ПОДХОД К ПАЦИЕНТУ С ТРАВМОЙ ПОЗВОНОЧНИКА 8 страница

вание любого пациента должно включать в себя осмотр, пальпа­цию, оценку двигательной активности и неврологического стату­са, а при необходимости перкуссию и аускультацию.

Далее следует подробное описание всестороннего физического обследования, особенно амбулаторных больных с поражением шейного отдела позвоночника.

ОСМОТР

Тщательный осмотр должен включать в себя наблюдение за позой, движениями и походкой больного. Существенную инфор­мацию можно получить, наблюдая за тем как он передвигается, встает со стула, раздевается, взбирается на функциональный стол. Необходимо обратить внимание на позу стоя, сидя и положение лежа на спине, на наличие чрезмерного лордоза, кифоза или ско­лиоза.

Незначительные патологические изменения шейного отдела могут выявляться при обычных движениях головой, шеей, ру­ками во время разговора. Походка должна быть ровной и плав­ной, при этом голова должна находиться в плоскости, перпенди­кулярной полу. Следует обратить внимание на нормальный шей­ный лордоз и посмотреть, одинаковая ли высота плеч у обсле­дуемого.

Необходимо внимательно осмотреть надключичные области на наличие асимметрии. Деформация ключиц может свидетель­ствовать о предшествующем переломе либо вывихе или воспале­нии грудино-ключичного сочленения, расположенного медиаль-нее.

На наличие асимметрии обследуют также плечи и руки. Одно­сторонняя атрофия мышц может свидетельствовать о сдавлении шейного спинномозгового корешка или о наличии синдрома верх­ней апертуры грудной клетки.

При осмотре кожи отмечаются шрамы или рубцы, экхимозы. эритемы или узелки. Следует выяснить причину асимметрии шеи — как следствие врожденной патологии или резкого мы­шечного спазма.

Подбородок должен располагаться по средней линии, однако может отклоняться как в пораженную сторону, так и в здоро­вую. В случае острой боли пациент может поддерживать под­бородок руками, чтобы расслабить болезненные мышцы или во­спаленные суставы. Для предотвращения болезненной вибрации шеи больной осторожно ступает ногами. Необходимо провести осмотр грудной клетки сзади. Спина должна быть симметричной. Смещение лопатки может быть результатом спазма трапециевид­ной мышцы вследствие травмы или повреждения добавочного не­рва. Крыловидная лопатка свидетельствует о слабости передних лестничных мышц.

Следует также проверить движения шеи—сгибание, разгиба­ние, наклоны вбок и вращение.

ПАЛЬПАЦИЯ

Костные структуры

Шейный отдел позвоночника проще всего пальпировать у ху­дых людей. Пальпацию лучше проводить в положении пациента лежа на спине, хотя некоторые структуры, особенно нижний ости­стый отросток, хорошо пальпируются в позе больного лежа на животе или сидя.

Задняя часть шеи. Пальпацию задней части шейного отдела позвоночника начинают с затылка и иниона* —куполообразного выступа на нем (рис. 54). Отсюда рука обследующего продвигает­ся латерально к сосцевидному отростку, выявляя болезненность или деформации (рис. 55). Затем пальпирующий возвращается к средней линии, двигаясь каудально. Следующим костным вы­ступом является остистый отросток осевого позвонка; задняя ду­га атланта обычно недосягаема (рис. 56). Зачастую последовате­льно удается пропальпировать все остальные отростки от С„ до Суіь выступающий позвонок Т,. У худых и хорошо расслаблен­ных пациентов можно различить раздвоенность отростков С ,„- -

C_V|.

Как видно из рис. 57, ориентируясь по впереди лежащим структурам, можно точно определить пальпируемый позвонок. Щитовидный хрящ покрывает С_IV и С _v, первая дуга перстневид­ного хряща лежит на одной линии с С _VI. Часто только по размеру можно различить С _Vn, хотя у некоторых лиц Т, может выступать значительнее. В качестве переходного позвонка между грудным и шейным отделами C_V1I обычно неподвижен при сгибании или расгибании шеи, тогда как С _Vl ощутимо двигается вперед или на­зад.

