ПОДХОД К ПАЦИЕНТУ С ТРАВМОЙ ПОЗВОНОЧНИКА 5 страница

Parfit [4] описывает четыре клинических варианта болей.

1. Боль от острого перелома позвонка мучительна и длится обычно 2—3 мес.

2. Компрессия позвонка ведет к компенсаторному пояснично­му лордозу, который проявляется хронической болью в нижней части спины, продолжающейся от 3 до 6 мес.

3. При множественных или повторных переломах хроническая боль является результатом давления на связки, мышцы и апофи-зарные сочленения.

4. При развившемся кифозе боль может появиться вследст­вие того, что ребра опираются на гребни подвздошных кос­тей.

Необходимо иметь в виду, что острая компрессия позвонка может быть безболезненной. У пострадавшего может появиться хроническая боль через недели и даже месяцы. Значительный остеопороз может быть обнаружен как клинически, так и рентге­нологически случайно или при обращении пациента с жалобами на запоры, метеоризм, задержку мочеиспускания.

Переломы головки и шейки бедренной кости, связанные с остеопорозом, занимают второе место после переломов тел по­звонков. Они сопровождаются высокой заболеваемостью и лета­льностью вследствие осложнений при лечении и длительностью выздоровления: летальность через год после травмы достигает 20%.

Следующими по частоте являются переломы дистальной ча­сти лучевой кости, которые хотя и переносятся значительно легче, чем переломы бедра, но связаны с чувством утраты независимо­сти и развитием депрессии у пациентов.

ДИАГНОСТИКА

Идиопатический остеопороз в основном диагностируют мето­дом исключения. При обнаружении уменьшения костной массы у больного необходимо исключить возможность других заболева­ний. В отделении неотложной помощи необходимо провести тща­тельный сбор анамнеза и клиническое обследование, согласно ко­торым назначить необходимые серологические анализы. Подсчет форменных элементов крови, креатинина, кальция, фосфора, ак­тивности щелочной фосфатазы, электрофорез белков сыворотки крови и общий анализ мочи могут пролить свет на возможность наличия других заболеваний. Однако в большинстве случаев они необязательны при проведении экстренной диагностики.

Деминерализация обнаруживается на рентгенограммах при потере 30—50% минеральных веществ кости. Другие, более рано рентгенологически обнаруживаемые нарушения предположитель­но свидетельствуют об остеопорозе. Выделяются тени концевых пластинок и выступающие межпозвоночные диски, которые вдав­ливаются в тела позвонков с обеих сторон, придавая им двояко­вогнутую форму (позвонки «трески»). Узелки Шморля также представляют собой вогнутые вдавлення межпозвоночного хряща в тела позвонков, называемые грыжей. Компрессионные переломы характерны в интервале позвонков T_VIII—L_1U (реже вы­ше T_VI) и могут быть множественными.

Другие диагностические процедуры (радиограмметрия, фото-денситометрия, фотонная абсорбциометрия, нейтронный актива-ционный анализ и гистоморфометрия) не имеют большого зна­чения в экстренной диагностике.

ЛЕЧЕНИЕ

Неотложная помощь. Лечение острого компрессионного пере­лома тела позвонка в основном направлено на купирование боли и спазма мышц. Часто больные нуждаются в постельном режиме, однако продолжительность его должна быть минимальной, так как неподвижность может усугублять процесс резорбции кости. Эффективны местное охлаждение, аналгезия, нестероидные про­тивовоспалительные средства и мышечные релаксанты. Относи­тельно общими осложнениями являются развитие функциональ­ной непроходимости кишечника и задержка мочеиспускания, вследствие чего больной нуждается в госпитализации на 1—2 дня. В зависимости от тяжести симптомов может потребоваться обра­щение к ортопеду. Всех этих больных, включая пациентов со слу­чайной обнаруженной патологией, следует направлять к терапев­ту для проведения длительного лечения.

Длительное лечение. Длительная терапия направлена на пре­дотвращение острых переломов путем уменьшения или остановки прогрессирующего снижения массы костей. Имеются несколько точек зрения на лечение остеопороза, которые до сих пор остаю­

тся противоречивыми, в этой книге они не обсуждаются. При со­мнениях в диагнозе врачу следует проконсультировать пациента у специалистов, так как индивидуальная длительная терапия дол-ясна проводиться терапевтом, ортопедом, а часто и гинекологом. Современные назначения и рекомендации при лечении остеопоро­за включают [1—5].

