ПОДХОД К ПАЦИЕНТУ С ТРАВМОЙ ПОЗВОНОЧНИКА 3 страница

18. Bosch A., Stauffer E.S., Nickel V.L. Incomplete traumatic quadraplegia: A 10-year review.—J. A.M. A., 1971, 216:473.

19. Biemond A. Contusio cervicalis posterior.— Ned. T. Geneesk., 1964, 108:1333.

20. Braakman R., Penning L. Injuries of the cervical spine.— In: Handbook of Clini­cal Neurology/Eds. P.J. Vinken, G.W. Bruyn.— Amsterdam: North-Holland, 1976.

21. Rosenberg R.N. (ed.) The Clinical Neurosciences, Vol. II. New York, Churchill Li­vingston, 1983.

22. Cabezudo J. M., Carrillo R., Areitio E. et al. Accidental stab wound of the cervical spinal cord from in front.—Acta Neurochir., 1980, 53:175.

23. Saxon M., Snyder H.A., Washington J. A. Atypical Brown-Sequard syndrome follo­wing gunshot wound to the face.—J. Oral Maxillofac Surg., J982, 40:299.

24. Gentleman D., Harrington M. Penetrating injury of the spinal cord.— Injury, 1984, 16:7.

25. Grant J.M., Yeo J.D., Sears W.R. et al. Arterial Brown-Sequard syndrome after a penetrating injury of the spinal cord at the cervicomedullary junction.— Med J. Aust., 1985, 22:84.

26. Schneider R.C., Kahn E.A. Chronic neurological sequelae of acute trauma to the spine and spinal cord.—J. Bone Joint Surg., 1956, 38A:985.

27. Verbiest H. Anterolateral operations for fractures or dislocations of the cervical spi­ne due to injuries or previous surgical interventions.— Clin. Neurosurg., 1973, 20:334.

28. Bedbrook G.M.. Sedgley G.I. The management of spinal injuries: Past and pre­sent. Int. Rehabil. Med., 1980, 2:45.

29. Bedbrook G. M. Injuries of the thoracolumbar spine with neurological symptoms.— In: Handbook of Clinical Neurology / Eds. P. J. Vinken, G. W. Bruyn.— Amsterdam, North-Holland, 1976.

30. Benes V. Spinal Cord Injury. London, Balliere, Tindall, and Cassell Ltd., 1968.

Глава 3

ВОСПАЛЕНИЕ СУСТАВОВ ПОЗВОНОЧНИКА

Артрит позвоночника часто встречается у пациентов, попа­дающих в кабинет неотложной помощи. И хотя нередко при выяс­нении анамнеза, врачебном обследовании [1] или на рентгено­грамме он случайно выявляется вне связи с основной жалобой, су­ществует множество клинических ситуаций, когда больные обра­щаются к врачу с этим патологическим процессом как основным заболеванием или как с фактором, непосредственно осложняю­щим первичный процесс (например, травму позвоночника). Поэтому врач неотложной помощи должен иметь полное пред­ставление о клинических проявлениях, осложнениях, рентгеноло­гической диагностике и лечении этих расстройств.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ ПОЗВОНОЧНИКА

Частота заболеваний

Заболеваемость ревматоидным артритом среди взрослого на­селения составляет около 3% у женщин и 1% у мужчин [1]. У этих больных в процесс часто вовлекается позвоночник, в основном его шейный отдел, который поражается у 80% пациентов, особен­но на уровне С,— С„ [2, 3]. По другим данным в процесс нередко вовлекается и крестцово-подвздошный отдел (20—30%), но забо­левание в данном случае почти всегда протекает бессимптомно [4]. Другие отделы позвоночника поражаются редко.

Патологическая физиология

Ревматоидный артрит—это системное заболевание с первич­ным вовлечением в процесс синовиальной ткани. Особенностью данного процесса считается почти исключительное поражение верхних позвонков шейного отдела. Соединения между атлантом и затылком, атлантом и осевым позвонком, зубом последнего и атлантом выстланы синовиальной тканью. Поэтому выпот в си­новиальные сочленения и пролиферация синовиальной ткани мо­гут вести к прогрессирующей деструкции зубовидного отростка, латеральных масс первого шейного позвонка, затылочных мы­щелков, крыловидных и поперечных связок. В противополож­ность остеоартриту ревматоидный артрит вызывает нарушение остеогенеза позвонков, которое в дальнейшем способствует остеопорозу и тем самым может снизить стабильность позвоноч­ника, а также затруднить интерпретацию рентгенограмм.

