ПОДХОД К ПАЦИЕНТУ С ТРАВМОЙ ПОЗВОНОЧНИКА 1 страница

Согласно статистике, в США ежегодно получают травму по­звоночника 11 200 человек. Около 4200 из них погибают на дого­спитальном этапе, а еще 1500 пострадавших—в стационарах [1]. И хотя в целом это сравнительно низкий показатель, частота осложнений после повреждений очень высока.

Подсчитано, что в США из 200000 человек с травмой позво­ночника приблизительно половина имеют параплегию, а полови­на—тетраплегию [2]. Около 50% пациентов с тетраплегией и 60% с параплегией полностью парализованы ниже уровня травмы. Около 80% пациентов моложе 40 лет, а 50% пострадавших на мо­мент получения травмы были в возрасте 15—35 лет [3]. Первая го­спитализация пострадавших обходится в 60—80 тыс. долл., а да­льнейшие расходы на протяжении их жизни составляют от 1 до 2 млн долл. [4, 5]. К сожалению, приблизительно у 10% пациен­тов возникают неврологические осложнения из-за неадекватной помощи на догоспитальном этапе и недостаточного лечения в стационаре. Прогрессирующее развитие и осложнения травмы, такие как дыхательная недостаточность, шок и инфекция, могут быть значительно снижены при квалифицированном проведении реанимационных мероприятий.

Из множества случаев травм позвоночника большинство является следствием автомобильных аварий; из 55000 человек, умирающих ежегодно на автомагистралях страны, 40000 поги­бают в результате повреждения центральной нервной системы, чаще всего—травмы шейного отдела позвоночника [6, 7]. Другие случаи повреждений связаны со спортивным травматизмом, включая футбол и ныряние, огнестрельными ранениями, паде­нием и выпадением из различных передвигающихся средств, начи­ная с мотоцикла и кончая роликовыми досками.

Основной причиной большинства летальных исходов является тяжесть повреждения. Подсчитано, что 25% смертельных осло­жнений возникает сразу после травмы [1]. Но, несмотря на чув­ство безнадежности, часто возникающее при травме позвоночни­ка, эффективные действия персонала неотложной помощи, вклю­

чающие спасение и транспортировку пострадавшего, диагностику повреждений и реанимационные мероприятия, могут снизить как смертность, так и заболеваемость.

МЕХАНИЗМ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА

В зависимости от физического воздействия различают неско­лько видов повреждений позвоночника.

1. Травма вследствие сгибания, ведущая к переломам тел по­звонков и разрывам межпозвоночных дисков.

2. Травма вследствие растяжения, вызывающая перелом зад­них элементов тела позвонка и разрывы передней и задней продо­льных связок, фиксирующих тела позвонков.

3. Травма вследствие сдавления, обусловливающая разрывы связок и оскольчатые переломы тел позвонков.

4. Ротационные повреждения с разрывом связок.

Обычно наблюдается сочетанное действие нескольких сил при травме, в частности ротация одновременно со сгибанием, растя­жением, что приводит к перелому и значительному повреждению связочного аппарата. При этом спинной мозг повреждается вследствие деформации или смещения.

На рентгенограммах в травматологическом отделении не выяв­ляется первоначальное смещение, так как кости и связки стремя­тся вернуться в нормальное положение. Последнее обстоятель­ство уменьшает сдавление спинного мозга, однако последствия первоначального повреждения остаются. Значительные повре­ждения спинного мозга и спинномозговых корешков возникают при продолжительном их сдавлении и устойчивом смещении.