Давление на остистый отросток при пальпации через дуги передается на тела позвонков, вызывая болезненность воспален­ных участков.

Мелкие суставы позвонков пальпируются на любом уровне примерно на 1—3 мм вбок между остистыми отростками с каж­дой стороны (рис. 58). Болезненность при пальпации может вызы­ваться при синдроме задней суставной поверхности, спондилезе, подвывихе или смещении позвонка. Воспаление чаще всего встре­чается на уровне С у— С _v„ - области наибольшей подвижности шейного отдела. Для того чтобы пальпировать сами суставы тре­буется полное расслабление пациента. Если вышележащая мышца спазмирована, следует попытаться пропальпировать суставы во­круг брюшка пораженной мышцы. У более тучных больных мо­жно лишь дать давление на суставы, тогда как пропальпировать сами костные структуры не удается.

Рис. 54. Пальпация основания черепа и иниона (см. рис. 57).

Рис. 56. Пальпация остистых отростков.

Боковая часть шеи. Несмотря на то что задняя дута атланта не­доступна для пальпации, поперечные отростки Cj относительно легко обнаружить (см. рис. 57). Продвигаясь по боковой поверх­ности шеи от сосцевидного отростка книзу, пальцы пальпирую­щего обнаруживают поперечный отросток осевого позвонка. Это самый широкий поперечный отросток во всем шейном отделе, и слабое двустороннее надавливание на него вызывает болезнен­ность.

Следуя далее вниз и немного вперед в соответствии с лор-дозным изгибом шеи, обследующий может пропальпировать и остальные поперечные отростки, но только в случае полного расслабления мышц худых пациентов. Поскольку передний бугор поперечного отростка С _VI выступает значительно, его можно про­пальпировать на уровне перстневидного хряща. Не рекомендует­ся пальпировать это образование одновременно с обеих сторон, потому что в этой точке близко к поверхности проходят сонные антерии, двустороннее сдавление которых может ограничить ар­териальный кровоток.

Передняя часть шеи. Врач пальпирует костные и хрящевые структуры передней части шеи, стоя перед пациентом. Книзу от нижней челюсти и немного кпереди находятся латеральные части U-образной подъязычной кости (см. рис. 57). С помощью болыпо­

го и указательного пальцев ее можно ухватить с двух сторон, вы­звав при этом неприятное ощущение у больного. При глотании обнаруживается подвижность кости. Ниже подъязычной кости легко пальпируется широкий щитовидный хрящ. По верхнему краю последнего врач может определить верхнюю щитовидную вырезку, по передней поверхности—выступ гортани (адамово яблоко).

Щитовидный хрящ постепенно сужается и покрывает позвонки Сiv и Су.

Сразу под щитовидным хрящом расположен эластический ко­нус гортани, ниже которого находится перстневидный хрящ, по­крывающий С VI- На этом уровне сбоку можно обнаружить пе­редний бугорок поперечного отростка C_Vi- Далее исследую­щий может пропальпировать щитовидную железу и хрящевые кольца.

На уровне яремной (верхней) вырезки грудины прощупывается ее рукоятка, а латеральнее—грудиноключичные сочленения. Ключицы определяются до уровня плеч.

Выше ключиц находятся надключичные ямки в виде неболь­ших вдавлений. На этом уровне можно пропальпировать некото­рые изменения костей, например костную мозоль от перелома ключицы или ребра.

Мягкие ткани

После проведения пальпации костных структур шеи врач дол­жен обследовать те же области, обращая внимание на мягкие тка­ни. Грудиноключично-сосцевидная мышца делит шею на пере­днюю и заднюю части.