Клинические проявления

Шейный отдел позвоночника. Вовлечение в процесс шейного от­дела позвоночника происходит преимущественно при следующих 4 повреждениях, перечисленных в соответствии с частотой встре­чаемости в убывающей последовательности.

1. Изолированный подвывих атланта (в атлантоосевом суста­ве).

2. Подвывих атланта (в атлантоосевом суставе) с подвывихом осевого позвонка.

3. Подвывих осевого позвонка.

4. Вертикальное смещение зуба осевого позвонка в большое
затылочное отверстие в сочетании с вышеуказанными комбина-
циями или без них.

Атлантоосевое сочленение. Как было отмечено выше, вовлече­ние С,— С„ позвонков в патологический процесс при ревматоид­ном артрите встречается очень часто, приблизительно у 60% бо­льных [5]. Симптоматика процесса варьирует в зависимости от тяжести морфологических изменений, хотя некоторые больные

с рентгенологическим подтверждением вовлечения в процесс по­звоночника имеют относительно тяжелые клинические проявле­ния. Необходимо отметить, что у некоторых пациентов с деструк­тивными изменениями и подвывихом позвонков симптомы забо­левания могут отсутствовать вообще. При типичном течении и в ранней стадии заболевания отмечается болезненность в области шеи, часто сопровождающаяся головной болью в затылке. Боли могут также иррадиировать в область лба или глаза, усиливаться при движении, особенно при поворотах шеи.

Аксиома: у больных ревматоидным артритом серьезные морфологические изме­нения с нестабильностью в атлантоосевом суставе могут наблюдаться без какой-либо спинальной симптоматики.

По мере прогрессирования нестабильности и деструкции Q и С_п боли усиливаются, а поражение С_п отчетливо обнаружи­вается при пальпации. Отмечается также болезненность в под-затылочной области. Симптом металлического звука, описанный Sharp и Purser [6], иногда позволяет исследователю пальпировать скольжение атланта по осевому позвонку. Однако этот метод мо­жет дать осложнения и является менее информативным, чем рент­генография, поэтому его не следует применять.

Sharp и Purser [6] отметили, что атлантоосевой подвывих встречается у 1 из 30 пациентов с незначительными субъективны­ми или объективными симптомами ревматоидного артрита, у 1 из 15—с его характерными признаками и примерно у 20% под­лежащих госпитализации больных [6]. Исследования Matthews [7] обнаружили атлантоосевой подвывих у 25% из 76 амбулаторных больных ревматоидным артритом.

Атлантоосевой подвывих возникает в результате эрозии или разрыва поперечной связки в сочетании с деструкцией латераль­ных сочленений С, и С_п. Подвывих С, и С_п может произойти в трех направлениях. Наиболее частым является передний подвывих ат­ланта, редким—задний. Вертикальный подвывих случается отно­сительно часто, однако, протекая бессимптомно, иногда остается незамеченным. Это происходит при разъедании апофизарных со­членений атланта, что позволяет черепу опуститься на С,. При этом зуб второго шейного позвонка вклинивается в большое за­тылочное отверстие.

Аксиома: вертикальный подвывих атланта протекает при бессимптомном течении и часто остается незамеченным.

Поражение шейного отдела позвоночника ниже осевого позвон­ка. Несмотря на то что ревматоидный артрит шейного отдела по­звоночника ниже осевого позвонка встречается реже, чем пораже­ние С, и С_п, вовлечение в процесс данного участка остается ва­жной клинической проблемой. Вероятно, в этом случае главной мишенью ревматоидного артрита являются тела [8] или апофи-зарные сочленения позвонков [9], или одновременно обе структу­ры. Поражение шейного отдела позвоночника ниже осевого по­

звонка встречается чаще в сочетании с подвывихом атланта, чем изолированно.

Больные обычно жалуются на боли в шее, иррадиирующие в руки, плечи, верхнюю часть спины и грудь. Иррадиация болей не всегда означает поражение спинного мозга или нервных коре­шков. При обследовании шейного отдела позвоночника и ости­стых мышц часто выявляется болезненность.

