ПОДХОД К ПАЦИЕНТУ С ТРАВМОЙ ПОЗВОНОЧНИКА 15 страница

Рентгенография. Снимки шейного отдела позвоночника чаще всего в норме. Возможны дегенеративные изменения в атланто-осевых суставах.

Неотложные мероприятия и направление к специалисту. Начи­нать следует с консервативного лечения, включающего использо­вание шейного воротника, удерживающего шею в слегка согну­том положении, назначение нестероидных противовоспалитель­ных средств и по показаниям лечебной гимнастики. Полезными могут оказаться и местные инъекции стероидных гормонов. Всех пациентов следует направлять к специалисту, так как продолжи­тельное проявление симптомов может потребовать хирургическо­го вмешательства в виде пересечения большого затылочного не­рва или чувствительного корешка второго шейного нерва. Из-за значительной зоны иннервации тройничным нервом волосистой части головы возможна утрата тонкой чувствительности.

СИНДРОМ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ

Синдром позвоночной артерии (недостаточность позвоночно-базилярной артерии) обычно встречается у пожилых людей и представляет собой эпизодические головокружения и потерю со­знания в результате сдавления позвоночной артерии. Послед­ствием частичной окклюзии позвоночной артерии в результате атеросклероза сосудов головного мозга, сочетающегося с серье­зным дегенеративным заболеванием суставов позвоночника, является уменьшение мозгового кровотока. Более серьезное сдав­ление и относительная ишемия вызываются ротацией и чрезмер­ным разгибанием шеи.

Клинические проявления. Больные обычно пожилого возраста. Вначале симптомы относительно мало заметны и ограничиваю­тся головокружением, особенно при крайнем запрокидывании па­циентом головы, чтобы посмотреть вверх. При более значитель­ном сдавлении появляется эпизодические приступы потери созна­ния. Обследование следует проводить осторожно. При ротации и чрезмерном запрокидывании головы у испытуемого может поя­виться головокружение и нистагм.

Рентгенография. Рентгенограммы шейного отдела позвоноч­ника могут быть абсолютно в норме или отражать признаки деге­неративного заболевания суставов. Заключительный диагноз ста­вят с помощью артериографии.

Осложнения. Манипуляции хиропрактиков или инвазивные ме­тоды обследования могут привести к внезапным неврологическим расстройствам из-за длительной ишемии в результате сдавления или тромбоза.

Неотложные мероприятия и направление к специалисту. У боль­ных с невыраженной симптоматикой следует попробовать консе­рвативное лечение. Чтобы избежать чрезмерного разгибания шеи, рекомендуется мягкий воротник. Противопоказаны различные манипуляции. Консервативное лечение необходимо проводить до восстановления коллатерального кровообращения. При прогрес-сировании симптомов может потребоваться каротидная эндар-терэктомия для улучшения коллатерального кровообращения.

КРИВОШЕЯ

Кривошеей называется сокращение (часто спастическое) мышц шеи, особенно иннервируемых добавочными позвоночны­ми нервами, и проявляющееся ротационной деформацией с под­бородком, обращенным в противоположную сторону. Чем боль­ше это нарушение сохраняется, тем резистентнее оно становится к лечению в результате костных изменений и развития контракту­ры мягких тканей. Существует множество причин заболевания.

Травма. Обычно является результатом растяжения, вывиха или перелома в шейном отделе позвоночника. Наиболее часто на­блюдается при одностороннем смещении или подвывихе позвон­

ка. Пациент описывает ощущение болезненного щелчка при пово­роте головы: шея остается блокированной в этом положении, что сопровождается локальной болезненностью и спазмом мышц.

Распространенный вариант подвывиха наблюдается у детей, часто после инфекции дыхательных путей. Ребенок жалуется на «скрип в шее», при осмотре видна кривошея. Следует заметить, что грудино-ключично-сосцевидная мышца при этом не спазми-рована.

