ПОДХОД К ПАЦИЕНТУ С ТРАВМОЙ ПОЗВОНОЧНИКА 7 страница

Рентгенография. Деструктивные, в основном литические, а также бластные процессы наблюдаются при поражении мета­стазами предстательной и иногда молочной желез. Боль может возникать раньше рентгенологических проявлений процесса, од­нако поражение в ранней стадии может быть обнаружено скани­рованием изотопом технеция. Характерны патологические ком­прессорные переломы тел позвонков, хотя межпозвоночные ди­ски, будучи менее подверженными опухолевому процессу, часто остаются интактньгми (рис. 34).

Лечение. Поскольку поражение метастазами является си­стемным заболеванием, назначают специфическое лечение в зави­симости от первичной опухоли и конкретного случая. Облучение и химиотерапия в отдельности или в сочетании друг с другом ча­сто устраняют боль и снижают степень поражения позвонков, но не восстанавливают стабильности позвоночника, для поддержа­ния которой необходимо использовать легкие фиксирующие по­вязки. Для устранения сдавления и установления стабильности может потребоваться хирургическое вмешательство, однако оно имеет много противопоказаний и назначается строго индивидуа­льно.

СДАВЛЕНИЕ СПИННОГО МОЗГА

Сдавление спинного мозга метастазирующей опухолью— сугубо онкологическая проблема. В зависимости от локализации даже небольшое поражение может вызвать серьезные расстрой­

ства. Благополучный исход зависит от быстроты постановки [диагноза и своевременности лечения. Частота сдавления спинного ■мозга больных раком колеблется от 5 до 10% случаев среди наи­более часто поражаемых органов, таких как молочная железа, |легкие. почки, а также при лимфоме и миеломе [15]. Распростране­ние опухоли в эпидуральное пространство возможно прямым проникновением из пораженного позвонка, лимфогенным путем ■из регионарных лимфатических узлов или гематогенно через [поясничные артерии и венозные сплетения. Неврологические рас­стройства возникают в результате сдавления пораженным поз-геонком или опухолью либо самого спинного мозга, либо питаю-(щих его сосудов. Наиболее распространенная ошибка при ведении больных со сдавлением спинного мозга—это запоздалая поста­новка диагноза, так как своевременное вмешательство потенциа­льно могло бы предотвратить развитие неврологических рас­стройств.

Клиническиепроявления. Вне зависимости от первично­го поражения клиническая картина при данной патологии по­стоянна. Первой жалобой обычно является боль на уровне пора­жения, а также болезненность при пальпации в результате пора­жения костей. Возможно появление односторонних симптомов радикулита, вторичных по отношению к сдавлению нервных ко­решков. Нередки умеренные жалобы на онемение, слабость, не­устойчивость. Неврологические расстройства часто свидетель­ствуют о последовательном развитии симптомов сдавления спин­

ного мозга. Поражение кортико-спинального тракта характери­зуется утратой двигательной способности и заметной слабостью ниже уровня повреждения [16]. Давление растущей опухоли на передние спинобугорные пути приводит к утрате болевой и осяза­тельной чувствительности, сдавление боковых путей спинного мозга — к потере температурной чувствительности. Нарушения проприоцептивной и глубокой чувствительности встречаются ре­дко. Они развиваются при сдавлении задних отделов и свидетель­ствуют о запущенности процесса. Расстройства автономной нерв­ной системы также проявляются поздно и часто сопровождаются нарушениями мочеиспускания и запорами, предшествующими утрате контроля над сфинктерами.

Рентгенография. Если из анамнеза и данных физического обследования возникают подозрения на сдавление спинного моз­га, показано обычное рентгеновское исследование позвоночника. Последнее часто позволяет обнаружить остеолитическое (отсео-кластическое) поражение тела позвонка, его расплющивание или отсутствие отростков. Остеобластическое поражение часто обу­словлено метастазами рака предстательной железы, реже— молочной железы.

Для определения уровня и объема сдавления методом выбо­ра является миелография. Одновременно берется спинномоз­говая жидкость для цитологического и биохимического анали­зов.