Ревматоидное вовлечение шейного отдела зависит от степени развития процесса. Сужение межпозвоночных промежутков, эро­зия позвонков и подвывихи могут иметь место на нескольких уровнях и в худшем случае привести к укорочению шейного отде­ла до 50% его длины.

Аксиома: ревматоидный спондилит может вызвать укорочение шейного отдела позвоночника до 50% его длины.

Грудной отдел позвоночника. Вовлечение этого отдела позво­ночника в ревматический процесс часто является вторичным по отношению к ревматическому поражению реберно-позвоночных суставов, которое вызывает деструкцию прилежащих межпозво­ночных дисков. Данная форма заболевания имеет важное клини­ческое значение только в редких случаях. Лишь небольшое число больных жалуются на локальную боль, усиливающуюся при вдохе.

Поясничный отдел позвоночника. Тяжелые клинические формы ревматоидного артрита поясничного отдела позвоночника практи­чески не встречаются.

Крестцово-подвздошное сочленение вовлекается в процесс, ве­роятно, у одной трети больных с клиническими проявлениями ревматоидного атрита, однако симптомы поражения встречаются лишь у небольшого числа пациентов. Некоторые больные жалую­тся на локальные боли, усиливающиеся при движении.

Осложнения

Серьезные вторичные нейрогенные осложнения ревматоидно­го артрита встречаются только при поражении шейного отдела.

Подвывих атланта может явиться причиной множества невро­логических симптомов. В случае переднего подвывиха спинной мозг сдавливается задней дугой С, и зубовидным отростком (рис. 12). Сдавление усиливается при сгибании шеи. Объективными и субъективными признаками в данном случае являются сла­бость, спастичность, гиперрефлексия, положительный симптом Бабинского, парестезии, недержание мочи или задержка мо­чеиспускания. В довершение к этому, в случае повреждения спинно-бугорного проводящего пути снижается болевая чув­ствительность.

Выраженная эрозия апофизарных сочленений С_: вызывает вер­тикальное смещение и протрузию зуба осевого позвонка в боль­шое затылочное отверстие по мере опускания черепа. Более того,

рдавление верхнего отдела спинного мозга может сопровожда­ться поражением продолговатого мозга и моста, что приводит к повреждению проводящих путей, яд£р VII—XII черепно-мозговых нервов и дыхательного центра. В подобной ситуации Вольному может грозить внезапная смерть, которая, к счастью, [случается редко.

Сдавление сосудов также является серьезным фактором, до­полняющим неврологические осложнения. Сдавление передней Спинномозговой артерии вызывает нарушение кровоснабжения

клеток передних рогов серого вещества спинного мозга, ведущее к развитию фасцикуляции. Подвывих позвонка сдавливает позво­ночную артерию, обусловливая возникновение головокружения, нистагма, атаксии, дисфонии, а также ослабление или потерю зре­ния, слабость и помутнение сознания. Процесс усугубляется и ускоряется при движениях шеи (сгибание или ротация).

Ревматоидный артрит шейного отдела позвоночника ниже осевого позвонка может привести к сдавлению спинного мозга и нервных корешков либо в результате разрушения межпозвоноч­ных дисков, либо вследствие подвывиха позвонка, что проявится определенными объективными и субъективными признаками. К счастью, неврологические осложнения у пациентов с ревма­тоидным спондилитом встречаются редко, поэтому прогноз в данном случае благоприятен [10].

Некоторые аспекты диагностики и лечения ревматоидного спондилита имеют важное значение при поступлении больных в отделение неотложной помощи. Во-первых, у них очень трудно диагностировать неврологические расстройства на фоне нередко отмечающихся судорог, слабости и атрофии мышц. Более того, часто наблюдается синдром ущемления нерва. Недержание мочи и кала, гиперрефлексия, перемежающаяся недостаточность бази-лярной артерии и потеря или ослабление чувствительности при поступлении у больного ревматоидным артритом должны насто­раживать врача в отношении возможности неврологических по­вреждений. Во-вторых, в результате остеопороза и разрушения суставов, костей, межпозвоночных дисков или связок у больных ревматоидным артритом даже «банальная травма» может вы­звать серьезное (и даже угрожающее жизни) повреждение позво­ночника. Врач неотложной помощи обязан тщательно обследо­вать любого больного ревматизмом, получившего травму, какой бы незначительной она ему ни казалась.