Врожденная кривошея видна при рождении и характеризуется односторонним спазмом грудиноключично-сосцевидной мышцы с развитием фиброзной опухоли.

Миозит. Точная причина неизвестна, однако ригидность шеи наблюдается после длительного пребывания на холоде.

Спастическая кривошея. Причина спастической кривошеи не­известна. Она проявляется спонтанными болезненными и длите­льными сокращениями мышц шеи, включая грудиноключично-сосцевидную, трапециевидную и ременную мышцы шеи.

Неврит добавочного позвоночного нерва. Этот процесс односто­ронний, временный и проявляется локальной болезненностью вдоль края грудиноключично-сосцевидной мышцы в области ше­йного позвонка. Состояние преходяще.

Инфекции. Инфекциоьный процесс может быть обусловлен ту­беркулезом, поражающим позвоночник и диски. Полиомиелит, хотя и редко, может вызвать паралич грудиноключично-сосцевидной мышцы и привести к кривошее.

Клинические проявления. Для выяснения причины кривошеи необходимы подробный сбор анамнеза и тщательное обследова­ние. Механизм возникновения травмы, щелканье шеи или перене­сенная недавно ребенком инфекция дыхательных путей наряду с обнаруженными при обследовании локальной болезненностью и спазмом мышц могут указывать на подвывих. У этих больных важно исключить серьезную травму шейного отдела позвоночни­ка. Местные спазм и болезненность наблюдаются также при мио­зите и спастической кривошее. Болезненность над добавочным позвоночным нервом может свидетельствовать о неврите, а при­знаки острого или хронического заболевания указывают на ин­фекционную этиологию.

Рентгенография. К сожалению, интерпретировать снимки шей­ного отдела позвоночника очень трудно ввиду значительной ро­тации последнего. Тем не менее рекомендуется выполнять их для исключения серьезных переломов или вывихов в результате травмы.

Неотложные мероприятия и направление к специалисту. Специ­фическое лечение зависит от причины. Острый подвывих можно вправить с помощью тракции, выполненной под анестезией. Спонтанный вывих у детей вправляют постепенно в течение не­скольких дней, чему способствует использование мягкого ворот­ника. Миозит и неврит добавочного нерва лечат консервативно теплом, мягким воротником и покоем. Спастическая кривошея

іб»

довольно резистентна к консервативным методам и может потре­бовать интрадурального пересечения обоих добавочных позво­ночных нервов, а также первых трех передних шейных корешков. Терапия кривошеи инфекционной этиологии заключается в лече­нии первичного заболевания.

Чем дольше сохраняется кривошея, тем резистентнее она ста­новится к консервативному лечению. Поэтому всех больных сле­дует направлять к специалисту для дальнейшего наблюдения.

Список литературы

1. Turek S. L. Cervical brachial region.- In: Orthopedics, Principles and Their Applica-

tion, 4th ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1984, p. 890.

2. Imparato A. M., Spencer F. C. Peripheral arterial disease.— In: Principals of Surgery,

5th ed./Eds. Schwartz. New York, McGraw-Hill, 1979, p. 946.

3. Jackson D. W., Lohr F. T. Cervical spine injuries.—Clin. Sports Med., 1986, 5(2):373.

4. Clancey W. et al. Upper trunk brachial plexus and injuries in contact sports.— Am. J.

Sports Med., 1977, 5:209.

Дополнительная литература

Turek S.L. Cervical brachial region.—In: Orthopedics, Principles and Their Applica­tion, 44th ed. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1984.