Передняя часть шеи. Вновь оптимальным для пальпации является положение пациента лежа на спине. Грудиноключично-сосцевидная мышца обычно выделяется на шее, но выступает осо­бенно рельефно, если попросить больного повернуть голову в противоположную сторону. Пальпация брюшка мышцы может выявить мышечный спазм или местную гематому, являющихся результатом чрезмерного разгибания. Мышца значительно вы­ступает при болезненной спастической кривошее. Сравнение с мышцей противоположной стороны может выявить разницу в силе и размерах.

Медиальнее грудиноключично-сосцевидной мышцы располо­жена цепь передних лимфатических узлов. У здоровых людей они не пальпируются, но увеличиваются при инфекционных процессах в ухе, горле, верхних дыхательных путях, опухолевом или мета­статическом поражении.

Медиальнее грудиноключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща хорошо пальпируются пульсирующие сон­ные артерии. Их можно ощупывать с обеих сторон, но следует Делать это аккуратно, чтобы не нарушить кровоснабжение голо­вы. Это единственная область на шее, в которой может быть при-

Рис. 59. Структуры надключичной обла­сти.

менена аускультация с целью выслушивания шумов сонных ар­терий.

Спереди от места верхнего прикрепления грудиноключично-сосцевидной мышцы располагается околоушная слюнная железа, лежащая над углом нижней челюсти. Хотя в норме палъпаторно она не выделяется, больные могут жаловаться на неприятные ощущения при пальпации. Железу можно прощупать при ее пора­жении (закупорка протока, опухоли, синдром Шегрена и эпидеми­ческий паротит).

Нижнее прикрепление грудиноключично-сосцевидной мышцы ограничивает переднюю часть надключичной ямки. В норме эта область представляет собой слабое вдавление. Внимательное об­следование этой области может выявить патологическую припу­хлость, воспаленные надключичные лимфатические узлы, шейные ребра, фиброзные пучки, измененную подкожную мышцу шеи (ко­торая в норме гладкая, плоская и незаметная до тех пор, пока не вовлекается в патологический процесс). В надключичной ямке глубже подкожной мьгшцы удается иногда пальпировать лестнич­ные мышцы. При значительном повреждении связочного аппара­та в результате чрезмерного разгибания шеи лестничные мышцы могут быть спазмированными и болезненными. Между этими мышцами проходят подключичная артерия, вена и плечевое спле­тение (рис. 59). Сдавление этих структур в результате синдрома

верхней апертуры грудной клетки может привести к нарушениям чувствительности и кровоснабжения верхней конечности, которые проявляются сильной болью в надключичной ямке и наличием постстенотической артериальной дилатации. Вследствие развития последней в данной области могут выслушиваться шумы. Опу­холь Пенкоуста, исходя от верхушечного сегмента легкого, может прорастать в область надключичной ямки и проявляться припу­хлостью, асимметрией, болью или синдромом верхней апертуры грудной клетки.

Задняя часть шеи. Мягкие ткани заднего отдела шеи удобнее пальпировать у сидящего пациента. Однако часто это неприемле­мо для больного с резкой болью, так как требует от него значите­льной мышечной активности, чтобы держать голову прямо. В этом случае пострадавшего лучше обследовать в положении ле­жа на животе.

Самой поверхностной структурой заднего отдела шеи являет-

Рис. 61. Вы иная связка.

ся трапециевидная мышца, идущая от иниона до Т_хп до вертика­ли и до акромиально-ключичных сочленений по горизонтали (рис. 60).

Обследование следует начинать сверху, ведя пальпацию вдоль каждого остистого отростка. Мышца часто повреждается в результате чрезмерных усилий при разгибании, сгибании, на­клонах вбок и поворотах туловища. Больные жалуются на боль в области трапециевидной мышцы, возникающую после чрезмер­ного разгибания или «хлыстовой» травмы в результате резкого рефлекторного выпрямления шейного отдела позвоночника. Од­новременная двусторонняя пальпация выявляет изменения тонуса мышц, припухлости или асимметрию. Область наибольшей боле­зненности обычно расположена сверху вдоль широкого брюшка мышцы, проходящего от средней линии шейного отдела к акро-миально-ключичному отростку.