Аксиома: у больных ревматоидным артритом даже в результате незначительной травмы может развиться угрожающее жизни повреждение позвоноч­ника.

Диагностика

На основании поражения периферических суставов и лабора­торных исследований диагноз ревматоидного артрита у любого пациента ставится раньше, чем появляются первые симптомы ре­вматоидного спондилита. Во многих случаях клиническая карти­на и данные рентгенологического исследования относительно лег­ко позволяют распознать вовлечение в процесс спинного мозга. Необходимо помнить, что ревматоидный спондилит может про­являться минимальным вовлечением в процесс периферических суставов или даже без него, так же как и выраженное поражение позвоночника может протекать бессимптомно.

В большинстве случаев диагноз подвывиха атланта ставится на основании стандартных рентгеновских снимков. Передний

родвывих характеризуется увеличением пространства перед зу-ром (область между зубовидным отростком и передней дугой Q) 1см. рис. 12). Расстояние 3 мм считается верхней границей нормы. Шля выявления подвывиха атланта необходимо делать снимки Ь положении сгибания, так как видимое изменение расстояния на Ртом снимке совершенно незаметно на обычной рентгенограмме в боковой проекции (рис. 13). Томограммы в боковой проекции

Ш~985

могут также помочь в диагностике при сомнительности стандарт­ных рентгенограмм.

Вовлечение в процесс зубовидного отростка может привести к его эрозии и образованию в области, прилежащей к поперечной связке, тонкой «ножки», которая является очень слабой опорой атлантоосевого сустава.

Вертикальный подвывих может вызвать протрузию зуба в бо­льшое затылочное отверстие. На рентгенограмме верхушка зубо­видного отростка будет не выше 4,5 мм над линией, проведенной от нижней точки изгиба затылка к заднему краю твердого неба — линии Мак-Грегора (рис. 14).

На рентгенограммах шейного отдела позвоночника ниже ат­ланта можно наблюдать эрозии, склероз, сужение межпозвоноч­ных дисков и снижение костной массы. Подвывих встречается на самых различных уровнях. Ниже перечислены рентгенографиче­ские признаки травматического спондилита шейного отдела по­звоночника.

Подвывих атланта передний вертикальный задний

Передние подвывихи позвонков на различных уровнях Уменьшение костной массы (остеопороз) Сужение межпозвоночных щелей Склероз концевых пластинок позвонков Эрозия и склероз суставных поверхностей

В поясничном отделе также обнаруживаются вышеперечислен­ные признаки—участки эрозии, сужение межпозвоночных щелей, уменьшение костной массы, хотя они часто едва заметны или практически не видны из-за наличия остеоартрита.

Лечение и направление к специалисту

Большинство больных ревматоидным спондилитом с сопут­ствующим поражением периферических суставов проходят курс лечения большими дозами аспирина или нестероидных противо­воспалительных средств. Часто это приводит к стиханию симпто­мов, вызванных поражением позвоночника. Пациентам, у кото­рых боль не снимается этими медикаментами, назначают мягкий или жесткий воротник на 2—6 нед, который не причиняет вреда, но иногда вызывает улучшение.

Лишь у небольшого числа пациентов необходимо хирургиче­ское вправление подвывиха атланта [11]. Однако развитие невро­логической симптоматики, сильная и непрекращающаяся боль, вертикальный подвывих (который представляет значительную опасность) требуют обязательного оперативного вмешательства.

Существуют две категории больных, нуждающихся в особом внимании врача неотложной помощи: 1) пациенты с ревматоид­ным артритом, у которых даже обычная травма головы или шеи

может вызвать серьезный перелом, и 2) все страдающие ревма-тоидным спондилитом и подлежащие тщательному последующе­му наблюдению.

АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ (БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА)

Частота заболеваний

Точных данных о частоте анкилозирующего спондилоатрита среди населения нет. В ранних исследованиях назывались цифры 1—3 на 1000 человек [12—14]. Считали также, что болезнь чаще поражает мужчин, чем женщин (4:1). В этих исследованиях учиты­вали только больных с явной клинической картиной анкилози­рующего спондилоартрита. Однако более поздние обследования групп лиц с антигеном HLA-B27 выявили клинические и рентгено­логические признаки заболевания у 20%, половина из них были женщины [15, 16]. Это уже предполагало заболеваемость 1—2% Населения с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Необходи­мо отметить, что у большинства этих пациентов заболевание про­

текало бессимптомно. У мужчин течение болезни характеризова­лось значительной выраженностью симптомов. Этим, возможно, и объясняется неточность результатов более ранних исследова­ний.

В США анкилозирующий спондилоартрит встречается в 4 раза чаще среди белого населения, чем среди черного [17]; частота ан­тигена HLA-B27 составляет соответственно 7 и 3%.

Патологическая физиология

Этиология анкилозирующего спондилоартрита неизвестна, поэтому и патофизиология недостаточно ясна. Антиген гистосов-местимости HLA-B27 [18—20] имеется примерно у 80—95% бе­лых больных, в то время как среди всего населения—7% [18—22]. В настоящее время есть основания полагать, что генетическая предрасположенность играет значительную роль в патогенезе за­болевания. Среди любой популяции возникновение анкилозирую­щего спондилоартрита тесно связано с частотой наличия антигена HLA-B27. Эта поразительная связь создает твердую уверенность в том, что наследственность играет ключевую роль в развитии бо­лезни. Из этого следует, что анкилозирующий спондилоартрит не является аутоиммунным заболеванием, по крайней мере в тради­ционном смысле этого понятия.

Анкилозирующий спондилоартрит вызывает окостенение суставов, в то время как ревматоидный артрит—их разруше­ние. Сначала возникает воспалительный процесс, в основном по­ражающий суставные хрящи и капсулу. Затем в процесс вовле­кается связочный аппарат позвоночника. В итоге анкилоз суста­вов и оссификация связок приводят к формированию «скобок» (мостиков) между телами прилежащих позвонков и к их сра­щению (синдесмофиты).

Клинические проявления

Анкилозирующий спондилоартрит обычно развивается у бо­льных в возрасте 15—30 лет [22]. Примерно 90% случаев диагно­стируют до 40 лет и 95%—до 50. Заболевание у подростков встречается крайне редко.

Первые признаки заболевания у большинства пациентов про­являются в виде ноющих болей и тугоподвижности нижней части спины [23]. Эти симптомы почти всегда развиваются постепенно, хотя изредка возникают удивительно остро, что заставляет врача думать о разрыве межпозвоночного диска. Несмотря на то что типичные боли имеют постоянный характер, у значительной груп­пы пациентов в ранней стадии болезни могут наблюдаться перио­ды ремиссии от нескольких недель до месяцев. Больные анкилози-рующим спондилоартритом обычно испытывают различную ин­тенсивность симптомов в течение дня с наибольшей выраженно­стью в утренние часы [23]. В ранней стадии болезни в процесс вов­

лекаются в первую очередь крестцово-поясничные сочленения и поясничный отдел позвоночника. Во время осмотра пациент мо­жет также жаловаться на одно- или двусторонние боли в ягодич­ных областях, бедрах и пальцах ног. Следует заметить, что истин­ная ишиалгия*, иррадиирующая в икроножные мышцы и стопы, встречается крайне редко.

Дксяома: ишиалгия, иррадиирующая в икроножные мышцы и стопу, при анкило-зирующем спондилоартрите встречается крайне редко.

Боль в нижней части спины—самая частая жалоба больных анкилозирующим спондилоартритом. Однако у значительного числа пациентов наблюдаются другие начальные симптомы [23]. Среди последних могут быть боль и тугоподвижность— клинические проявления поражения шейного и грудного отделов позвоночника. Когда в процесс вовлекаются реберно-позвоночные суставы, пациент начинает жаловаться на боли в груди, характерные для плеврита. Возможно ограничение под­вижности грудной клетки с затруднением глубокого вдоха, в этом случае необходимо исключить заболевания сердечной или легоч­ной этиологии. У 20% больных симптомы поражения перифери­ческих суставов предшествуют болям в спине [24]. Иногда боль­ной сначала жалуется на боль в стопе, обусловленную подошвен­ным фасциитом. Среди общих симптомов, не связанных с костно-мышечной системой, отмечается иридоциклит (передний увеит), встречающийся в 1—2%.

