ПОДХОД К ПАЦИЕНТУ С ТРАВМОЙ ПОЗВОНОЧНИКА 13 страница

Слабость связок и недостаточность полного соответствия костных структур нивелируют на рентгенограммах нормальный шейный лордоз у взрослых. Могут отсутствовать и характерные пологие контуры шейного отдела позвоночника.

Специфические повреждения

Новорожденные. Мышцы шеи новорожденных слабы для того, чтобы адекватно удерживать шейный отдел позвоночника. Родо­вая травма от вытяжения в головном или, что более типично, в ягодичном предлежании может обусловить серьезные невроло­гические расстройства. Рентгенографические признаки поврежде­ния шейного отдела позвоночника могут отсутствовать из-за бо­

льших размеров хрящей. В этом возрасте позвоночник более гиб­кий, чем спинной мозг, следствием чего является поражение по­следнего. На вскрытии детей перинатального возраста обнаружи­вают продольные повреждения проводящих путей, мозга и позво­ночных артерий.

Caffey [21] и Swischuck [22] впервые описали форму насилия над ребенком, названную «синдром избитого плеткой младенца». При повторяющихся резких шлепках относительно тяжелая голо­ва раскачивается из стороны в сторону на слабых мышцах шеи. Врач неотложной помощи должен обратить особое внимание на непонятные судороги, чрезмерную раздражимость, выбухающий родничок, внутриглазные кровоизлияния, паралич и рвоту при от­сутствии внешних признаков травмы, что может свидетельство­вать о возможности жестокого обращения с ребенком. Описаны внутричерепные и внутриглазные кровоизлияния, черепно-мозговая травма, умственная отсталость, дефекты зрения и слуха, а также переломы черепа и позвоночника.

Повреждения верхней части шейного отдела позвоночника. Хотя переломы и вывихи шейного отдела у детей встречаются реже, чем у взрослых, большинство из них локализуется в верхней ча­сти, особенно на атланте и осевом позвонке [16, 23]. Наиболее ча­стыми повреждениями являются переломы зуба, разрыв попереч­ных связок и вывих атлантоосевого сустава.

Перелом зуба. В большинстве случаев перелом зубовидно­го отростка наблюдается на уровне синхондроза, расположенного под зубом, и проходящего через тело осевого позвонка. Отломок часто выступает вперед по отношению к телу. Значительные сме­щения редки. Почти все случаи лечат консервативно. Требуется немедленное направление к ортопеду. В случаях, когда травма ка­сается ростковой зоны хряща, наблюдается нарушение роста, од­нако данное поражение встречается редко. Хотя есть основания предполагать, что травма является причиной формирования зу­бовидной кости, убедительных доказательств этому в настоящее время не получено. Переломы верхушки зубовидного отростка встречаются крайне редко.

Разрывы связок. В результате усиления связок нормаль­ное пространство перед зубом у детей находится в пределах 4 мм. Расстояние 5 мм и больше обычно свидетельствует о травматиче­ском поражении поперечной связки. Ориентиром при оценке этой области на рентгенограмме в боковой проекции является правило триады Steel [35]. В просвете позвоночного канала на уровне ат­ланта в равном соотношении отмечаются три элемента: спинной мозг, зуб осевого позвонка и пустое пространство. В случае сме­щения атланта на расстояние, превышающее толщину зуба, появ­ляется риск повреждения спинного мозга. Всех пострадавших сле­дует немедленно направлять к специалисту. Лечение обычно кон­сервативное—с помощью галотракции или гипсового корсета.

Вывих или подвывих атлантоосевого сустава (синдром Гризе-ля). Слабость поперечной, верхушечной, крыловидной и сустав­ной связок на уровне Q и С„ является фактором, обусловливаю­щим патологию. Считают, что локальный отек в результате во­спаления или инфекции (фарингит, отит, абсцесс миндалин и т. д.) Дополнительно оказывает растягивающее воздействие на связки, способствуя смещению в атлантоосевом суставе. Смещение ат­

ланта относительно осевого позвонка может быть вперед, назад, вправо, влево или ротационно [24]. На боковых рентгенограммах обнаруживается увеличение пространства перед зубом. В передне-задней проекции видно отклонение остистого отростка С_п в ту сторону, в которую повернут подбородок. Всех пострадавших не­обходимо немедленно направлять к специалисту. Вправление мо­жет наступить спонтанно или потребует вытяжения шеи с после­дующим наложением гипсового корсета или галотракции.

