ПОДХОД К ПАЦИЕНТУ С ТРАВМОЙ ПОЗВОНОЧНИКА 11 страница

Травматический спондилолистез осевого позвонка (перелом палача) проявляется переломом задней части дуги (рис. 91). При

наличии только этого повреждения травма стабильна, так как поддерживающие связки предотвращают патологическую подви­жность. Разрыв передней и задней продольных связок или межпо­звоночного диска встречается редко. Такое состояние крайне неста­бильно. В этом случае в постановке диагноза может помочь очень осторожно выполненный снимок со сгибанием.

Нижняя часть шейного отдела позвоночника

Биомеханические исследования показали, что связочный аппа­рат обеспечивает очень небольшую подвижность между позвон­ками: горизонтальные смещения прилежащих позвонков никогда не превышают 3—5 мм, а угловые наклоны—11° [2].

На практике врач неотложной помощи может использовать эту информацию при оценке нестабильности в нижней части шей­ного отдела позвоночника. У здоровых лиц перемещения, изме­ряемые по промежутку вышележащего позвонка, между заднени-жним углом верхнего позвонка и задневерхним углом нижнего не превышают 3—5 мм (рис. 92). При увеличении расстояния свыше 5 мм следует предполагать нестабильность. Например, двусто­ронний подвывих обычно связан со смещением позвонка на 7 мм

Смещение тела вышележащего позвонка более чем на 50%

и более. Спереди это наблюдается в виде соскальзывания тела верхнего позвонка на расстояние, равное или превышающее поло­вину его переднезаднего диаметра (рис. 93).

Аксиома: нестабильность позвоночника следует предполагать при наличии рас­стояния свыше 3—5 мм между телами прилегающих друг к другу по­звонков, как это показано на рис. 92.

Образование угла между позвонками можно определить на рентгенограмме, выполненной в боковой проекции. Угол между линиями, проведенными по нижним краям тел позвонков, должен

быть меньше 11°. Угол больше 11° указывает на наличие нестаби­льности (рис. 94).

Аксиома: нестабильность позвоночника следует ожидать при увеличении угла ме­жду телами позвонков более 11°.

В случае острой травмы в кабинете неотложной помощи обыч­но выполняют серию рентгенограмм при неподвижном позвоноч­нике. Если нет неврологических расстройств, для оценки нестабиль­ности позвоночника врач может сделать снимки со сгибанием-разгибанием. Однако при травмах часто развивается сильный спазм околопозвоночных мышц, который ограничивает подви­жность. В связи с этим при высокой степени подозрения авторы рекомендуют лечить больного как пациента с нестабильностью. Если налицо неврологические расстройства или вопрос о нестаби­льности не вызывает сомнений, рентгенография со сгибанием-разгибанием противопоказана. Следует отметить, что если разру­шены все передние или все задние элементы позвонка, возникает нестабильность позвоночника.

Аксиома: травма передних и задних элементов позвонка приводит к нестабильно­сти позвонков.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

Повреждение спинного мозга происходит вследствие растяже­ния, сдавления, размозжения или сосудистых нарушений. Опреде­ленные виды травмы, как правило, сопровождаются специфиче­скими неврологическими расстройствами (рис. 95) [9]. При сгиба-тельном механизме травмы выпадение межпозвоночного диска кзади вызывает сдавление спинного мозга. Двусторонний вывих позвонка также приводит к сдавлению спинного мозга.

Передний спинальный синдром возникает при вертикальной компрессии или чрезмерном сгибании позвоночника (рис. 96). При наличии интактного заднего столба налицо двигательные и чувствительные расстройства [10]. Передние вывихи и поврежде­ния от переразгибания приводят к синдрому поражения централь­ных отделов спинного мозга, проявляющемуся в большей степени двигательными, чем чувствительными нарушениями в верхних конечностях (рис. 97). При частичном повреждении спинного моз­га лучший прогноз следует ожидать при задних спинальных по­вреждениях, худший—при передних [11].

У многих больных можно наблюдать нормальные рентгено­граммы шейного отдела позвоночника при значительных повре­ждениях нервной системы. Как правило, это происходит из-за ре­зкой деформации шейного отдела позвоночника в момент трав­мы. В это мгновение спинной мозг травмируется, а позвонки воз­вращаются в прежнее положение, что часто наблюдается при переразгибаниях. И, наоборот, при значительных изменениях по­звоночника на рентгенограммах неврологическая симптоматика

Задний столб

(дирекционная, вибрационная и тактильная чувствительность)

Задний рог

Крестцовый Поясничный

Грудной

Рис. 95. Виды меха­низма повреждений, вызывающих специфи­ческие расстройства.