Лечение сдавления спинного мозга требует разносторонне­го подхода. У пациентов со сдавлением рентгеночувствительной опухолью одинаково эффективна лучевая терапия и хирургиче­ское вмешательство в сочетании с лучевой терапией. Хирургиче­ская декомпрессия показана при неизвестной причине сдавления, рецидиве новообразования после лучевой терапии или его про-грессировании во время таковой, а также в случае относительно рентгенорезистентных опухолей [17]. Целесообразность внутри­венного введения высоких доз стероидных препаратов для профи­лактики возможного сдавливающего действия отека вызывает со­мнения, но обычно рекомендуется.

Список литературы

1. Friedlaender G.E., Southwick W.O. Tumors of the spine.— In: The Spine, 2nd ed./Eds. R.H. Rothman, F.A. Simeone. Philadelphia, W.B. Saunders, 1982, p. 1022.

2. McNab I. Backache. Baltimore, Williams and Wilkins, 1977, p. 105.

3. Macgee D. J. Cervical, thoracic, lumbar spine. Orthopedic Physical Assessment. Phi­ladelphia. W. B. Saunders, 1987.

4. Francis K. P.. Flutter V. P. Neoplasms of the spine in the aged.— Clin. Orthop., 1963, 26:54.

5. Inglis A. E. et al. Osteochondroma of the cervical spine: A case report.— Clin. Ort­hop., 1977, 126:127.

6. Fielding J. W. et al. Osteoid osteoa of the cervical spine.— Clin. Orthop., 1977, 128:163.

7. Goldstein G. S. et al. Cervical osteoid osteoa: A cause of chronic upper back pain.— Clin. Orthop., 1977, 129:177.

8 Schajowkz F., Lemos D. Malignant osteoblastoma.— J. Bone Joint Surg.. 1976, ' 58B:202.

9 Larsson S. E. et al. Giant cell tumors of the spine and sacrum causing neurological symptoms- Clin. Orthop., 1975, 111:201.

10 Hay M. C. et al. Aneurysmal bone cysts of the spine.- J. Bone Joint Surg., 1978, ' 60B:406.

11. Reimer R. R. et al. Lymphoma presenting in bone. - Ann. Inter. Med., 1977, 87:50.

12. Blaylock R.L., Kempe L. G. Chondrosarcoma of the cervical spine: Case report.—J. Neurosurg., 1976, 44:500.

13. Whitehouse G.H., Griffiths G.J. Roentgenologic aspects of spinal involvement by primary and metastatic Ewing's tumor.- J. Can. Assoc. Radiol.. 1976, 27:290.

14. Gilbert R. W. et al. Epidural spinal cord compression from metastatic tumor and diagnosis and treatment.— Ann. Neurol., 1978, 3:40.

15. Posner J.B. Neurological complications of systemic cancer. Med. Clin. North Am., 1971, 55:625.

16. Rodriguez M., Dinapoli R. P. Spinal cord compression, with special reference with metastatic epidural tumors.— Mayo Clin. Proc, 1980, 55:442.

17. Stolinski D.C. Emergencies in oncology, current management.— West J. Med., 1978, 129:169.

Часть III ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА

Глава 7

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

ВВЕДЕНИЕ

Врач неотложной помощи должен хорошо знать анатомию позвоночника, это особенно важно в экстренных ситуациях. В со­став позвоночного столба обычно входят 33 позвонка: 7 шейных, 12 грудных и 5 поясничных, которые очень подвижны благодаря большому числу суставов (рис. 35). Из 5 сросшихся позвонков со­стоит крестец и из 4 или из 5 косточек—копчик. Несмотря на су­ществующие различия отделов позвоночника, которые выделяют­ся специфическими особенностями, подробно обсуждаемыми ни­же, все позвонки имеют достаточно сходное строение, чтобы дать им общее описание.