Под трапециевидной мышцей латеральнее остистых отрост­ков в шее располагается мышца, выпрямляющая туловище. Хотя ее не удается пальпировать, в случае чрезмерного разгибания или «хлыстовой» травмы, сопровождающихся повреждением связоч­ного аппарата, эта мышца является динамическим стабилизато­ром задней части шеи. При повреждении в данной области появ-

ляется болезненность в результате мышечного спазма. Верхняя выйная связка простирается вдоль остистых отростков от иниона до С _VII или Т, (рис. 61). При серьезной травме от чрезмерного раз­гибания эта связка может быть разорвана или растянута. Значите­льные повреждения также могут проявляться разрывом межпо­звоночных связок, чаще всего в нижней части шейного отдела. Бо­лезненность при глубокой пальпации данной области, связанная с растяжением межпозвоночных промежутков, свидетельствует о значительном повреждении.

При воспалении больших затылочных нервов определяется болезненность вдоль участков их прохождения—сверху и сбоку от иниона, с обеих сторон поперек затылка и височно-затылочных областей (рис. 62). Клинические проявления неврита больших за­тылочных нервов часто принимают за головные боли при мигре­ни, однако при тщательном обследовании данной области удае­тся избежать ошибки в диагнозе. В случае воспалительного про­цесса в ухе, горле или волосистой части кожи головы пальпирует­ся задняя цепь лимфатических узлов, проходящая вдоль передне-бокового участка трапециевидной мышцы.

О функциях и иннервации мышц шейного отдела позвоночни­ка см. табл. 6.

Функция Мышца Иннервация

Наклон головы назад

Повороты голо­вы (сокраще­ние мышц од­ной стороны)

Верхняя косая мышца головы Грудиноключично-сосцевидная (если голова в нейтральном поло­жении или наклонена вперед)

Ременная мышца головы Полуостистая мышца головы Длиннейшая мышца головы Остистая мышца головы Трапециевидная

Малая задняя прямая мышца голо­вы

Большая задняя прямая мышца го­ловы

Верхняя косая мышца головы Нижняя косая мышца головы Грудиноключично-сосцевидная (если голова немного наклонена назад)

Трапециевидная (поворот лица Добавочный нерв в противоположную сторону) Ременная мышца головы (поворот лица в ту же сторону) Длиннейшая мышца головы (пово­рот лица в ту же сторону) Полуостистая мышца головы (по­ворот лица в ту же сторону) Нижняя косая мышца головы (по­ворот лица в ту же сторону) Грудиноключично-сосцевидная (поворот лица в ту же сторону)

Наклоны голо­вы в стороны

Сгибание шеи

1. Трапециевидная

2. Ременная мышца головы

3. Длиннейшая мышца головы

4. Полуостистая мышца головы

5. Нижняя косая мышца головы

6. Латеральная прямая мышца голо­вы

7. Длинная мышца головы

1. Длинная мышца шеи

2. Передняя лестничная мышца

3. Средняя лестничная мышца

4. Задняя лестничная мышца

Добавочный нерв Сщ' С rv

С _[v С vi

С vi Сущ

с, с _v„, с,

С j— с и

С і— - С ці

Наклоны шеи в стороны

Ротация шеи * (сокращение мышц одной стороны)