Другие повреждения. Нередким повреждением шейного отдела позвоночника у детей является перелом ножек С_п. Эти поврежде­ния обычно изолированные и их трудно дифференцировать от псевдоподвывиха С_п относительно С_ш. С этой целью необходимо исследовать задние дуги позвонков, как описано в главе «Радио­логия», а также провести физикальное обследование и собрать анамнез. Всех больных следует немедленно направлять к специа­листу. Лечение заключается в иммобилизации на срок 6—8 нед.

У детей встречается также перелом Джефферсона (многооско­льчатый перелом атланта). Идентификация и лечение его анало­гичны таковым у взрослых. Все пострадавшие требуют срочного направления к специалисту.

Травма нижней части шейного отдела позвоночника. Травма ко­стей нижней части шейного отдела позвоночника у детей встре­чается редко. Это объясняется значительной подвижностью по­звоночника и относительным преобладанием у детей хрящевой по сравнению с костной ткани. У пострадавших обычно наблюдают­ся неврологические повреждения и некоторое растяжение шейно­го отдела позвоночника. На рентгенограммах можно обнаружить лишь небольшие трещины в телах позвонков и расширение меж­позвоночных пространств. Особое внимание обращают на отек предпозвоиочных мягких тканей. Всех больных следует немедлен­но направлять к специалисту. Большинство пациентов лечатся консервативно, изредка показана хирургическая стабилизация.

Список литературы

1. Holdsworth F. Review article: Fractures, dislocations and fracture-dislocations of the spine.—J. Bone Joint Surg., 1970, 52:1534.

2. White A. A., Southwick W. O., Panjab M. M. Clinical instability in the lower cervical spine: A review of past and current concepts.—Spine, 1976, 1(1): 15.

3. Harris J.H., Edeikin-Monroe В., Lopaniky D.R. A practical classification of acute cervical spine injuries.— Orthop. Clin. North. Am., 1986, 17(1):15.

4. Eisenfeld U. S., Wiesel S. W. The spine.— In: Emergency Orthopedic Radiology/Ed. U.S. Eisenfeld. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1985, pp. 11—34.

5. Bohlman H.H. et al. Spine and spinal cord injuries.— In: The Spine/Eds. R.H. Rothman, F.A. Simeone. Philadelphia, W.B. Saunders, 1982, pp. 661—756.

6. Levine A. M., Edwards С. C. Treatment of injuries in the C1-C2 complex.—Orthop. Clin. North Am., 1986, 17(1):31.

7. Anderson L. D. Fractures of the odontoid process of the axis.— In: The Cervical Spi­ne. The Cervical Spine Research Society. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1983, pp. 206—222.

8. Schneider R. C. et al. Hangman's fracture of the cervical spine.— Neurosurg., 1981, 22:141.

9. Penning L. Obtaining and interpreting plain films in cervical spine injury.— In: The Cervical Spine/Ed. R. W. Bailey. The Cervical Spine Research Society. Philadelphia J.B. Lippincott, 1983, pp. 62—95.

10. McQueen J. D., Khan M.I. Evaluation of patients with cervical spine lesions.— In: The Cervical Spine/Ed. R. W. Bailey. The Cervical Spine Research Society. Phila­delphia, J.B. Lippincott, 1983, pp. 128 140.

11. Jacobs B. Cervical fractures and dislocations (C3-7).—Clin. Orthop., 1975,109—120.

12. Bohlman H. H, Boada E. Fractures and dislocations of the lower cervical spine.— In: The Cervical Spine/Ed. R. W. Bailey. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1983, pp. 231—267.

13 Anderson D. K. et al. Spinal cord injury and protection.—Ann. Emerg. Med., 1985, 14(8): 147.

14. Johnson R.M., Wolf J. W.Jr. Stability.—In: The Cervical Spine/Ed. R.W. Bailey. The Cervical Spine Research Society. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1983, pp. 35—-53.

15. Pierce D. S., Barr J. S. Fractures and dislocations of the base of the skull and upper cervical spine.— In: The Cervical Spine/Ed. R. W. Bailey. Philadelphia: J. B. Lippin­cott, 1983, pp. 196^206.