Нарушение целостности позвоночного столба в местах его наибольшей подвижности наблюдается часто. Наиболее подви­жен шейный отдел позвоночника. Располагаясь между относите­льно тяжелой головой сверху и более фиксированным грудным отделом снизу, он уязвим даже при действии незначительных сил. Так, наиболее часто спинной мозг травмируется между C_v и C_VI. Здесь спинной мозг относительно защищен, так как на этом уров­не спинномозговой канал примерно на 30% шире спинного мозга. Этим, вероятно, объясняется относительно высокий процент ча­стичных или обратимых повреждений спинного мозга в этом от­деле. Напротив, спинномозговой канал грудного отдела позво­ночника не столь широк. Этот отдел менее подвижен и фиксиро­ван ребрами и туловищем. Для его разрыва или смещения требуе­тся значительно большая сила; поэтому повреждения грудного отдела спинного мозга бывают, как правило, полными и необра­тимыми.

Поясничный отдел позвоночника массивен и относительно прочно фиксирован мышцами и в то же время достаточно подви­жен. Его канал относительно широк, а спинной мозг здесь сужи­вается и заканчивается на уровне L,, позвонка. Конский хвост сво­

бодно заполняет остальную часть канала и лучше, чем спинной мозг, переносит сдавление. Таким образом, хотя травма спинного мозга Т_хп—Lj на границе фиксированного грудного и более под­вижного поясничного отделов занимает второе место по частоте, на этом уровне и ниже обычно возникают частичные повреждения спинного мозга.

Фактически перерыв спинного мозга с неврологическими рас­стройствами встречается редко. Спинной мозг и его твердая обо­лочка остаются интактными. Обычно повреждения возникают в результате его сдавления и нарушения кровоснабжения. Экспе­риментальные исследования показали, что травма спинного моз­га первоначально вызывает усиление кровотока, который позже снижается до 70—80% от исходного [8]. Вероятно, относительная ишемия спинного мозга приводит к гибели нервных клеток. Хотя механизм изменений гемодинамики неизвестен, в результате про­веденных исследований обнаружено высвобождение сосудосужи­вающих веществ, стабилизирующих артериальное давление. Если смерть клеток наступает в течение 4 ч после первичной травмы, дальнейшая надежда на обратное развитие стойких неврологиче­ских расстройств требует немедленных и определенных действий от персонала неотложной помощи.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Даже весьма незначительная сила может вызвать повреждение позвоночника. Поэтому у любого пострадавшего следует запо­дозрить возможность повреждения спинного мозга. Лишь высо­кая степень предусмотрительности и осторожности может пре­дотвратить дальнейшее повреждение. При оказании помощи жертвам с множественными травмами следует придерживаться основных положений оказания первой помощи.

При оценке исходного состояния пострадавшего на месте про­исшествия необходимо убедиться в адекватности функций возду­хоносных путей дыхания и кровообращения. Если нужно, прове­сти искусственное дыхание и остановить значительное наружное кровотечение.

Первостепенное значение имеет оценка картины происшествия для определения степени возможной опасности как для постра­давшего, так и для оказывающего ему помощь. Выделяющийся газ, огонь, падающие предметы способны повредить все близле­жащее. В зависимости от обстоятельств следует либо устранить угрожающий фактор, либо перенести пострадавшего в безопасное место. Если больного необходимо немедленно высвободить, это следует сделать крайне осторожно: неосторожное действие до полной оценки состояния больного может усугубить тяжесть травмы. У любого человека с повреждением спины, шеи или лица и нарушением сознания, сопровождающимися неврологическими расстройствами неясной этиологии, слабостью, деформацией или спазмом мышц шеи либо сильной болью в области шеи или спи-

2 985

ны следует заподозрить травму позвоночника. По возможности больного не следует переносить или перекладывать до окончания первичной оценки его состояния.

Подробное описание ведения пострадавшего с множественной травмой не является целью данной книги. В ней кратко обсу­ждаются вопросы общего ухода за спинальными больными. По­дозревается ли травма позвоночника или она не вызывает сомне­ний, основные усилия должны быть направлены на первичную ре­анимацию. После устранения непосредственной опасности для жизни пациента и оказывающего ему помощь, необходимо завер­шить первичное обследование. Средние медицинские работники и парамедицинский персонал должны сделать следующее.