1. Заместительную терапию эстрогенами. Показано, чтр в не­больших дозах эстрогены задерживают процессы рассасывания костей и постменопаузного снижения костной массы. Цикл лече­ния эстрогенами рекомендуется (белым) женщинам, которые перенесли овариэктомию в возрасте до 50 лет, а также женщинам в постменопаузном периоде при отсутствии противопоказаний.

2. Кальций. Показан ежедневный прием от 1000 до 1500 мг ка­льция с пищей или отдельно. Относительным противопоказанием является наличие почечнокаменной болезни в анамнезе.

3. Витамин D. Потребности в нем увеличиваются с возрастом. Лица, не получающие достаточно солнечного света (прикованные к постели, пациенты домов инвалидов или престарелых), должны получать витамин D дополнительно, но не более 600—800 ЕД в день.

4. Самые умеренные упражнения с небольшой весовой нагруз­кой.

Многочисленные другие лекарственные средства, такие как фторид натрия, кальцитрол, кальцитонин, анаболические стерои­ды, тиазиды, проходят клинические испытания. Однако пока не доказаны ни безопасность, ни эффективность этих препаратов.

Список литературы

1. Consensus Conference: Osteoporosis. J.A.M.А., 1984, 252(6): 799.

2. Lukert В. P. Osteoporosis—A review and update.— Arch. Phys. Med. Rehab., 1982, 63:480.

3. Ullrich I.H. Osteoporosis, W. Va Med. J., 1983, 79(10): 221.

4. Parfitt A. M. What are the causes of pain in osteoporosis? — In: Heaney R. (ed.): New York, Biomedical Information Corp., 1978, p. 12.

5. Lane J.M. et al. Osteoporosis: Current diagnosis and treatment.— Geriatrics, 1984, 39(4):40.

Глава 5

ИНФЕКЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

ВВЕДЕНИЕ

Как и при большинстве инфекционных болезней, частота и клиническая картина инфекционных поражений позвоночника резко изменились с внедрением в клиническую практику антибак­териальной терапии. Заболеваемость этими инфекциями и леталь­ность от них существенно снизились за последние 4—5 десятиле­тий. К сожалению, вместе с уменьшением случаев тяжелых инфек­ций позвоночника снизилось и умение врачей их диагностировать,

вследствие чего все большему числу пациентов диагноз ставится со значительным опозданием [1—3]. Существует множество пато­генных возбудителей инфекционных поражений позвоночника; к ним относятся большая разновидность пиогенных бактерий, Mycobacterium tuberculosis, Treponema Pallidum, Brucella, грибы и паразиты [1—13].

гнойный СПОНДИЛИТ Частота заболеваний

Истинная частота гнойного остеомиелита позвоночника не­известна. Возможно, заболевание составляет не более 4% среди всех случаев остеомиелита [14], хотя может встречаться и чаще [15]. Некоторые исследователи считают, что частота заболевания воз­растает из-за злоупотребления внутривенным введением лекар­ственных препаратов и наличием ятрогенного сепсиса среди ста­ционарных больных [13, 16, 17].

Патологическая физиология

Раньше эта инфекция встречалась преимущественно у детей и клинически проявлялась тяжелой интоксикацией и быстрым истощением, приводящими к гибели около 75% пораженных [18]. В настоящее время свыше 50% заболевших—взрослые [2, 3], а клиническая картина становится все более стертой. В принципе любой инфекционный агент может вызвать остеомиелит позво­ночника [2], однако наиболее часто встречающийся микроорга­низм— это стафилококк [2, 13, 15]. Вместе с тем возрастает высе-ваемость грамотрицательной флоры, включая Pseudomonas [13]. Почти во всех случаях происходит гематогенное обсеменение из отдаленного источника (обычно кожа, мочевые или дыхательные пути) [1—3, 15]. В большинстве случаев прежде всего поражается тело позвонка [2, 15]. Нередко инфекция распространяется на не­сколько прилежащих позвонков и иногда на межпозвоночные ди­ски. Чаще всего поражаются грудной и поясничный отделы позво­ночника, тогда как шейные позвонки вовлекаются в процесс лишь в 10% случаев [3, 14]. В общем инфекционный процесс бывает сла­бо выраженным и протекает локально, хотя возможно его распро­странение на другие анатомические образования, что приводит к множественным осложнениям [3].