16. Hasue M. et al. Cervical spine injuries in children.— Fukushima, J. Med. Sci., 1971, 20:111.

17. Rang M. Children's Fractures. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1974.

18. Bohlman H. H. Acute fractures and dislocations of the cervical spine.— J. Bone Joint Surg., 1979, 61A:1119.

19. Bailey D.K. Normal cervical spine in infants and children.— Radiology, 1952, 59:713.

20. Sherk H. H. et al. Fractures and dislocations of the cervical spine in children. Sympo­sium on Fractures and Other Injuries in Children.— Orthop. Clin. North Am., 1976, 7(3).

21. Caffey J. The whiplash shaken infant syndrome: Manual shaking by the extremities with whiplash-induced intracranial and intraocular bleedings, linked with residual permanent brain damage and mental retardation.—Ped., 1974, 54(4):396—403.

22. Swischuck L.E. Spine and spinal cord trauma in the battered child syndrome.— Radiology, 1969, 92:733.

23. Hubbard D.D. Injuries in the spine in children and adolescents.— Clin. Orthop., 1974, 100:56.

24. Marar В. C. Balachandran N. Non-Traumatic atlantoaxial dislocation in children.— Clin. Orthop., 1973, 92:220.

25. Cancelmo J.J. Clay shoveler's fracture: A helpful diagnostic sign.— AJR, 1972, 115:540—541.

26. Harris J. H. et al. A practical classification of acute clinical spine injuries.— Orthop. Clin. North Am., 1986, 17(1):19.

27. Swischuck L. E. Spine and spinal cord trauma in the battered child syndrome.— Radiology, 1969, 92:733.

28. McNab I. Acceleration injuries of the cervical spine.— In: The Spine/Eds. R.H. Rothman, F.A. Simeone. Philadelphia, W.B. Saunders, 1982, p. 651.

29. Harris J. H. et al. A practical classification of acute clinical spine injuries.—Orthop. Clin. North Am., 1986, 17(1):24.

30. Garfin S.R., Rothman R.H. Traumatic spondylolisthesis of the axis (hangman's fracture).— In: The Cervical Spine/Ed. R. N. Bailey. Philadelphia, J. B. Lippincott,

1983, p. 228.

31. Powers B. et al. Traumatic anterior atlanto-occipital dislocation.—Neurosurgery, 1979, 4:12—17.

32. Stauffer E.S., Kaufer H. Fractures and dislocation of the spine.— In: Fractures in Adults, 2nd ed./Eds. C. A. Rockwood, O. P. Green. Philadelphia, J. B. Lippincott,

1984, pp. 987—1035.

33. Anderson L. D., D'Alonzo R. T. Fracture of the odontoid process of the axis.— J. Bo­ne Joint Surg., 1974, 56:1663—1674.

34. Swischuk L.E. Anterior displacement of C-2 in children: Physiologic or patholo­gic?—Radiology, 1977, 122:759—763.

35. Steel H. H. Anatomical and mechanical consideration of the antlantoaxial articula­tion. Proceedings of the American Orthopaedic Association.—J. Bone Joint Surg., 1968, 50A:1481.

Дополнительная литература

Babcock J. L. Cervical spine injuries, diagnosis and classification.—Arch. Surg., 1976, 111:646.

Cattel H. S. et al. Pseudosubluxation and other normal variations in the cervical spine in

children.—J. Bone Joint Surg., 1965, 47A (7):1295. Cloward R.B. Acute cervical spine injuries.— Clin. Symp., CIBA, 1980, 32:1. Dorr L. et al. Clinical review of the early stability of spine injuries.— Spine, 1982,

7(6):545.

Ducker Т. B. et al. Timing of operative care in cervical spinal cord injury.— Spine, 1984, 9(5):525.

Fever H. Management of acute spine and spinal cord injuries. Symposium on cervical spine injuries.—Arch. Surg., 1976, 111:638.

Fielding J. W. Cervical spine injuries in children. In: The Cervical Spine/Ed. R. W. Bai­ley. The Cervical Spine Research Society. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1983, pp. 268—281.

Garfin S. R., Rothman R. H. Traumatic spondylolisthesis of the axis (hangman's fractu­re). In: The Cervical Spine/Ed. R. W. Bailey. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1983, pp. 223—231.

Harris J.H. Radiographic evaluation of spinal trauma.—Orthop. Clin. North Am., 1986, 17(1):75.

Harris J. H. The Radiology of Acute Cervical Spine Trauma. Batlrimore, Williams and Wilkins, 1978.

Henrys P. et al. Clinical review of cervical spine injuries in children.— Clin. Orthop., 1977, 129:172.