Влияние покоя и занятий лечебной гимнастикой на течение ан-кшюзирующего спондилоартрита не достаточно ясно. Замечено, что легкие упражнения, связанные с повседневной активностью, снижают интенсивность боли и ригидность позвоночника [23], в то время как полный покой увеличивает их (так называемая «боль от неподвижности»). Однако напряженная деятельность как на работе, так и в быту, значительно усиливает симптомы заболе­вания, которые стихают при уменьшении или прекращении этой активности.

Физикальное обследование

Начальные объективные и субъективные признаки относитель­но неспецифичны. Однако проявления поражения суставов позво­ночника часто обнаруживаются уже при первом осмотре больно­го. Наиболее существенным симптомом является болезненность в крестцово-подвздошном сочленении. Несмотря на то что седа­лищный нерв не вовлекается в процесс, поднимание выпрямлен­ной ноги вызывает боль в нижней части спины и ягодичной обла­

сти. Существует множество клинических тестов, подтверждаю-' щих воспаление крестцово-подвздошного сустава, однако ни один из них не имеет большого диагностического значения, поэтому здесь они не обсуждаются.

По мере прогрессирования болезни выявляется несколько объ­ективных признаков. Отмечается ограниченность движений по­звоночника при разгибании, сгибании и наклонах вбок. Наблю­дается исчезновение нормального поясничного лордоза, иногда спазм поясничной мускулатуры. Для выяснения степени ограниче­ния сгибания необходимо нанести метки на уровне остистых от­ростков Т_хп— S,. Это расстояние измеряют в положении больно­го стоя, а затем в положении максимального наклона вперед. В норме разница между этими значениями составляет 7—8 см, од­нако и у здоровых людей она может широко варьировать. Умень­шение разницы до 3 см и менее при соответствующем анамнезе должно вызывать подозрение на наличие патологии поясничного отдела — анкилозирующего спондилоартрита.

При прогрессирующем развитии процесса появляется кифоз грудного отдела позвоночника и развивается атрофия мышц ту­ловища. Считают, что «сгорбленное» положение частично умень­шает боль в нижней части спины, и именно оно способствует фор­мированию кифоза. Становятся хрупкими остистые отростки грудных позвонков, слабеют остистые мышцы. В процесс могут также вовлекаться реберно-позвоночные сочленения, что приво­дит к ограничению экскурсии грудной клетки. Измерение подви­жности грудной клетки может понадобиться в дальнейшем в ди­намике [25], однако уменьшение ее экскурсии при анкилозирую-щем спондилоартрите отмечается очень редко, гораздо чаще раз­вивается дыхательная недостаточность. Вовлечение в процесс шейного отдела позвоночника обычно происходит в поздней стадии заболевания. Его первыми признаками являются слабость и боль при поворотах головы. В дальнейшем уменьшается под­вижность и развивается согнутое положение, которые постепенно могут привести к полному анкилозу.

Периферические суставы могут поражаться как в начале забо­левания, так и в любой момент его развития. Объективные при­знаки идентичны таковым при периферическом артрите любой этиологии: покраснение, местное повышение температуры, при­пухлость, болезненность и ригидность пораженных суставов. Обычно в процесс вовлекаются тазобедренный, плечевой, колен­ный, запястные, пястно-фаланговые и плюснефаланговые сус­тавы.

Клиническое течение

Согласно последним данным, у большинства пораженных ан-килозирующим спондилоартритом процесс протекает бессимп­томно или с симптомами столь незначительными, что больные не обращаются за медицинской помощью. В большей степени это

относится к женщинам, у которых течение заболевания характе­ризуется меньшей выраженностью, чем у мужчин.

Как уже отмечалось ранее, у большинства пациентов первона­чально поражаются крестцово-подвздошные сочленения, в даль­нейшем артропатия распространяется вверх [22]. У больных с вы­раженной симптоматикой в течение длительного времени пораже­ние крестцово-подвздошного сочленения редко бывает изолиро­ванным. Процесс обычно прогрессирует и характеризуется разви­тием сопутствующих деформаций позвоночника. Вопреки этому симптоматика болезни отличается непостоянством и характери­зуется периодами ремиссий от 1 до 2 лет. Невероятно, но факт, что некоторые пациенты не обращаются к врачу до тех пор, пока из-за сгибательной деформации шейного отдела позвоночника у них снижается трудоспособность, они не в состоянии водить ма­шину или выполнять другие повседневные обязанности. Прогрес-сирование процесса с момента первичного поражения крестцово-подвздошного сочленения до развития деформации шейного отдела позвоночника может длиться различное время, но обычно для этого требуются десятилетия и очень редко менее 5 лет.