10. Большая задняя прямая мышца го­ловы

11. Короткие мышцы-вращатели

12. Длинные мышцы-вращатели

1. Мышца, поднимающая лопатку

2. Ременная мышца шеи

3. Подвздошно-реберная мышца шеи

4. Длиннейшая мышца шеи

5. Полуостистая мышца шеи

6. Многораздельные мышцы

7. Межпоперечные мышцы

8. Лестничные мышцы

9. Грудиноключично-сосцевидная

10. Нижняя косая мышца головы

11. Короткие мышцы-вращатели

12. Длинные мышцы-врашатели

13. Длинная мышца шеи

1. Мышца, поднимающая лопатку (поворот лица в ту же сторону)

2. Ременная мышца шеи (поворот ли­ца в ту же сторону)

3. Подвздошно-реберная мышца шеи (поворот лица в ту же сторону)

4. Длиннейшая мышца шеи (поворот лица в ту же сторону)

5. Полуостистая мышца шеи (пово­рот лица в ту же сторону)

6. Многораздельные мышцы (пово­рот лица в противоположную сто­рону)

7. Межпоперечные мышцы (поворот лица в ту же сторону)

8. Лестничные мышцы (поворот лица в противоположную сторону)

9. Грудиноключично-сосцевидная мышца (поворот лица в противопо­ложную сторону)

10. Нижняя косая мышца головы (по­ворот лица в ту же сторону)

11. Короткие мышцы-вращатели (по­ворот лица в ту же сторону)

12. Длинные мышцы-вращатели (пово­рот лица в ту же сторону)

С—С

i viii

Добавочный нерв

С щ, Сру

с,

с, с_VIll С, С vhi

C,„— C,_v, задний лопа­точный нерв C_]v С у] С _VI С _VIII

С _vl "С _уш

С, с _VH,

с__ с

^v i ^v viii

Сі -С_vnl С ні С viii Добавочный нерв

с,

С г ^vhi
С| с _vul
с__ с

ii vi

С_ш—C_IV, задний лопа­точный нерв

С iv С .'і

Добавочный нерв С,

с__ с

viii

С, Сущ

Возможно в сочетании с наклоном в сторону в направлении дугоотростчатых суставов [3].

ОБЪЕМ ДВИЖЕНИЙ

Различают шесть основных видов движений шеи: сгибание, разгибание, наклоны вправо и влево. Примерно половина объема сгибания и разгибания происходит между затылком, С, и С_п. Остальное количество движения осуществляется за счет нижеле­жащих позвонков, с большим размахом движений в самых ни­жних позвонках—C_v—C_VII. Боковые наклоны распределены между всеми позвонками. Ротация осуществляется в сочетании с боковым движением. Почти половина вращательных движе­ний происходит между атлантом и осевым позвонком, осталь­ные равномерно распределены между нижележащими позвон­ками [1].

Обследование движений шеи включает в себя три аспекта: ак­тивное, пассивное и с нагрузкой. Патологические процессы в мышцах и связках шеи строго специфичны, поэтому отражают­ся на определенном виде движений. Полное отсутствие подви­жности шеи в основном связано с истерией. Обычно одно или два движения сохраняются всегда, хотя и осуществляются медленно, с помощью обследующего. Ограничение подвижности зависит от характера травмы, однако скорее всего нарушаются разгибание и сочетание вращательных движений с боковыми наклонами, так как именно с этими действиями связана наибольшая нагрузка на дугоотростчатые суставы.

Оценка объема движений включает в себя осмотр и пальпа­цию. Обычно обращают внимание на симметричность мышц и координацию, а также на выражение лица пострадавшего. Все действия должны выполняться больными с открытыми глаза­ми, так как сдавление позвоночных артерий может вызвать слабый синдром позвоночной артерии, проявляющийся ниста­гмом.

Двигательная активность шеи представляет важную информа­цию, касающуюся объема движений, мышечной силы и степени податливости исследуемого органа. Небольшое надавливание сверх максимального диапазона движений в течение нескольких секунд или повторные резкие движения могут сопровождаться бо­лью, не вызываемой самим движением. Болезненность и паресте­зии могут возникнуть при слабом растягивании или сдавлении шеи исследующим.