Рис. 96. Синдром по­вреждения передних отделов спинного моз­га.

может отсутствовать. Данная картина наиболее вероятна при по­вреждениях верхнего сегмента шейного отдела позвоночного ка­нала на этом уровне.

ЛЕЧЕНИЕ

Основой лечения переломов и вывихов является восстановле­ние правильного анатомического соотношения костных фрагмен­тов и вправление вывихов в суставах. При наличии неврологиче­ской симптоматики надо сделать это как можно скорее [12], Па­циент, у которого отсутствуют неврологические расстройства, не требует столь неотложных мер. В центре неотложной помощи ме­тодом выбора при лечении повреждений шейных позвонков с не­врологической симптоматикой или нестабильностью является вытяжение по оси. Накладывается скоба Гарднера—Уэллса с последующим добавлением груза непосредственно в кабинете неотложной помощи.

Скоба представляет собой дугу, повторяющую контур венеч­ного шва черепа. Отверстие с резьбой, предназначенное для вин­та, сближающего конической формы заостренные штифты, снаб­жено скрытой пружиной, калиброванной для показания достиже­ния давления сжатия в 13,6 кг. Инструмент предназначен для не­отложных мер у постели больного скорее в антисептических, чем в асептических условиях.

Вокруг мест вкола скобы волосы выбривают. Это уменьшает вероятность остеомиелита черепа. Затем кожу головы обрабаты­вают антисептическим раствором. Предполагаемые места вкола скобы (выше ушных раковин, но ниже «экватора» головы) обка­лывают лидокаином (рис. 98). Положение головы регулируют из­менением высоты блока.

Заостренные концы скобы вводят в кожу. Поскольку при вве­дении они направляются вверх, кожа вокруг них натягивается, что прикрывает места вкола и предотвращает кровотечение. По мере прохождения кости жесткая пружина сжимается до тех пор, пока задний конец штифта не начнет слегка выступать из своего гнезда. Это указывает на то, что пружина полностью сжата и давление между кончиками скобы соответствует 13,6 кг.

Для более прочной фиксации скобу покачивают вперед-назад и, если задний конец штифта вновь выходит из гнезда, пружину перетягивают. Полная экскурсия пружины равна примерно 5 мм, что позволяет избежать чересчур глубокого введения и последую­щей атрофии от сдавления. Острые концы скобы при правильном наложении редко выходят благодаря составленному ими углу. Они должны располагаться чуть ниже краев височно-теменных швов.

Для достижения необходимого вытяжения к скобе подвешива­ют грузы. Для уравновешивания тяжести массы головы требуется 4,5 кг и еще приблизительно по 2,2 кг добавляют на каждый меж­позвоночный промежуток выше места повреждения. Скоба легко

Рис. 98. Наложение скобы Гарднера—Уэллса.

выдерживает нагрузку около 30 кг. Повороты головы предотвра­щают, подкладывая с каждой стороны мешочек с песком. Особен­но это важно при переломе зуба С„.

Спазм мышц может значительно затруднить вытяжение, поэтому его следует снять миорелаксантами и седативными сред­ствами. Процесс вытяжения, а также каждое добавление груза должны проводиться под рентгенологическим контролем. Даже незначительная тракция по оси при нестабильности связочного аппарата может привести к перерастяжению. В общем, чем силь­нее повреждены связки, тем осторожнее следует проводить растя­жение.

СГИБАТЕЛЬНЫЙ МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Растяжение вследствие чрезмерного сгибания

Травма без нарушения стабильности позвоночника. Меха­низм травмы—простое резкое сгибание. Умеренные силы, при­ложенные к задним связочным структурам, вызывают неполный разрыв меж- и надостистых связок. При пассивном сгибании раз-

мах движения ограничен подбородком, упирающимся в грудь (рис. 99).

Клинические проявления. Пострадавший обычно сам может описать обстоятельства получения. Растяжение редко со­провождается другими повреждениями. Больной жалуется на боль в задней области шеи вследствие разрыва или растяжения меж- и надостистых связок. Болезненность может проявляться у основания шеи, в плечах, трапециевидной или дельтовидной мышцах, в межлопаточной области. Если в момент получения травмы были затронуты и нервные корешки, боль может ирра-диировать в затылок, руку или пальцы. Возможно также наличие дисфонии, дисфагии и головокружения [13].