1. Оценить состояние дыхательных путей, дыхания и крово-
обращения.

2. Оценить признаки жизни.

3. Внимательно расспросить пациента о болях и наличии оне­мения.

4. Провести пальпацию шеи с целью выявления повреждения, зафиксировать любые проявления паралича, ослабления движе­ний, нарушения чувствительности.

5. Оценить состояние сознания.

6. Определить размер зрачков, оценить синхронность и реак-
цию их на свет.

7. Проверить состояние глаз и ушей.

8. Провести пальпацию головы, рук и ног, груди и живота.

Обеспечение проходимости дыхательных путей пострадавше­го с подозрением на травму шейного отдела позвоночника сле­дует производить без разгибания и сгибания шеи, так как это мо­жет усугубить неврологические расстройства. Лучше всего это сделать, подняв нижнюю челюсть за подбородок. Всегда необхо­димо проверять рот больного на наличие осколков и очищать его с помощью отсоса или мануально.

Больным в полу- или бессознательном состоянии при показа­ниях необходимо аккуратно ввести назо- или оротрахеальный воздуховод. При остановке дыхания пострадавшему без сознания можно ввести воздуховод с пищеводным интубатором, противо­показанием к которому является наличие глоточного рефлекса. Для дальнейшего обеспечения дыхания пользуются эндотрахеа-льной интубацией и вспомогательной вентиляцией легких. Одна­ко при проведении этих процедур требуется пристальное внима­ние, чтобы не согнуть или не разогнуть шею.

Дыхательную недостаточность можно ожидать у пациентов с травмой верхних отделов спинного мозга. Гиповентиляция встречается при параличе межреберных мышц. В этом случае па­циент будет дышать только с помощью диафрагмы, которая ин-нервируется диафрагмальным нервом, берущим начало на уровне C_IV. У пациента с травмой на этом уровне наблюдается брюшное дыхание: поднимающийся и опускающийся при дыхании живот и неподвижная грудная клетка. У пострадавших с травмой спин-

ного мозга выше уровня C_v, связанной с поражением диафрагма-льного нерва, развивается полный паралич дыхания. В этом слу­чае необходима искусственная вентиляция легких.

Исследование кровообращения может быть затруднено у бо­льных с неврологическими расстройствами. При множественной травме вследствие гиповолемического шока может развиться ги-потензия. Это состояние характеризуется тахикардией, падением артериального давления, холодной и влажной кожей. При пора­жении симпатической нервной системы может развиться невро-генный шок. К гипотензии могут привести также вазодилатация и сосудистый коллапс, но в этом случае частота сердцебиений бу­дет нормальной или замедленной, а кожа —сухой и теплой. В обоих случаях в качестве ранних реанимационных мер показаны внутривенное введение жидкости по меньшей мере через две ши-рокопросветные системы и применение военных противошоковых брюк (обеспечивающих кровоснабжение жизненно важных орга­нов при шоке).

При высвобождении пострадавшего с подозрением на спина-льную травму требуется иммобилизация шеи и нормальное рас­положение тела по оси. Мягкий шейный воротник не препят­ствует движениям шеи во всех направлениях.

Аксиома: мягкий шейный воротник не препятствует движениям шеи и непригоден для иммобилизации шейного отдела позвоночника.

Если пострадавший находится в автомашине или в другом ме­сте с затрудненным доступом, некоторую помощь в стабилизации шеи может оказать жесткий шейный воротник. Перед извлече­нием из машины верхнюю часть туловища пострадавшего сле­дует иммобилизовать с помощью одной половины доски или щи­та, используемой в качестве пассивной шины для позвоночника. Во всех случаях пострадавшего необходимо, как можно скорее, положить на спину на длинную доску или щит с помощью не ме­нее чем трех человек. Если больной уже лежит на половине щита, его следует уложить на полный, не снимая фиксированную поло­вину.