При пассивных движениях мышцы полностью расслаблены, что позволяет врачу оценить состояние связок, сухожилий и обо­лочек. При поражении последних пациент жалуется на боли при пассивных движениях, типичные для воспалительного процес­са. Однако связки и сухожилия болезненны лишь при растяги­вании.

Особое внимание обследующий должен обращать на «чувство предела» (разгибание) в виде четкого ощущения упора одной ко­сти в другую (при разогнутом локте) [2]. «Эластическое напряже­ние» проявляется чувством пружинящего сопротивления сгиба­

нию (при согнутом локте). Эти тесты отражают полный объем подвижности связок и сухожилий. Однако следует помнить, что наличие четких пределов движений возможно лишь при интакт-ных сухожилиях и связках.

Движения с сопротивлением, оказываемым врачом, являются изометрическим тестом для определенных групп мышц. В то время как свободно осуществляется широкий объем движений, незначительная нагрузка, оказываемая врачом, может вызвать очаговую боль.

При тщательном обследовании можно также определить мышечную слабость—результат поражения нерва.

Характерные движения

Объем движений можно оценить по степени подвижности. В табл. 6 Macgee [3] указаны мышцы, участвующие в каждом виде движений шеи.

Сгибание. Шея сгибается приблизительно на 90°, при этом под­бородок подходит к груди на расстояние 25 см (рис. 63). При сги­бании позвонки перемещаются кпереди относительно друг друга, и межпозвоночные отверстия увеличиваются. Данное движение осуществляется в основном за счет передних сгибателей шеи, гру-диноключично-сосцевидных, лестничных и предпозвоночных мышц.

Активное движение должно производиться ровно, а резу­льтатом нормального пассивного движения должно являться прикосновение подбородка к груди. Боль при активном сгибании шеи может быть мышечного или сухожильного происхождения. Пассивное сгибание может растягивать связочные элементы и также вызывать боль. Болезненность бывает следствием повре­ждения межпозвоночного диска, так как последний при сгибании спереди сдавливается.

Разгибание. Предел разгибания шеи составляет примерно 70° от вертикальной плоскости (см. рис. 63). Основными разгибателя­ми являются трапециевидная и околопозвоночные мышцы (лест­ничные, полуостистые, разгибатели головы) и малые собственные мышцы шеи. Боль при активном движении отражает патологиче­ские процессы в этих мьпицах. Разгибание может явиться причи­ной нарушения целостности передних структур шеи, однако наи­более частой причиной боли являются дугоотростчатые суставы. При этом обследующий должен придерживать больного сзади для предотвращения падения последнего назад.

Наклоны вбок. Боковые наклоны могут осуществляться при­мерно на 45° в каждую сторону, хотя с усилием можно склонить голову к плечу (рис. 64). В этом движении участвует группа лест­ничных и малых собственных мышц шеи. При исследовании врач кладет руки на плечи больному, чтобы воспрепятствовать подъе­му плеч к голове и наклону всего позвоночника вбок. Травмы от боковых движений случаются редко, при этом обычно травми-

Рис. 64. Наклоны головы вбок и вращательное движение.

руются суставы. Повреждения мышц можно обнаружить при со­кращении этих мышц или растяжении при движении в противопо­ложную сторону.

Ротация. Ротация также включает в себя наклоны вбок, а ее пределы составляют примерно 50° в каждую сторону (см. рис. 64). В движении участвуют грудиноключично-сосцевидная и малые собственные мышцы шеи. Врач опять же должен удерживать пле­чи пациента. А боль в мышцах или сухожилиях можно обнару­жить как при сокращении, так и при растяжении.

НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Полное неврологическое обследование шейного отдела вклю­чает в себя оценку состояния мышц шеи и специфических невроло­гических функций верхних конечностей. Об исследовании объема движений и движений с сопротивлением см. предьщущий раздел и табл. 6. Дальнейшее обсуждение акцентирует внимание обсле­дующего на специфических нарушениях двигательных, чувствите­льных и рефлекторных функций и соответствующих им нервных корешков шейного отдела.