Часть IV

ГРУДНОЙ И ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛЫ ПОЗВОНОЧНИКА

Глава 13 АНАТОМИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Понимание анатомии грудного и поясничного отделов позво­ночника, особенно ее связи с выполняемыми функциями, необхо­димо для постановки точного диагноза и лечения заболеваний этих отделов. Данное положение особенно верно при травме, ког­да костные и неврологические отклонения, обнаруживаемые при физикальном обследовании, часто скрывают специфическое по­вреждение органа. Это часто позволяет проводить неотложные мероприятия на ранних этапах, даже до получения рентгенологи­ческой и лабораторной информации.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ

В грудном отделе расположены 12 позвонков, в поясничном — 5. Первый грудной позвонок имеет наиболее малые размеры, а каждый последующий несколько больше предыдущего в кра-ниально-каудальном направлении. То же самое наблюдается и с межпозвоночными дисками (рис. 133). Грудной отдел позвоноч­ника отличается двумя особенностями: I) нормальным кифотиче-ским изгибом в противоположность лордозному изгибу шейного и поясничного отделов и 2) сочленением каждого позвонка с па­рой ребер. Головка каждого ребра соединена с телами двух приле­жащих позвонков и соприкасается с межпозвоночным диском. Су­став образован верхней полуповерхностью (реберной поверхно­стью) тела нижележащего позвонка и нижней полуповерхностью позвонка, расположенного выше (рис. 134). Каждое из десяти пер­вых ребер сочленено также с поперечным отростком своего се­гмента. Радиальные и реберно-поперечные связки обеспечивают стабильность этих суставов (рис. 135).

Как в грудном, так и в поясничном отделе, ножки каждого по­звонка расположены в заднебоковой части его тела и формируют латеральную часть позвоночного отверстия вместе с образующи­ми заднюю часть пластинками (см. рис. 134; рис. 136, а). Сустав-

133. Вид позвоночника сбоку. Обратите внимание на увеличение размеров межпозвоночных дисков книзу.

ные отростки локализуются в месте соединения ножек с пластин­ками (см. рис. 134, 136, а и б). Невральные отверстия, через кото­рые выходят корешки периферических нервов, сверху и снизу ограничены ножками прилежащих структур: сверху—диском, а сзади—суставными отростками (см. рис. 134; рис. 137). Эта вер­тикальная ориентация сустава, соединенного также с ребрами, су­щественно увеличивает стабильность грудного отдела позвоноч­ника, но в то же время значительно снижает его подвижность.

Анатомия двух наиболее каудально расположенных грудных позвонков отражает трансформацию характеристик от Т, через Т_х в поясничные позвонки. Одиннадцатые и двенадцатые ребра имеют меньшие размеры и не связаны с реберным остовом. Более того, они не соединены с поперечными отростками Т_Х1 и Т_Хц- В грудном и поясничном отделах остистые отростки направлены более горизонтально. Тела позвонков и диски прогрессирующе становятся крупнее и шире (см. рис. 133). Ориентация суставов приближается к сагиттальной плоскости (см. рис. 136, а и б), что ведет к значительному ограничению ротационных движений с од­новременным увеличением размаха сгибания, разгибания и на­клонов вбок.

Основными связочными структурами позвоночника спереди назад являются передняя продольная связка, фиброзное кольцо, лучистые (грудные) связки, задняя продольная связка, реберно­

поперечная (грудная) и межпоперечные связки, а также суставные сумки, желтая связка, меж- и надостистые связки (см. рис. 135; рис. 138).

СТАБИЛЬНОСТЬ И ПОДВИЖНОСТЬ

В то время как структура шейного и поясничного отделов по­звоночника обеспечивает значительную подвижность в ущерб ста­бильности, структура грудного отдела обеспечивает устойчи­вость.

Основными стабилизирующими элементами являются ребер­ный каркас, межпозвоночные диски, фиброзные кольца, связки, суставы. Ребра со связочным аппаратом обеспечивают достаточ­ную стабильность и одновременно ограничивают подвижность при сгибании, разгибании, боковых наклонах и ротаций. При этом меньше всего ограничивается ротация. Межпозвоночные ди­ски вместе с фиброзным кольцом, в дополнение к своей амортиза­ционной функции [2], представляют собой важный стабилизирую­щий элемент, что особенно характерно для грудного отдела. В этой зоне диски тоньше, чем в шейном и поясничном отде­лах [3], что сводит к минимуму подвижность между телами по­звонков.