Рентгенограммы могут быть в норме или с незначитель­ным кифотическим искривлением в области травмы без передне-заднего смещения позвонка. Серьезное повреждение проявится увеличением расстояния между остистыми отростками.

Осложнения. Разрыв заднего связочного комплекса явля­ется причиной 30—50% случаев длительной нестабильности позво­ночника из-за плохого заживления связок [7].

Неотложная помощь и направление к специа­листу. В начале лечения рекомендуется попробовать консерва­тивную терапию, включая покой, нестероидные противовоспалите­льные средства, анальгетики, холод и тепло. Вопрос о применении ватно-марлевого воротника является спорным, однако, если бо­льной с ним чувствует себя удобней, им следует воспользоваться. Рекомендуется раннее направление к специалисту.

Рис. 100. Простой компрессионный (клиновидный) перелом, а—стабильная травма с интактными связками; б—потенциально нестабильная травма с ра­зорванными надостистыми и межостистыми связками.

Простой клиновидный (компрессионный) перелом

Травма с потенциальной нестабильностью позвоночника. Ме­ханизм повреждения заключается в усиленном сгибании, обычно сопровождающимся воздействием умеренной силы сдавления спереди, достаточной, чтобы вызвать сплющивание одного по­звонка другим—прилежащим (рис. 100).

Клинические проявления различны и зависят от степе­ни повреждения. Непосредственная сила сдавления может оказа­ться достаточной и для повреждения черепа. Неврологические по­следствия нехарактерны и могут проявиться при повреждении не­рвных корешков. Характерна болезненность в области шеи, тра­пециевидной и дельтовидной мышц и между лопатками. Изредка, ^в Зависимости от вовлечения нервных корешков, отмечается ирра­диация болей в руку и пальцы. Возможны дисфония, дисфагия, го­

ловокружение и шум в ушах. Иногда разрывается или выпадает межпозвоночный диск. Задние элементы (над- и межостистые связки, желтая и оболочечная связки) обычно остаются интактны­ми. Только в случае вовлечения в травму задних элементов ее мо­жно считать потенциально нестабильной.

На рентгенограммах заметно уплощение вертикального размера тела позвонка. Раздавленной оказывается верхняя конце­вая пластинка. В зависимости от степени поражения задних связок может наблюдаться увеличение расстояния между ости­стыми отростками.

Осложнения. Перелом и отделение остистого отростка указывают на разрыв заднего связочного аппарата. Это повре­ждение вызывает потенциальную нестабильность позвоночника.

Неотложные мероприятия и направление к спе­циалисту такие же, как и при травме вследствие чрезмерного сгибания. Раннее, а при наличии поражения задних связок немед­ленное направление к специалисту.

Перелом «землекопа»

Травма без нарушения стабильности позвоночника. Меха­низм —повреждение возникает при сгибании головы и верхних шейных сегментов против действия меж- и надостистых связок. Оно также возможно при закрытой травме (рис. 101).

Клинические проявления. Больной жалуется на лока­лизованную боль над пораженным остистым отростком и на ри­гидность шеи. При клиническом обследовании отмечается точеч­ная болезненность.

На рентгенограммах видны отрывные переломы одного или нескольких остистых отростков C_VII, C_VI, T_t в этой последо­вательности [2, 25].

Осложнения не встречаются.

Неотложная помощь заключается в поддерживающей терапии, назначении холода, анальгетиков, покоя. Рекомендуется раннее направление к специалисту.

Двусторонний вывих позвонка

Травма с выраженной нестабильностью позвоночника. Меха­низм повреждения — чрезмерное сгибание без ротации. При этом происходит полный разрыв комплекса задних связок, вклю­чая заднюю продольную и круговую. Перемещаясь вперед, верх­ние суставные поверхности соскальзывают кпереди и кверху отно­сительно нижних и задерживаются («сцепляются») в межпозво­ночных отверстиях (см. рис. 93; рис. 102).

Клинические проявления различны. Больные жа­луются на боль в области шеи, ее ригидность и неспособность по­вернуть голову. Подбородок находится по средней линии. Часто наблюдается слабое выпячивание остистого отростка нижнего по-

Смещение тела позвонка более чем на 50%

звонка. Травма нередко сопровождается сдавлением нервных ко­решков или спинного мозга, вплоть до квадриплегии.