Над шейными и первым грудным позвонками выходят восемь шейных нервов. Первые три или четыре из них формируют шей­ное сплетение, остальные пять и первый грудной нерв— плечевое. Эти сплетения и отходящие от них нервы описаны в разделе «Анатомия».

С, и С„

Исследование двигательной функции. Мышцы, иннервируемые нервными корешками С, и С_п, ответственны за сгибание шеи. В табл. 7 [3] подробно описаны все специфические мышцы, иннер­вируемые каждым из нервных корешков. При исследовании сги­бания шеи против сопротивления обследующий оказывает давле­ние на лоб больного, фиксируя неподвижно его туловище (рис. 65).

Исследование чувствительности области, особенно иннерви-руемой С „, определяется по большому затылочному нерву, кото­рый проходит латеральнее иниона и иннервирует волосистую часть затылка.

Є ш

Исследование двигательной функции. Нервный корешок С_ш иннервирует трапециевидную, лестничные и длинные мышцы го­ловы и шеи. Их состояние может быть оценено по наклонам голо­вы вбок. Обследующий, фиксируя плечо и упираясь в голову рука­ми, просит больного наклонить ее вбок (рис. 66).

Исследование чувствительности. Это обследование заключа­ется в определении чувствительности кожи в верхней части шеи.

Исследование двигательной функции. Нервный корешок C,_v иннервирует главным образом трапециевидную и лопаточные мышцы, а также лестничные мышцы и диафрагму. Исследование заключается в поднимании плеч против сопротивления, оказывае­мого с обеих сторон обследующим (рис. 67).

Исследование чувствительности. Чувствительные волокна С _Iv иннервирует кожу верхней части грудной клетки в околоключич­ных областях.

Нервный Исследуемое Мышцы

корешок действие

С,, С„ Сгибание шеи Латеральная прямая, передняя прямая, длин-

ная мышца головы, длинная мышца шеи, грудиноключично-сосцевидная

С_ш Сгибание шеи вбок Длинная мышца головы, длинная мышца

шеи, трапециевидная, средняя лестничная

C_IV Поднятие плеча Диафрагма, трапециевидная, мышца, подни-

мающая лопатку, передняя и средняя лест­ничные

Су Отведение плеча Большая и малая ромбовидные, дельтовид-

ная, надостная, подостная, малая круглая, двуглавая, передняя и средняя лестничные

C_v. Сгибание локтя Передняя зубчатая, широчайшая мышца спи-

и разгибание ны, подлопаточная, большая круглая, боль-
запястья шая грудная (ключичная часть), двуглавая,
клювовидно-плечевая, плечевая, плечелуче-
вая, супинатор, длинный лучевой разгиба-
тель запястья, передняя, средняя и задняя
лестничные

C_V[I Разгибание локтя Передняя зубчатая, широчайшая мышца спи-

и сгибание запя- ны, большая грудная (грудинореберная
стья часть), малая грудная, круглый пронатор,

лучевой сгибатель запястья, поверхностный
сгибатель пальцев, длинный и короткий лу-
чевые разгибатели запястья, разгибатель
пальцев, разгибатель мизинца, средняя
и задняя лестничные
C_VUI Разгибание боль- Большая грудная (грудинная часть), малая

шого пальца грудная, трехглавая, поверхностный и глу-
и отклонение бокий сгибатели пальцев, длинный сгиба-
локтя тель пальцев, длинный и короткий сгиба-
тель большого пальпа, квадратный прона-
тор, локтевой сгибатель запястья, длинная
и короткая мышцы, отводящие большой
палец, мышца, противопоставляющая бо-
льшой палец кисти, средняя и задняя лест-
ничные