Для механической целостности грудного и поясничного отде­лов крайне важно состояние их связочного аппарата. Работы Holdsworth [4, 5] по обоснованию концепции стабильности позво­ночника при травмах сыграли важную роль в нашем понимании реакции позвоночника на травму. Автор разделил связочный ап­парат позвоночника на две фиксирующие опоры, или опорные

Передняя опорная структура

Средняя опорная структура

Задняя опорная структура

Передняя

связка Передняя часть

зных колец Передняя половина

позвонков

Задняя продольная связка

Задняя часть фиброзных колец

Задняя половина тел по­звонков

Надостистая связка

Межостистая связка

Суставные сумки /Дуги позвонков

структуры. Из них передняя состоит из передней и задней продо­льных связок, а также фиброзных колец. Задняя опорная структу­ра образована желтой связкой, суставными сумками, меж- и над-остистыми связками.

Ключевая роль отводится заднему комплексу: его целост­ность—непременное условие стабильности, а повреждение проявляется клинической нестабильностью.

Недавние исследования вместо данной концепции позволили предложить другую [6] и обосновать теорию трехопорной стаби­льности [7—9]. В этом случае задняя опорная структура остается прежней, в то время как передняя представлена двумя опорами— передней и средней (табл. 13, рис. 139). Имеются достаточные ос­нования предполагать, что для возникновения острой нестабиль­ности позвоночника необходим разрыв задней и средней опорных структур (см. главу 16).

Как уже отмечалось, важными стабилизирующими элемента­ми являются суставные сумки, а анатомия самих суставов также обеспечивает целостность структур. В грудном отделе суставы ориентированы во фронтальной плоскости (см. рис. 134), что ограничивает сгибательные, разгибательные и наклонные движе­ния. Эта анатомическая характеристика делает крайне редкими вывихи суставов грудного отдела.

Некоторые анатомические различия предопределяют боль­шую подвижность поясничного отдела относительно грудного. Здесь нет создаваемой реберным каркасом стабильности. Межпо­звоночные диски толще, что обеспечивает большую подвижность между телами позвонков. Сагиттальная ориентация в суставах ограничивает ротацию, но обусловливает значительную подви­жность при сгибании, разгибании и наклонах. Грудному отделу позвоночника свойственно обратное. Этот переход анатомиче­ских и механических характеристик делает грудной и поясничный отделы весьма подверженными нестабильным переломам и выви­хам [10].

Аксиома: наиболее нестабильные травмы грудного и поясничного отделов позво­ночника возникают в зоне Т_х — L, из-за ее уязвимой локализации межя> относительно стабильным грудным и более подвижным поясничным отделами.

СПИННОЙ МОЗГ И НЕРВНЫЕ КОРЕШКИ

Существует несколько анатомических особенностей, опреде­ляющих уникальность неврологических последствий поврежде­ний некоторых частей грудного и поясничного отделов позвоноч­ника. Как было отмечено выше, грудной отдел обладает значите­льной стабильностью, поэтому, чтобы вызвать переломовывих в этом отделе, необходимо приложение большой силы. Но при воздействии такой силы обычно происходит значительное смеще­ние. Позвоночный канал на уровне Т,—Т_х очень узок, поэтому даже относительно небольшой сдвиг может привести к катастро­фическим неврологическим последствиям. По этой причине вывих

или перелом на этом уровне, как правило, вызывает полный пере­рыв спинного мозга.