Каждый позвонок состоит из двух основных частей: тела и ду­ги. Тела позвонков представлены губчатым веществом кости и имеют форму цилиндра (рис. 36). Они постепенно увеличивают­ся в размерах в краниокаудальном направлении. Позвоночная дуга состоит из множества сегментов и прикрепляется к заднебо-ковым поверхностям тела позвонка двумя широкими ножками. Последние сзади переходят в плоскую пластинку, которая в свою очередь соединена с остистым отростком. Таким обра­зом, тело позвонка, боковые ножки, пластинки и остистый от­росток составляют кольцо, которое образует позвоночный канал.

В боковой поверхности каждого позвонка около сочленения ножки и пластинки располагаются поперечные отростки, которые в грудном отделе сочленены с ребрами. В этой области суставные отростки формируют истинные синовиальные суставные поверх­ности между позвонками. Хотя угол этого сочленения варьирует­ся в зависимости от локализации в позвоночнике, верхняя су­ставная поверхность всегда направлена дорсально под тем же углом, что и нижняя, ориентированная в свою очередь вент­рально.

Высота ножек составляет около половины высоты тела по­звонка, а исходит ножка из верхней части задней поверхности те-

_ла. Так формируются верхняя и большая нижняя вырезки. Вместе они образуют межпозвоночные отверстия, через которые прохо­дят нервные и сосудистые структуры позвоночного столба.

позвонки

Первые 7 позвонков образуют шейный отдел позвоночника. Два первых, атлант и осевой позвонок, имеют различия, тогда как остальные позвонки — с третьего по седьмой—совершенно оди­наковы. Располагаясь на вершине позвоночника, первые два шей­ных позвонка несут минимальную нагрузку. В сравнении с по­звоночными дугами и спинномозговым каналом тела позвонков невелики. Верхняя поверхность тела позвонка вогнута, латераль­ные края направлены вверх и образуют крючковидные отростки (см. рис. 36). Нижняя поверхность тела позвонка выпуклая и на­клонена книзу в направлении спина — грудь.

Поперечные отростки шейных позвонков разнообразны (см. рис. 36). Рудиментарное ребро, происходящее из тела позвонка и корня ножки, образует передний бугорок поперечного отростка. Он сращен с истинным поперечным отростком, который располо­жен несколько кзади. Тело позвонка, передний бугорок, два попе­речных отростка и реберно-поперечная пластинка образуют коль­цо—поперечное отверстие, через которое проходит позвоночная артерия, за исключением C_V1I, содержащего позвоночную вену. Латеральнее передний бугорок и собственно поперечный отро­сток с телом позвонка образуют наружные стенки борозды, по ко­торой проходят вентральные ветви каждого спинномозгового не­рва. На остальном протяжении позвоночника нижние и верхние компоненты этой борозды образованы верхними и нижними нож­ками.

Сразу позади поперечного отростка и поперечного отверстия находятся суставные отростки. В шейном отделе эти отростки образуют заднебоковые костные колонны. Сложенные вместе те­ла шейных позвонков формируют подобие костной треноги.

Тонкие пластинки шейных позвонков, соединяясь сзади, обра­зуют остистые отростки. У третьего, четвертого и пятого шейных позвонков они обычно расщеплены. У шестого и седьмого по­звонков остистые отростки слитные, постепенно удлиняющиеся. Самый крупный из них C_VII, в связи с чем его называют также вы­ступающим позвонком. Седьмой шейный позвонок является переходным. Его верхние компоненты типичны для шейного от­дела, нижние характерны для грудного: более крупное тело, су­ставные поверхности располагаются под более острым углом, а передние бугорки поперечных отростков иногда имеют боль­шую длину, образуя тем самым шейные ребра.

Переходными позвонками можно также считать атлантоосе­вой комплекс—С[ и С_п (рис. 37). Несмотря на видимые значите­льные различия, данное образование имеет все черты типичных позвонков. Нижняя поверхность осевого позвонка (С„) похожа на

таковую всех остальных шейных позвонков: пластинки тяжелые, остистые отростки расщеплены. Поперечные отростки обычно также тяжелые, имеют поперечные отверстия, но лишены передне­го бугорка (рис. 38).