Аксиома: гнойный остеомиелит встречается в любом возрасте, однако свыше 50% больных—взрослые.

Клинические проявления

Острая токсическая форма заболевания все еще встречается, но чрезвычайно редко [14]. Гораздо чаще наблюдается подострое или хроническое заболевание с минимальными системными симп­

томами или вообще без них [14, 15]. Обычно боли в спине в обла­сти поврежденного позвонка появляются постепенно, усиливаясь при движениях позвоночника [15]. Некоторые больные жалуются на недомогание или потерю массы тела [3, 13]. Если диагноз свое­временно не поставлен, развивается тупая, ноющая боль, длящаяся месяцами.

Существует ряд клинических состояний, связанных с повышен­ным риском развития инфекций позвоночника. Это острые или хронические инфекции мочевыводящих путей, простатит, инстру­ментальное обследование мочевыводящих путей, сахарный диа­бет, почечная недостаточность, злоупотребление внутривенным введением препаратов и кожные инфекции [2, 3, 13—15]. Однако у некоторых больных источник заболевания или предрасполагаю­щий фактор обнаружить не удается [11].

К сожалению, физикальный осмотр часто не выявляет специ­фических особенностей, хотя у большинства больных при пальпа­ции отмечается значительная болезненность остистых отростков пораженных позвонков. Возможен спазм длинных мышц спины и уменьшение подвижности области позвоночника, вовлеченной в процесс [2, 3]. У большинства больных отмечается субфебриль-ная лихорадка, хотя отсутствие данного признака отнюдь не ис­ключает патологический процесс [2, 13, 15]. Некоторые исследова­тели отмечают сложность диагностики болезни шейного отдела позвоночника [2, 14]. При осмотре пациентов с кривошеей следует всегда помнить об этом диагнозе. При наличии болезненности в области позвоночника и лихорадочного состояния следует пред­полагать инфекцию позвоночника, если только не будет доказан другой диагноз. Дополнительные объективные и субъективные признаки могут появиться при проникновении инфекции в позво­ночный канал и околопозвоночные структуры (см. Осложнения). У небольшого числа больных клиническое течение характеризуе­тся резким ухудшением вследствие общего сепсиса, в результате чего развивается полиорганная недостаточность и быстро насту­пает смерть. К счастью, за последнее десятилетие летальность при этом заболевании значительно снизилась [2, 3, 13, 15].

Осложнения

Большинство осложнений остеомиелита позвоночника обу­словлено распространением хронической инфекции с тела позвон­ка на другие структуры. Инфекция может проникать в позвоноч­ный канал, проявляясь развитием эпидурального абсцесса, кото­рый может сдавить нервный корешок или спинной мозг [2, 3, 14. 15, 20]. Проникновение инфекции через твердую мозговую обо­лочку может вызвать бактериальный менингит [2]. Распростране­ние ее по мышечно-фасциальным пространствам способствует Развитию множества вторичных осложнений. Околопозвоночный абсцесс может возникнуть в любой области позвоночника [3, 5, 13, 20], проявляясь пальпируемым флюктуирующим образованием

и приводя к образованию свищей. При поражении поясничного отдела позвоночника инфекционный процесс распространяется по футлярам мышц в паховую или параректальную области и в неко­торых случаях завершается формированием псоас-абсцесса [3, 21]. Распространение инфекции из шейного или грудного отдела по­звоночника может привести к возникновению заглоточного абс­цесса, медиастинита, эмпиемы плевры или перикардита. Иногда сплющивание тела позвонка приводит к развитию кифоза. Изред­ка при поражении шейного отдела могут встречаться переломо-вывихи, возникающие без травмы в анамнезе, приводящие к се­рьезным неврологическим осложнениям. Хронический остеомие­лит вызывает различные осложнения, требующие длительного ле­чения.