У взрослых спинной мозг заканчивается на уровне L,_„. Ме­жду ним и верхним краем Т_х располагается поясничное утолще­ние, состоящее из поясничного и крестцового отделов спинного мозга и дающее начало соответствующим нервным корешкам. Последние, спускаясь вниз, образуют конский хвост и выходят на определенных уровнях через межпозвоночные отверстия (рис. 140). Утрата нескольких грудных корешков не дает серьезных кли­нических проявлений; существенное неврологическое нарушение может быть лишь следствием повреждения спинного мозга выше уровня Т_х. С другой стороны, травма ниже Lj поражает корешки конского хвоста, но не спинной мозг. Повреждение между Т_х — L, вызывает сочетанное поражение корешков и спинного мозга и мо­жет быть причиной их общей травмы (рис. 141). Повреждение поясничных и крестцовых нервных корешков имеет серьезные клинические последствия из-за нарушения двигательной иннерва­ции.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ СПИННОГО МОЗГА

Передняя и парные задние спинномозговые артерии проходят каудально вдоль всей длины спинного мозга. Первая кровоснаб-жает передние и центральные отделы спинного мозга, тогда как последние—задние и боковые. В грудном и поясничном отделах маленькие сегментарные веточки сегментарных артерий обеспе­чивают дополнительное кровоснабжение. Обычно имеется неско­лько крупных анастомозирующих сосудов на верхнем грудном и на грудном и поясничном уровнях [11]. Традиционно считалось, что грудной отдел спинного мозга между T,_v и Т_уш имеет относи­тельно слабое кровоснабжение, хотя в настоящее время концеп­ция опровергнута [12]. В любом случае, неврологические рас­стройства в результате сосудистой недостаточности грудного или поясничного отдела встречаются редко [13].

Список литературы

1. Gregersen G. G., Lucas D. В. An in vivo study of the axial rotation of the human thoracolumbar spine.— J. Bone Joint Surg., 1967, 49A:247.

2. Roaf R. A study of the mechanics of spinal injuries.— J. Bone Joint Surg., 1960, 42B:810.

3. Hollinshead W. H. Anatomy for Surgeons: The Back and Limbs (Vol. 3). New York, Paul Hoeber, 1958.

4. Holdsworth F. W. Fractures, dislocations and fracture-dislocations of the spine.—J-Bone Joint Surg., 1963, 45B:6.

5. Holdsworth F. W. Fractures, dislocations and fracture-dislocations of the spine. - J. Bone Joint Surg., 1970, 52A:1534.-

6. Bedbrook G. M. Stability of spinal fractures and fracture-dislocations.— Paraplegia, 1971, 9:23.

7. Denis F. The three-column spine and its significance in the classification of acute tho­racolumbar spinal injuries.— Spine, 1983, 8:817.

8. Denis F. Spinal stability as defined by three-column spine concept in acute spinal trauma.—Clin. Orthop., 1984, 189:65.

9 Ferguson R. L., Allen B. L. A mechanistic classification of thoracolumbar spine frac­tures. -Clin. Orthop., 1984, 139:77.

10 Scher A. T. Radiological assessment of thoracolumbar spinal injuries.— S. Afr. Med. J., 1983-, 64:384.

11 Keim H.A., Hilal S.K. Spinal angiorgaphy in scoliosis patients.— J. Bone Joint Surg., 1971, 53A:904.

12. Crock H. V., Yoshizawa H. The Blood Supply of the Vertebral Column and Spinal Cord in Man. New York, Springer-Verlag, 1977.

13. Schneider R. C, Crosby E. C, Russo R. H. et al. Traumatic spinal cord syndromes and their management.— Clin. Neurosurg., 1973, 20:424.

Глава 14 ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Многие врачи считают область спины одной из наиболее сло­жных для обследования, однако по ряду причин это не совсем так. Во-первых, анатомия этого отдела относительно проста, правиль­ное обследование должно быть построено на ее хорошем знании. Во-вторых, многие важные образования расположены поверх­ностно и их можно пропальпировать. В-третьих, движения позво­ночника намного проще, чем многих других частей скелета (на­пример, плеча). И, наконец, другие аспекты врачебного обследо­вания могут дать важную информацию для исключения заболева­ния позвоночника (например, неврологическое обследование). Последнее подтверждает тот факт, что качественное физикальное обследование спины необходимо, потому что многие заболевания позвоночника сопровождаются значительными клиническими проявлениями в других частях тела.