Верхняя половина атланта может иметь разную форму (рис. 39). Верхние поверхности его суставных отростков направлены кверху кнаружи и слегка вогнуты. Они имеют достаточно крупные размеры, чтобы удерживать осевой позвонок и череп. Однако наи­более отличительной чертой С, является отсутствие тела, которое срашено со вторым позвонком и выступает кверху в виде зубовид­ного отростка, являясь как бы «украденным» телом первого шей­ного позвонка. Зубовидный отросток, или зуб, имеет узкое осно­вание и выступает кверху до уровня большого затылочного отвер­стия. Спереди зуб образует сустав с задними элементами передней дуги атланта.

Атлант также имеет неправильную форму. За исключением те­ла, которое он заимствует у С„ в виде зуба, ему присуще большин­ство элементов нижележащих шейных позвонков. Большая, чем У Других позвонков, ширина атланта является приспособлением к сочленению с вышележащим затылком. Латеральные массы образуются за счет ножек и боковых дуг. Верхние суставные по­верхности направлены вверх и внутрь и имеют вогнутую форму для соединения с мыщелками затылка. Нижние суставные поверх­ности обращены книзу и внутрь для соединения с осевым позвон­ком, передавая таким образом массу головы с более широкого ос­нования затылка вниз на осевой позвонок. Большой поперечный диаметр атланта обеспечивает соответственно большой диаметр позвоночного канала на этом уровне.

Два костных выроста, слегка выступающих в просвет позво­ночного канала, дают начало поперечным связкам, которые удер­живают зуб в передней трети просвета. Поперечные отросткії атланта не имеют реберных элементов. В них нет также попере¹; ных отверстий: позвоночные артерии отходят от С„, обходят сза­ди латеральные массы и по борозде направляются к задним ду­гам.

сверху.

СВЯЗКИ И МЕЖПОЗВОНОЧНЫЕ ДИСКИ

Позвонки составляют костную основу и защиту позвоночного стоба, связки и межпозвоночные диски обеспечивают его стабиль­ность и эластичность. Передняя и задняя продольные связки, ра­сполагаясь вдоль всего позвоночника, являются его основными стабилизаторами (рис. 40). Передняя продольная связка образо­вана рядом мощных фиброзных волокон, соединяющих передние поверхности тел позвонков. Самая узкая ее часть находится в шей­ном отделе, однако она утолщается вдоль его длины. От уровня осевого позвонка связка устремляется вверх и, прекрепляясь к ат­ланту, срастается с передней атлантозатылочной мембраной. В Месте сцепления с телом позвонка связка формирует часть над­костницы—ее самое плотное соединение, находящееся на пере­днем крае. К межпозвоночным дискам она прилегает свободно.

Задняя продольная связка, напротив, достигает наибольшей ширины на уровне шейного отдела, а на дальнейшем протяжении суживается. Это имеет важное значение (так как связка находится внутри позвоночного канала) для обеспечения большего про­странства для спинного мозга и нервных элементов. Наиболее плотно связка предлежит к боковым отделам задней поверхности тела позвонка, будучи натянутой поперек вогнутой поверхности тел позвонков, оставляя пространство для сосудистых элементов. На уровне дисков задняя продольная связка разделяется на два слоя. Длинный поверхностный слой соединяет несколько элемен­тов позвонка. Глубокий слой пересекает межпозвоночный диск

Рис. 41. Вид спереди поперечного среза межпозвоночного ди­ска шейного отдела позвоночника.

и выполняет функцию сдерживающего бандажа, предохраняюще­го диск от проникновения в спинномозговой канал.

Межпозвоночные диски в шейном отделе имеют наименьшие размеры. Они состоят из четырех частей: студенистого ядра в цен­тре, окруженного фиброзным кольцом и связанного с телами по­звонков двумя хрящевыми замыкательными пластинками. В про­тивоположность другим отделам позвоночника шейные диски плотнее окружены костями (рис. 41). Вогнутая верхняя и выпуклая нижняя поверхности позвонка прочно удерживают его на своем месте. На краю верхней поверхности позвонка обычно имеется выступ, называемый крючком, который соприкасается с частью нижней поверхности, называемой ножкой. Иногда, вероятно в ре­зультате дегенеративных изменений, крючок и ножка образуют унковертебральное сочленение, называемое суставом Лушки.