Hockberger R. S. Spinal cord injury.— In: Current Therapy in Emergency Medicine/Ed.

B.C. Callahan. New York, Decker, 1987, p. 109—114. Hohl M. Soft tissue neck injuries.— In: The Cervical Spine. The Cervical Spine Research

Society/Ed. R.W. Bailey. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1983, p. 282—287. Hubbard D.D. Injuries of the spine in children and adolescents.— Clin. Orthop., 1974.

100:56.

Hunter G.A. Non-traumatic displacement of atlanto-axial joint.— J. Bone Joint Surg., 1968, 50B(1):44.

Iserson К. V. Strangulation and hanging.— In: Current Therapy Emergency Medici­ne/Ed. M. Callaham. New York, Decker, 1987, pp. 114—116.

Jackson D. W. et al. Cervical spine injuries.— Clin. Sports Med., 1986, 5(2):373.

Jacobs B. Cervical fractures and dislocations (C3-7).—Clin. Orthop., 1975, 109:18.

Kiwerski J., Weiss M. Neurological improvement in traumatic injuries of cervical spinal cord.—Paraplegia, 1981, 19:31.

Knopp R.K. Cervical spine trauma.— In: Current Therapy in Emergency Medicine/Ed. M. Callaham. New York, Decker, 19.87, pp. 98 101.

Levine A. M., Edwards С. C. Complications in the treatment of acute spinal injury.— Orthop. Clin. North Am., 1986, 17(1):183.

Maull K. /., Sachatello C. R. Avoiding a pitfall in resuscitation: The painless cervical frac­ture.—South Med. J., 1977, 70(4):477.

McNab I. Acceleration extension injuries of the cervical spine. The Spine/Eds. R. H. Rothman, F. A. Simeone. Philadelphia, W. B. Saunders, 1982, pp. 647—660.

Miller M.D. et al. Significant new observations of cervical spine trauma.— Am. J. Roentgenology, 1978, 130:654.

Morse S.D. Acute central cervical spinal cord syndrome.—Ann. Emerg. Med., 1982, 11(8):253.

Powers B. et al. Traumatic anterior atlanto-occipital dislocation.— Neurosurg., 1979, 4(1): 12.

Riggins E. R., Kraus J. F. The risk of neurologic damage with fractures of the verte­brae.—J. Trauma, 1977, 17(2):126.

Roda J. M. et al. Hangman's fracture with complete dislocation of C2 on C3.— J. Neuro­surg., 1984, 60:663.

Scher A. T. Unrecognized fractures and dislocations of the cervical spine.— Paraplegia, 1981, 19:25.

Sherk H.H. Lesions of the atlas and axis —Clin. Orthop., 1975, 109:33.

Stauffer E.S. Management of spine fractures C3 to C7.— Orthop. Clin. North Am., 1986, 17(1):45.

Stauffer E. S., Rhoades M. E. Surgical stabilization of the cervical spine after trauma.

Arch. Surg., 1976, 111:652. Stauffer E. S., Kaufer H. Fractures and dislocations of the spine.— Fractures in Adults,

2nd ed./Eds. C.A. Rockwood, D.P. Green. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1984,

pp. 987—1035.

Steel H. H. Anatomical and mechanical considerations of the atlanto-axial articula­tions.—J. Bone Joint Surg., 1968, 50:1481.

Sullivan C. R. et al. Hypermobility of the cervical spine in children: A pitfall in the diag­nosis of cervical dislocation.—Am. J. Surg., 1958, 95:2636.

White A. A. et al. Biomechanical analysis of clinical stability in the cervical spine.—Clin. Orthop., 1975, 109:85.

Williams C. F. et al. Essentiality of the lateral cervical spine radiograph.—Ann. Emerg. Med., 1981, 10(4):198.

Глава 11

ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЕ И РАСТЯЖЕНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ШЕИ

В предыдущей главе описаны переломы и вывихи шейного от­дела позвоночника, возникающие в результате различных воздей­ствий. Аналогичные механизмы меньшей силы вызывают повре­ждения мягких тканей, часто обнаруживаемые врачом неотло­жной помощи.

РАСТЯЖЕНИЕ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА ШЕИ

Данная травма является повреждением мягких тканей в резу­льтате воздействия растягивающих сил на голову и шею. При этом поражаются мышцы, связки, диски, нервы, сосуды и другие органы шеи, степень повреждения которых зависит от воздей­ствующих сил. В отделении неотложной помощи наиболее часто встречается синдром чрезмерного разгибания, который будет описан подробнее. Растягивающие силы при сгибании или накло­нах вбок встречаются реже.