Цель этой главы—всестороннее освещение темы, что проти­воречит общему подходу неотложной медицины. Фактически бы­ло бы невероятно трудно (а по существу невозможно) провести полное обследование всех органов и систем одного пациента в от­делении неотложной помощи. Однако врач должен знать все дета­ли осмотра, чтобы практически ежедневно работать с самыми различными больными. Только в этом случае он сможет опреде­лить, какая именно часть обследования окажется необходимой, а какую можно исключить без потери важной клинической инфор­мации.

В заключение следует повторить важность обследования спи­ны пострадавших с множественными травмами. К сожалению, иногда оценка этой области может быть отложена или вовсе за­быта. Это происходит, несмотря на тот факт, что многие серье­зные повреждения спины можно легко определить при «быстром взгляде» на спину. Еще важнее то обстоятельство, что наиболее серьезная травма может оказаться незамеченной до тех пор, пока не будет выполнена эта простая манипуляция. К сожалению, в не­которых случаях это не делается даже спустя несколько часов по­сле поступления пострадавшего в больницу.

ОСМОТР

Для осмотра спины больного его следует раздеть. Если нижнее белье не осложняет осмотр, его можно оставить.

Обследование начинают спереди. Плечи и таз должны находи­ться на одном уровне при одинаковой длине ног. Следует обра­тить внимание на соотношение длины туловища и ног, так как у больных с искривлением позвоночника или синдромом Марфа-на оно может быть нарушено. Обращают также внимание на на­личие тучности, пороков развития, на осанку больного и выраже­ние его лица.

Затем пациента осматривают сзади. Важным в плане диагно­стической информации являются патологические изменения ко­жи. Отмечают синяки и другие признаки травмы. Пятна цвета ко­фе с молоком, липомы, нейрофибромы, родимые пятна, пятна на волосах или очаги облысения могут указывать на патологию не­рвов или спинного мозга. Причиной боли в спине может быть опоясывающий герпетический лишай, который может оставаться незамеченным до тех пор, пока врач внимательно не осмотрит кожу.

Еще раз следует обратить внимание на уровень расположения плеч, а также лопаток, кистей, таза, ягодичных складок и подко­ленных ямок. При обнаружении асимметрии любого органа сле­дует продолжить обследование, так как это может быть обуслов­

лено патологическими изменениями в спине. Наклон таза проще всего оценить, поместив руки пациента на гребнях подвздошных костей. В норме размеры их одинаковы. Причиной укорочения од­ной из конечностей могут быть боли в спине.

В норме голова и позвоночник расположены строго над тазом и при взгляде сзади позвоночник асболютно прямой. Любое боко­вое искривление или выступание одной половины грудной клетки следует расценивать как сколиоз (рис. 142). Его оценка проводи­тся с помощью отвеса. Этот тест заключается в расположении конца нити на уровне остистого отростка Т,, а груза —внизу. В норме отвес должен проходить через ягодичную щель. Однако при значительном изгибе позвоночника он окажется сбоку от нее (рис. 143). Укорочение нижней конечности может быть причиной функционального сколиоза, однако последний будет незаметен при обследовании сидящего пациента (рис. 144, А и Б). Длина но­ги определяется расстоянием от передней верхней части гребня подвздошной кости до ипсилатеральной медиальной лодыжки. Это измерение следует проводить у всех пациентов, неодинаковая длина ног которых может явиться причиной болей в спине.

В завершение больного осматривают сбоку. При этом лучше всего удается рассмотреть осанку в целом, так же как и «нормаль­ные» изгибы позвоночника. У здоровых людей имеется лордоз в шейном и поясничном отделах и кифоз в грудном и крестцовом. Нарушение нормальных изгибов позвоночника лучше всего видно сбоку. Оно проявляется увеличением грудного кифоза (болезнь Шейерманна, клиновидные переломы при остеопорозе), деформа­цией в виде горба (туберкулезный спондилит, опухоль), увеличе­нием поясничного лордоза (ожирение, беременность, слабый то­нус мышц брюшного пресса) и исчезновением нормального пояс­ничного лордоза (анкилозирующий спондилоартрит), спазмом околопозвоночных мышц (рис. 145—148).