Если пострадавший обнаружен в воде и получил травму при нырянии, все усилия должны быть направлены на удержание че­ловека на поверхности воды (поддерживая его голову и шею). Ча­стой ошибкой спасателей является вытаскивание пострадавшего на сушу со свисающей, не поддерживаемой головой. Иммобили­зацию позвоночника лучше осуществить длинной доской прямо на воде.

Podolsky и соавт. [9] предложили проводить адекватную иммо­билизацию с помощью мешков с песком или пластиковых мешков из-под систем для внутривенных вливаний, укладываемых с обеих сторон головы на щит и фиксируемых на лбу матерчатой лентой шириной около 7,5 см. При иммобилизации позвоночника, вклю­чающей голову и тело, пострадавший обездвиживается ремнями, охватывающими тело и доску, или широкими лентами из ткани,

Рис. 1. Оптимальная техника иммобилизации позвоночника.

которые пропускаются под доской и завязываются над пациентом (рис. 1). Таким способом пострадавшего удается полностью им­мобилизовать и прикрепить к доске или щиту, что позволяет ока­зывающим помощь наклонять и даже поворачивать его вниз ли­цом при извлечении из труднодоступных мест или для сохранения проходимости его дыхательных путей при рвоте.

Мотоциклист, велосипедист или спортсмен могут быть найде­ны на месте аварии в шлеме. Согласно рекомендации Американ­ской коллегии хирургов, для снятия шлема с пострадавшего ну­жны два человека (рис. 2). В то время как один из них поддержи­вает голову и шею пострадавшего, второй по оси туловища стяги­вает шлем. Если последний не удается легко снять, авторы реко­мендуют оставить его на время транспортировки. В кабинете не­отложной помощи его можно снять спокойно, если на рентгено­грамме шейного отдела позвоночника не обнаружено поврежде­ний, или разрезать пополам с помощью гипсовых ножниц, если он легко не снимается.

Хотя обстоятельства могут быть различными и пострадавшие с меньшими повреждениями доставляют меньше хлопот, подго­товка к транспортировке пациента с множественной травмой и подозрением на повреждение позвоночника должна включать следующие мероприятия:

— профилактику повреждения спинного мозга с помощью иммобилизации головы мешками с песком и широкой лентой (7,5 см) и фиксации тела на длинной доске широкими ремнями или матерчатыми лентами;

— дополнительную подачу кислорода;

— искусственную вентиляцию легких, при необходимости с помощью воздуховода с обтуратором пищевода или эндотра-хеальной интубации, в зависимости от показаний;

— массивное внутривенное вливание через широкопросвет-ные системы;

— обеспечение противошоковыми брюками, надуваемыми в случае гипотензии;

— связь с ближайшим травматологическим пунктом или от­делением. В случае значительной отдаленности последнего реко­мендуется транспортировка самолетом или вертолетом.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО В ОТДЕЛЕНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Ведение больного с подозрением на спинальную травму в травматологическом отделении будет различным в зависимости от его состояния. Бригада травматологов гораздо интенсивнее

будет заниматься пациентом с множественной травмой, чем па­циентом с ригидностью шеи, хотя и не менее тщательно. Анало­гично подход к травме шеи требует проведения определенных спе­цифических мероприятий, которые не всегда показаны при повре­ждении грудного или поясничного отдела позвоночника. Хотя каждая травма требует специальных действий, общий подход к оценке состояния и оказания помощи должен быть одинаковым для всех.

Как в случае крайне тяжелых травм, так и при незначительном повреждении возможно, что некоторые меры предосторожности не будут соблюдены персоналом, оказывавшим первую помощь на догоспитальном этапе, друзьями, доставившими пострадавше­го в травмпункт, либо больным, самостоятельно добравшимся до него после травмы. Следует обеспечить профилактику спиналь-ных осложнений любому больному с наличием одного или неско­льких из нижеперечисленных признаков:

— нарушение сознания;

— явные неврологические расстройства;

— причинный фактор спинальной травмы;

— повреждение головы или лица;

— местная деформация или припухлость;

— гипотензия неясной этиологии.