Диагностика

Данные лабораторных исследований обычно не имеют боль­шого значения. Число лейкоцитов обычно в норме, хотя возмо­жен небольшой лейкоцитоз [3, 15]. Часто умеренно повышается скорость оседания эритроцитов [3, 15]. Всегда необходимо бакте­риологическое исследование крови, которое позволяет идентифи­цировать инфекционный агент [3, 13, 14]. Дополнительно следует произвести пункционную биопсию пораженного участка и опреде­лить чувствительность микроорганизмов к антибиотикам [2, З, 11, 13, 20, 21].

Рентгенографические изменения появляются позже клиниче­ских проявлений на 1—3 мес, оставаясь в основном всегда «в нор­ме» с начала симптоматики [2, 3, 14, 15]. Первый рентгенографи­ческий признак—это обычно небольшой очаг деструкции кости, прилежащий к межпозвоночному диску (рис. 18). По мере про-грессирования процесса пространство диска сужается, а деструк­ция кости распространяется к центру тела позвонка [2, 3]. В после­дующем позвонок может сплющиваться и дать начало формиро­ванию кифоза. В конце концов процессы склерозирования и остео-генеза ведут к образованию остеофитов и слиянию тел прилежа­щих позвонков (рис. 19) [2, 3, 13, 15]. В случае образования крупно­го заглоточного или паравертебрального абсцессов их можно об­наружить при рентгенологическом исследовании. Псоас-абсцесс рентгенографически проявляется в виде размытого края подвз­дошной мышцы.

Для обнаружения абсцессов, расположенных вдоль позвоноч­ника и эпидурально, и проведения пункционной аспирации может быть полезна компьютерная томография [20, 21]. До визуализа­ции рентгенологических признаков в диагностике может помочь радионуклидное сканирование [2, 14, 22, 23].

К сожалению, поздняя диагностика или диагностическая ошибка являются относительно частой проблемой [2, 3, 13, 14]. В одном исследовании отмечается, что заболевание было диагно­стировано в течение 3 мес от его начала лишь у 11 из 37 пациентов

Рис. 18. Рентгенограмма позвоночника, пораженного гнойным остеомиелитом, в боковой проекции. Деструкция замыкательных пластинок тел позвонков, про­явившаяся через 3 мес после появления клинических симптомов [3].

„

']. В связи с тем что весьма желательна ранняя диагностика забо­левания, а лабораторные и рентгенологические исследования не­специфичны или показывают нарушения уже в позднем периоде, необходимо исключительное внимание к больным с подозрением На гнойный остеомиелит позвоночника.

Аксиома: в случае подозрения на остеомиелит позвоночника необходимо выпол­нить сканирование, так как клинические и рентгенологические данные при этом заболевании неспецифичны и проявляются поздно.

Лечение и направление к специалисту

Все больные с диагнозом гнойного остеомиелита позвоночни­ка нуждаются в госпитализации. При поражении шейного отдела позвоночника назначают строгий постельный режим и вытяжение [3, 13, 15]. Внутривенно вводят высокие дозы антибиотиков. По­скольку одинаково часто встречаются как грамположительные, так и грамотрицательные бактерии, начинать следует с антибио­тиков широкого спектра действия и проводить терапию ими до определения микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам. Препаратами выбора являются оксациллин или цефалоспорин первого поколения в комбинации с аминогликозидом. Хотя опти­мальная продолжительность антибиотикотерапии неизвестна, по данным литературы, принят курс 6—8 нед [2, 13, 15]. Такие осло­жнения, как деформация или смещение позвонков, паравертебра-льные абсцессы или вторичное поражение внутренних органов, могут потребовать хирургического вмешательства. Однако при своевременной диагностике и адекватной антибиотикотерапии оно может не потребоваться [15]. В этом случае сдавление спинно­го мозга развивается редко [15].

Все больные с гнойным остеомиелитом позвоночника подвер­жены рецидивам воспалительного процесса и длительно проте­кающим осложнениям и поэтому подлежат консультации у соот­ветствующих специалистов.

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ СПОНДИЛИТ Частота заболеваний

і Частота туберкулезного спондилита (болезнь Потта), как и других гнойно-инфекционных болезней позвоночника, суще­ственно снизилась в последнее десятилетие в связи с внедрением Эффективных противотуберкулезных средств. В развитых странах туберкулез позвоночника встречается редко. Однако в странах третьего мира это заболевание все еще является причиной челове­ческого страдания и смерти.