ОБЪЕМ ДВИЖЕНИЙ

Объем движений грудного и поясничного отделов здоровых людей значительно варьируется [1, 2]. К тому же небольшие изме­нения подвижности позвоночника определить лишь физикальным обследованием бывает трудно. Эти факты усложняют диагности­ку двустороннего ограничения подвижности у больного. Однако по мере приобретения опыта данное исследование становится су­щественным подспорьем в дополнение к другим методам обсле­дования спины.

Несмотря на то что больной может жаловаться на какую-то одну область спины, всегда необходимо обследовать подвиж­ность как грудного, так и поясничного отделов. Причина этого двоя­кая: во-первых, специфические нарушения могут проявляться сни­жением объема движений в определенном направлении или обла­сти (разгибание ограничивается патологией суставов позвоночни­ка). Во-вторых, симптомы в одном отделе могут быть проявле-

ниєм нарушения в другом. Например, грудной кифоз усиливает поясничный лордоз. Таким образом, больной с первичной пато­логией грудного отдела может иметь симптоматику в пояснич­ном. По этой причине авторы считают обследование объема дви­жений спины скорее единой серией проб, чем раздельным осмо­тром двух областей. Движения грудного и поясничного отделов позвоночника включают сгибание, разгибание, наклоны вбок и ротацию. Исследование каждого из них начинается с вертикаль­ного положения тела больного.

Сгибание

Обследование начинается с наклона пациента вперед с попыт­кой достать кончики пальцев ног. При осмотре сбоку спина пред­стает в виде единой, пологой и плавной кривой без выступающих участков. В норме поясничный отдел прямой либо слегка согнут. Сохранение лордоза считается ненормальным. С помощью этой пробы может быть обнаружена кифотическая деформация в ран­ней стадии развития (рис. 149). Следует измерить расстояние от

Рис. 149. У больного с грудным кифозом патологическая кривая выявляется при

сгибании.

кончиков пальцев рук до пола. Необходимо отметить, что основ­ное сгибание происходит в поясничном отделе. Некоторые боль­ные с полной неподвижностью спины могут достать кончики своих пальцев на ногах. Этот тест наиболее полезен для наблюде­ния за изменениями расстояния между пальцами и полом при прогрессирующем заболевании спины или поясницы. Наиболее точное исследование сгибания достигается измерением расстоя­ния между остистыми отростками Т, и S[ в вертикальном положе­нии и после наклона (рис. 150, А и Б). В норме это расстояние уве­личивается приблизительно на 10 см. Если увеличение меньше нормы, необходимо измерить расстояние Т,—Т_хп и Т_хи — S, для того, чтобы определить, в каком из отделов произошло смещение подвижности. У здоровых людей разность в грудном отделе со­ставляет 2,5 см, а в поясничном—7,5 см. Ограничение сгибания наблюдается при переломах тел грудных позвонков, поврежден­ных задней продольной связки в поясничном отделе, растяжении межостистых связок и при миофасциальных синдромах. В заклю­чение у согнувшегося больного следует осмотреть спину в гори­зонтальном положении (рис. 151). Обе стороны грудной клетки должны быть одинаковыми по высоте и размерам. У больных со структурным сколиозом одна из сторон будет выдаваться в виде горба (рис. 152).

Разгибание

Для обследования этого вида движений необходимо просить больного максимально разогнуться назад. Обследуемого следует осматривать сбоку, используя в качестве ориентиров остистые от­

ростки Т, и S,. Человек обычно способен разогнуться, отклоняясь на 30° от вертикальной линии. К нарушениям, ограничивающим разгибание, относят дорсальный кифоз и анкилозирующий спон­дилит.