Травма вследствие чрезмерного разгибания

Травма мягких тканей в результате чрезмерного разгибания, относимая обычно к хлыстовым повреждениям, была впервые описана у катапультировавшихся пилотов [1]. Однако чаще она встречается при автодорожных катастрофах. При ударе по маши­не сзади сиденье увлекает тело пострадавшего вперед, в то время как шея его резко разгибается (рис. 123). Голова откидывается на­зад, рот открывается, растягиваются передние мышцы шеи, а так­же передняя продольная связка и волокна фиброзного кольца межпозвоночного диска. Если автомобиль не оборудован поддер­живающими подголовниками, то голову ничего, кроме спинки си­денья, не удерживает. Таким образом, происходит переразгиба­ние шеи.

Растяжение зависит от величины приложенного усилия (груже­ный грузовик, автобус или микролитражка) и инерции ударяемой

Рис. 123. Механизм травмы от чрезмерного разгибания.

машины (движущаяся или стоящая на тормозах, на сухой дороге или на льду) [2]. Только правильно установленные подголовники ограничивают степень переразгибания шеи (рис. 124).

Важно отметить, что подобные события происходят в доли се­кунды. Поэтому защитные рефлексы в данных ситуациях не дей­ствуют. Пострадавшие редко нуждаются в экстренной хирургиче­ской помощи, поэтому имеется лишь несколько патологических образцов травмы. Однако ряд экспериментальных травм от чрез­мерного разгибания на приматах выявил повреждения передней части шеи, включая разрывы мышц, передней продольной связки, межпозвоночных дисков, пищеводные и мозговые кровотечения [3, 4].

Клинические проявления. Пострадавший—это, как правило, пассажир, сидевший на переднем сиденье и получивший сильный толчок в спину, который он помнит сам или его описывают свиде­тели аварии, если больной потерял сознание. Вначале потерпев­ший асимптоматичен, но постепенно появляются боль, диском­форт, тошнота и возрастающая ригидность мышц шеи. Через не­сколько часов или даже дней могут развиться и более тяжелые симптомы.

Жалобы я объективные признаки варьируют в зависимости от тяжести повреждения [5]. Наиболее часто встречается слабое

Рис. 124. Голова расположена несоответственно подголовнику, установленному слишком низко; такая поза ведет к переразгибанию шеи (А) и голова расположена правильно, что препятствует переразгибанию шеи (Б).

растяжение (обычно мышц), проявляющееся болезненностью, спазмом и ограничением подвижности. В состоянии покоя боль­ной почти не испытывает дискомфорта. При проведении консе­рвативной терапии симптомы стихают в течение нескольких дней.

Умеренное растяжение означает более серьезное повреждение, затрагивающее не только мышцы, но и связки. При объективном обследовании обнаруживают сильный спазм лестничных мышц. Боль в шее носит генерализованный характер и иррадиирует в за­тылок, лопатки, верхние конечности и грудь. Больные жалуются на сильную боль в шее, не могут двигать головой, а порой даже не в состоянии удерживать ее вертикально. Сильная боль и спазм мышц могут продолжаться несколько дней. Симптомы постепен­но исчезают в течение 3—6 нед по мере восстановления связок.

Сильное растяжение включает в себя повреждение и разрыв связок. Отмечаются симптомы, характерные для умеренного ра­стяжения, а также головная боль, тошнота, головокружение и иногда кратковременное нарушение зрения и болезненность при дотрагивании. Пациент жалуется на резкие боль и спазм, сла­бость шеи и неспособность удерживать голову из-за разрыва мышц и связок. Врачу неотложной помощи следует опасаться возмо­жной нестабильности травмы. При этом также отмечаются боль, парестезии и слабость в верхних конечностях, плечах и межлопа­точной области.

При сильном и умеренном растяжении нередко появляются необычные симптомы, такие как головная боль, головокружение, расстройство зрения, болезненность при дотрагивании, дисфагия,

дисфония и распространение боли на руки и в межлопаточную область. Хотя патогенез этих симптомов объяснить очень трудно, их описание встречается очень часто. По мнению авторов, их не всегда следует расценивать как истерическую реакцию [6].