Патологическая физиология

і В большинстве случаев туберкулезный спондилит вызывается Mycobacterium tuberculosis, хотя встречается инфицирование и атипичными микобактериями. Наиболее частая локализация Костного туберкулеза—позвоночник, а сам процесс первично во­зникает в другом очаге — обычно в легком. Позвоночник вовле­кается в инфекционный процесс гематогенно либо контактным

путем из прилежащего к нему очага. В основном поражение лока­лизуется в грудном и поясничном отделах, причем наиболее часто в грудном.

Туберкулез шейного отдела позвоночника встречается край­не редко.

Как правило, инфекционный процесс начинается в теле позвон­ка и в противоположность гнойному остеомиелиту распростра­няется на межпозвоночные диски изнутри после значительного разрушения тела позвонка. Позвоночник может поражаться одно­временно на нескольких уровнях. Так же как и при гнойном остео­миелите, многие серьезные осложнения связаны с распростране­нием процесса в спинномозговой канал или на внепозвоночные структуры.

Деформация позвоночника при туберкулезном спондили­те часто гораздо значительнее и может привести к тяжелым де­формациям.

Туберкулезный спондилит поражает все возрастные груп­пы, но в США это болезнь преимущественно пожилых и бедня­ков.

Клинические проявления

При появлении симптомов, свидетельствующих о вовлечении в процесс позвоночника, первичный очаг туберкулеза может быть острым или латентным. Туберкулез в анамнезе обычно отсут­ствует.

В литературе имеются сообщения об интересной, но непонят­ной связи между туберкулезным спондилитом и злоупотребле­нием внутривенным введением лекарств [13]. Больной может жа­ловаться на недомогание, потерю массы тела, ночные потения, кашель или кровохарканье, однако системные симптомы обычно полностью отсутствуют. Типичной начальной жалобой является слабая боль в спине, которая может усиливаться при движении. Других специфических жалоб, связанных с поражением позвоноч­ника, нет до момента распространения инфекции за его пределы или развития его деформации.

Аксиома: к моменту появления симптомов туберкулезного спондилита анамнез или клиническая картина активного туберкулезного процесса обычно отсутствует.

Обследование может выявить кахексию и другие проявления хронической инфекции, хотя зачастую признаков системного по­ражения позвоночника не обнаруживается. Имеется болезнен­ность на уровне поражения позвоночника и обычно явный спазм длинных мышц спины. Отмечается снижение подвижности спины, что объясняется проявлением болезненности. Возможна атрофия мышц туловища. Более явные и специфические объективные при­знаки, как и при гнойном остеомиелите позвоночника, отсут­ствуют до появления осложнений.

Осложнения

Часто встречается деформация позвоночника, которая может быть весьма значительной. Она почти всегда возникает в грудном отделе, проявляясь кифозом. Последний становится виден как бо­льшой костный выступ, называемый горбом. Выраженная дефор­мация может привести к дыхательной недостаточности. Деструк­ция тел поясничных позвонков обычно ведет к давлению на позво­ночник по оси и не вызывает углового искривления или деформа­ции.

При значительной деформации позвоночника могут возни­кать такие неврологические осложнения, как параплегия, но это бывает крайне редко [24, 25]. Грудной и поясничный отделы по­звоночника весьма уязвимы при травмах и имеют тенденцию к переломам.

Как и при гнойном остеомиелите, внутри- и внепозвоночное распространение инфекции сопровождает множество осложне­ний.

Эпидуральные абсцессы могут обусловить сдавление спинно­го мозга [2], особенно в грудном отделе, где спинномозговой ка­нал сужен. В этом случае развиваются слабость нижних конечно­стей и спастичность мышц с утратой контроля сфинктеров, а обследование выявляет признаки поражения верхних мотонейро­нов.