Если пострадавший доставлен персоналом догоспитального этапа, необходимо получить описание случившегося и исходные данные физического состояния пострадавшего на месте происше­ствия и во время доставки его в медицинское учреждение. Первич­ная оценка врачом специализированного отделения вновь должна начинаться с принципов первичной реанимации ABC (airway, breathing, circulation)—дыхательные пути, дыхание, кровообра­щение.

Санация дыхательных путей и обеспечение дыхания

При травме шейного и верхнего грудного отделов позвоноч­ника осложнения со стороны органов дыхания и кровообращения нередки, но их частота заметно возрастает при сочетанной травме с повреждением других органов.

Поскольку повреждения спинного мозга имеют тенденции к распространению в восходящем направлении из-за нарастающе­го отека спинного мозга, декомпенсация дыхания может прояви­ться в любой момент на ранних стадиях реанимации. Тщательное наблюдение за дыханием особенно необходимо при наличии травматической тетраплегии. При повреждении на уровне сегмен­та C_VI или ниже иннервация диафрагмы остается интактной, в то время как межреберные мышцы парализуются. На уровне C_v иннервация диафрагмы может нарушаться частично, а на уровне C_IV и выше ослабляется существенно вследствие повреждения диа-фрагмального нерва. Неадекватное дыхание, обусловленное трав­мой верхних сегментов шейного отдела спинного мозга, ведет

Рис. 3. Адекватная тракция (просвет дыхательных путей находится на одной ли­нии) позволяет безопасно провести оротрахеальную интубацию.

к снижению жизненной емкости легких, задержке бронхиального секрета, возрастанию парциального давления С0₂ в крови, увели­чению мертвого пространства, тяжелой гипоксии, вазоконстрик-ции, дыхательной недостаточности и отеку легких. Эти изменения при остро возникшей травматической тетраплегии чаще всего приводят к гибели пострадавшего.

Гипоксия усугубляет тяжесть повреждения спинного мозга, поэтому всем пострадавшим, независимо от уровня травмы, не­обходимо назначать оксигенотерапию. Пациентам с сохраненной функцией межреберных мышц и диафрагмы показано введение кислорода через носовую канюлю.

При необходимости интубации ее проводят различными путя­ми. Назотрахеальная интубация осуществляется без движений го­ловы или шеи больного. Однако она противопоказана при нали­чии серьезной черепно-мозговой травмы. При данной процедуре не исключается риск массивного кровотечения из слизистой носо­глотки, что чревато опасностью аспирации крови. У пациентов с наличием глоточного рефлекса рвота может привести к аспира­ции желудочного содержимого.

Применима и оротрахеальная интубация, но она может быть выполнена только при наличии помощника. Особое внимание следует уделить предотвращению сгибания или разгибания шеи.

Безопасная оротрахеальная интубация может быть осуществлена с помощью дополнительной тракции за голову (имеющую опору) по оси при фиксированном позвоночнике (рис. 3).

Если после одной-двух тщательных попыток не удается осуще­ствить назо- или оротрахеальную интубацию, а также при нали­чии противопоказаний к ней из-за травмы лица или возможности дальнейшего прогрессирования неврологических расстройств, следует без промедления выполнить крикотиреотомию. Именно по этой причине жесткий воротник, закрывающий доступ к шее, не считают оптимальным. Иммобилизация позвоночника с испо­льзованием длинной доски, мешков с песком и лент обеспечивает необходимую фиксацию, не закрывая доступа к шее.

При дыхательной недостаточности в качестве временной меры через перстнещитовидную связку можно пункционно провести пластиковый венозный катетер для подачи кислорода под высо­ким давлением. Данная процедура не может применяться длите­льно и при первой возможности ее следует заменить крикотирео-томией.