В области позвоночных дуг расположено несколько связок (рис. 42). В шейном отделе проходит широкая подостистая связка, называемая выйной. Она берет начало от выступающего позвон­ка C_vn и заканчивается на наружном затылочном выступе, являясь основным стабилизатором головы и шеи. К каждому остистому отростку прикреплены глубокие волокна. Под выйной связкой ра­сположены межостистые связки, соединяющие соседние остистые отростки. Важными стабилизаторами сгибания являются высо­коэластичные желтые связки. Благодаря хорошей эластичности их волокна не позволяют твердой мозговой оболочке выпячива­ться и подвергаться сдавлению, даже когда они расслаблены. Желтые связки прикрепляются к передней поверхности дуги верх­него позвонка и направляются к верхнему краю пластинки нижне­го позвонка. Связки проходят с обеих сторон и сзади переходят в межостистую связку, а спереди—в фиброзную капсулу синовиа­льного сочленения. Сочлененные поверхности являются истинны­ми синовиальными суставами с фиброзными капсулами.

Связки, соединяющие шею и череп, различны и каждая имеет свое назначение (см. рис. 42; рис. 43). Передняя продольная связка проходит от осевого позвонка и прикрепляется к передней дуге ат­ланта, затем к затылочной мембране и затылку перед большим затылочным отверстием. Задняя продольная связка получает часть покровной мембраны, которая проходит над зубовидным от­ростком и прикрепляется к затылочной кости на уровне подъя­зычных каналов внутри черепа. Глубже покровной мембраны рас­положена связка, содержащая поперечную связку. Последняя простирается через переднюю часть атланта вдоль задней поверх­ности зубовидного отростка. Продольные пучки поперечной связки поддерживают зуб сверху и снизу.

Дополнительные атлантоосевые связки веерообразно направ­ляются от основания зуба к латеральным отделам атланта. Связка верхушки зуба направляется к переднему краю большого

затылочного отверстия. Зубовидный отросток также прикреплен к боковым краям большого затылочного отверстия клиновидны­ми связками. Сочленение зуба с атлантом и атланта с затылочны­ми мыщелками является истинным синовиальным.

СТАБИЛЬНОСТЬ и подвижность

Позвоночный столб примечателен гем, что, являясь защит­ным костным футляром спинного мозга, он обладает значитель­ной эластичностью и подвижностью. Это возможно благодаря большому количеству сопоставленных вместе позвонков, каждый из которых наделен несколькими суставами. И хотя подвижность двух соседних позвонков относительно друг друга ограничена, в совокупности движения в нескольких суставах создают значите­льную мобильность. В то время как движения позвоночника обе­спечиваются мышцами, стабильность обеспечивается связками и противостоянием костей.

Наиболее подвижным сегментом позвоночника является его шейный отдел. В атлантозатылочном суставе возможны сгиба­ние, разгибание, а также незначительные боковые движения, огра­ниченные атлантозатылочной мускулатурой. Эти сочленения обе­спечивают примерно половину сгибания шеи.

Половина вращательных движений шейного отдела позвоноч­ника обеспечивается срединным атлантоосевым суставом, огра­ниченным крыловидными связками и латеральными атлантоосе-выми суставами. Нижняя часть шейного отдела—наиболее под­вижный участок всего позвоночника благодаря относительно тол­стым межпозвоночным дискам и накопленным переднезадним краям тел позвонков, скользящих по поверхности нижележащих

позвонков. Сгибание ограничивается задними связками и мышца­ми, однако в конце наклона вперед оно сдерживается подбород­ком, упирающимся в грудь. С другой стороны, резкое разгибание ограничено лишь передней продольной связкой и передними структурами шеи. Полное сгибательно-разгибательное движение шеи составляет примерно 90°, поэтому резкое разгибание, лишен­ное спереди такого анатомического упора, как подбородок, мо­жет вызвать серьезную травму.

Суставные дужки и межпоперечные связки препятствуют значи­тельным боковым наклонам шеи, а плечи образуют анатомиче­ский предел сгибаний вбок.