Распространение абсцесса в субарахноидальное пространство приводит к туберкулезному менингиту, часто с тяжелейшими осложнениями. Очень распространенным осложнением является формирование паравертебральных абсцессов [13, 26, 27]. Распро­странение инфекции из шейного отдела может привести к разви­тию подкожных абсцессов или свищевых ходов вдоль околопо­звоночного пространства, в надключичной ямке и кзади от груди-ноключично-сосцевидной мышцы. Встречаются также заглоточ­ные асбцессы, при этом казеозные массы могут давить на трахею или пищевод и вызывать расстройства дыхания и затруднение глотания. Возможна ригидность шейных мышц, симулирующая менингеальные симптомы при нормальных показателях спинно­мозговой жидкости. В грудном отделе могут встречаться подко­жные абсцессы и свищи на коже. Сдавление нервных корешков проявляется невралгиями, имитирующими заболевания сердца или органов брюшной полости. Как и при любых гнойных инфек­циях, проникновение этой инфекции в грудную область приводит к эмпиеме, перикардиту и медиастиниту. Распространение процес­са из поясничного отдела позвоночника ведет к формированию абсцессов и свищей в околопоясничной области, в паху и вдоль Медиальной поверхности бедра. Редко возникают псоас-абсцессы, вызывающие боли при выпрямлении и наружной ротации бедра пораженной стороны.

Сдавление нервных корешков сопровождается отдаю­щейся болью в нижних конечностях.

Диагностика

Окончательный диагноз ставится только после обнаружения и идентификации М. tuberculosis в пораженном отделе позвоноч­ника. С другой стороны, клинические проявления и рентгеногра­фические признаки могут быть настолько бесспорными, что раз­убеждают в необходимости проведения дифференциальной диаг­ностики даже самого щепетильного врача. Проба с очищенным дериватом протеина (ППД) туберкулина обычно положительная, но остается отрицательной у значительного числа пациентов. Поло­жительная кожная проба на туберкулез может быть вспомогате­льной, но ни в коем случае не диагностической. Необходимо про­вести исследование мокроты и мочи на наличие кислотоустойчи­вой культуры микробов, однако результат этого исследования обычно бывает отрицательным.

На рентгенограмме грудной клетки могут выявляться, а могут и отсутствовать характерные для туберкулеза изменения. Возмо­жны околопозвоночные абсцессы, проявляющиеся видимым рас­ширением средостения или увеличением интенсивности затемне­ния ретрокардиального пространства (рис. 20). В противополо­жность гнойному остеомиелиту позвоночника значительные рент­генологические изменения последнего при туберкулезе обычно об­наруживаются одновременно с появлением симптомов туберкуле­зного спондилита [15]. На рентгенограммах видны литические процессы, разрушающие тела позвонков и в меньшей степени их дуги (рис. 21). В конце концов кости разрушаются, их края стано­вятся нечеткими. Вовлечение в процесс дисков с сужением межпо­звоночных пространств обычно происходит в поздние стадии за­болевания [3]. При этом часто поражаются прилежащие позвонки, а диски между ними сохраняются в норме. Это является важной дифференциальной характеристикой туберкулеза в отличие от гнойного спондилита. Таким образом, если на рентгенограмме обнаруживается значительная деструкция тел позвонков при ми­нимальном повреждении или интактных межпозвоночных дисках, вероятна не пиогенная этиология процесса, а туберкулез [3].

Следующим важным дифференциальным признаком является более позднее, чем при остеомиелите, формирование новой кост­ной ткани и остеофитов при туберкулезном спондилите [3, 13, 28]. В поясничной области края подвздошных мышц могут быть раз­мыты наслоением тени псоас-абсцесса. На рентгенограммах в бо­ковой проекции шеи можно обнаружить заглоточный абцесс. При наличии патологического грудного кифоза последний легко иден­тифицировать рентгенологически.

Лечение и направление к специалисту

У подавляющего большинства пациентов даже одна антибак­териальная терапия дает превосходные результаты. Обычно на­значают изониазид и рифампицин, хотя часто применяют и этамбу-тол и стрептомицин. Высокоэффективна терапия в течение 18—24 ч

Рис. 21. Рентгенограмма позвонков L, — L,„ пораженных туберкулезным спонди­литом в боковой проекции. Обратите внимание на деструкцию замыкательных пластинок. Уплотнение костного рисунка обусловлено более интенсивно выражен­ными секвестрацией и внедрением омертвевшей кости, чем вновь образованной костью. La Rocca Н: Spinal sepsis. In Rothman RM, Simeone FA (eds): The Spine. Phi­ladelphia, WB Saunders, 1982, p 770.