Трахеостомия—относительно сложная и длительная проце­дура, «очоруто на следует проводить е. экстренной ситуации.

Кровообращение

Травма спинного мозга обычно сопровождается другими по­вреждениями, наиболее часто головы, особенно у пострадавших с травмой шейных сегментов. Затем идет травма грудной клетки в сочетании с повреждением грудного отдела позвоночника. Так­же часто встречаются множественные ранения со значительным наружным и внутренним кровотечением. В результате этого серд­ечно-сосудистые расстройства могут быть обусловлены многими причинами. Полный разрыв спинного мозга может привести к развитию спинального шока. Повреждение сегментов на протя­жении Tj — L„ и симпатического ствола может вызвать значитель­ную гипотензию, брадикардию и гипотермию. С утратой симпа­тического тонуса полностью нарушается ответная реакция на по-стуральные изменения. Поэтому рекомендуется удерживать боль­ного в возможно горизонтальном положении.

Гиповолемический шок, развившийся в результате значитель­ной кровопотери, также проявляется гипотензией. Однако послед­няя сопровождается тахикардией, а также липкой и холодной ко­жей. У пациента с потерей чувствительности значительная травма груди и живота может не проявляться болью. В обоих случаях при гипотензии показано введение кристаллоидных плазмозамените-лей через две широкопросветные системы и использование проти­вошокового костюма. При наличии пшоволемического шока спи­нального генеза часто необходимо введение катехоламинов (осо­бенно дофамина), которые следует назначать предпочтительно под мониторным контролем центрального венозного давления и давления заклинивания в легочной артерии.

Рис. 4. Вибрационная чувствительность ослабевает при повреждении задних отде­лов спинного мозга, а температурная и болевая—при повреждении передних от­делов.

Первичная оценка состояния больного

Каждого пациента с серьезной травмой необходимо полно­стью раздеть. У тяжелопострадавших и обездвиженных одежду следует разрезать. Существуют два временных исключения для полного наружного осмотра больного: 1) надетый противошоко­вый костюм, надутый в случае гипотензии и 2) противопоказание к переворачиванию больного для осмотра его спины, пока не бу­дут сделаны и оценены рентгенограммы позвоночника или не бу­дет несколько помощников, способных аккуратно повернуть па­циента.

Во всех случаях требуется тщательный физикальный осмотр больного с полной оценкой состояния его нервной системы. Изме­нения последней необходимо регистрировать на специальной кар­те. Особое внимание следует уделять:

— изменяющемуся уровню сознания, ориентации и функции черепных нервов;

— наблюдению за дыханием и движениями грудной и брюш­ной стенок;

— определению вибрационной чувствительности (задние от­делы спинного мозга), болевой и температурной чувствительно­сти (передние отделы спинного мозга) в конечностях, отражаю­щие повреждения отдельных частей спинного мозга (рис. 4);

— определению двигательной силы конечностей;

— исследованию глубоких сухожильных, брюшного и крема-стерного рефлексов;

— выявлению подошвенной реакции;

Таблица 2. Исследование двигательной функции

* Локализация повреждения в этой области лучше всего выявляется при исследо­вании чувствительности.

— оценке произвольного тонуса анального сфинктера, сокра­щения, расслабления последнего и бульбокавернозного рефлекса при ректальном исследовании;

— состоянию чувствительности, позволяющей определить верхние границы повреждения спинного мозга (табл. 1 и 2).

Исследование других систем

Желудочно-кишечный тракт. Травма шейного и грудного отде­лов спинного мозга лишает пациента чувствительности ниже уровня повреждения. Пострадавший с обширной травмой не бу­дет жаловаться на боль в животе, несмотря на возможность зна­чительного внутреннего кровотечения. У большинства пациентов развивается паралитическая непроходимость кишечника. В этом случае рекомендуется назогастральная аспирация. В зависимости от обстоятельств для диагностики травмы органов брюшной по­лости могут потребоваться компьютерная томография (КТ) или перитонеальный лаваж.