Все движения в шейном отделе контролируются окружающи­ми мышцами, проходящими от черепа и нижней челюсти к верх­

ним грудным позвонкам и ребрам с многочисленными прикрепле­ниями в шейном отделе. Ниже перечислены мышцы, участвующие в сгибании, разгибании, вращении и наклонах. На рис. 44—47 по­казана их локализация.

Мышцы шейного отдела позвоночника

Разгибание

Ременная мышца головы Ременная мышца шеи Полуостистая мышца головы Полуостистая мышца шеи Длиннейшая мышца головы Длиннейшая мышца шеи Трапециевидная мышца шеи

Межостистые мышцы

Большая задняя прямая мышца головы

Верхняя косая мышца головы

Грудиноключично-сосцевидная мышца (задние волокна) Сгибание

Грудиноключично-сосцевидная мышца (передние волокна) Длинная мышца шеи Длинная мышца головы Передняя прямая мышца головы Ротация и боковые наклоны

Грудиноключично-сосцевидная мышца Лестничные мышцы Ременная мышца головы Ременная мышца шеи Длиннейшая мышца головы Мышца, поднимающая лоштку

Длинная мышца шеи Подвздошно-реберная мышца шеи Многораздельные мышцы Межиоперечные мышцы Нижняя косая мышца головы Латеральная прямая мышца головы

Примечание. Анатомически эти мышцы могут быть классифицированы со­гласно их локализации.

СПИННОЙ МОЗГ И НЕРВНЫЕ КОРЕШКИ

Относительно массивный шейный отдел спинного мозга (шей­ное утолщение) обеспечивает иннервацию верхних конечностей. Для расположения спинного мозга и обеспечения дополнительно­го пространства, необходимого при сгибании, шейный отдел спинномозгового канала достаточно велик и относительно объ­емен, особенно на уровне атланта. Спинной мозг покрыт твердой, паутинной и мягкой оболочками. Твердая мозговая оболочка проходит за задней продольной связкой и окружает каждый нерв­ный корешок до уровня межпозвоночных отверстий. К твердой оболочке плотно предлежит паутинная оболочка, под которой на­ходится спинномозговая жидкость, омывающая спинной мозг. Со спинным мозгом сращена мягкая оболочка. Ее боковая часть со­бирается в складку, расположенную вдоль всей длины позвоноч­ника и дающую начало примерно 20 зубчатым связкам с каждой стороны (рис. 48). Эти связки прикрепляются к твердой мозговой

Рис. 48. Сагиттальный разрез верхнего участка шейного отдела позвоночника,

включая зубчатые связки.

оболочке и выполняют роль стабилизаторов. Твердая мозговая оболочка сравнительно подвижна, в то время как мягкая и спинной мозг остаются относительно стабильными.

При сгибании длина твердой мозговой оболочки оказывается равной длине шейного отдела спинномозгового канала. При раз­гибании канал укорачивается и твердая мозговая оболочка выпя­чивается. Сам спинной мозг растяжим, однако как при сгибании, так и при разгибании остается фиксированным нервными коре­шками и зубчатыми связками. Чрезмерное сгибание или разгиба­ние предотвращается связками и костными структурами, однако даже эти предохранительные механизмы не могут противостоять значительным повреждениям.

В отличие от грудного и поясничного отделов нервные коре­шки шейного утолщения выступают из спинномозгового канала выше соответствующих позвонков (рис. 49). Их общее количество равняется восьми. Первые два шейных нерва проходят позади со­ответствующих суставов, тогда как остальные —спереди. Три или четыре верхних нерва входят в состав шейного сплетения, нижние пять, соединяясь с первым грудным нервом, образуют плечевое

сплетение. Области иннервации и нервы данных сплетений пока­заны на рис. 50 и 51.

Иннервация мышц обычно постоянна, а распределение чувствительных волокон может быть различным. Клини­чески это обнаруживается, если вторичные по отношению к травме или патологическому сдавлению изменения двигатель­ных и чувствительных функций не совпадают.