Сопутствующие повреждения. Несмотря на то что было описа­но множество необъяснимых симптомов, которые были отнесены к боли, следует тщательно обследовать также и жалобы на болез­ненность при дотрагивании, дисфонию и дисфагию. В экспери­ментах обнаруживались повреждения мозга, разрывы пищевода и трахеи, а также кровотечения.

Рентгенография. Снимки шейного отдела позвоночника обыч­но неинформированы. Трудно интерпретировать исчезновение ти­пичной лордозной кривой. Вначале считали, что это связано со спазмом мышц, но затем было обнаружено, что простое опуска­ние подбородка на 2—3 см восстанавливает нормальный изгиб шейного отдела позвоночника [7]. Однако значительное измене­ние шейных кривых на протяжении более одного-двух позвонков является серьезным указанием на повреждение мягких тканей. Возможны отрывные переломы и отек заглоточных мягких тка­ней. Снимки со сгибанием и разгибанием следует выполнять очень осторожно. В то же время рентгенограмма может оказаться нормальной, за исключением отека заглоточных тканей, несмо­тря на полный разрыв передней продольной связки и межпозво­ночного диска, результатом которых является полная нестабиль­ность.

Неотложные мероприятия и направление к специалисту. Неотло­жная помощь включает в себя иммобилизацию шеи до тех пор, пока не появится уверенность в ее стабильности. При серьезном разрыве связок требуется немедленное направление к специали­сту. Ряд мероприятий считается эффективным при ведении боль­ных с умеренным и сильным растяжением, к которым относятся мягкий воротник, тепло и постельный режим [1, 2, 5]. В остром периоде вытяжение не рекомендуется. Для снятия боли и спазма применяют противовоспалительные средства, анальгетики и спаз­молитики. Ранняя двигательная активность и изометрические упражнения оказываются весьма полезными, но только после ис­чезновения острой боли и спастического компонента [8]. Всех бо­льных рекомендуется направлять к специалисту как можно раньше.

Травма вследствие чрезмерного сгибания

Первичный механизм сгибательных травм шеи — авто­дорожные происшествия. Однако они также нередки при ныря­нии, игре в футбол и занятиях другими видами спорта. Наибо­лее поверхностно расположенными структурами задней области шеи являются трапециевидная мышца и выйная связка, которые отходят от основания затылочной кости, спускаются вниз вдоль шейного отдела позвоночника и прикрепляются в верхней части

Рис. 125. Повреждение вследствие чрезмерного сгибания.

грудного отдела. При резком сгибании выйная связка может раз­рываться в месте максимального сгибания шейного отдела— между C_v и Т, (рис. 125). При полном разрыве, вероятно, пора­жаются и межостистые связки. А при серьезной травме могут да­же разрываться внутрисуставные связки и сдавливаться нервные корешки. Возможно сдавление межпозвоночного диска спереди; его выпадение случается редко. Повреждения костей чаще встре­чаются в случае отрыва выйной связки от остистого отростка сза­ди, результатом чего является отрыв расщепленной пластинки ко­сти.

При крайне резком сгибании может быть компрессионный перелом передней части тела позвонка.

Клинические проявления. Сгибательное растяжение может иметь слабые, умеренные и выраженные клинические проявления [5]. Как и в случае разгибания, при осевом слабом растяжении по­ражаются преимущественно мышцы задней части шеи. Вначале

отмечается незначительная боль, которая со временем усилива­ется и сопровождается спазмом мышц.

При умеренном растяжении повреждаются мышцы и выйная связка. Больной жалуется на сильную боль и спазм в задней части шеи, распространяющиеся на затылок и лопатки. На уровне пора­женных выйной и межостистой связок отмечается болезненность при пальпации. Так как все мышцы шеи участвуют в удержании головы в нейтральном положении, пострадавший не может дер­жать ее вертикально, особенно при наклонах туловища.

При сильном растяжении наблюдается полный разрыв связок. Первой поражается выйная связка, что обычно сопровождается разрывом межостистых связок на том же уровне. Пациент жалует­ся на резкую боль, аналогичную таковой при умеренном растя­жении, но большей интенсивности. Боль и мышечный спазм мо­гут сопровождаться головной болью, тошнотой, болезненностью при пальпации и кратковременным нарушением зрения. Так как разорванным может оказаться большинство стабилизирующих связок, врач должен провести обследование на признаки нестаби­льности (см. главу 10). Задний отдел шеи болезнен при пальпации на всем протяжении. Из-за генерализации боли и мышечного спазма может потребоваться несколько дней, в течение которых стихнут симптомы и можно будет точно определить локализацию разрыва. Попытка разогнуть шею или поднять голову, когда со­гнуто тело, оказывается крайне болезненной. В течение или по прошествии нескольких часов может развиться парестезия или слабость верхних конечностей.