Мочеполовая система. Для опорожнения мочевого пузыря не­

обходимо ввести катетер Фолея. Если катетер необходим свыше 24 ч, рекомендуется проводить периодическую катетеризацию.

Терморегуляция. Нарушение функции симпатического нерва на уровне T_VUI или выше часто сопровождается гипо- или гипертер­мией, хотя первая встречается чаще. Гипотермия развивается обычно из-за расширения сосудов кожи и значительной потери тепла. Гипертермия возможна в жаркую погоду или при наличии инфекции. Когда симпатический нерв обеспечивает потение, по­теря тепла может прекращаться. Гипотермию лучше всего можно устранить пассивным согреванием больного. Повышение темпе­ратуры обычно бывает умеренным. Однако тяжелые случаи тре­буют такого же лечения, как и при тепловом ударе.

Рентгенологическое исследование

Как можно скорее необходимо провести обычную рентгено­графию. При исследовании шейного отдела позвоночника на рентгенограммах в боковой, прямой и с открытым ртом про­екциях выявляется более 90% нарушений [10].

Показанием к рентгенологическому исследованию пациентов с подозрением на травму позвоночника являются: локальная боль, деформация, неврологические расстройства, местная крепи­тация или отек, изменение психического состояния больного, обу­словливающего невозможность его обследования.

Шейный отдел позвоночника. Рентгенография шейного отдела в боковой проекции выявляет все семь позвонков. Перелом и сме­щение нижних шейных позвонков на уровне C_VI и C_VI] могут оста­ться незамеченными, если не захвачен первый грудной позвонок. При необходимости выполнения рентгенографии требуются два ассистента для удержания больного: один—за голову для пре­дотвращения движений ею, второй—у ног для тракции за руки. Соответствующая фиксация головы показана на рис. 5.

Если тракция не обеспечивает осмотра всего шейного отдела позвоночника, необходимо произвести рентгенографию в проек­ции пловца или в боковой проекции через подмышечную впадину. При этом выявляется около 75% повреждений [10, 11], поэтому исследование только в этой проекции недостаточно для диагно­стирования травмы шейного отдела позвоночника. Его следует дополнить серией рентгенограмм с захватом всего шейного от­дела.

Если на пленках обнаруживается нестабильный перелом по­звоночника или у врача нет уверенности в какой-либо детали, ав­торы рекомендуют повторить снимок или провести компьютер­ную томографию (КТ).

Аксиома: если какая-либо деталь рентгенограммы вызывает сомнение, повторите снимок или проведите компьютерную томографию.

Обратитесь к специальным разделам руководств по рентгено­логии.

Если обзорная рентгенография не позволяет сделать заключе­ние или обнаружить существенную патологию, необходимую ин­формацию может дать КТ. Последняя выявляет сохранность скелета и целостность спинномозгового канала, костные фраг­менты при переломах, грыжу межпозвоночного диска, гема­тому.

Поясничный и грудной отделы. У всех пострадавших с травмой позвоночника и с жалобой на боль в средней или нижней части спины обследование проводится в латеральной и переднезадней проекциях. Эти снимки могут быть сделаны без снятия пациента с доски или щита.

Лабораторные исследования

Всем больным с множественными повреждениями или невро­логической симптоматикой необходимо провести следующие ана­лизы: в динамике гемоглобин, гематокрит, тромбоциты; коагуля-ционные тесты; группа крови и перекрестная проба на совмести­мость; газовый состав артериальной крови; скрининг на сахар

крови, алкоголь, ядовитые вещества; анализ мочи; электрокар­диограмма; рентгенография (снимки груди, живота, таза, конеч­ностей по показаниям), как это требуется при множественной травме.