[2]. В большинстве случаев лечение может проводиться амбула­торно и не требует постельного режима [2]. Некоторые авторы до сих пор рекомендуют 1—2 мес постельного режима даже в не-осложненных случаях. При развитии значительной деформации позвоночника, наличии крупных внепозвоночных абсцессов или признаков сдавления спинного мозга показано хирургическое вмешательство. Дополнительно необходимо длительное восста­новительное лечение, часто с применением гипсового корсета.

ИНФЕКЦИЯ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ дисков (МЕЖПОЗВОНОЧНЫЙ ОСТЕОХОНДРИТ)

Этот необычный процесс встречается во всех возрастных груп­пах. У взрослых в большинстве случаев болезнь является след­ствием хирургического удаления дисков, более редкой причиной оказывается поясничная пункция. Жесткая боль в месте инфици­рования обычно сохраняется 2—4 нед после процедуры. Движе­ния значительно усиливают боль. Симптомы системного пораже­ния обычно отсутствуют. Обследование пораженной области не выявляет объективных признаков инфекции, кроме острой боли. 'Данные лабораторных исследований не показательны. Фактиче­ски, если даже в культуре и получен возбудитель, его бывает труд­но выделить [29]. Не наблюдается обычно и рентгенологических изменений, несмотря на то, что деструкция костей может про­изойти через несколько недель или месяцев после появления симп­томов. Поэтому диагноз ставится только на основании клиниче­ских данных. Если в культуре обнаружен микроорганизм, то чаще всего (наряду с большим количеством грамположительных и гра-•мотрицательных бактерий) встречается стафилококк. Лечение включает в себя антибиотики и постельный режим до появления ваметных клинических и рентгенологических признаков улучше­ния. Прогноз в данном случае благоприятен.

Аксиома: резкую боль в точке недавно проведенной люмбальной пункции до по­лучения других подтверждений следует расценивать как инфекцию меж­позвоночного диска.

Интересный синдром воспаления межпозвоночных дисков встречается у детей. Средний возраст больных составляет шесть Ьет и редко превышает десять [2, 30]. Клиническая картина харак­теризуется болью в спине, отказом от движений или ходьбы, не­домоганием, раздражительностью, субфебрильной температу­рой, хотя симптомы заболевания могут широко варьироваться. ♦Обследование выявляет болезненность пораженной области, а при поражении поясничного отдела часто проба с подниманием (выпрямленной ноги оказывается положительной. Заболевание Проявляется идентично остеомиелиту позвоночника [2, 30] и фак­тически отражает менее серьезную сущность продолжительного и широкого спектра проявлений этого заболевания [2]. Рентгено­

граммы во время исследования часто бывают в норме, но в конце концов на них обнаруживается сужение межпозвоночных про­странств и изменения замыкательных пластинок [2, 30]. Радиону-клидное сканирование дает положительные результаты до рентге­нологических проявлений [30]. Лабораторные исследования обыч­но показывают лейкоциты в норме и увеличенную СОЭ.

Недостаточно ясен вопрос об оптимальном лечении всех боль­ных. Некоторые из этих случаев, возможно, представляют собой неинфекционное воспаление. Однако на ранней стадии процесса целесообразно допустить инфекционную этиологию заболевания у всех пациентов. Следует произвести посев крови и пункционную биопсию. Интересен тот факт, что лишь в 20—-35% биоптатов об­наруживается рост микроорганизмов [2, 30—32]. При положите­льном результате в большинстве случаев возбудителем оказывае­тся золотистый стафилококк [31, 32]. Больным со значительной лихорадкой, системными симптомами, наличием микробов в кро­ви или материале биопсии следует проводить 6-недельный курс лечения антибиотиками [2, 30]. В любом случае, независимо от то­го, требуются антибиотики или нет, назначается постельный ре­жим. По мере стихания симптомов разрешается увеличение ак­тивности. У большинства пациентов лечение протекает без осложнений и завершается полным выздоровлением [2, 33].

Список литературы

1. Stone D.B., Bonfiglio М. Pyogenic vertebra] osteomyelitis. — Arch. Intern. Med., 1963, 112:491—500.

2. Waldvogel F.A., Vasey H. Osteomyelitis: The past decade.— N. Engl. J. Med., 1980, 303:360—370.