АРТЕРИИ И ВЕНЫ

Основным источником кровоснабжения шейного отдела по­звоночника и спинного мозга являются позвоночные артерии (рис. 52). Последние, беря начало от подключичных артерий, с двух сторон проходят через поперечные отверстия и направляют­ся к атланту. Затем они, сгибая латеральные массы, под задней дугой С, проходят в большое затылочное отверстие. До перехода в базилярную артерию позвоночные артерии отдают две ветви, которые соединяются и спускаются кпереди от спинного мозга в качестве передней спинномозговой артерии. На этом уровне по-

Рис. 51. Области иннервации кожи (дерматомы) нервами плечевого сплетения.

звоночные артерии отдают другие ветви — задние спинномозго­вые артерии, спускающиеся вдоль задних отделов спинного мозга и образующие множество переплетающихся коллатералей. Кро­воснабжение шейных позвонков осуществляется ветвями позво­ночных артерий.

Малые сегментарные ветви позвоночных артерий подни­маются до уровня осевого позвонка, снабжая кровью зубо­видный отросток и анастомозируя с нисходящими ветвями сон­ных артерий вдоль крыловидных связок.

Клиническое значение имеет прохождение позвоночных арте­рий через поперечные отверстия и на уровне атланта. Дегенера­тивные изменения позвонков могут вызвать значительное сдав­ление сосудов, проявляющееся «синдромом позвоночной арте­рии» с головокружением и синкопальным вертебральным синд­ромом.

Венозная кровь оттекает от спинного мозга через тонкое спле­тение в мягкую мозговую оболочку по шести продольным кана­лам: трем передним и трем задним. Вены позвоночного столба со-

бираются в два сплетения. Наружное венозное сплетение состоит из двух анастомозирующих частей, расположенных спереди по­звонков и сзади, по задней поверхности их дуг (рис. 53). Внутрен­нее венозное сплетение находится внутри позвоночного канала, между твердой мозговой оболочкой и костью. Оно состоит из че­тырех основных каналов: двух передних, проходящих вдоль зад­них поверхностей тел позвонков, и двух задних, следующих по обеим сторонам средней линии, проходящей перед позвоноч­ной дугой. Эта бесклапанная система сосудов располагается по всей длине позвоночника и соединяется с венами со всех частей тела.

Особенность описываемой сети имеет важное клиническое значе­ние, так как способствует прямому гематогенному распростране­нию метастазов в позвоночник и спинной мозг.

Список литературы

Clemente С. D. Anatomy, A Regional Atlas of the Human Body. Philadelphia, Lea and Febiger, 1975.

Ellis H. Clinical Anatomy. London, Blackwell Scientific Publications, 1976. Goss С. M. Gray's Anatomy of the Human Body. Philadelphia, Lea and Febiger, 1975. Jeffreys S.E. Disorders of the Cervical Spine. London, Butterworths, 1980. McMinn R. M. H., Hutching R. T. Color Atlas of Human Anatomy. Chicago, Yearbook

Medical Publ., 1977. Pansky В., House E. L. Review of Cross Anatomy. New York, Macmillan, 1975. Parke W. W. Applied anatomy of the spine.— In: The Spine/ Eds. R. H. Rothman,

' F.A. Simeone. Philadelphia, W.B. Saunders, 1982. Sherk H. H., Parke W. W. Normal adult anatomy.— In: The Cervical Spine. The Cervi­cal Spine Research Society/Ed. R. W. Bailey. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1983.

Глава 8 ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Нет необходимости акцентировать то, что больные с жалоба­ми на боли и дискомфорт в области позвоночника требуют чрез­вычайного внимания при осмотре. Особые меры предосторожно­сти необходимо соблюдать при обследовании пациентов с болью в шейном отделе, которая может быть результатом тяжелой трав­мы, банального растяжения или многолетнего дискомфорта. Проявление такой осторожности вполне оправдано до клиниче­ского или рентгенологического выявления наличия или отсут­ствия стабильности шеи. И хотя подход обследующего к полно­стью иммобилизованному на доске пострадавшему и амбулатор­ному больному со спазмом мышц шеи будет различным, обследо­