Рентгенограммы, выполненные в боковой проекции, выявляют драматическую картину. Двусторонний подвывих по­звонка обусловлен соскальзыванием его тела вперед примерно на 50% переднезаднего диаметра (см. рис. 93). Суставные отростки Пораженного позвонка оказываются впереди таковых прилежаще­го. Для них характерны небольшие вколоченные переломы, не имеющие клинического значения. Двусторонний подвывих, назы­ваемый «верховым», характеризуется свободно «висящими» су­

ставными отростками, нижние поверхности которых не соприка­саются с верхними поверхностями аналогичных образований ни­жележащего позвонка.

Так как подвывих является двусторонним, вышележащая часть шейного отдела позвоночника смещается вперед, что, однако, остается незаметным на рентгенограмме, выполненной в передне-задней проекции. Двустороннее нарушение отчетливо видно в ко­сой проекции.

Осложнения. Из-за существенной деформации позвоноч­ника, хорошо видной в боковой проекции, двусторонний подвы­вих вызывает значительное сужение спинномозгового канала. Большинство травм подобного рода встречается между C_v, C_VI и C_v„, где мозговое отверстие наиболее узко. Результатом сдавле­ния спинного мозга часто является квадриплегия. Неотложное вправление может оказать хороший восстановительный эффект. Из-за обширности повреждения связочного аппарата вправить двусторонний подвывих позвонка легче, чем односторонний, и нестабильность позвоночника в первом случае гораздо больше выражена.

Рекомендуется неотложное вправление и немедленное направ­ление больного к специалисту. Смещение должно вправляться вы­тяжением по оси мануально, либо с помощью скобы Гарднера — Уэллса и грузов, что является более эффективным и может приве­сти к полному восстановлению (о применении см. главу 1). Может потребоваться и хирургическое вмешательство. Частота хрониче­ской нестабильности позвоночника остается довольно высокой.

Аксиома: несмотря на «сцепившийся» подвывих, травма характеризуется крайней нестабильностью позвоночника из-за значительного повреждения связочного аппарата.

СГИБАТЕЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМ

Травма с крайне выраженной нестабильностью позвоночника.

Механизм—чрезмерное сгибание, сопровождающееся значи­тельной компрессионной силой, приводит к полному разрыву как всех связок, так и межпозвоночного диска. Встречаются разруше­ние суставов и оскольчатый перелом позвонка с большим харак­терным треугольным отломком передней части его тела. Круп­ный задний фрагмент проталкивается в спинномозговой канал (рис. 103).

Клинические проявления. Наиболее частой причиной этого вида травмы является ныряние, когда пострадавший уда­ряется головой о камень, песок или дно бассейна при согнутом в шейном отделе позвоночнике (рис. 104). В этом случае наноси­тся наихудшее повреждение со сгибанием, проявляющееся мно-гооскольчатым, «лопающимся» переломом. Фрагменты тела по­звонка выталкиваются вперед, в результате чего разрывается передняя продольная связка, и назад—в спинномозговой канал,

вызывая сдавление мозга. В результате у пострадавшего возни­кает синдром повреждения передних отделов спинного мозга при целости задних столбов, проявляющийся параличом, потерей бо­левой и температурной чувствительности с сохранением вибра­ционного, тактильного и дискриминационного видов последней. Нередки случаи разрушения всего спинного мозга на уровне по­вреждения.

Рентгенография. На боковой проекции виден шейный от­дел позвоночника в согнутом положении. У пораженного позвон­ка отломлен передненижний угол треугольной формы, отсюда на­звание перелома—«в форме капли слезы». Сам позвонок смещен и повернут кпереди. Вместе с этим возможен перелом или смеще­ние суставных поверхностей. В дальнейшем спинной мозг повре­ждается большим фрагментом тела позвонка, смещенным кзади.

Осложнения. Так как травма часто связана с несчастными случаями при нырянии, врач неотложной помощи нередко сталки­вается с пострадавшим, которого описывают как утонувшего. При повреждении в области C_IV—C_v может произойти паралич дыхательных мышц, при котором больной перестает дышать. При проведении первичной сердечно-легочной реанимации край­не важно соблюдение мер предосторожности в отношении позво­ночника, чтобы предотвратить дальнейшие неврологические рас­стройства.