Рентгенография. Снимки шейного отдела позвоночника боль­ных с растяжением шеи обычно бывают в норме. При сгибатель-ной травме с разрывом выйной и межостистой связок в боковой проекции обнаруживается расширение промежутка между ости­стыми отростками или отрывной перелом верхушки остистого отростка на уровне травмы. При особенно сильном сгибательном растяжении возможно сдавление тела позвонка спереди.

Неотложные мероприятия. В случае сильного растяжения с при­знаками нестабильности позвоночника необходимо срочное на­правление пострадавшего к специалисту. Более легкие травмы ле­чат консервативно. В острых случаях основной терапией являют­ся постельный режим (с подложенным под шею скрученным по­лотенцем для максимальной релаксации), тепло, мягкий ворот­ник, а также спазмолитики, анальгетики и противовоспалитель­ные средства. Всех больных следует направлять к специалисту.

ПОВРЕЖДЕНИЕ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ДИСКОВ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА

Внезапная или постоянная боль в шее с иррадиацией в верх­нюю конечность обычно обусловлена сдавлением проксимально­го нервного корешка. Оболочки и зубчатые связки выполняют роль фиксаторов спинного мозга и нервных корешков на уровне шейного отдела позвоночника. Шейные корешки в отличие от та-

ковых нижних отделов выходят в строго поперечном направлении и проходят через межпозвоночные отверстия. В этой области, сза­ди и сбоку, происходит разрыв межпозвоночных дисков. И хотя повреждение последних может быть совсем небольшим, даже не­значительное затрагивание относительно неподвижного корешка оказывается серьезным [5]. Диск обычно разрывается сзади и сбо­ку— в месте, где фиброзное кольцо наиболее слабо, а задняя про­дольная связка относительно тонка. Поэтому симптомы чаще всего односторонние.

Патогенетически два различных повреждения могут оказаться причиной идентичности клинических проявлений сдавления нерв­ного корешка [9].

1. Острый разрыв межпозвоночного диска. Заднебоковой раз­рыв обычно связагї со специфическим механизмом травмы, харак­теризующимся внезапным появлением симптомов сдавления не­рвного корешка. Этой клинической картине не свойственны при­знаки дегенерации диска. В данном случае «мягкий» диск пред­ставляет собой лишь выпятившуюся дисковую ткань.

2. Хроническая дегенерация диска—процесс, протекающий месяцами и даже годами или шейный спондилез, начинающийся на уровне диска и претерпевающий дегидратацию. По мере суже­ния межпозвоночного пространства в апофизарных сочленениях появляются гипертрофические изменения, результатом которых является формирование остеофитов в межпозвоночных отвер­стиях. Такие «плотные» диски появляются в наиболее подвижных участках позвоночника, на уровне позвонков C_v—C_VI, с незамет­ным развитием симптомов (рис. 126).

Хотя и редко, но встречаются и повреждения дисков по сред­ней линии, обычно по типу уплотнения (отвердевания) дисков. Развиваясь постепенно, они вызывают симптомы радикулита в обеих верхних конечностях. Гораздо реже встречается острое

повреждение диска по средней линии по типу размягчения, прояв­ляющееся острым сдавлением спинного мозга и квадриплегией. Данное состояние требует неотложной помощи [9].

Аксиома: острое сдавление спинного мозга в результате разрыва межпозвоночно­го диска шейного отдела по средней линии является экстренным состоя­нием. При этом необходимы незамедлительные оценки и декомпрессия для предотвращения повреждения спинного мозга.

Клинические проявления. Клиника острого разрыва и хрониче­ской дегенерации диска шейного отдела позвоночника почти оди­накова, за исключением начала и остроты первых симптомов. Бо­льной с острым разрывом редко имеет предшествующую симпто­матику и обычно может определить локализацию точки, в резуль­тате травмирования которой отмечено внезапное появление ре­зких симптомов. С другой стороны, хроническая дегенерация ди­ска развивается незаметно, в виде серии постепенно стихающих обострений, каждое из которых немного сильнее предыдущего.