыв заднего отдела корко­вого вещества тела по­звонка (средняя опор­ная структура), не об­наруживаемый при стандартной рентгено­грамме.

и в случаях сомнений относительно целостности позвоночного ка­нала [4—7]. Метод безопасен, доступен и удобен для оценки со­путствующих травм других систем органов.

КТ дает важную диагностическую информацию при следую­щих травмах: переломы задних опорных структур позвоночника, вывихи суставных отростков, костные отломки в позвоночном канале, проникающие ранения (металлические осколки), «ло­пающиеся» переломы, сопутствующие повреждения других ор­ганов.

ТОМОГРАФИЯ

На протяжении многих лет томография была важным допол­нением к стандартной рентгенографии при оценке травмы позво­ночника.

При этом исследовании хорошо видны дуги, суставные от­ростки, тела позвонков, а также мелкие костные отломки. КТ имеет целый ряд преимуществ перед томографией, однако в ряде случаев последнюю считают методом выбора [8]. Обычно томо­графия занимает более длительное время и сопровождается зна­чительно большим облучением пациента. Она менее эффективна при оценке целостности позвоночного канала. Наиболее важно то обстоятельство, что для получения боковых томограмм необхо­димо поворачивать больного, что создает ненужный риск смеще­ния позвонков [1].

Аксиома: в случае острой травмы грудного и поясничного отделов позвоночника КТ определяет повреждение позвоночного канала точнее, быстрее и без­опаснее, чем обычная томография.

МИЕЛОГРАФИЯ

На протяжении десятилетий высказывались противоречивые суждения об использовании миелографии при травме позвоноч­ника в основном из-за того, что ее результаты не имели особого значения для выбора тактики лечения. Однако существует неско­лько ситуаций, при которых внутриоболочечное контрастное ис­следование может дать важную информацию, а именно: 1) когда уровень неврологического повреждения не совпадает с уровнем повреждения скелета; 2) когда имеются неврологические рас­стройства, несмотря на нормальные рентгенограммы и КТ; 3) при прогрессировании неврологических расстройств; 4) при подозрении на разрыв твердой мозговой оболочки. КТ миелогра-фия предпочтительнее обычной миелографии и, если она доступ­на, является процедурой выбора [2, 7].

ОШИБКИ

Даже в наиболее благоприятных условиях рентгенологическая оценка грудного отдела позвоночника затруднительна. Особенно сложна интерпретация снимков в боковой проекции из-за наложе­ния ребер и плеч.

Как указывалось выше, упущения в диагностике серьезных по­вреждений грудного и поясничного отделов позвоночника часто являются результатом невнимательного осмотра спины и низкой степени ожидания травмы. Диагностика перелома позвоночника на одном уровне может создать психологический барьер, вслед­ствие чего не будет обнаружен перелом на другом уровне [10]. О трудностях выявления повреждений дуг позвонков и проникно­вения костных отломков в позвоночный канал уже говорилось. Особенно недопустим при тяжелой травме поверхностный анализ снимков и расположения линий без тщательного, методичного их прочтения. Этот момент подтверждается парадоксальным фак­том: при укладывании на спину больных с нестабильной травмой создается впечатление, что последняя спонтанно улучшается [2. 11—15]. В завершение следует еще раз подчеркнуть, что при оцен­ке травм позвоночника никогда не следует использовать только КТ, потому что она неадекватна при определении уровня повре­ждения и не всегда обнаруживает переломы в горизонтальной плоскости.

Аксиома: нестабильные повреждения грудного и поясничного отделов позвоноч­ника могут спонтанно приобрести стабильность, если уложить пацисн та на спину. Этот факт требует внимательного изучения всех снимков ни возможность травмы позвоночника.

Список литературы

1. Keen? J.S- Radiographic evaluation of thoracolumbar fractures. Clin. Orthop-1984, 189:58.

2. Angtuaco E.J. C, Binet E.F. Radiology of thoracic and lumbar fractures. Cl:n-Orthop.. 1984, 189:43.

3 Trafton Р. С, Boyd С. A. Computed tomography of thoracic and lumbar spine inju-' ries.^J. Trauma, 1984, 24:506.

4. Suoinalainen O.. Ketlunen K., Saari T. Computed tomography of spinal and pelvic fractures.— Ann. Chir. Gynaecol., 1983, 72:337.

5. Plumley T.F., Kilcoyne R.F., Mack L.A. Computed tomography in evaluation of gunshot wounds of the spine.- J. Сотр. Assist. Tome, 1983, 7:310.

6. Kecne G. C. R., Hone M. R., Sage M. R. Atlas fracture: Demonstration using compu­terized tomography. A case report.— J. Bone Joint Surg., 1978, 60A:1106.

7. McAfee P. C, Yuan H. A., Fredrickson В. E. et al. The value of computed tomograp­hy in thoracolumbar fractures: The analysis of 100 consecutive cases and a new clas­sification.—-J. Bone Joint Surg., 1983, 65A:461.

8. Post M. J.. Green B.A., Quencer R.M.eX&\. The value of computed tomography in spinal trauma.— Spine, 1982. 7:417.

9. Lindahl S., Willen J., lrstam L. Computed tomography of bone fragments in the spi­nal canal.—Spine, 1983, 8:181.

10. Calenoff L., Chessare J. W., Rogers L.F. et al. Multiple level spinal injuries: Impor­tance of early recognition.— AJR, 1978, 130:665.

11. Kaufer H., Kling T.F. The thoracolumbar spine.— In: Fractures in Adults/Eds. C.A. Rock wood, D. P. Green. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1984.

12. Kaufer H., Haves J. T. Lumbar fracture-dislocation. A study of 21 cases.— J. Bone Joint Surg., 1966, 48A:712.

13. Scher A. T. Radiological assessment of thoracolumbar spinal injuries.— S. Aft. Med. J., 1983, 64:384.

14. Holdsworth F. W. Fractures, dislocations and fracture-dislocations of the spine.- J. Bone Joint Surg., 1963, 45B:6.

15. Holdsworth F. W. Fractures, dislocations, and fracture-dislocations of the spine.—J. Bone Joint Surg.. 1970. 52A:1534.

Глава 16

ПЕРЕЛОМЫ, ВЫВИХИ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАВНЫХ СВЯЗОК