Неотложная помощь и направление к специали­сту. Перелом в форме капли слезы происходит вследствие воз­действия комбинации компрессивных и сгибательных сил. Резуль­татом приложения первых является отрывной перелом тела по­звонка со смещением кзади, вызывающим повреждение спинного мозга. Следствием действия вторых—значительное разрушение как задних, так и передних связок, ведущее к крайней нестабиль­ности позвоночника. Осевое вытяжение скобой Гарднера— Уэллса потенциально снижает попадание осколков в спинной мозг. Тракцию следует выполнять под рентгенологическим кон­тролем. В отделении неотложной помощи необходимо проведе­ние полной иммобилизации позвоночника, описанное в главе 1. Для оказания квалифицированной помощи больного следует не­медленно направить к специалисту.

Аксиома: при несчастном случае на воде, когда состояние пострадавшего усугу­бляется утоплением и остановкой дыхания, всегда учитывайте возмож­ность этого повреждения и избегайте манипуляций на шее и выполните крикотиреотомию.

СГИБАТЕЛЬНО-РОТАЦИОННЫЙ МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДЕНИЯ Односторонний вывих суставных отростков

Травма без нарушения стабильности позвоночника, но в случае ее хронизации возможна его нестабильность. Механизм повре­ждения обусловлен комбинированным воздействием сгибатель-

Рис. 105. Односторон­ний ротационный под­вывих позвонка.

ных и вращательных сил. Сустав на стороне направления враще­ния является точкой опоры. Вывих происходит в противополо­жном суставе, верхняя поверхность которого смещается вверх и вперед относительно нижней. Разрывается суставная сумка. На пораженной стороне частично могут разрушиться передняя и зад­няя продольные связки. Осевой сустав противоположной стороны сохраняется полностью интактным, обеспечивая значительную стабильность. Поврежденный же сустав «запирается» (рис. 105).

Клинические проявления. Пострадавший жалуется на боль в области шеи, обычно локализованную с одной стороны. Голова повернута в противоположную сторону, подбородок обращен к плечу. Иногда поврежден нервный корешок. Спинной мозг поражается редко, так как при травме происходит ротация верхней части шейного отдела позвоночника вокруг интактного спинного мозга без проникновения в спинномозговой канал.

Рентгенография. На снимке в латеропозиции видно сме­щение тела пораженного позвонка вперед примерно на 25% дли­ны его переднезаднего диаметра. Крайне важно получить истин­ный вид позвоночника сбоку, так как при этой травме имеет место значительный ротационный компонент. Поэтому в действитель­ной латеропозиции будет представлена часть шейного отдела по­звоночника, находящаяся ниже повреждения. А по части, распо­ложенной выше, можно судить о степени искревления, потому что сместившийся вперед «запертый» пораженный сустав развернет весь вышележащий отдел позвоночника.

Задненижний край верхнего суставного отростка смещен кпе­реди относительно верхней части нижнего отростка и зафиксиро­ван в межпозвоночном отверстии. Только смещение верхней су­ставной поверхности может представлять собой небольшое, кли­нически незначительное повреждение.

Подвывих верхнего суставного отростка позвонка вперед хо­

рошо виден на рентгенограмме, выполненной в косой проекции. В переднезадней проекции заметно отклонение остистого отрост­ка в сторону смещения и нарушение волнистых линий, соединяю­щих латеральные массы.

Осложнения. В результате невправленного вывиха сустав­ного отростка может развиться хронический болевой синдром.

Неотложные мероприятия и направление к спе­циалисту. Наиболее предпочтительно вправление вывиха. Если разорвана суставная сумка и суставной отросток «заперт», то восстановление целостности сустава с помощью вытяжения за­труднительно. Чем значительнее разрушение связочного аппара­та, например разрыв задней продольной связки, тем легче вправ­ление. В связи с высокой частотой развития хронической нестаби­льности и наличием болевого синдрома в случае неудавшегося вправления вывиха большинство авторов рекомендуют хирурги­ческое вправление. При этом следует немедленно направить боль­ного к специалисту. С помощью тракции очень трудно вправлять и односторонний вывих без разрыва задней продольной связки. При отсутствии неврологических расстройств травму лечить мо­жно, оставив суставной отросток в смещенном положении, так как состояние подвывиха является довольно стабильным. Однако это ограничивает ротационное вращение головой и сопровождает­ся хроническим болевым синдромом.

РАЗГИБАТЕЛБНО-РОТАЦИОННЫЙ МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДЕНИЯ Перелом суставных отростков

Механизм заключается в чрезмерном разгибании и рота­ции. При значительном разгибании суставные отростки позвон­ков соприкасаются друг с другом. При одновременном повороте головы амплитуда движений снижается и разгибательное усилие прилагается к суставному отростку (рис. 106). Перелом суставно­го отростка обычно сопровождается разрывом передней продоль­ной связки. Линия перелома в основном проходит через суставной отросток вертикально.