Аксиома: симптомы анкилозирующего спондилоартрита носят перемежающийся характер, активное течение заболевания может сменяться периодами ре-. миссии, длящимися от нескольких месяцев до нескольких лет.

У 50—75% больных на разных стадиях развития болезни в процесс вовлекаются периферические суставы [22]. Тазобедрен­ные и плечевые суставы обычно поражаются с обеих сторон. И хотя часто такое поражение суставов заканчивается выздоров­лением, у ряда больных оно прогрессирует и переходит в хрониче­скую форму с существенным нарушением функции и даже анкило-зированием в ряде случаев. К счастью, поражение остальных периферических суставов протекает относительно доброкачест­венно, продолжается от нескольких недель до нескольких меся­цев и заканчивается спонтанным выздоровлением без оста­точных явлений.

Осложнения и прогноз

Больные анкилозирующим спондилитом, как и ревматоидным артритом, часто подвержены переломам позвоночника, особенно его шейного отдела. Сочетание анкилозирования и остеопороза приводит к ослабленному состоянию позвоночника, при котором малейшая травма может вызвать серьезные повреждения. Пере­ломы обычно бывают поперечными. Примерно у 75% пострадав­ших с переломом шейных позвонков имеются и неврологические расстройства [24]. В отделении неотложной помощи со всеми бо­льными анкилозирующим спондилоартритом, получившим трав­му головы или позвоночника, следует обращаться предельно осторожно до исключения возможных переломов.

Аксиома: у больных анкилозирующим спондилоартритом, как и ревматоидным артритом, незначительная травма может вызвать угрожающий жизни перелом позвоночника.

При анкилозирующем спондилоартрите подвывих атланта может привести к сдавлению спинного мозга, однако это осло­жнение встречается значительно реже, чем при ревматоидном ар­трите. У 25% больных заболевание осложняется иридоциклитом [22]. Данное осложнение обычно протекает кратковременно и про­ходит спонтанно, хотя в редких случаях может приводить к поте­ре зрения в результате развившейся глаукомы [23].

Редким осложнением является аортит [22]. Сам воспалитель­ный процесс протекает бессимптомно, однако через несколько лет аортит часто осложняется недостаточностью аортального клапа­на, которая может привести к сердечной недостаточности. Встре­чаются нарушение проводимости, вплоть до атриовентрикуляр-ной блокады III степени и перикардиты.

Иногда развивается фиброз легких, обычно поражающий вер­хушечные сегменты и приводящий к образованию полостей, что является предрасполагающим фактором к возникновению аспер-гиллеза или туберкулеза [27].

Как и большинство других хронических воспалительных забо­леваний, анкилозирующий спондилоартрит может осложняться амилоидозом, проявляющимся протеинурией и почечной недо­статочностью. Изредка заболевание может проявляться синдро­мом поражения конского хвоста, хотя развитие этого осложнения в данном случае необъяснимо. Больные страдают недержанием мочи, потерей чувствительности и двигательной активности в зо­нах иннервации крестцового отдела позвоночника.

И, наконец, заболевание характеризуется повышенным ри­ском осложнения миелоидным лейкозом в результате рентгеноте­рапии [28, 29].

Прогноз относительно активной жизни у больных анкилози­рующим спондилоартритом весьма благоприятен. Значительная нагрузка на работе сопряжена с сильными болями и слабостью, менее подвижная деятельность переносится легче, особенно если пациент прошел адекватный курс лечения. За исключением боль­ных с серьезными системными осложнениями (поражение сердеч­но-сосудистой системы, почек, легких и развитие злокачественных опухолей), продолжительность жизни при анкилозирующем спон­дилоартрите соответствует возрастным нормам. Ниже перечисле­ны осложнения анкилозирующего спондилоартрита.