ВЕРТИКАЛЬНО-КОМПРЕССИОННЫЙ МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Многооскольчатый («лопающийся») перелом Джефферсона (перелом атланта)

Травма без нарушения стабильности и реже с ее нарушением.

Механизм заключается в компрессии в вертикальном направ­лении или осевой нагрузке. Травма происходит при значительном надавливании сверху в момент, когда шейный отдел позвоночни­ка находится в выпрямленном состоянии. Усилие передается на позвоночный столб через затылочные мыщелки. Результатом воз­действия является один из двух вариантов перелома атланта:

Рис. 106. Перелом су­ставных отростков.

1) перелом латеральных масс, если сила слегка эксцентриче­ская. Линия перелома обычно проходит с одной стороны либо че­рез переднюю, либо через заднюю суставную поверхность латера­льной массы, смещение которой несимметрично;

2) многооскольчатый перелом, или истинный («лопающий­ся»), перелом Джефферсона, включает 4 перелома—два на пере­дней дуге и два на задней. Спинной мозг обычно не повреждается. Передние и задние связки сохраняются интактными. Позвоноч­ник чаще всего остается стабильным (рис. 107).

Клинические проявления. Пострадавший жалуется на боли в верхней области шеи и темени. Часто на голове имеется ушиб, гематома или рваная рана.

Рентгенография. Перелом латеральных масс и перелом Джефферсона трудно определить на снимке шеи в боковой проек­ции. Может быть значительный отек мягких тканей предпозво-ночного пространства. На рентгенограмме с открытым ртом хо­рошо видно смещение латеральных масс С, относительно сустав­ных поверхностей С„. Необходимо измерить величину этого сме­щения с обеих сторон. Общее расстояние менее 5—7 мм при со­хранности поперечной связки характерно для стабильной трав­мы. Некоторые авторы считают расстояние свыше 7 мм прямым указанием на разрыв поперечной связки, что делает эту травму потенциально нестабильной [14, 15]. Согласно другим источни­кам, при воздействии только осевой нагрузки интактными сохра­няются крыловидные связки и суставные сумки, что предотвра­щает значительную нестабильность даже при разрыве поперечной связки (см. рис. 89) [6].

До 50% осложнений связано с сопутствующими переломами шейных позвонков, наиболее частыми из которых являются трав­матический спондилолистез осевого позвонка и переломы зуба II и III типа со смещением кзади. При обнаружении перелома Джеф­ферсона врачу неотложной помощи следует учитывать возмож­ность других переломов шейного отдела позвоночника. И наоборот,

Рис. 107. Оскольчатый перелом Джефферсо­на.

а—интактные попереч­ные связки; б— разорванные поперечные связки.

при травмах шеи в результате чрезмерного разгибания со значи­тельной осевой нагрузкой следует тщательно обследовать С„ что­бы исключить его перелом.

Аксиома: переломы Джефферсона в 50% сопровождаются сопутствующими пере­ломами других позвонков шейного отдела.

Неотложные мероприятия и направление к спе­циалисту. Подавляющее большинство многооскольчатых переломом С, не нарушает стабильность позвоночника и их лечат вытяжением за череп (галотракция). Возникновение нестабильно­сти из-за разрыва поперечной связки существенно затрудняет этот подход. При этом следует иммобилизовать шейный отдел позво­ночника, как это описано в главе 1, и экстренно направить больно­го к специалисту.

Многооскольчатый («лопающийся») перелом

Потенциально нестабильное повреждение. Механизм повре­ждения— компрессия в вертикальном направлении или осевая на­грузка. Результатом воздействия этих сил является разрывной

Рис. 108. «Оскольча­тый» перелом.

оскольчатый перелом тела позвонка. Наиболее часто он происхо­дит на уровне C_v- Передние 25% тела позвонка смещаются впе­ред, напоминая перелом в форме капли слезы, при этом нижний край позвонка вместе с межпозвоночным диском соскакивают в спинномозговой канал. Дорсальные элементы позвоночника обычно не подвержены переломам, но приложенные к ним силы могут разорвать суставные сумки, что в дальнейшем может при­вести к подвывиху позвонка. В то же время задний связочный комплекс обычно сохраняется интактным, обеспечивая некото­рую стабильность (рис. 108).